TECHNIQUE DE L EXPLORATION GASTRIQUE
au bord infôrieur de la quatrième côte, par sa partie déclive à une ligne horizontale fictive passant par les cartilages des deux neuvièmes côtes. A l'état pathologique, la dilatation de l'estomac se ferait surtout aux dépens de la portion horizontale ou inférieure de l'organe et s'accompagnerait ou non de dislocation du pylore qui serait fortement abaissé (dilatation en longueur) ou resterait fixe (dilatation en largeur).
Auscultation. — Lorsqu'on place l'oreille sur le sternum ou la colonne vertébrale pendant que le malade déglutit une gorgée d'eau, on entend deux bruits successifs : une sorte de gargouillement correspondant à la déglutition pharyngo-œsophagienne, un glou-glou court correspondant au passage à travers le cardia. Lorsqu'il existe un rétrécissement de l'œsophage on entend, comme toujours, le gargouillement pharyngo-œsophagien puis un gargouillement plus prononcé en plusieurs temps, correspondant au passage du liquide à travers le rétrécissement.
A côté de ces bruits qui ont leur siège dans l'œsophage ou le cardia, nous devons décrire les bruits uniquement stomacaux : le glou-glou gastrique, qui se produit pendant les mouvements respiratoires, serait dans certains cas, pour Bouveret (1), le signe de la biloculation de l'estomac; dans d'autres cas, il serait, au dire de G. Hayem, simplement dû à l'agitation du sac stomacal par des contractions irrégulières de la paroi abdominale.
Gathétérisme de l'estomac. — Le cathétérisme de l'estomac se pratique presqu'exclusivementàl'aide de sondes molles. Nous l'étudierons plus loin à propos du lavag-e de l'estomac, dont il n'est qu'un des temps. Disons cependant que récemment Kuhn a cherché à faire, à l'aide de sondes, l'exploration complète de l'estomac et du pjdore (2). Il emploie des sondes en gomme contenant à leur intérieur un fil d'acier tordu en spirale. Ces sondes très flexibles ne luttent pas contre les obstacles mais les contournent. On arriverait avec elles non seulement à faire le cathétérisme de l'estomac, mais encore celui du pylore. En plaçant à lextré-
(1) BouvEKET. Traité ilcs maladies de l'estomac, Paris, 1893.
(2) Kuhn (Fr.). Methodik der Metallspiralsondirung. Deutsche med. Wocheiischr., Leipzig, 1897, n°"36 et 37, p. 571 et 594.
CASIllO-DIAfllANir
mitô cIo la soiidd \in polit halloii (|iio l'on j^-ondcrail, |),ir insulllalioii ; iiik; fois sou introduction faite dans l'ostoiuac, du pourrait trouver le pylore par l'arrêt qu'éprouverait l'iustrumeiit lorsqu'il heurterait l'orifice après avoir suivi la grand(^ courbure.
Turck a, de son côté, décrit, sous le nom de gijroinelc, une sonde pourvue à son (;xtrémité d'un ressort-spirale couvert d'une éponge, [ntro- (luit(ï dans l'estomac, l'éponge sert à déterminer la situation de la grande courbure et à enlever par fi'iction le mucus adliéreiit (1).
§ 2. — Gastro-diaphanie
La gastro-diaplianie consiste à placer dans l'estomac une source lumineuse suffisamment intense pour que, dans une pièce obscure, les rayons lumineux perforent les parois et arrivent à l'extérieur.
Les premières recherches faites sur la gastro-diaphanie sont dues à un médecin français, Millot, et remontent à 1867. JNIillotfit des expériences cadavériques et montra que l'on pouvait, par ce moyen, voir des épaississemcnts de paroi, des tumeurs. Son idée fut reprise par Einhorn qui, en 1889, fit à New- York le premier examen sur le vivant. Heryng et Reichmann, en 1892, abordèrent à leur tour cette question et l'étudièrent sous le nom de diaphaiioscopie.
Leur appareil se compose d'une sonde un peu grosse ayant environ 12 millimètres de diamètre et 70 centimètres de long. Son extrémité gastrique porte une petite lampe électrique à laquelle aboutissent deux fds contenus dans la sonde. Un courant d'eau passe autour de la lampe et la refroidit de manière à ce qu'elle ne puisse pas brûler l'estomac. Après avoir rempli l'estomac d'eau et placé le malade dans une pièce obscure, on allume la lampe (dg. 2).
On aperçoit alors une zone rouge clair au niveau de la région de l'estomac, des bandes noirâtres se détachent dessus; ce sont les côtes. Les droits abdomiimux forment une zone légèrement sombre; au con-
(1) BOYD. The significance o£ dilatation or gastrectasia in functional and organic diseases of the stomach. Bvit. mnl. Jouni. London. lU july 1897, t. II, p. 2fi3,
8 TECHNIQUE DE L EXI'LOIIATION GASmiQUE
traire, l'ombilic est particulièrement lumineux. On peut délimiter le bord du foie. S'il existe un cancer, on a une tache sombre qui indique une opacité plus grande. Dans les cas où le cùlou trans verse recouvre
FiG. 2. — Gaôtro-diaphanoscope.
l'estomac, on peut quelquefois constater des opacités dues à la présence de masses fécales.
Einhorn (1) a fait construire un appareil analogue; il ne fait avaler à son malade qu'un ou deux verres d'eau, prétendant que la grande disten-
(1)EINH0RN. Ueber gastrodiaphanie. Berlin, kliii. Woch., 1S1I2, n" 51, p. 1307
CASI'IIOSCOI'II',
sioii est inutile. An lieu (rcxiiiniiicr \t: iniiiiiiii: djuis um; cliiuiilii'c oljscui'c, il le regarde couché et recouvei't d'un drdp noir.
En Allemagne, cette méthode a été éliidi('e piii' KuLIncr, .lacohson, Rosenheim, Meitzing, etc. (1). En France, elle n'a guère été utilisée que par Chauffard (2). Les avis sont encore très partagés sur l'utilité de ces recherches. Tandis que les uns voient là une méthode d'examen excellente, d'autres disent (ju'elle est insxdlisanle et expose à des causes d'erreur incessantes.
Oppler (3), qui a écrit sur la question de la gaslrodiaphanie une importante revue, dit que la lampe à employer no doit pas dépasser quatre bougies et que l'examen doit être fait dans une chambre absolument noire. Il faut préalablement laver avec soin l'estomac, vider la vessie et les intestins aussi complètement que possible. Les résultats de l'examen sont d'autant plus nets que la paroi abdominale est plus mince. Tout en admettant que la gastro-diaphanie peut rendre des services, Oppler pense qu'elle ne doit pas faire abandonner les autres méthodes de diagnostic, d'autant qu'elle ne peut les remplacer et que quelquefois elle fait faire des erreurs.
§ 3. — Gastroscopie
La gastroscopie a pour but de voir l'intérieur de l'estomac, comme la cystoscopie l'intérieur de la vessie ; c'est Mikulicz le premier qui y a eu recours (4).
(1) La plupart de ces travaux sont exposés dans le tz-avail de Riegel (1896), publié dans le traité de Nothnagel (Specielle Path. w. Tharapie), Consulter encore Kuttsee, Zur elektrischen Durcblarchtung des Magens. Berl. Itlin. Woch., 1895, p. 814 — Meltzing. Deutsch. Zeitschr.f. Idbi. Med. 1895, n»s 5 et 6. Berlin. Min. Wuck., 21 septembre lS9i3, p. 854.
(2) Chauffard. Sténose pylorique et vaste dilatation de l'estomac. Application au diagnostic de l'éclairage électrique intra-stomacal (gastro-diapbanie). Bull, et tncm. de la Soc. méd. den hôpit., Paris, 1897, p. 979, et Gaz. des Iiô^^., Paris, 22 juillet 1897, p. 813.
(3) Opplek. Archiv fiir Verdatwngs KrankheitcH, t. III, p. 334, d'après une analyse de VAmt-fic. J. ofmed. se, 1898, t. I, p. 90.
(4) Mikulicz. Ueber Gastroscopie uud Œsophagoscopie. Wiener med. Presse, 1881, p. 1405, 1437,1473,1505, 1637 et 1573; et Fall von Magenresecktion nebst Bemerkungen ûber ein gastroskopiscber Sympiom des Magencarcinom. Wiener med. Woch., 1SS3, p. i05 tt 745.
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L'appareil de Mikulicz se compose d\u\ tube rigide de 65 centimètres de long et de 14 millimètres de diamètre. La rigidité du tube était commandée par ce fait qu'il fallait avoir un tube rectiligne pour permettre aux rayons lumineux d'arriver à l'œil de l'observateur, son gros diamètre par la nécessité d'y renfermer toute une série de pièces différentes : le tube central visuel, les deux fils électriques, deux tubes permettant le passage d'un courant d'eau, enfin un tube permettant d'insuffler de l'air dans l'estomac. Aussi était-on obligé, pour employer ce tube, de faire une anesthésie relative par une injection de morphine à haute dose.
Au-dessus de la lampe se trouve un prisme ; l'appareil était courbé à 180°, et un deuxième prisme renvoyait les rayons.
Pour pratiquer la gastroscopie, il faut un estomac à jeun, que l'on lave préalablement pour que les aliments n'interceptent pas les rayons lumineux. Le malade est couché horizontalement, la tête renversée en arrière. On fait une injection sous-cutanée de 0,01 centigr. à 0,02 centigr. de morphine, on introduit l'appareil, on insuffle de l'air dans l'estomac, on fait passer le courant d'eau et on allume la lampe. Il est alors possible de voir la face interne de l'estomac. Elle est plus rouge que celle de l'œsophage et présente à sa surface un certain nombre de plis. Ce qui rend l'examen difficile, c'est que l'image, qu'on a sous les yeux, est mobile par suite de la transmission des battements aortiques, des mouvements respiratoires, ou encore par le fait de contractions de la paroi stomacale, souvent provoquées par la présence même de la sonde.
Mikulicz dit cependant que, par ce moyen, il a pu, dans un cas, porter le diagnostic de cancer du pylore et vérifier ensuite son exactitude par une intervention opératoire.
Rosenheim (1) fit, de son côté, construire un appareil identique mais un peu plus étroit, de 12 millimètres de diamètre seulement. L'appareil était encore assez difficilement accepté par les malades. Aussi pour diminuer encore son calibre, Rosenlieim le réduisit à une gaine et au tube optique, supprimant les tubes intermédiaires qui servaient au courant d'eau. Il arriva ainsi à avoir des appareils dont le diamètre ne
(l)EosENHElM (Th.). Ueber Œsophagoskopie und Gastroscopie. Devtsche meâ. WocJienschr., 22 oct. 1896, p. 688, et Kranhheiten dei' Speiserohrewid des j¥«.ye?w. Vienne, 2° éd.,]896,p.559.
HADIOCHAI'IIIH SlOMACAI.Ii 11
dopa.ssait j)as U à 10 inilliiiiclrcs (M, dniil, riiilrtidiiclidii ('■lail, (1rs lors jiliis facile. Lc! système de réfrigcraiJon (Haut sii|i])iini('', il f.ijhiit r-vilri' d'unie autre manière réchauffement pi-oduit parla lampe. Dans ce but, la lampe reste allumée pendant 15 secondes, puis s'éteint jxjndant 7 et se rallume de nouveau. Ces interruptions dans le passage du courant sullisent poui' éviter l'échaulTcment de l'appareil. On profite du moment où le courant est interrompu pour faire progresser l'instrument afin d'examiner de nouvelles régions au moment où on rallumera la lampe, si bien que l'on arrive à faire l'examen de la totalité du viscère en un temps ([ui n'est pas plus long que celui qu'on employait quand on se servait de l'éclairage permanent.
Tout récemment Rewidzoff a modifié à son tour le gastroscope de Roscnheim (1). Pour diminuer l'impression désagréable produite par l'introduction d'un tube métallique rectiligne, Rewidzolf conseille défaire le tube externe malléable, de l'introduire d'abord comme ime sonde molle, puis d'y pousser directement ou avec un léger mouvement de rotation les deux tubes internes identiques à ceux de l'appareil de Rosenheim.
L'emploi de ces divers appareils n'est pas encore courant et nous ne pouvons, à l'heure actuelle, en apprécier exactement les avantages.
§4. — Radiographie stomacale
La radiographie est utile dans le cas de corps étranger de l'estomac. Grâce à elle, Deaver a pu déterminer la situation intra-stomacale d'une épingle de sûreté avalée ouverte par un enfant de 14 mois (2).
Dans ces derniers temps on a cherché aussi à utiliser les rayons X pour étudier la forme et les mouvements de l'estomac. MM. Roux et Balthazard (3) donnent, dans ce but, à un sujet à jeun, 15 à 20 grammes
(1) Eewidzopf. Zur Technik der Gastroskopie . Berlin hlin. Woch., 11 oct. 1S97, p. S93.
(2) Deavek (John B.). Three cases of swallowed foreign bodies located by the RôntgcQ raya. AnnaU of surgery, Philadelphia, 189S, t. I, p. 6-1.
(iî) Roux et Balthazard. Rayons de Rontgen pour l'étude de la motricité stomacale. Comptes rendus de la Société de hioloijie, 1897, p. 567, et Contractions de l'estomac, rayons de Rontgen. Jhidein, p. 785.
