TERRIER ET HARTMAXX. IT

258 GASTniiCTOMIE

de l'ustoiiiac iivoc G lilros d'eau boiiillio. On donne issue à une grande (inanlilé de ga/. et à un li(|iiide trouble, non l'elide, mais d'une odeiir assez spéciale de l'eruientalion.

Môme régime.

5° jour. Le malade ayant eu dans la nuit quelques régurgitations, lavage d'estomac qui ramène un liquide moins fétide; même régime : en plus, salicylate de bismuth et bcnzonaphtol. Une selle abondante.

Décubitus permanent sur le coté droit.

6" jour. Lavage de l'estomac, 6 litres ; bien que la nécessité du lavage ne semble pas évidente, on évacue une grande quantité de gaz et un liquide un peu fétide. L'eau ressort claire â la fin du lavage.

On ajoute 2 œufs crus au régime.

7" jour. L'état général est bien meilleur que les jours précédents, il n'y a plus ni régurgitation, ni gaz ; la teinte jaune, terreuse que présentait le malade a presque complètement fait place à une teinte pâle, anémique, mais claire. Une alimentation plus substantielle est donnée. Le ll^ jour le malade lit son journal dans son lit; le 15" il s'alimente à discrétion ; l'appétit est extraordinaire ;. tout est bien supporté et bien digéré.

Vers la fui du mois de février, à la veille de son dépari, le malade étant sorti de l'iiopitaldans la journée, rentre tout à fait ivre. Poids à la sortie, 46 kilogr.

20 mars. Poids, 54 kilogr. Excellent état; appétit vorace.

20 avril. Poids, 61 kilogr. État général toujours meilleur; d'après le malade lui-même, cependant il a de l'œdéuie des pieds le soir.

6 juin 1898. Cancer du foie^ ictère, ascite, circulation complémentaire des veines souscutanées abdominales. L'état général reste assez satisfaisant.

Le malade meurt cachectique dans le courant du mois d'août (communication du D-'Wateau).

Obs. XX. — Cancer du pylore. Hématémèses répétées. Cachexie extrême. Pylorectomie. Gastro-duodéiioatomie. Mort de choc. — Emmanuel R..., 55 ans, terrassier. Entre le 25 mai 1898, salle Jarjavay, venant du service du D' Lacombe.

Le malade, à son entrée, est absolument cachectique ; depuis huit jours il ne peut plus rien prendre ; le lait même est vomi quelques heures après avoir été bu. Il a commencé à souffrir en février 1898 ; à cette époque, il s'aperçut que l'appétit diminuait considérablement et qu'il commençait à maigrir. Il ressentait en outre, dans la région épigastrique, une sensation de pesanteur permanente, qui augmentait et faisait place à une véritable douleur après les repas. De temps en temps il vomissait quelques heures après le repas; ces vomissements, d'abord espacés, devinrent de plus en plus fréquents; il souffrait en outre d'une constipation opiniâtre.

Il entra le 6 mai chez M. Lacombe ; on le mit au lait coupé d'eau de Vichy et à la poudre de viande, mais les vondssements, loin de cesser, augmentèrent encore, et l'intolérance gastrique devenant presque absolue, le malade passa en chirurgie dans le service du professeur Terrier, salle Jarjavay.

Il vomit presque immédiatement ce qu'il prend : les vomissements ont l'aspect du « civet de lièvre ». Il y a eu du melajna il y a huit jours. Depuis quinze jours le malade n'a absolument rien avalé. Aussi, très amaigri, est-il d'une faiblesse telle que le D"' Soupault renonce ù faire l'analyse du suc gastrique. A l'examen de la région épigastrique on constate que le malade accuse une douleur assez vive lorsqu'on palpe profondément au-dessous

iii;snni'ioN i'vi.oiio-castiiiouk 259

(le l'appondicc xiplioïdc. CcUo |ial|i:iliiiii iwL i'i;iiilii(! diflicilo par la rosistanw; i\i; la pai'oi ; iiùaninolns, on a la soiisatioa d'uno UiiiKiiii' dure sitiiiio au-dessous dii rebord costal droit, au-dessus de l'omljUic. A la percussion, la sonorité île l'estomai; roriiplit tout l'Iiypochondre gaucho et descend jusipi'à 1 centimètre environ au-dessus do l'ouibilic. Kien an cuHir, ni aux poumons; adcnopatlilcs inguinales assez (Hcnducs et (|uel(pies ganglions durs, roulant sous le doigt dans la l'osse sus-claviculairo gauche. Poids : 65 kilogr.

Pas d'antécédents hérédilaires; le malade a toujours été bien portant jusqu'au commencement de cette année.

Opéralion, le 30 mai 1898, par M. IIaiitmann, — Glilororornie par M. Cronzon ; aides : Gosset, Cunéo, Guillemin. — Avant l'opération, vu l'état d'extrême faiblesse du malade, on n'a pas pu faire de lavages de l'estomac, mais on a fait deux injections sous-cutanées de 500 grammes de sérum artificiel. Incision médiane contournant la portion latérale gauche de l'ombilic; ouverture de l'abdomen ; l'estomac est attiré. Le pylore est le siège d'une tumeur qui laisse la séreuse libre et indemne; l'épiploon gastro-hépatique est effondré au-dessus du pylore; à l'exploration, faite par un doigt introduit dans cette ouverture, la face postérieure du pylore paraît libre. D'un coup de ciseau transversal donné au milieu du muscle droit au niveau du pylore, la plaie est débridée. Immédiatement après, ligature des artères le long des courbures de l'estomac. Application des pinces sur i'cstoniac; section entre les pinces ; fermeture de la se(;tion par une double suture en surjet. La muqueuse est épaissie ; les tuniques sont un peu friables. On attire alors avec une pince, (piil'étreint, le segment pylorique en avant ; on le libère ainsi que deux gros ganglions sous-jacents, pinçant et liant les vaisseaux au fur et à mesure sur les parties latérales. Un ligament postérieur avasculaire est efl'ondrô chemin faisant, et l'on arrive ainsi sur le pancréas où quelquesveines se laissent déchirer ctsaignent un peu. Scctionau delà du néoplasme et ablation. Incision sur la face postérieure de l'estomac. Implantation du duodénum par deux plans de suture ; surjet imparfait.

Réunion de la paroi au fil d'argent.

Après l'opération, qui a duré 2 heures 9 minutes, injection de 500 graniraes de sérum artificiel et piqûre d'éther et de caféine. A 3 heures, nouvelle injection de 500 grammes de sérum. Mort à 4 heures le jour même.

Autopsie partielle, faite le lendemain, 17 heures après la mort. — En enlevant les sutures de la paroi, on place une ligature sur le cardia, une autre au niveau de l'angle dnodénojéjunal. Pas de sang dans la cavité abdominale. Les sutures sont parfaites. L'abdomen normal.

Le duodénum est abouché sur la face postérieure de l'estomac, à 2 centimètres de la ligne de fermeture stomacale.

Obs. XXI. — Cancer du pylore. Cachexie. Pylorectomie. Gaslro-duodénostomie. Mort de septicémie péritonéalc. — Sylvain F..., 35 ans, entré le 24 mai 1898, salle Jarjavay.

Le malade souffre de l'estomac depuis 6 mois environ.

Il se plaint de vomir tous les aliments solides qu'il prend ; il ne peut plus supporter que le lait, les potages et les purées très claires.

Lesdouleurs sont peu vives; c'est plutôt une sensation depesanteurà la région épigastriquo, qui augmente surtout après les repas. Le début de cette alTection est reporté par le malade au mois de janvier 1898; à cette époque, se sentant faible, sans appétit, s'amaigrissant chaque jour, il entre à l'hôpital Ilérold, dans le service du D' Duflocq, où

260 CASTRECTOMIE

il rcslo jiis(|ii'uu 30 mars. Le trailuiiieiU consiste en lait, ean île Vichy, pondre de viande, sans iuiciin résultat. Il en sort à la fin de mars, et passe ensuite 15 jours de repos ù Vincennes. Depuis cette époque, le malade est resté chez lui, s'allalhlissant sans cesse, et il en est arrive aujourd'hui à ne pouvoir pins rien prendre que le lait. Pas d'antécédents héréditaires, ni personnels.

État actuel. — Le malade, très cachectique, très alTaibli, très amaigri, donne dès l'abord l'impression d'un néoplasique. A l'examen de la région épigastrique, on voit, en percutant légèrement la paroi, l'estomac dessiner ses contractions vermiculaires. A la percussion on trouve que le viscère descend jusqu'à 3 centimètres au-dessous de l'ondnlic. De plus, en palpantla région pylorique, onsent, un peu eu dehors de la ligne médiane, une tumeur grosse comme une petite mandarine, assez mobile et un peu douloureuse à la pression. Les autres viscères abdominaux paraissent normaux; aujourd'hui les selles sont normales; mais le malade a été longtemps constipé. Il n'y a jamais eu ni hématémèses, ni melaiua. Les vomissements, qui ont sans cesse augmenté de fréquence depuis le début de la maladie, sont aujourd'hui quotidiens; le malade attire l'attention sur ce fait que souvent il a remarqué que ses vomissements contenaient des matières ingérées non pas au dernier repas, mais la veille ou même l'avant-veille. L'amaigrissement est considérable; le malade, qui pesait autrefois 78 kilogr., n'en pèse plus que 50.

Depuis environ un mois le malade se plaint de tousser; aux sommets, surtout à gauche, à l'auscultation, respiration rude ; quelques craquements ; à la percussion, subniatité. Dans le reste du poumon, surtout au niveau du hile, râles de bronchite.

Opération, le 1»'' juin 1898, par M. Hartmann. — Chloroforme : Dr Bourbon. Aides r Cunéo, Gosset, Guillemin.

Incision verticale sus-ombilicale; cancer du pylore qui semble mobile après incision de l'épiploon gastro-hépatique et introduction du doigt en arrière de l'estomac. Résection typique par le procédé de Kocher en allant jusqu'au pancréas; à ce niveau, nombreuse's ligatures sur des vaisseaux qui donnent. Pendant que nous fermons la section stomacale, l'aide chargé de maintenir le bout duodénal, enveloppé de compresses hors de la plaie, lâche ce bout dans le ventre. Toilette des parties. Suture de ce bout à une incision faite sur la face postérieure de l'estomac.

Après l'opération, qui a duré 2 heures, injection de 500 grammes de sérum artificiel.

Le soir, le malade ne présente aucun phénomène de choc. On fait cependant une deuxième injection de sérum (500 gr.) dans la nuit.

Le lendemain matin, pouls fréquent (120), faciès grippé, narines pulvérulentes. Injections d'éther, de caféine ; nouvelle injection de sérum, 500 gr. Mort dans l'après-midi, 2 juin.

Examen des pièces. — La tumeur pylorique présente le volume d'un petit poing; elle est globuleuse et mamelonnée en certains endroits. A la grande courbure adhère un lambeau du ligament gastro-colique où se trouvent quelques ganglions augmentés de volume. Du coté duodénal, le néoplasme se présente comme nn bouchon qui obture le pylore, dilatant l'orifice duodénal; l'orifice pylorique mesure à peine quelques millimètres. Le duodénum n'est pas envahi. Du coté de l'estomac, l'infiltration néoplasique se limite par un bourrelet saillant et circulaire. A la coupe, le canal pylorique est sinueux et remarquablement rétréci, rappelant tout à fait ce que l'on voit figure 103. La nature cancéreuse de la lésion ne saurait faire de doute.

niisiîCTioN i>yi.oiio-(;asi iiinijn 261

AU'I'DI'SII';, .'i(! Iioiri'cs npn-s l:i iiiorl. — l'iis ilr li(|ijiili', iluiis l;i ("ivili; ;ili(loiMiii;i|r; ; jjas trace de périloiiile, pus de vasculai'isaLioii des anses inlestinales. L'estomac est enleva avec le duodéiniiii i'X le panoi'éas. Les siitiii'es sont alisoliuiient intactes.

L'ahouchcmentdn duodénnnisiu' la face [lostérionre de l'estomac a ét6(iiit à 1 ccntirnétre et d(Mni de la ligne de fcrnietui'e do l'estomac. Pas do ganglions an niveau du liile du l'oie. L'estomac contient de nombreux noyaux de prune;.

Le cœur est normal; mais les poumons sont atteints de tnljciculose; au sommet du poumon gauche, cavernulcs assez nombreuses, une d'entre elles est même du volume d'une noix ; autour d'elle le parenchyme pulmonaire est rouge et induré.

OlîS. XXn. — Cancer du pylore. Pyîorectomie. Gaslrn-dnndéndslomie. Guérisoii. — G..., 39 ans, nous est adressé par notre collègue le D"' Mathieu. Uien à noter dans les antécédents héréditaires.

Cet homme n'a jamais eu de maladies, sauf une dysenterie en Afri(|ue à l'àgc do 21 ans. Il a l'ait quelques excès alcooliques, buvant un litre et demi de vin par jour, des apéritifs, du café et de l'alcool. Il souffre de l'estomac depuis 19 mois et a, depuis le début de sa maladie, du dégoût de la viande et des graisses. Les digestions sont difficiles avec des renvois aigres et des vomissements, survenant à des périodes variables, d'une demi-heure à 3 et même 24 heures après le repas. Les accidents ont beaucoup augmenté depuis 6 mois. Les vomissements sont alimentaires et aqueux. Il n'y a jamais eu d'hématémèse, ni de melœna. Le malade a beaucoup maigri et s'est très affaibli ; aussi passe-t-il la plus grande partie de l'année 1898 à l'hôpital Bichat dans le service du D'' Roques, qui le traite médicalement sans aucun résultat. Il sort de l'hôpital Bichat pour entrer à l'hôpital Andral dans le service du D' Mathieu, qui nous l'adresse pour être opéré, après avoir porté le diagnostic : cancer greffé sur un ulcère.

État actuel. — Le matin, au réveil, le malade est quelquefois très bien et ne souffre pas; d'autres fois il ados tiraillements au creux épigastrique, tiraillements variables d'intensité et do durée, accompagnés de renvois nombreux ; au petit déjeuner il prend un peu de lait ou de chocolat qui est en général toléré. Le petit repas arrête quelquefois les douleurs, d'autres fois il les exagère et même détermine des vomissements.

C'est surtout après le repas de midi que le malade souffre le plus. Les douleurs (tiraillements et bnllures au creux de l'estomac et derrière le sternum) sont très intenses et font crier le malade. Elles commencent immédiatement après le repas ou seulement 2 à 3 heures après. L'ingestion d'aliments ou de boissons ne les calme pas. Au contraire, elles cessent après les vomissements ; aussi le malade cherche-t-il souvent à se faire vomir pour calmer les douleurs. Ces vomissements sont généralement précédés de nausées et de renvois avec régurgitations d'un peu d'eau aigre.

La nuit, le malade dort mal à cause des douleurs qu'il éprouve.

Il est très constipé, ne va à la garde-robe qu'à l'aide de lavements. L'amaigrissement est considérable. De 80 kilogr. le poids est tombé en six mois à 54kilogr.

Le foie est normal, l'estomac est très dilaté et parfois le siège d'ondulations péristaltiques (fig. 106). Profondément dans le flanc droit on sent, uniquement par la recherche du ballottement, une tumeur.

Le malade étant à jeun depuis la veille, on extrait 1 litre et demi de liquide environ, d'abord très épais, puis fluide, dans lequel on reconnaît des caillots de lait; ce liquide a une odeur butyrique accentuée.

GASTRECTOMIE

A. L. (lirectdcvient opalescent. Ether+3 P =+ 3 A = + 2,482 Urines, 1,G09 gr. ; acides ; D = 1019 ; Urée, 12 gr. 8 par litre. Acide phospliorîque anhydre, 2 gr. 28 par litre.

6 décembre 1898, Pylorectomie, par M. HARTM.iNN. Aides : Gosset et Ciiiiéo. — L'incision médiane sus-ombilicale fait immédiatement constater la présence, au niveau du pylore,

FiG. 106. — Contour de l'estomac avant l'opération. La ligne pointillée marque le contour avant insufflation ; la ligne pleine, le contour après distension gazeuse par l'ingestion successive de 4 grammes d'acide tartrique et de 4 grammes de bicai'bonate de soude.

d'une tumeur saillante sous la forme d'une plaque blanchâtre qui s'étend sur restomac. Le long des doux courbures on trouve, au voisinage du pylore, des ganglions.

Par une incision faite à l'épiploou gastro-hépatique au-dessus delà petite courbure, nous insinuons l'index et constatonsl'absencc d'adhérences postérieures ; section, après ligature par petits paquets, des épiploons au delà des ganglions malades. Pincement de l'estomac ; section puis fermeture par un double suijet gastrique. De même, pincement et section du duodénum, puis implantation de la section duodénale dans une incision faite à la face postérieure de l'estomac. Drainage avec un gros tube de caoutchouc.

Examen delà pièce, par M. CuNÉO. — La partie enlevée comprend, après rétraction, un centimètre de duodénum et 10 centimètres d'estomac ; celui-ci présente sa coloration normale. Par places on voit, sous le feuillet séreux, des taches ou des traînées de couleur

lllîSF.rTION l'Yr.OHO-CASTUIQUR

blancliiUre ; elles sont surtout iiitinhnMises au voisinai,'!; do l'insortioij stoiiiacalc. du grand et du poUt opiploon. La palpation uionlro ipio la consistanoo de la région pylorifpio est beaucoup plus considérable (|uc normalement.

La pièce est fendue le long d'une ligne occupant le milieu de la face postérieure. Au niveau de la région pyloriqm; la nuiqueuso semble amincie et adbérenteau plan musculaire sous-jacont ; au niveau du duodénum elle est saine ; au niveau de l'estouiac elle présente une saillie mamelonnée fpii siège sur la paroi antérieure. Cette saillie est molle, pulpeuse et dépasse d'un cenliiuèlre (environ le plan delà niinpieuse voisine. Elle est implantée sur

FiG. 107. — Contour de restomac insufllc trois semaines après ropération.

la nuiqueuse par une portion un peu rélrécie, sorte de pédicule ; elle semble se terminer brusquement au niveau de la section stomacale, si bien que l'ablation est peut-être incoraplètc ; sur une coupe, la section au niveau de l'estomac semble normale ; il en est de même au niveau du duodénum. Au milieu du pylore, au contraire, la paroi est très épaissie, la musculaire hypertrophiée et sclérosée ; la sous-muqueuse, très épaissie, a pris l'apparence d'un tissu dm», scicreux, soudant la muqueuse au plan musculaire sous-jacent et ayant environ 6 raillimotrcs d'épaisseur. Des ganglions existent le long des deux courbures.

Sur une coupe perpendiculaire à la surface, on trouve, au microscope, que la muqueuse est extrêmement épaissie et envahie par une prolifération épithcliale ditïuse. Les quelques culs-de-sac glandulaires, trouvés sur la coupe, paraissent être non des néoformations, mais des parties de muqueuse normale respectées par le néoplasme.

Les cellules épithéliales proliférées sont essentiellement polymorphes, à protoplasma granuleux, quelques-unes présentent de la dégénérescence muqueuse. Dans la sousmuqueuse existent quelques traînées épithéliales qui avoisinent les vaisseaux et les lymphatiques ; ou ne voit rieu sur la coupe de la musculaire, mais dans la couche sous-séreuse

264 GASTRECTOMIE

011 l'clrouvo (iiii.'l(|uos Iraiiiécs épilhùliomatcuses. Conclusion : il s'agit d'un oiiitliélioma atypique.

Suites opératoires. — Le malade n'a pas eu de voinisseiiicnis post-opéraloires, mais son pouls est monté progressivement le second et le tmisiéme jour pour atteindre 150 pulsations, la température montant à 38", 2. Le ventre était souple, indolent, le faciès bon. Des gaz ont été rendus dans la nuit du deuxième au troisième jour.

Le drain estsupprimé lequatrième jour. Le cinquième jour, le malade a un peu de diarrhée; celle-ci continue légère pendant une dizaine de jours, malgré le laudaïuim donné par la bouche. Guérison.

Le 27 décembre. Urines, 2,500 ; alcaline; Densité = 1014; Urée, 11 gr. 50 par litre.

Enjanvierlemalade est métamorphosé ;il mange et digère bien, a un faciès excellent. L'appétit est bon, les digestions se font bien, l'estomac, après distension gazeuse, est sensiblement réduit (fig. 107).

Le poids est passé de 54 kilogr. a 67 kilogr. ; le 13 février, il est de 71 Uilogr.

3° Anastomose latérale. — Dès 1885, Billrotli, à la Société allemande de chirurgie (1), conseilla de combiner la pylorectomie à la gastro-entérostomie, c'est la pylorectomie atypique de quelques auteurs, la méthode dite encore deuxième manière de Billroth. Après avoir fait une gastro-entérostomie suivant le procédé de Wolller, il isola la tumeur pylorique du duodénum, ferma celui-ci par deux étages de sutures de Lembert, puis réséqua la jaartie stomacale de la tumeur et ferma l'estomac par une suture de Czerny, à laquelle il adjoignit quelques points supplémentaires placés suivant le mode de Lembert.

En 1888, il suivit de nouveau cette manière de faire.

C'était pour Billroth un procédé d'exception, applicable aux cas où le carcinome, bien qu'opérable, a acquis une telle étendue sur les parois de l'estomac qu'une suture après résection n'est pas possible entre l'estomac et le duodénum, et à ceux où l'éloignement du duodénum et de l'estomac entraine une tension trop grande de la suture (fig. 108).

Tout en considérant que la méthode primitive de Billroth, la pylorectomie typique, doit théoriquement être considérée comme la meilleure parce qu'elle maintient le plus possible les organes dans leurs rapports physiologiques, Czerny ajoute que l'on ne peut se dissimuler que la pylorectomie est moins dangereuse quand elle est faite plus simplement,

(1) Billroth. Z»(')ïto/fe Gesdlschf. C/t(>., 1885,XIV Congress, et ïq von Hacker. Arch.f. filin. Chir., Berlin, t. XXXII, p. 618.

IIIÎSIÎCTION PYI.OIIO-OASTnlQUE 265

et que pratiquement il est certain qu'une pylorectoniic; typique est plus difïicile à i)ieu exécuter qu'une gastrn-cintérostomie avec le bouton de Murpliy, suivie d'une iililalion de la tumeur et d'une fermeture isoli:e du duodénum et de l'estomac. Son opinion n'est toiilc^'ois pas encore définitivement acceptée (1), mais parait très défendahlc

La "'astro-entcrostomic! comljiin'^e à la iivIorcclDinie a encore (Hé mise

FiG. 108. — Pyloreotomie avec fei-meture des deux bouts et gastro-entérostomie complémentaire.

en pratique par Tuholske, Bull (2), Quénu, Jessett, Lauenstein, etc. Pour Doyen, c'est le procédé non pas de nécessité, mais de choix.

Au point de vue. de la technique de cette gastro-entérostomie spéciale, on retrouve toutes les variétés opératoires que nous avons décrites à propos de cette opération, gastro-entérostomie antérieure, postérieure avec sutures, avec bouton, etc.

En général, la gastro-entérostomie n'est pratiquée qu'après la résection ; il y a à cette règle deux raisons : la première c'est qu'on ne sait pas toujours exactement quelle étendue aura la résection, la deuxième

(1) CZERNY. Thérapie der krebsigen Stricturen des Œsopbagus. des Pylorus uud der Rectum. Berliner Idin. Woch., 1897, p. 7G2 et 779.

(2) Bull (W.-T.). On 3 casesof pylorectomy with gastro-enterostomy. Meâie.Eec, Îî.-T.,1891, t I, p. 39.

266 GASTRECTOMIE

que les manœuvres de résection risquent de compromettre la solidité de l'anastomose déjà faite. Tuholske, Carie, Tuffier commencent cependant l'opération par la gastro-entcrostomie, voyant comme avantage, dans cette pratique, la possibilité de s'en tenir là si le malade semble trop faible pour subir une résection, s'il supporte mal le chloroforme.

De là est née la pylorectomie en deux temps (1).

Par sa simplicité apparente, ce procédé de pylorectomie combinée à la gastro-entérostomie a séduit beaucoup de chirurgiens.

Doyen, Chaput, Carie, Nové-Josserand, un certain nombre de chirurgiens anglo-saxons (2), Mac Cormac, Trêves, Greig Smith, Th. Bull, etc. voient là le procédé de choix. La mortalité qu'il donne est cependant considérable, 44,44 p. 100, d'après Urbain Guinard qui en a réuni 54 cas.

Pour l'un de nous, comme pour Kocher, pour von Hacker, pour Manteuffel et pour d'autres, c'est un procédé de nécessité, applicable aux cas où l'on a dû faire une résection assez étendue du duodénum (Hartmann),

Obs. XXIII. — Cancer du pylore. Pylorectomie. Gastro-entérostomie. Guérison opératoire. — Femme de 41 ans, qui nous est adressée par le D'' Vérin (de Saint-Cloud) ; depuis environs ans elle souffre de l'estomac. La maladie a débuté par des crampes d'estomac qui se faisaient sentir la nuit. Pas de vomissements. A ce moment, cette femme consulta un médecin qui la mit au lait, à l'eau de Vichy, et lui fît supprimer le café, le vin, la salade, etc. La malade se trouva mieux pendant 3 mois ; elle digérait bien. Il y a un an survint de la faiblesse générale ; le ventre augmenta de volume. Le malin la malade se sentait l'estomac plein comme la veille ; les douleurs étaient moindres qu'audébut, mais la digestion se faisait toujours difficilement.

Le poids était au début do 166 livres. Malgré l'usage de cachets de pepsine, il s'abaissa à 130 livres. D'août à novembre 1897, lavages d'estomac ; le matin à jeun on retirait du lait ingéré la veille ;le poids remonta à 136 livres. De novembre 1897 à avril 1898, on cesse les lavages; à cette époque, l'état empirant, les lavages sont recommencés quotidiennement.

Le 3 juin 1898. La malade ne digère plus rien ; on relire le matin par la sonde ce qui a étéprisla veille; constipation opiniâtre; amaigrissement. Poids, 1151ivres.

Avant cette maladie, bonne santé habituelle, jamais de grossesse.

Père mort d'une maladie d'estomac accompagnée d'une sciatiquo. Mère morte tuberculeuse. Un frère et une sœur morts, l'un à 18 mois, l'autre à Sans, du croup.

(1) Voir plus loin, p. 277.

(2) Voir Mato. Med. Rec, N.-Y., 189i, t. II, p. .580.

Ri'îsr.CTioN j'Yi.oiio-r.ASTinoui'. 267

Lu G juin 1898. Maladu pàli;, aiiiait^i'io ; claiioldiiiuiil .slcjiiiacal ; liiiiiuiii- mal liniiti":!; outre l'oiiiliilic et le rcliord costal, en liant et ii droite de l'omhilic, indolente au palper.

Le 13 juin 18!)8, Pylornclnmie, pai' M. lUiiTMANN. — Chlocoronne, D"' Bourbon ; aides : Guinard, Gunéo, Gosset.

Incision môdianc sus-onil)ilicale, contournant l'uniltilic. à f,'auclie. Sur cette incision est brancliôG, à 2 travers de doigt au-dessus de l'onibilic, nw. incision transversale à droite, coupant la moitié interne du muscle grand droit.

La région pyloricpie est occupée par une inliltralion gris blancliàtre et une liinn'nr qu'on peut prendre avec les doigts ; le tout est mobile. Perforant le petit cpiploon le long de la petit courbure, le doigt est passé en arrière de la tumeur ; celle-ci semble tout à (ait indépendante de la paroi abdominale postérieure. On pratique en premier lieu la gastroentérostomie postérieure. Ensuite la résection est entreprise. Une pince à mor.s élastiques de Doyen est appliciiiée sur l'estomac près de la bouche anastomotique, afin de pouvoircnlever de gros ganglions le long de la grande courbure. Section des tuniques gastriques; suture à deux étages. Section des replis épiploiques le long des deux courbures, en faisant de petits paquets isolés et allant progressivement de gauche à droite. On découvre ainsi, qu'en un certain point la tumeur se confond avec la lète du pancréas ; on doit, en cet endroit, couper en plein tissu pancréatique; de nombreux vaisseaux sont pinces et liés. Section du duodénum loin du pylore, car en avant et en arrière de la première portion se trouvent des ganglions volumineux et fusionnés avec les tuniques duodénales. Le bout duodénal est tellement court que son occlusion totale est difficile ; on peut bien faire le premier plan de sutures comprenant toutes ses tuniques, mais il est impossible d'invagincr ce plan ; on ramène alors, au-devant du bout duodénal et du tissu pancréatique lésé, du tissu séreux de la face postérieure de l'arrière-cavité des épiploons et on le suture à la face antérieure séreuse du duodénum. Un drain est placé vers la tète du pancréas et les bords de la brèche épiploïque sont suturés aux bords correspondants du péritoine pariétal pour isoler l'arriôre-cavité de la grande cavité péritonéalc.

Durée de l'anesthésie, 2 heures; de l'intervention, 1 h. 35.

Examen da la pièce enlevée. — On sent sur la face antérieure de la portion enlevée une induration très nette qui forme saillie et se propage sur les courbures et la face postérieure. En arrière du pylore, empiétant sur le duodénum, se voit un ganglion énorme du volume d'une grosse noix; un ganglion siège également en avant de la même région. Deux ou trois gros ganglions se montrent dans le grand épiploon, près de la grande courbure, mais sans lui adhérer. L'estomac étant ouvert, on voit sur sa face "antérieure une ulcération profonde et végétante, large comme une pièce de 5 francs. Tout autour d'elle la muqueuse est tomenteuse et indurée sur une grande étendue. La section a dépassé les parties malades du côté de l'estomac; on ne peut affirmer qu'il en ait été de même ducôté du duodénum.

Examen histologique, par le D'' Mignot. • — La coupe correspond à la partie moyenne du canal pylorique, sans en comprendre toute l'épaisseur.

Coupe d'aspect uniforme ; longues bandes étroites de tissu conjonctif entre lesquelles se trouve une couche composée de cellules épithéliomateuses, atypiques et de leucocytes. Cesderniers infiltrent également les travées fibreuses.

Sur beaucoup de points les travées sont séparées par des espaces vides, les cellulesprécédentes ayant une grande tendance à vider ces larges alvéoles.

Suites opératoires. — Pendant les cinq premiers jours, 1,200 grammes de sérum par

268 GASTRECTOMIE

jour. Deuxième, troisième, quatrième jours, cliampagnc, eau do Vicliy, lavements nutritifs. Cinquième jour, un demi-litre de lait en plus. Suppression des lavements nutritifs à parlir du sixième jour. Œuf à partir du huitième ; depuis ce moment, alimentation progressive.

Quatrième jour, gaz et selles aveo lavements ; huitième jour, un pende diarrhée.

La température, qui était restée au-dessus de 38° jusqu'au sixième jour, baissa à partir de ce moment; il se fit alors par le drain un écoulement bilieux et intestinal abondant, très irritant pour la peau. Le large drain fut remplacé par un autre plus étroit ; l'écoulement devint moins abondant, mais persistait encore avec des intermittences dans la quantité des liquides écoulés, le quatorzième jour ; l'état général s'améliora malgré la présence de cette fistule duodénale.

Actuellement, 28 juin, la malade digère bien tout ce qu'elle prend, mais il persiste encore une fistule qui donne lieu à un écoulement peu abondant, du reste de bile et de suc intestinal, sans matière alimentaire, écoulement irritant pour la peau.

27 août. La malade va très bien; le 5 septembre la malade mange et digère bien, la fistule est à peu près fermée; elle ne donne qu'une à deux gouttes de pus par jour. Le poids a augmenté de 8 livres depuis la sortie de l'hôpital, mais il existe des douleurs de reins qui gênent le sommeil. La malade va bien jusque dans les derniers jours de septembre ; mais, à partir de ce moment, la récidive est évidente au niveau de la cicatrice, où se développe un bourgeon cancéreux. Elle s'affaiblit, souffre de douleurs dans les reins et meurt le 2 décembre, après avoir vomi pour la première fois le 27 novembre. (Communication du D"' VÉRIN.)

Obs. XXIV. — Cancer du pylore. Pylorectomie. Gastro-entéroslomie . Guêrison. — Le nommé L..., chaudronnier, âgé de 33 ans, se présente à la consultation de l'hôpital Andral, le 18 mai 1898, pour des maux d'estomac qu'il ressent depuis quatre mois.

Dans ses antécédents on ne relève aucune affection grave. Cependant il abuse des boissons alcooliques, buvant deux litres et demi de vin par jour, des apéritifs, plus de petits verres de cognac, de rhum. Il n'a pourtant aucun des stigmates habituels de l'alcoolisme.

Les troubles gastriques qu'il ressent datent d'environ quatre mois. Mais quatre ans auparavant, il avait, pendant environ huit mois, déjà souffert de l'estomac. A ce moment, il ressentait, deux ou trois heures après le repas, des douleurs très vives, se terminant par des vomissements alimentaires spontanés ou qu'il provoquait lui-même en se mettant les doigts dans la gorge. Ces vomissements le soulageaient jusqu'au repas suivant. Il n'avait aucune douleur^ ni aucune gêne à jeun. Il n'a observé à ce moment ni hémalémèse, ni melœna ; d'ailleurs il a guéri en se mettant au régime lacté.

Les troubles gastriques n'ont reparu qu'au bout de trois ans et demi, au mois de janvier dernier; mais cette fois avec des caractères un peu différents. Il n'a pas de douleurs violentes, mais plutôt une sensation de gène épigastrique. A jeun, il a la bouche pâteuse et vomit quelques glaires. Après le repas, tardivement, de trois à cinq heures après, il ressent quelques tiraillements qui ne sont pas de véritables douleurs ; il a quelques régurgitations de liquide clair, filant, salé, mais il ne vomit jamais. Il n'a remarqué ni hématémèses, ni mehTna. Le phénomène le plus saillant consiste dans un dégoût très marqué et qui augmente de jour en jour pour toute espèce d'aliments.

Du côté de l'intestin il y a une tendance à la diarrhée seulement dci>uis un mois.

La langue est assez propre.

IIÉSECTION l'YI.OIIO-nASirilQUH 209

L'état géni'ral csl (lérocUieiix. Le inalado s'allniljlit lM;uii(;oii|). Il a maigri do 10 kilogi'aiiiincs en <|uati'C mois. Il est anémié, sans présenter une teinte caclieetiqiie.

L'cxaineri local de l'estomac montre ([lie eclni-ci est légèrement dilaté, la grande eourhure eClleurant l'ondjilie et dépassant légèrement la ligne costo-oml)ilicale. A jeun, on perçoit au niveau de l'ondiilic du elapotage et on olitient assez facilement le bruit de Ilot, en secouant le tronc du malade. A la palpation, l'estomac n'est pas douloureux ; mais on sent au niveau de la ligne médiane, débordant dans l'iiypocbondrc droit, au niveau dn muscle grand droil, une i)etite tunicin- du volume d'une pièce de cinq francs, mobile, roulant sous le doigt, ctayant une surface un peu irrégulière. Les autres organes abdominaux paraissent sains.

Le lendemain malin, le malade étant àjeun, on procède à l'exploration par la soude. On extrait environ 25 centimètres cubes d'un li(|uide glaireux, muqncux, très lilant, de couleur brun rougeàtre, ayant une odeur fade, sans débris aliuu'iitaires reconnaissables, mais contenant des flocons muqueux.

Ce liquide est presque neutre au tournesol. Il n'a aucune action sur le vert brillant id le Gnnzbourg. Il donne la réaction lacliipic. On n'y trouve que des traces insiguiliaiites de peptones.

Acidité totale = 0,219 p. 1000. — Chlore total à la pbénolphtaléine — 4,70. Chlore fixe = 3,40. Chlorhydrie = 0;24.

On administre ensuite un repas d'épreuve d'Ewald qu'on extrait une heure après de l'estomac. La bouillie retirée est fluide, de coloration et d'odeur normales.

Par la méthode de M. Mathieu on mesure le volume total du liquide contenu dans l'estomac, et on constate qu'au bout d'une heure il mesure 155 centimètres (au lieu de 250 centimètres cubes, chiffre normal), ce qui indique un sérieux obstacle à l'évacuation dans l'intestin.

Le liquide filtré n'a aucune action sur le vert brillant.

Réaction de Gunzbourg nulle. Beaucoup d'acide lactique; très peu de peptones. Sucre abondant. Eau iodée : aucune réaction.

Acidité totale = 0,51 p. 1000. Chlore total = 1,67. Chlore fixe = 1,20. Chlorhydrie = 0,47.

En résumé, suc gastrique très fortement hypopeptique.

Diagnostic. — Cancer de l'estomac au début siégeant dans la région du pylore, mais sans causer de phénomènes d'obstruction pylorique, notamment ni stase, ni dilatation.

L'opération est d'emblée proposée au malade qui la refuse. Ou lui prescrit alors un traitement médical : chlorate de soude (6 grammes par jour) et régime des aliments liquides, lait, œufs, purées, poudre de viande.

Au bout de quinze jours l'état du malade est moins mauvais: il a un peu plus d'appétit, et souffre plutôt moins. Mais cette amélioration est insuffisante et le malade continue à maigrir.

Il entre à l'hôpital pour se reposer : l'état reste stationuaire pendant une huitaine de jours. Enfin le malade est décidé à se faire opérer et est envoyé par M. le D'' Soupault, dans le service du D"' Hartmann, suppléant le professeur Terrier.

En arrivant à l'hôpital Bichat, le malade est pris de symptômes bien autrement violents que ceux que nous avions observés. Il se plaint de douleurs excessivement vives à la région épigastrique ; il ne peut absolument rien prendre; toute tentative d'alimentation provoque des vomissements alimentaires et muqueux.

GASTRECTOMIE

Pylorcctomie, le 21 juin 1898, par M. IIartmann. — Chlni'ofoi'iiie : D'' Bourbon ; aides: Gossct, Guinard et Giiillemin, internes du service. Ouverture de l'aiKlomon par une incision médiane sus-onibilicale. On trouve une masse cancéreuse qui occupe la région pylorique. En haut cette masse est recouverte d'exsudats fil)rineux qui la relient à la face inférieure du foie. Le long de la. grande courbure, au voisinage du pylore, on trouve quelques ganglions gros comme de petites noisettes.

On décolle la région pylorique d'avec la face inférieure du foie, ce qui est facile, les adhérences étant molles et glutincuses. On effrondre l'épiploon gastro-hépatique et on explore la face postérieure du pylore qui parait mobile. On sectionne alors par petits paquets les épiploons, liant les vaisseaux au-dessous des ganglions quibordentla grande courbure.

Deux pinces courbes sont placées sur l'estomac, une troisième un peu plus près

FiG. 109. — Pièce opératoire.

du pylore; section entre les pinces; suture à deux plans delà section stomacale. Faisant relever le bout duodénal dont la section est enveloppée d'une compresse, on avance progressivement pour arriver à couper en plein tissu sain; on est obligé de décoller la face antérieure du pancréas, mais cela se fait facilement avec l'ongle sans sculpter la glande. La section duodénale porte trop loin pour qu'on puisse l'amener au contact de l'estomac. Aussi faisant un trou au mésocôlon transverse, nous allons par ce trou chercher l'origine du jéjunum et faisons une gastro-entéroslomie postérieure. Nous fixons par quatre points, la partie saillante en bas de l'estomac, aux bords du trou du mésocôlon. La surface de pancréas dénudée est recouverte par du péritoine postérieur que nous mobilisons et suturons. Un drain est placé dans la cavité résultant de la résection stomacale.

Examen de la ])ièca. — Le segment d'estomac et de duodénum enlevé représente, tendu et étalé, une sorte de trapèze d'environ 130 centimères cubes. Eu son milieu, on

m'isncTiON PYLoiio-CASTriiQUu 271

voit lin niViplasiiic iileùri', siluii uxnclciiiiMitaii niveau di; lu valvule pyloiiiiui; (|ni n |)ri;si|iii; untièrcnHMit dispiini. Le tissu néoplasiqiio est véffùtanl «t iongiimix, présentant l'asiiect lial)itn(!l (Incancor cncépliaioïde, mais encore peu développé ((ig. 109).

Lus tuniipies sous-jacontos sont épaissies et lanlacées. Le péritoine est adhérent, mais les adliéi'uiices sont molles, récentes, et la péritonite n'est pas très intense. Kii arriére, du côté de la grande courbure, (pickpies gan;j;iions gros comme des noisettes.

Exfimcn. hlulnlnf/iqtii;, \n\v hï)' fiov\'AULT. — Un fragment, comprenant toiiti! la largeur de la tiiinrur placée h cheval sur la valviili! pyloriipie et le déhordaiit vi;rs le iliiO(hi-

Ç^iï'

""'^'' ' "-^iueû .

FiCt. 110. — Préparation du D' Soupault.

Sur cette coupe, faite au niveau de la partie duodénale de la tumeur, on voit des lésions

de polyadénome ù, type brunnérien.

num et vers l'estomac, a été divisé en trois parties : une partie duodénale, une médiane, une stomacale. Chaque pièce a été incluse dans la paraffine.

Eu voici la description.

l» Partie duodénale. — La muqueuse n'est plus recouverte de son épithélium de revêtement. Les glandes sont assez bien conservées dans leurintervalle, il y a delà duodénite interstitielle caractérisée par une abondante prolifération de cellules embryonnaires. Les goulots des glandes paraissent normaux ; mais les culs-de-sac sont très abondants et nettement en voie de prolifération. Les culs-de-sac offrent l'aspect et la structure des glandes brunnériennes et les préparations microscopiques sont tout à fait analogues à celles despolyadénomesbrunnériens, tels qu'ils ont été décrits et figurés par M. Hayem. Ces culs-de-sac, eu clïet, dépassent la musculeuse de la muqueuse et prolifèrent dans la sous-muqueuse notablement épaissie et infiltrée, elle aussi, d'éléments embryonnaires. Plus profondément, dans la musculeuse, on aperçoit encore quelques culs-de-sac, mais eu très petite quantité (flg. 110).

GASTRECTOMIE

2o Los coupes de la partie médiane de la Itimeitronl un aspect lout (lifTérent. Là on ne rencontre plus trace de structure normale. Sur presque tonte l'épaisseur do la coupe on trouve un tissu carcinomateux typique : stroma lornié de tissu conjonctif adulte semé d'éléments embryonnaires circonscrivant des alvéoles remplis de cellules de formes et de grosseurs variables, avec une grosse masse nucléaire se colorant très vivement par l'hématoxyline. Ce tissu remplace complètement la muqueuse et la sous-muqueuse; il infiltre

Wf

FlG. 111. — Préparation du D' Soupault. Coupe de la partie médiane de la tumeur (carcinome) .

la partie superficielle de la musculeuse, et s'arrête à sa partie inférieure, sans toucher à la séreuse, qui est cependant assez fortement épaissie (fig. 111).

3° La partie stomacale, enfin, olïre encore un autre aspect. An niveau delà muqueuse, les glandes pyloriques proliférées, très serrées et tassées les unes contre les autres, sont en dégénérescence muqueuse. Sur la coupe, on trouve une grande quantité d'alvéoles tapissés d'une seule rangée d'épithélium cylindrique. Mais la paroi alvéolaire est conservée. Je ne crois pas qu'on puisse considérer ces figures histologiques comme du cancer, et j'en ferais plus volontiers des lésions de polyadénome ; d'ailleurs la sousmuqueuse n'est pas envahie.

Après l'opération, injection de sérum. Le lendemain, état général excellent, vraiment surprenant après une intervention aussi grave. Le surlendemain le malade prend du lait et du Champagne glacé. L'état est toujours très bon.

18 juillet, guérison opératoire.

Le malade est examiné le 15 octobre 1898, c'est-à-dire environ trois mois après l'opération .

•La mine est excellente : l'engraissement est de 5 kilogr. et le malade est assez fort pour reprendre son métier.

iiKsiîC'iioN l'Vi.cino-cAsriiioiJi'; '21'i

Le calliiJLùrisiiic àjcuii n'oxtruitiias (h; li(|iii(li^ iiiiiis l'caii ili; lavago i|u'oi] iiitioiluil, ensuite revient assez fortement teintée en jaune-vert, l'as traces d'aliments.

On donne ensuite un repas d'épreuve (pi'on extrait de l'estomac une heure après. La quantité en est très faible. On no peut eu retii'er (pie 4.0 centimètres cubes. Le liquide est très fluide et liomoyène. On y voit à peiiuî quelques rares débris de pain. Il y a aussi peu de mucus. L'odeur du li(piido et sa couleur sont normales.

Ce liquide analysé est un liquide presipie Inerte. On ne peut y révéler aucune des réactions caractéristupics du suc gasiriipic, sauf la réaction du suc.r(^ ipii est très nette. Il est neutre au tournesol.

Acidité totale ;\ la phénolphtaléinc = 0,07 pour 1000. Gblore total = 1,!)3. Chlore fixe= 1,46. Chlore libre = 0. Chlore combiné = 0,07 pour 1000. On peut donc dire qu'il y a apepsie complète.

L'évacuation de l'estomac paraît être h;Uive.

L'insufllalion se fait mal. On ne peut, môme avec d'assez fortes doses d'un mélange effervescent, obtenir nn(; lif^ure nette de la conformation de l'estomac. Tout le ventre, dans sa partie sus-oudjilicale, se tyuipanisc ; il y a doue de l'incontiui^uce du pylore.

Poids du malade :

Le 20 juin, veille de l'opèralion = 00 kilogr. .500

18 juillet =55 —

25 juillet =56 — 500

1" août ' =58 — 500

8 août =61 —

2 octobre =70 —

12 février 1899 : =75 — 500

A cette dernière date, le malade est d'aspect florissant; il se porte parfaitement, mange et digère tout.

Obs. XXV. — Cancer du pylore. Pyloreotomie. Gastro-entèrosinmie. Mort de choc et d'hémorrlmgie. — M"° G..., 23 ans, entre à l'hôpital Bichat, pour une affection gastrique. D'après ce qu'elle raconte, les accidents dont elle soufl're auraient débuté brusquement il y a un mois. Elle fut prise de vomissements bilieux et alimentaires et de douleurs au niveau et un peu à gauche de l'ombilic. Depuis ce moment, elle vomit absolument tout ce qu'elle prend, sauf un peu de lait. Lorsqu'elle essaie de manger, elle est prise d'étouffements, de douleurs et finit par vomir tout ce qu'elle a pris, 3 à 4 heures après l'ingestion des aliments ; ce vomissement la soulage. Enfin il y a trois semaines, elle a constaté la présence d'une tumeur dans la région ombilicale. Elle n'ose manger et a du reste un dégoftt très prononcé pour la viande et les graisses surtout. Elle maigrit, perd ses forces, est très constipée.

Pas de maladie grave antérieure, sauf une double salpingite pour laquelle nous avons pratiqué, en avril 1898, une castration abdominale totale.

Père bien portant, mère atteinte depuis dix ans d'une affection stomacale qui s'est accompagnée depuis quatre mois de vomissements marc de café.

État, le 12 janvier 1899. — Malade considérablement amaigrie, pesant 41 kilogr., très faible, ayant eu hier une syncope. L'estomac est très dilaté, descend jusqu'à mi-distance entre l'ombilic et le pubis ; il clapote et il est constamment le siège de mouvements péri-

TERRIER ET nAETMAXX. IS

274 r.ASTREdTOMIË

stalliques, les ondes siiiviiiU de luuil en liiis et de ganclie à di'oile hi grande ennrljni'e. An niveau e( un peu à gauclie de l'ondjilie, on Irouve une tuuieui' irrëgulière, dure, suivant les uiouvemenls respiratoires, soulevant la paroi abdominale. Par l'insnfllation, l'estomac descend au-dessous des épines iliaipies cl la tumeur se mobilise en haut et à droite pour se placer entre l'ombilic et le rebord costal.

La peau de la paroi abdominale a perdu son élasticité et garde l'empreinte du doigt.

Urines, 700 grammes ; alcalines ; Densité = 1,026 ; urée 24 gr. 3 par litre, quelques cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.

Examen de l'estomac, par le D'' Soupault. — Après douze heures de jeûne, la sonde ramène un liquide de stase abondant, environ 250 grammes. Ce liquide a une odeur aigre ; il est épais et muqueux. Un lavage ultérieiu' relire encore beaucoup de liquide.

Acidité totale = 1,396. Vert brillant =: virage net.

Gunzbourg =:= 0. Réaction lactique = 0.

Sucre = 0 ; pcptones = net. Par l'eau iodée = achroodextrine.

Chlorométrie T = 3,55. H + C = 1,17.

On donne, après lavage, un repas d'épreuve et on extrait celui-ci au bout d'une heure. Le liquide est trouble.

Acidité = 1,86. Pas de virage au vert brillant. Rien au Gunzbourg. Pcplones légères. Sucre abondant. Réaction lactique très intense.

19 janvier 1899. Pylovectomie, par M. Hartmann. — Chloroforme : Dr Bourbon; aides : Gosset, Cunéo, Guillemin. — Incision médiane sus-ombilicale. La tumeur occupe la région pylorique et s'étend à 3 centim., le long de la petite courbure. L'ablation de la région pylorique est faite rapidement, sans la moindre perte de sang.

Ace moment, nous constatons qu'il existe le long du duodénum un pa{piet de ganglions sur la tète du pancréas. En enlevant ce paquet et libérant le duodénum, hémorrhagie notable que nous mettons un quart d'heure à arrêter. Cette ablation faite, le bout duodéiial semble tellement dépourvu de vaisseaux qu'il n'y a pas à songer à une implantation à la face postérieure de l'estomac. Aussi faisons-nous une gastro-entérostomie antérieure ; cette gastro-entérostomie est un peu trop à gauche et la branche ascendante fait un coude avec la portion anastomosée ; nous la lixons par un point au péritoine diaphragmaticiue, ce qui lui donne une disposition arrondie.

A ce moment, nous constatons qu'il a de nouveau coulé du sang dans le ventre. L'hémorrhagie vient d'une déchirure raésocolique. Nous la suturons.

Fermeture de la paroi.

L'opération a duré 2 heures 45 minutes.

La malade ne s'est pas relevée et est morte cinq -heures après.

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on constate l'existence d'un épanchement sanguin considérable ; les sutures sont en bon état et la bouche fonctionne bien, comme on le constate en faisant couler de l'eau de l'œsophage dans l'estomac. On trouve des ganglions cancéreux dans le mésentère, devant la colonne vertébrale, dans le

liliSIÎC'IlON l'YI.OIlO-CASIllli.PlJK 275

hill) illl l'tiii^, il.'UlS rr|ii|lli)(ill f411sll-i)-.s|j|i''lli(|IHS Lisions llllii'iriilcilscs |irii MvniinM", .'III soiiinii^L ili's |iiiiiiiiiiiis.

4° Fermeture du duodénum, implantation du moignon stomacal dans le jéjunum. — Cotto façon de prociWlor a (Hi'; pro[)0(si'M! par voii Hacker ri a|>|)li([ia'!(! 5 fois à noti'o connais.saiino, 1 fois par FJsolsborg, 1 fois jiiir Doyen, 2 fois par lîoiix, I fois p;ii- rua de nous; elle a donné 5 morts opératoirc^s. Cc^ n'est donc pas nii proci'^di'' ipii a fait ses preuves.

Nous ne voyons pas comment nous aurions pu l'aii'e autrement chez le malade où nous avons eu l'occasion do l'appliquer, à moins de proC(';der à une gastrectomie totale, ce qui eût peut-être mieux valu.

Obs. XXVI. • — Cancer infiltré de l'estomac. Gastrectomie. Implantation du moignon stomacal dans le jéjunum. Mort par arythmie cardiaque. — D..., 55 ans, entre le 6 septembi'c 1898 à l'iiôpital Biclial, salle Jarjavay, n" 16. La maladie a débuté au mois d'août 1897 par des douleurs que le malade compare à descoliques inleslinales. Ces douleurs apparaissaient peu de temps après le repas, s'accompagnaient d'une envie d'aller à la garderobe, puis disparaissaient peu à peu. Chaque fois que le malade mangeait quelque chose, elles revenaient et leiu- intensité était en rapport avec la quantité d'aliments ingérés. Leur siège était nettement au creux épigastrique. Il n'y avait pas de vomissements, mais des renvois sans goût, ni acidité.

Au mois de décembre, il fut obligé de s'aliter par suite d'une bronchite intercurrente ; les douleurs d'estomac diminuèrent un peu en même temps que survenait de l'inappétence. A partir de janvier 1898, l'état s'aggrava; il y eut quelques vomissements. Les douleurs devenaientintenses à la moindre ingestion d'aliments ; le malade a maigri de 25 kilogrammes.

11 n'a que rareniLMitdes vomissements, mais se plaint de régurgitations d'un liquide blanc sentant mauvais.

Comme seule maladie antérieure, le malade a eu une bronchite il y a 10 ans, et, depuis cette époque, il tousse chaque année. Mère morte à 49 ans d'un asthme; père âgé de 80 ans, bien portant. Quelques excès alcooliques.

L'estomac ne semble pas dilaté, on ne sent pas do tumeur nette. Il est vide après

12 heures de jeûne.

Urines, 400 gr., acides ; Densité = 1024 ; urée, 40 gr., 8 par litre. Constipation.

Le 19 septembre 1898, la gastrectomie est pratiquée par M. Hartmann. — Chloroforme : D'' Bourbon; aides : Gosset, Cunéo, Guillemin. — Incision médiane sus-ombilicale. La presque totalité de l'estomac est infdtrée, épaissie et indurée.Comme l'organe paraît mobile, sans engorgement ganglionnaire, nous décidons de faire la gastrectomie. Ligature par petits paquets des épiploons le long des courbures. Section du duodénum après pincement ; attirant alors l'estomac à droite, nous arrivons à dépasser les limites de la portion indurée qui arrive le long de la petite courbure au voisinage du cardia, nuais qui laisse indemne une petite portion de l'estomac au niveau de la grosse tubérosilé. Pincement, section. Nous relormons par ini double rang de sutures cette section, ctcommc la partie conservée

276 r.ASTRECTOMii;

est trop étroite poiii' purinctlre iiiu' gasli'o-i'iilL'rosloiiiir, ikjiis invaginoiis l'nnglo inlV'i'iriir (le ce qui reste d'estomac dans une incision faite au jéjunum en suivant une praliipie analogue à celle préconisée par Schotter pour la gastro-enléroslomie. Drainage (1).

FiG. 112. — Implantation du moignon stomacal dans le jéjunum.

Examen de la pièce. — L'estomac est de volume ;\ peu prés normal ; la coloration est légèrement violacée: il existe des arborisations veineuses à sa surface. La consistance de ses parois est très augmentée, surtout au niveau de la région pylorique. Cette consistance ferme et un peu élastique diminue graduellement lorsqu'on se rapproche de la grosse tubérosité. L'induration est très marquée au niveau de la petite courbure. II n'y a pas de ganglions.

h'examen histologique, par le D^ MiGNOT, montre que toute l'épaisseur de la paroi stomacale est envahie par un carcinome alvéolaire typique.

Le malade présente après l'opération un choc notable. Par des injections d'éther, de caféine et de sérum, il se réchauffe; cependant les lèvres, le nez et l'extrémité des doigts restent froids. Il existe de plus une arythmie cardiaque très nette ; 3 pulsations sur 5 sont avortées.

Le lendemain, le refroidissement périphérique est plus marqué ; la voix est tout à fait grêle, cassée. On compte à peine une pulsation bien frappée sur cinq. Le malade meurt dans la soirée.

A l'autopsie, on ne trouve pas de trace de péritonite. Les sutures tiennent bien pardi Voir plus linut. p. 1-13, procédé de Sonne iilufff.

iii'îSEfri'ioN i'yi,oiio-(;asiiii(,)1)i', 277

tniit. Li: Ibic |)i\sij 1,750 fi;v:iiiiiiii;s, il csL t,'i';is, mou i^l. (;oii^,'i'slionii(;. Les l'cins prstMit l'un 112, l'aïUn! 125 gi'. ; ils se (li;(:(irli(|iiciU niiil ; la substaiiei! ooilicalc ost atropliiée. Lu od'.iir est llas(|iin, (lo coiihMir IimiIIIo iiioilo. Il existe do rciiipliysème pulmonaire avec uu peu (l'uMléme. l'asile Liiheri'uliise.

5" Pylorectomie en deux temps. — 'l'iiliolsko y eut lo picinicr recours on 1891. II lit d'aliord la gustro-oiiLôi'ostomio et trois mois après pratiqua avec succès la résectiou du pylore (1). En Franco Doyen et Quénu(2)ontroconimandé cette manière de prooéd(U'; sur la(iiii:lli' iiri'lr.iuger, Czerny et Halm ont récemment appelé de nouveau l'attention.

Elle s'adresse aux malados chez qui on reconnaît après laparotomii; la possibilité d'une résection, contro-indi([U(''e momentanément par l'allaiblissement général. On limite d'abord l'intervention à la gastro-entérostomie et, dans un deuxième temps, quand le malade a repris des forces, on enlève la tumeur.

Les opinions Avarient sur la question du temps à laisser écouler entre chaque intervention. Tuholske attendit trois mois; Franke, six semaines; Kûmmel, trois; Quénu conseille dix ou ([uinzc jours d'attente; Doyen, de trois à six semaines.

En fait, il est impossible de fixer à l'avance la date de la deuxième opération, car on la fera dès que le malade paraîtra en état de la supporter.

Tuholske, Franke (3), Kummel (4) ont eu des succès en pratiquant la gastro-entérotomie préliminaire.

La méthode présente en effet des avantages ; malheureusement, le malade, se trouvant suffisamment amélioré par la première intervention, refuse souvent de laisser pratiquer la seconde, dont il ne comprend pas la nécessité ; le fait est ai'rivé à Kûmmel et à Czerny.

(1) Tuholske. The mcdioal Xeivs. Philud., 11 mars 1893, p. 2u3.

(2) Quénu. Deux observations de traitement cliirurgieal du cancer de restomao. Rev. de Chirurgie. Paris, 1895, p. 850.

(S) Franke. Centr.-Bl.f. «m, Leipzig, 1897, Beilage, p. 98. (1) KUJIMEL. Arch. f. Min. Chii-., Berlin, t. LUI, p. 87.

278 GASTIiECTOMlE

B. — Gastrectomie cylindrique partielle

Ces résections cylindriques partielles n'ont été <[ue rarement pratiquées, ce qui tient à deux causes :

1° Les lésions du corps de l'estomac sont le plus souvent justiciables d'une résection atypique, « en plaque » ou « en selle ».

2° Elles ne s'accompagnent pas de symptômes fonctionnels graves comme les sténoses ; par suite, les malades ne réclament pas l'intervention et les médecins ont beau jeu pour continuer leurs traitements illusoires.

Elles ne semblent cependant pas présenter une gravité considérable. Sur 7 cas, nous relevons 1 mort, soit 14,2 p. 100(1).

Le cas de mort a trait à une femme opérée par Langenbuch suivant un procédé extfa-péritonéal un peu spécial; le troisième jour la suture extériorisée céda en partie, il se fit une fistule stomacale. En essayant d'introduire une sonde dans le duodénum pour alimenter l'opérée, on détruisit des adhérences vers l'extrémité inférieure de la plaie abdominale; la malade mourut le sixième jour de péritonite.

Un dernier malade, opéré de la même façon par Langenbuch, a guéri. Tous les autres chirurgiens ont rentré les parties dans l'abdomen après avoir réuni la manchette cardiaque à la manchette pylorique. Comme d'une manière générale les deux manchettes étaient de dimensions inégales, on dut faire sur l'une d'elles une suture d'occlusion partielle ; l'abouchement fut donc fait en raquette. Dans le cas opéré par l'un de nous, on put éviter la suture en raquette, en réséquant un anneau supplémentaire dans la région cardiaque de telle sorte que la tranche de section cardiaque eût les mêmes dimensions que la section pylorique.

Obs. XXVII. — Cancer du corps de l'estomac. Gastrectomie cyl'mdriqiie. Guérison. — M™'= C..., âgée (le 45 ans, nous est adressée par le D"' Soiipault ; elle soufTre de l'cslomac depuis fort longtemps. C'est à l'âge de 9 ans, à la suite d'une fièvre typhoïde, qu'elle fait remonter les premiers accidents gastriques, qui ne lui ont guère laissé de répit jusqu'à ce jour. Entre temps, elle a eu une série de maladies que je me eontenlerai d'énunuM'cr : la

(1) Observations de voN Hackeb [Wiener Idin. Woch., 1892); de Tdpfieb (Bull, et mévi. de la Soc.de Ckir., 1898, p. 257) ; de Langenbuch, deux cas {DcnUche vicd. TF«p/j., Leipzig, 1894, p. 968); de Lauenstein (Deutsche Zeitschr . f. Ckir., Leipzig, 1897, t. XLIV, p. 241); de Hartmann (voir obs. XXVII), de Fériée (in U. Guinabd, loc.cit., p. 302).

cAsi'iincroMii', cvr.iNDiiioiii; l'AriTiiu.i.iî 279

vai'iulo, iU'.n rrysi|ii''l«s di; \:\ llicii à l'rprlilioii, iliir lliixiiiii di' (Miilriiii' ;i IVigi.' de 22 nus avec ciMcliomoiUs de, sang iissi;/, alidndaiils ni (|iii ne si; sont pas i-eproduils (lr;|inis.

Los nianx d'osloniac dont se jilaiMt la malade durent dono ile[inis fort lonf,'teni|)s, avec dos pliases fh'. rémission ci (r(^xai',erlKilioii, mais ils se sont iKdaldeiMi'iit aggravés depuis deux ans.

« Au mois d'avi'il dernier je la vois pour la pi'enn'ére lois. Elle est dans un assez misérable état. Los douleurs sont prestpic continuelles, se montrant même à jeun, mais s'cxagérant au moment do l'iagostion alimentaire pour atteindre leur maximum d'aruilé 2 ou 3 heures après le repas. Les vomissements sont d'une extrême fréquence à jeun, ils expulsent queUpies mucosités épaisses et lilantcs ou liinn de la liile jaMn(^ très aiiiére ; après le repas les vomissements sont composés des aliments eiiiiibr's par une épaisse couclu' de iiiiiciis. *

« .lamais la malade n'a rcmaripu'^ dans les malières rendues ni aliments pris plusieurs jours auparavant, ni matiér(^s sanglantes. La viande et le poisson sont bien su|ip(irtés, tandis que les légumes sont souvent mal digérés. Le lait est presque inévitablement rejeté et reste liquide, non caillé, même après un séjour prolonge dans l'estomac.

« Selles assez abondantes avec tendance à la lientéric. Urines : 1 litre 6.50. Urée : 21,909. Chlorures : 5,99. Phosphate : 3,30.

« La malade est très amaigrie, elle pèse 43 kilog.; elle est extrêmement pâle, à lid point qu'on serait tenté chez elle de faire le diagnostic d'anémie pernicieuse; mais l'examen du sang ne monti'e ipi'une anémie légère avec loucocytose peu exagérée.

« L'exploration pliysique de l'estomac nous donne peu de rcnseignemenis. ( )n ne constate pas de clapotage à jeun, il n'oxislo pas de tumeur appréciable à la palpation, et la percussion après insufflation de l'organe ne démontre pas de dilatation.

« Le cathétérisme, prati(iué après un jemK^ de douze heures, montre que l'eslomac est vide et qu'il n'y a par conséquent pas de stase gastrique. On administre un repas d'épreuve composé de : pain 60 grammes et eau distillée 250 centini. cubes, qui est retiré au bout d'une heure. Les résultats fournis par l'analyse sont les suivants : liquide très épais et muqueux ; son acidité est nulle, il est neutre au tournesol ; il ne présente aucune des réactions qualitatives du suc gastrique ; les peplones manquent ; les digestions artificielles montrent l'absence de la pepsine. Chlore total = 2,70. Chlore fixe, 2,65 p. 1000. Donc, apepsie absolue, annihilation complète du suc gastrique. Sous l'influence d'un traitement approprié, la maladie paraît s'améliorer ; les douleurs s'amendent, les vomissements deviennent moins fréquents, la malade reprit plusieurs kilogr. Mais cette rémission fut de courte durée. Bientôt les symptômes reprirent une nouvelle acuité, et l'état général s'aggrava de nouveau. Au mois d'août, la malade vomissait à plusieurs reprises du sang rouge en assez grande abondance ; et une quinzaine de jours après elle me signalait l'apparition d'une tumeur assez volumineuse, située dans l'hypochondre gauche, assez loin de la ligne médiane, débordant les fausses côtes gauches, suivant les mouvements du diaphragme, assez facile à mobiliser de haut en bas.

« C'est alors que je conduisis la malade auprès de M. Hartmann. L'opération fut résolue. Au moment de son entrée à l'hôpital Bicbat, la malade présente un état d'anémie extrême, elle est cireuse. Au palper on sent, se dégageant pendant les inspirations de l'hypoehondre gauche, une tumeur dure et marronnée. Urines, 1,000 gr., neutres. Densité = 1015. Urée, 19 gr. 65 » (1).

(1) Note remise par le D' Soupault.

r.ASTRFXTOMIF,

Gastrectomie, le 12 orlobre 18'J7, pai-M. le D'' Hartmann. —Aules:MM.Fredet, Chauveau, Chauvel. Clilorurormo |i;ir h' 1)' Boiiil)Oii. • — Incision cnlie l'appendice xiphoïde et l'ombilic, contournant l'ombilic à gaiidie. L'estomac apparaît lisse, régiiliei', sans la moindre adliérencc, non dilate, mais plutôt de dimensions inférieures à la normale. Les ganglions environnants paraissent normaux. A peine existe-t-il deux ou trois ganglions gros comme de petits haricots. En palpant l'estomac, M. Hartmann croit sentir un corps étranger assex volumineux siégeant dans sa partie moyenne; il fait une incision longitudinale en incisant un pli transversal de la paroi antérieure, et pratique par cette ouverture l'exploration de la surface interne de l'organe. On y sent des végétations, des bosselures occupant la partie moyenne et surtout la petite courbure, ainsi que les parties voisines dos faces; la région de la grosse tubérosité et la région pyloriquc ne présentent à l'œil nu aucune altération.

Immédiatement M. Ilarluiann comniencc à libérer les courbures, pinçant le grand

FiG. 113. — Pièce opératoire. (L'estomac a été durci daus une solution de formol.)

épiploon entre le côlon transverse et l'estomac avec des pinces de KoeJier et sectionnant à mesure. Au cours de la libération il trouve le long de la grande courbure deux petits ganglions du volume d'un pois qu'il enlève.

Résection de la partie moyenne de l'estomac entre des pinces (fig. 113). Pour obtenir sur le bout cardiaque un orifice de dimensions égales à celles de l'orifice de la manchette pylorique, M. Hartmann en résèque une nouvelle portion (fig. 114). Sur le bout cardiaque ont été placées provisoirement des pinces de Kocher qui sont remplacées par une pince <à mors longs élastiques, mais qui néanmoins ont un peu mâché les lèvres du moignon.

La manchette pylorique est réunie à la manchette cardiaque à l'aide d'un double surjet.

CASIIIUCTOMIH r.YI,INI)riIOtl[', l'AIlTKU.M', 281

l'un iiroliiiKl c, |iicn;iiil toiilcs les liiiii(|iii'S, l'iiiilid siiiirrlicii'l siim-.srrciix, chiiciiii d'eux

faisiinl lo tour coMipIel (!« l'ustouiao. L'ùpiploon est rauKniù par-dessus la suture.

Pendant toute l'opération, la malade a assez mal supporté l'anestliésie ; c'est avee ipiclquc peine (|ue l'on a pu attirer le bout eardiaquc jusipic dans la plaie; à ce moment l'opérée a cessé de respirer pendant queUpies secondes. La suture placée sur le hout cardiaque, un peu mâché par les pinces, laisse qnelqu'inqniétnde à la (in de l'opération.

Examen (Je lapièce. — Les dimensions du fragment excisé n'ont mallieiireiisement pas été mesurées à l'état frais, mais on peut assurer qu'elles représentent environ les 2/.3 de l'estomac. En l'examinant on constate, à n'en pas douter, ((u'il s'agit d'un cancer.

On voit, en effet (fig. 115), à la |)artie interne de l'organe des végétations inégales |)résentant toutes les apparences classi(|ues de l'épithélioma. Ces végétations sont de formes

Fio. lU. — Fragment de la portion cardiaque de l'estomac enlevé consécutivement, afin de donner ù, l'orifice de la mîinchetto cardiaque un calibre égal à celui de la manchette pylorique. On voit en outre, sur la grande et sur la petite courbure, que le grand et le petit épipioon ont été taillés de manière ;\ laisser sur la portion restante du viscère, des moignons vasculaires assez longs pour être liés sans nuire eu rien à la vitalité de ce moignon.

diverses, les unes volumineuses formant des niasses bosselées, d'autres plus petites, sous forme de replis volumineux, allongés et rappelant assez bien l'aspect d'une circonvolution cérébrale. Ces masses présentaient sur la pièce fraîche une surface lisse humectée de mucus dans leur plus grande étendue. Çà et là on voyait des arborisations vasculaires, de petites suffusions sanguines et des érosions plus ou moins étendues, mais toujours superiiciellcs. En aucun point il n'y avait d'ulcération véritable (fig. 115).

A la coupe, les bosselures présentent l'aspect blanchâtre habituel à ces sortes de tumeurs ; par le raclage, on peut obtenir un peu de suc cancéreux. La dégénérescence cancéreuse atteint sur les grosses masses toute l'épaisseur de l'estomac, et les différentes tuniques sont méconnaissables.

Sur les bourgeons de moindre épaisseur on peut reconnaître que la dégénérescence se limite aux couches superficielles de l'organe, tandis que les couches profondes, la tunique musculaire notamment, sont facilement reconnaissables.

GASTUECTOMTE

Néanmoins les tuniques musculouso et nimiucuse ne sont pas molnlcs l'une sur l'autre comme à l'état normal; elles sont intimement soudées, ce qui prouve que la luni(pie cellulaire est altérée et envahie.

Un point intéi'essant à noter c'est que, malgré le développement dos bourgeons cancéreux, la tunique séreuse est partout respectée. En aucun point le péritoine ne présente d'altération. La surface lisse, polie, sans fausses membranes, est absolument normale.

FiG. 11.5. — Aspect de la paroi interne de l'estomac.

Examen Jiistologiquc, par le D^Soupault. — Des coupes faites en divers points ont montré les détails suivants : au niveau des masses volumineuses on a l'aspect typique du cancer alvéolaire. Au sein d'un stroma formé de tissu fibreux adulte, semé de cellules ovalaires et de foyers embryonnaires, on voit des alvéolesplus ou moins nombreux et confluents selon les points, déformes et de dimensionsun peu variées. Les alvéoles sont bordés d'une ou plusieurs couches de cellules à type cylindrique; dans le centre des alvéoles on trouve des cellules desquamées en plus ou moins grand nombre. En somme, il s'agit d'un épithélionia cylindrique métatypique.

Sur des coupes de bourgeons plus jeunes, et comprenant toute l'épaisseur de la paroi, on voit que le tissu de la muqueuse est méconnaissable, converti en un tissu cancéreux où le stroma plus lâche, formé de fibrilles conjonctives délicates avec des noyaux ronds ou

(JASTllUrnOMII', CYI.lNDIlIQIir', PAUTIF.I.r.K

fiisilnniiiis, csl, aussi nioiiis alioiidaiiL l,i'S alvi'iilcs, i)caiii'i)ii|i plus iiornlii'itiix, CdndiKfnts, UiiiUU cil éloilcs, luntùl, en boyaux, Laiitol, aiToiidis selon les lia.sanls de eoiipo, sont, riignlièronicnt bordés d'une couche de cellules ilu l,y|)(^ cylindriqnt!. A la partie profonde la nmsculcuso do la innqneuse csl, sur beaucoup de points franchie par les éUmients cancéreux. La luuique ccllulcnse prniiféréo est convertie en nn tissu cnnjonctif jeune contenant les vaisseaux épaissis et altérés, et de petits nids do cellules cancéreuses. Los faisceaux de la couche niusculeuse sont dissociés par des amas de cellules embryonnaires. Ç;i et hi, dans les couches suporliciolles, on voit des alvéoles cancéreux, d'ailhiurs peu nombreux. Los couches profondes de la musculeiisc présentent quelf|ues foyers embryonnaires fortement colorés par l'hématoxyline.

Les portions de muqueuse non cancéreuses iirésenlentdes lésions intenses de j^'astrito.

^. çMet

M 'Ui

FiG. 116. — Préparation du D'' Soupatjlt.

a. Carcinome. — V. Couclie musculaire dans l'épais.5eur de laquelle on voit des alvéoles carcinomateux, c. — d. Séreuse enflammée, épaissie, avec vaisseaux de nouvelle formation et infiltration de cellules rondes.

Les glandes ont entièrement subi la dégénérescence muqueuse; elles sont tapissées d'un épithélium cylindrique très élevé. Tout autour d'elles le tissu interstitiel très épaissi contient de très nombreuses cellules embryonnaires. Les vaisseaux de la celluleuse présentent des lésions d'endo-périartérite. Les lympliatiques nombreux ne présentent pas d'embolies cancéreuses.

Les ganglions hjmphatiques sont un peu hypertrophiés, mais leur forme générale et leur topographie est bien conservée. Nulle part il n'y a de cellules cancéreuses ni de boyaux cancéreux. On trouve seulement de légères lésions irritatives caractérisées par une augmentation d'épaisseur du réticulum, l'existence de leucocytes polynucléaires. EnQn, il existe en un point une cellule géante isolée dont la signification nous échappe.

En résumé, l'examen de la tumeur montre que nous avions bien affaire à un opithélioma cylindrique. Il semble que l'intégrité de la tunique périlonéalc et des ganglions soit d'un bon augure pour le pronostic.

r.ASTRECTOMIE

Suites opératoires. — l'"' jour : pliisioiirs vomissements post-anesllu's'uiiios ; pendant la nuit 4 à 5 petits vomissements, le premier un peu sanguinolent.

500 grammes de sérum, caféine, éther,

2° jour : Bon état. Cliampagne. 1 selle dans l'après-midi.

1,000 grammes de sérum.

3« jour : 1,000 grammes de sérum.

4<!Jour : Essaie de preiidrc du lait, mais trouve qu'il lui reste sur l'estomac. On y substitue de la bière. 500 grammes de sérum.

6= jour : 1 œuf. 7» jour : Cervelle, panade.

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^^^Ml&Éti iÉ.;.,££:i?'lâ JiJ!M£-.- -JËiiiji^iiii

M.filhb

FiG. 117. — Préparation du T)' Soupault. Coupe faite aux dépens d'une des extrémités de la pièce opératoire. Nulle part on ne voit de

lésions cancéreuses.

a. Muqueuse présentant des lésions inflammatoires glandulaires et interstitielles. — b. Sousmuqueuse. — c. Tissu cellulaire sous-muqueux épaissi, œdématié, contenant des vaisseaux atteints d'endo-périartérite et de très nombreuses cellules embryonnaires. — cl. Couche musculaire œdématiée.

Ablation des fils le S° jour.

Vers le 14° jour, après un léger mouvement fébrile, il se forme au niveau de la suture un abcès qui s'ouvre, donnant issue à du pus qui présente une odeur un peu gangreneuse. La fistule se ferme spontanément.

Le 3 novembre, la malade pèse 37 kilogr., puis 40 le IG du même mois.

Deux mois et demi après l'opération, elle va bien. L'état général est excellent, les forces sont revenues, le poids a augmenté de 4 kilogr. Les troubles gastriques sont presque nuls. Au début il y a eu quelques vomituritions et des douleurs survenant soit à jeun, soit après les repas, sous forme de points violents du côté gauche. Ces douleurs, plus fortes à la suite des efforts et de la fatigue, semblent dues aux tiraillements produits dans l'estomac

llKSIiCTlONS CAIIDIO-CASrilK.lIll'.S 285

pur la n'ili'iiclidii du tissu cic.ali'icJiil. Jillcs li'iiilrnl, iraillriirs a ilis|iarail,i'i',, Ij'aliiiM'ulatioii se l'ail, biun, l'appélil ost revenu. CepeiHlmil la malade m; j)iMit l'aire de repas copieux, elle doit mander souvent et par potiliis quantités. Cela s'expllipie par li's dimensions de l'estoniac, (pii est petit. Kn l'insurilant j'ai pu nu! rendri; eonipte de sa rnniii: !■! ilr ses diuiiiisiinis. I,a ligure de percussion apparaît vn ell'et (;oninie mw. soi'ti' de. hondin allonf,'!': ohliquenientiin bas et àdi'oite et dont les dimensions transversales n'excèdent par trois travers do doigt. Cependant le oatliétérisnie niontrt! ipie l'estomac retient bien et suriisainment longtemps les aliments introduits dans sa cavité. C'est ainsi (pi'aprés un repas <;omposé d'une tasse de café au lait et d'un pain, j'ai pu retirer, au bout de deux beiu'es et demie, 250 centimètres cidies do bonillii' alinu'nlaiiT. (^Inanl au cbinNsnic gastriipn^ il n'a subi aucun cliangenieut.

Malgré la présence du cancer, bien nettement ariirméc par l'examen histologiipie, le pronostic ne nous semble pas mauvais, et il n'est pas téméraij'(! de présager une longue survie. On peut invoquer, ou cfl'et, plusieurs arguments : la localisation de la tumeur dans une région assez circonscrite, l'intégrité de la tunique péritonéale, l'intégrité des ganglions périgastriques. D'autre part, la ri'sci'liou du fragment malade a été pratiquée assez loin dos limites de la tumeur pom- (|u'on puisse espérer avoir fait l'ablation de toutes les parties malades. Enfin, malgré les modifications importantes survenues dans la forme et les dimensions de l'estomac, nous avons vu que ses fonctions ne sont pas assez sérieusement compromises pour troubler gravement l'accomplissement de l'acte digestif.

L'opérée est encore bien portante fin juin 1898, bien qu'elle ait conservé le teint pâle qu'elle présentait avant l'opération.

En février 1899, la malade, qui depuis 5 mois a repris son métier de sage-femme, jouit (l'une santé parfaite.

G. RÉSECTIONS CARDIO-GASTRIQUES

La résection du cardia n'a pas encore été pratiquée avec succès chez l'homme. Deux arguments semblent contre-indiquer cette opération :

1° L'un est d'ordre physiologique, c'est la crainte de couper les deux pneumogastriques qui sont étroitement appliqués sur le cardia.

2° L'autre, d'ordre anatomique, est la difficulté qu'il y a à isoler le cardia dans une étendue telle qu'on puisse le réséquer et suturer l'extrémité de l'œsophage à la plaie stomacale.

La réponse à ces deux objections peut être faite aujourd'hui par les expériences de Krehl et les recherches anatomiques de W. Lévy.

Krehl a montré que, sur des chiens endormis, on pouvait arracher ou couper toutes les branches nerveuses situées à l'extrémité inférieure de l'œsophage sans modifier en rien les phénomènes nutritifs (1).

(1) Kkbhl(L.). Ueber die Folgeu der Y.igusdurchsneldanj;. Arch. f. Fhi/siohy. de du BoU- Rcymond, Leipzig, 1892 ; supplément, p. 27S.

286 CASTRECTOMIE

W. Levy, aidé de Feilschenfeld, a, d'autre part, donur un manuel opératoire de l'ablation du cardia qu'il a étudié sur le cadavre (l).

Il ouvre la paroi abdominale par une incision à angle droit, dont une branche descend du sternum jusqu'à quelques travers de doigt à gauche de l'ombilic, dont l'autre branche part de ce dernier point et coupe toute la largeur du muscle droit.

Faisant écarter les bords de la plaie et refoulant le foie en haut et à droite, W- Levy attire l'estomac en bas et à gauche. La petite courbure et l'épiploon gastro-hépatique deviennent alors accessibles. On incise le petit épiploon dans sa moitié gauche, au voisinage du cardia. Pour atteindre l'artère et la veine coronaires gauches, on fait tourner par un aide le cardia à gauche autour de l'axe de l'œsophage. Ces vaisseaux sont liés puis sectionnés entre deux ligatures, ce qui permet immédiatement la mobilisation du cardia.

Un aide introduit alors l'index gauche derrière le cardia; guidé par lui, on coupe les feuillets qui sont du côté gauche de l'estomac à la paroi postérieure de l'abdomen. On isole le segment inférieur de l'œsophage, l'attirant en bas et se rappelant que quelquefois un cul-de-sac pleural descend avec lui pendant ces tractions.

Ayant déterminé la partie à réséquer, on place immédiatement en arrière une série de tlls de soie réunissant l'œsophage à l'estomac, puis on coupe et l'on suture à mesure, sans quoi on s'expose à voir l'œsophage remonter et filer au-dessus du diaphragme.

Il est important de passer les fds obliquement sur l'œsophage pour qu'ils tiennent mieux.

Mikulicz aurait fait une fois l'extirpation du cardia; son opération fut suivie de mort.

Dans un autre cas, publié comme résection totale de l'estomac par Summa et Bernays (2), il s'agit en réalité d'une résection cardio-gastrique étendue, l'antre jjylorique ayant été conservé. Le malade succomba 36 heures après l'opération.

(1)Levy (W.). Ceiitr.f. CAù'., Leipzig, 189i, p. 721.

(2) SuMMA (H.) et Bbenats (A. Ch.). The history and diagnosis of a case of carcinoma o£ tlie stomacli and the first opération of excisiou of tlie stomaoh in America. Journ. of the Americ. med. Association, Chicago, 12 février 1898, t. XXX, p. 311.

C\STIIUCI'OMIHS lOrALIÎS 287

Cotte opération est, en somini;, (întièi'cinunt tlicoriquc et nous weiiilile peu facile à pratiquer. Aussi comprend-on que jusqu'ici les chirurgiens se soient en général bornés, dans les sténoses du cardia, ;i l'aiic une gastrostomie qui permet l'alimentation et, dans le cas de rétrécissement fibreux infranchissable, à pratique]' la dilatation rétrograde.

Biondi (I) a conseillé d'abord(!r la portion abdominale de l'œsophage par la voie trans-diapliragmatique. 11 résèque deux à trois côtes, incise le diaphragme, tire l'estomac par l'incision diaphragmatique, résèque le cardia, ferme le côté stomacal et fixe l'extrémité inférieure de l'œsophage sur la partie de l'estomac herniée.

W. Levy,dans un deuxième mémoire (2), revient sur le manuel opératoire de la cardiectomie. Il aborde la région comme dans son premier procédé, résèque le cardia, ferme la brèche gastrique et implante, en se servant du bouton de Murphy, l'extrémité de l'œsophage sectionné dans une boutonnière faite à l'estomac.

D. — Gastrectomies totales

La gastrectomie totale a été faite chez le chien par Czerny et Kaiser (3) en 1878, par Garvalho et Pachon (4) en 1893, par Filippi (5) en 1894, et par Monari (6) en 1896. En réalité, chez le chien, la gastrectomie n'est jamais absolument totale, car on est obligé de garder une petite manchette pour réunir la musculeuse et la muqueuse du cardia au pylore.

Au contraire, chez le chat, la disposition anatomique des parties permet l'ablation réellement totale de l'organe, qui a été faite par Garvalho

(1) Biondi. Congresso chirurgico italiano 1S95. Policlinico, nov. 1895. n» 52.

(2) Levt (W.). Versuohe iiber die Résection der Speiserohre. Arckic fur Iditi. Chir., Berlin, 1S98, t. LVI, p. 839.

(3) Kaisee et CZEKNY. J3eitrâi/e zur ujjerative Chirurgie, Stuttgart, 1878, p. 141.

(i) Garvalho et Paohon . De l'extirpation totale de l'estomac chez le chat. Comptes rendus delà, Société de hiologie, 1893, p. 794, et Arch. de physiol. normale et pathol., Paris, janvier 189i, p. 106.

(5) Filippi (F. de). Accademia délie scieuze delV Imtituto di Bologm,18 février 1894, t. IV, p. 321, et Deutsch.mcd. WocJi., Leipzig, 1894, p. 780.

(6) Monari (Umberto) . Experimeutelle Uatersuohungen uber die Abtragung des Magens und des Dunndarma beim Hunde. Beitr. z. klin. C/iir., Tubingen, 1896. t. XVI, p. 479.

288 GASTRECTOMIES

et Paclion le 10 novembre 1894. Le chat qu'ils ont opéré pesait, au moment de l'opération, 2,000 grammes ; le 15 décembre, il ne pesait plus que 1,850 grammes, maisle 7 mars 1895 il avait atteint 2,250 grammes. Il digérait bien les trois classes d'aliments, les hydrocarbonés, les graisses et les albuminoïdes.

Un fait est donc acquis expérimentalement, c'est que l'extirpation totale de l'estomac est possible chez les animaux, mais de là à faire l'extirpation totale de l'estomac chez l'homme, il y a un pas considérable.

En 1883, Connor (de Cincinnati) a tenté d'enlever en entier l'estomac cancéreux chez une femme de 50 ans; l'opérée succomba avant la fin de l'opération (1).

Porges, en 1892, présenta un malade de la clinique de Maydl, chez lequel ce chirurgien, après aA^oir lié les extrémités cardiaque et duodénale avec de la gaze iodoformée, aA^ait réséqué l'estomac à un pouce et quart des ligatures et suturé les deux bouts (2). La partie d'estomac enlevée mesurait 7 pouces de long sur 7 de large.

A l'occasion de cette présentation, Billroth fit remarquer qu'on ne peut dire gastrectomie totale que lorsqu'on a suturé le pylore au cardia, ce qui n'avait pas eu lieu.

En 1894, Langenbuch publia deux cas de résection de l'estomac qu'il appelle totale (3). Dans le premier, il s'agissait d'une femme de 58 ans, ^M'ésentant une lésion en plaque de la face postérieure de l'estomac. Après ablation des 7/8 de l'estomac, Langenbuch sutura le pylore au cardia dilaté, faisant avec ce dernier une suture lambdoïde. L'estomac était réduit au volume d'un œuf de poule. Craignant devoir la suture manquer en un point, Langenbuch fixa le pylore et le cardia dans la plaie abdominale et glissa au-dessous de la suture deux lanières de gaze iodoformée disposées en collerette. La malade guérit.

Dans le deuxième cas, il s'agissait également d'une femme; l'estomac se déchira pendant les tractions faites pour l'amener au dehors. L'opé-

(1) COKNOE. HJedical Kems, nov. 1884. (D'après U. Guinakd.)

(2) Porges. Wiener Uia. Woch., 12 février 1892.

(3) Langenbuch. Ueber zwei totale Magenreseotioneu beim Menschea. Detituche mcd. Woch., Leipzig, 189i,p. 968.

(JASIIIICCI'OMII'IS 'rd'IALI^S 280

l'iiliiiii lui ('(!|)i'ii(laiil roiidiillc cdiiiiiii' I;i {ij'r''i'(''il('iil r, liions li- I rdisii'uii' idur hi Hiiliirr hiiiiluldïdc ca':{\;\ en |iiirl,ir i:l. l;iiss;i r'rli.i|i|)rr le coiilrnii dr rcstoniiUî iiu duhoi's. Ou cssiiyji (riiiLi'odiiii'i! piir lu (islidi; uni'. .S(jiid(; ;i h'iiviîi'S Iiipyloi'e jiisf|ii(^ dans le diiodôimm |)Oiii' |)(!rm(;lti'(! raliinordalidii. Midliciiri'iisciiU'iil-, les cll'di'ls (|iii; l'dii (il. pdiii' IVaiiidiii' le [lyldro, aiiicni'rrnl, 11110 l'upLiu'c dv. la sutui'ci (jui fixai!, ci: pyloro dans la. plaie, et, uih; iiôritoiiilc, moi'tidlo au sixièiiKi joui'.

Dans ladiscussidii (pii siii vilda (■(nnnniiiical.idn do Langonbncli, ira]m(l) déclare qu'après avoir employé rcnveloppcment de la suture à la gaze iodoformée, il est décid(': à revenir à la réduction complète dans l'abdoiiKMi, mais ([uc,de toutes façons, la résection étendue de l'estomac lui semble une opération des plus graves. A la réunion des deux bouts il préfère, comme Ixiaiicoup plus sûre, l'occlusion des deux incisions et l'établissement d'une gastro-anastomose.

Malheureusement, comme le fait observer Langcnbuch, dans ces résections étendues de l'estomac il n'y a pas à songer à une gastro-entérotomic, il reste trop peu d'estomac au voisinage du cardia.

Gomme on le voit par la réponse même de Langenbuch, ce qu'il avait appelé résection totale de l'estomac n'était en réalité qu'une résection partielle étendue. lien est de môme pour le cas de Schuchard (2) et pour celui de Tricomi (3). Il faut arriver à la fin de 1897 pour voir la première résection totale de l'estomac ; elle a été faite par l'assistant de Kronlein, Schlatter (de Zurich). Quelques mois plus tard, au début de 1.898, Brooks Brigham fit, à San Francisco, la deuxième gastrectomie totale. iNous donnons ces deux observations à cause de leur, intérêt.

(1) Hahn, Langenbuch. Discussion iiber zwei Fiille von totalen Magenresectiou. Dcutsch. mcdic. Tf (ir7(. Vereinsbeilage, 1895, p. 93.

(2) Dans le oag de Sohuohard, il restait 2 à 3 travera de doigt d'estomao pendus au cardia, on les sutui-a il la section duodéuale. Pendant les premiers temps le malade ne pouvait prendre que très peu d'aliments à la fois. Il finit par manger comme tout le monde. Après sa mort, survenue 2 ans après l'opération par suite d'une pleurésie cancéreuse, on put constater qu'il s'était reformé une cavité stomacale d'une capacité de 500 gram. (Schuchakdt. Ueber Régénération des Magens nach totales Resection . Arch.f. Min. Chh:, Berlin, 1S9S, t. LVII, p. 4.H).

(3) Tricomi. Aapostazioue dello stomaoo. JRi/onna mcâ.icn, Napoli., 17 et 18 janvier l.S9n, p. 147 et 158.

TERRIER ET nARTJIAXX. 19

290 CASTHECÏOMIES

Obs. XXVIII. — Ahlation totale de Vestnniac, praliquéc à la (',liiii(|iie du pi-ofosscur KnuNLEIN, à Zurich. Carl Schlatter. Bcitnige zur JcUnischen Chirur(/ie, Ttibingen, 1897, t. XIX, p. 757. — Anna L..., 56 ans, dcviileuse de soie; n'accuse pas d'hcrédilé cancéreuse. Depuis son enfance, elle a toujours soufTert de l"estomac, parce que la nourriture de l'orphelinat, où elle fut élevée, était très mauvaise. Plus tard, clU; eut très souvent des douleurs d'estomac et des vomissements. Depuis la Pentecôte de 1897, elle a vomi tous les jours. Il n'y aurait jamais eu de sang dans ses vomissements, mais, en revanche, il y aurait eu de la bile. Les médicaments ordonnés par un médecin reslérent sans effet. Quelques semaines avant l'admission à l'hnpital, un douxiénic médecin lui consulté. Celui-ci constata une tumeur sur le côté gauche de l'abdomen et conseilla le traitement à l'hôpital. La malade est très amaigrie.

Le 26 août 1897, je vois la malade pour la première fois à la policlinique chirurgicale. En découvrant l'abdomen, j'aperçus tout de suite une saillie entre le rebord inférieur des fausses côtes gauches et l'ombilic. A la palpation, à travers la paroi abdominale extraordinairement relâchée, on pouvait trouver dans la région de l'estomac une tumeur dure, allongée, ovalaire, du volume de deux poings et qui était remarquablement mobile. La malade paraît extrêmement amaigrie, elle dit qu'elle vomit tout de suite tout aliment, racme le lait, et désire par-dessus tout être opérée. Je craignais de ne pouvoir, ù cause du volume de la tumeur, ni pratiquer une résection de l'estomac, ni trouver une partie saine dans la paroi gastrique pour pratiquer une gastro-entéroslomie, et je mis la malade en observation. Elle vomissait également les aliments, presque tous les liquides, bientôt après les avoir pris. La réaction de l'iodure de potassium dans la salive se manifestait au bout de quaranle-sept minutes. L'analyse du suc gastrique ne monivuaucunc trace d'acide clilorhydrigiie libre.

Le 6 septembre, en remplacement du professeur Kronlein, je pratiquai la laparotomie exploratrice pour prendre des renseignements certains sur la tumeur et voir s'il élait possible de pratiquer la résection ou la gastro-entorostomic. Sous l'anesthésie à l'éthermorphine, après la plus stricte asepsie, j'ouvris la cavité abdominale par une incision sur la ligne blanche, s'étendant de l'appendice xiphoïde à l'ombilic. Comme je l'avais craint, à la suite de mon examen préopératoire, tout l'estomac, jusques et y compris le cardia, était transformé en une tumeur dure, régulière, encore bien mobile, qui se laissa attirer au dehors de la cavité abdominale. Vers la grande courbure, contre le pylore, trois petits ganglions faciles à reconnaître. Je ne pouvais pas pratiquer une gastro-entérostomie parce que sur toute l'étendue de l'estomac, il n'y avait plus aucun point de sain. Il ne me restait pas autre chose à faire qu'à pratiquer une résection totale ou bien, à cause de l'imperméabilité de l'estomac, à recourir à la jéjunostomie.

Après avoir réfléchi, je préférai la première opération. Après protection de la cavité abdominale à l'aide de compresses stérilisées, j'isolai l'estomac vers la gauche et la petite courbure, par pincement du grand et du petit épiploon avec des pinces de Péan, et ligature à la soie des parties pincées, puis je le tirai fortement en bas ])our me ménager un passage vers l'œsophage. La main d'un assistant attira en haut la lèvre gauche de la plaie qui couvrait le champ opératoire. Ainsi pûmes-nous placer assez haut sur l'œsophage un compresseur de Wolfler. Avec peine je plaçai une pince k la limite cardiaque de la tumeur et je détachai l'estomac immédiatement à son point d'union avec l'œsophage. La coupe était quelque peu oblique, aussi trouvai-je avantageux de rétrécir l'ouverture de l'œsophage par une petite suture d'occlusion. Je procédai absolument de même pour le pylore. Le

GASI'IIUCI'O.MII'.S lOl'AM'.S 291.

(Iiiodéniiiii l'iiL aussi loin qui! piissililc ili'>l,ii'lii' de la liHi; du |iaiii'n;as et, cutn; un « coiiiprossoiii' poiil' diiodéniiin » plaie aussi loin i|ii(; possildi^, iil un « (joinpressuiii' pour Inmcur » of^alunicnt placii sur \i: ilnmlénnni, rrsl.oinac Cul, enlevé avec ii; pyloi'c. IjUS ganglions furent lacilcnionl disswpiOs. La Inniiéir du ilnoilrniiui Tnl. rouinii! auparavant celle do l'œsopliago, nettoyée avec un tampon de gazi; imlidorniée. Un large pont du traclus intestinal l'nt ainsi enlevé. Je elicreliai à attirer le bout duodénal vers la lerminaison de l'iesopliage ; ce n'est (pi'avec la plus grande peine <pie je ramenai ces organes au contacl.Nons dilnies donc renoncer à une réunion directe des deux orifices, .l'invaginai les lèvres du duodénum et je fermai l'ouverture par une double suture. A partir de l'angle dnodéno-jéjunal, je suivis l'intestin grêle en bas sur une longueur de 30 centim. environ, j'attii'ai cotte portion et la plaçai |>ar-dossus lo côlon transverse vers la lumière de l'ujsopliage.

A l'aide de compresseurs de Wiilller, une anse d'intestin grêle de 10 ccnliuj. environ fut pincée à ses extrémités ; l'intestin l'ut lixé au lambeau œsophagien à l'aide d'une suture séreuse, incisée ensuite selon son grand axe sur une longueur de 1 centim. et demi environ, et la muijuensc do la portion œsophagienne réunie à la nuiqueuse de l'intestin sur tout le pourtour de l'orilice par une suture à la sole circulaire et continue. Au-dessus de la suture muqueuse fut placée une suture musculo-séreusc et par-dessus lo tout on disposa dos points de Lembert à la soie. Los compresseurs placés sur l'intestin, do môme que le compresseur de l'extrémité œsophagienne (qui était resté on place pendant plus de deux heures) furent enlevés. La portion suturée, après réintégration dans l'abdomen, remonta on haut d'une façon considérable vers l'orilice œsophagien du diaphragme. La paroi abdominale fut fermée par un surjet péritonéal à la soie et des points séparés à la soie sur les aponévroses et la peau. L'anesthésie fut cessée (230 centim. cubes éther). Après l'opération, pouls régulier, bien plein, 96 à la minute.

L'estomac réséqué offre sur la grande courbure une longueur de 28 centim., sur la petite 20 centim. ; la plus grande distance entre les deux courbures est de 10 centim. La cavité de l'estomac est si considérablement rétrécic, que c'est avec peine que des doux côtés on peut y introduire l'index. Pour avoir sur l'étendue de la résection un avis inattaquable, je prélevai aux deux extrémitésdorestomacenlevô de petits morceaux quej'envoyaià l'Institut pathologique pour les examiner, d'où le professeur Ribbort m'envoya cotte réponse : le morceau de cardia en question est de l'œsophage, l'autre est du duodénum. Le diagnostic anatomiquo d'un morceau pris sur la tumeur de l'estomac fut : Carcinome glandulaire à petits alvéoles (Kleinalvoolares DriisoRzellencarcinom). Los ganglions voisins ne sont pas carcinomateux.

La malade prit, aussitôt après l'opération, un lavement de cognac avec deux œufs. Temp. soir, 36°,4.

Le 7 septembre, 2 lavements nutritifs de lait, œuf, cognac. Le pouls est remonté, 142 pulsations à la minute, il est fort. Temp. soir, 370,3.

Dans l'après-midi, un peu de thé et do lait par la bouche, qui sont bien supportés. Aucun symptôme de péritonite.

Le 8. Los lavements nutritifs ne sont plus gardés. A midi et demi, un verre de bordeaux par cuillerée à café. Soir : 38°, 1 ; pouls IGO fort.

La malade se plaint de douleurs apparaissant subitement et disparaissant bientôt dans la région gastriipie.

Le 9. La malade se trouve beaucoup mieux. Comme nourriture, lait, œuf, bouillon, vin,

292 GASTllECTOMIES

qui sont pris loiitcs les doux heures et à petites doses ; on y ajoute de la pepsine el de l'acide chlorhydrique à titre d'essai. P. 147. T. la plus élevée du jour, 38°,!.

Le 13. Premier pansement. Plaie sans infection, réunie per primam. Ablation des sutures. La malade prend aujourd'liui un peu de viande râpée. Première selle le 10 septembre. Depuis, tous les jours 2-3 selles liquides.

De temps en temps, régurgitation de lait, sans voniissemont à propi'cment parler. Le 16. État général très bon. Température normale. P. 100. Légère diarrhée. Alimentation copieuse. Matin, 7 heures, 3 décilitres de lait avec un œuf; 9 heures et demie, 2 décilitres de lait avec un œuf ; midi, un peu de viande blanche hachée ou râpée, ou une lasse de potage ; soir, 4 heures, 1 tasse de potage avec nn œuf, ou 2 décilitres de lait avec un reuf ; soir, 9 heures et demie, une tasse de lait ou potage.

Dans l'intervalle, la malade boit dans le jour 150 à 200 grammes de thé ou de malaga. Aujourd'hui, pour la première fois, la malade vomit avec étoufTement, pendant le pansement d'un autre malade de la salle, environ 100 centim. cubes d'un liquide de couleur bilieuse à forte odeur acide.

Le 26. A midi la malade mange un demi-poulet, dont elle mange l'autre moitié à 4 heures et demie. A 6 heures et demie, comme d'habitude, lait avec 1 œuf. A 7 heures et demie elle vomit, avec une très forte contracture des muscles de la paroi abdominale et de grands étouffements, environ 300 centim. cubes de liquide qui représentait en grande partie le lait pris une heure auparavant, avec des morceaux de viande du repas de 4 heures et demie du soir. Bientôt après le vomissement, la malade se plaignait d'amertume et de saveur bilieuse dans la bouche.

Les 2 et 4 octobre. De nouveau la malade vomit environ 200 centim. cubes de matières jaunâtres, sans odeur fécale, 1 heure après le repas. Dans les vomissements, quelques débris d'œuf non digéré.

Le 8. On envoya au laboratoire chimique delà clinique chirurgicale environ 150 centim. cubes de liquide jaunâtre, sans débris muqueux, qui avaient été vomis 3 quarts d'heure après un repas de lait et d'œuf. D'après l'analyse chimique jointe à l'observation, les matières vomies avaient une réaction acide, ne contenaient pas d'HCl libre ;au contraire, elles contenaient de l'acide lactique, et présentaient une action tryptique évidente. Les acides biliaires et les matières colorantes de la bile étaient présents. (Les prescriptions de pepsine et de HCl étaient supprimées depuis quelque temps.)

Le 11. Aujourd'hui pour la premère fois la malade se lève, elle se trouve dans un très bon état général et va pendant quelques jours se promener dans le jardin. Le poids de la malade a augmenté. Malheureusement on a négligé d'établir un contrôle exact du poids depuis l'entrée. On peut tout de même évaluer que la malade a dû augmenter au moins de 2 kilogr. jusqu'au 6 octobre, jour où pour la première fois elle fut pesée après l'opération, soit dans l'espace de 1 mois environ. Dans la semaine suivante, le poids du corps monta de 33 kilogr. 600 à 33 kilogr. 750. Une semaine plus tard, il était de 35 kilogr. 26 et aujourd'hui il atteint 36 kilogr.

En somme, la malade a augmenté depuis l'opération, c'est-à-dire depiuis bientôt 2 mois, de k Icilogr. kOO.

7 mois après l'opération, la malade de Scblatter est absolument bien portante. Elle a engraissé de 6 kilogr. 500 (1).

(1) KeoNLBIN. Ueber die bisherigen Erfalirungen bel der radicalen Opération der Magenraocinome. Archiv/iir Jdiii. Chirurgie, Berlin, 1898, t. LVII, p. 449.

CASTIIliCroMIUS TorAI.KS '2'.)'i

0ns. XXIX. — Ahlaliiin coiiqiU'Un de L'tmlMinw: ; irHd/i/ifiyn-iliiuclénrisIniiiic. (jul-rhan. Ch. BnoOKS lililCrlIAM. Budon médical and surgical Journal, 5 mai 1898, vol. CXXXVIII, H" 18, p. 41,'). — Lorii M..., veuve, mùnagùrc, !"ig(';o do 66 ans, se plaint (le doiiloni's dan.s l'esloiiKic depuis l'année dernière. Elle pouvait cepen<lant digii'er ses aliments jusqu'il Noël, mais à ce moment elle vomit la nouiTiturc solide rpi'elle prenait. Ne supportant plus depuis ni le pain, ni la viande, elle se contentait de preruli'e dos liquides et dos purées épaisses; elle put ainsi garder son poids lialiitiiel di; 1.^5 livres, mais elle n'était pas très gônée par cette alistincnce forcée des aliments solides, parce qu'elle était incaiiable de mâcher convenaldement, n'ayant à la mâchoire inférieure plus que six dents qui ne correspondaient pas avec colles delà mâchoire supérieure. Cotte femme était l'eniarquablemont bien portante à tout autre point do vue, ayant un cijour et des poumons vigoureux, une constitution saine et un teint très coloré. C'était une femme do goftts simples, native du nord de l'Italie, active et de beaucoup de bon sens. Il était difficile de la faire rester au lit ot clic ne se plaignait pas sans raison. Jela vispour la preuiiore fois en février 1898. Elle vint mo consulter pour des douleurs qu'elle ressentait dans l'estomac. Il y avait une tumeur dans la région pylorique qui était douloureuse à la pression. Tous les aliments solides étaient vomis bientôt après avoir été pris. Je portai le diagnostic do cancer du pylore. A la visite suivante, quelques semaines après, je proposai, pour enlever la tumeur, une opération qui fut acceptée. La malade entra à Saint-Luke's Hospilal à San-Francisco.

Opération, le 24 février 1898. — Assistant : D"' Samuel G. Boyd. Après les soins habituels d'antisepsie, la malade fut éthérisée. Je fis une incision de trois pouces de long, à égale distance de l'appendice xiphoide et de l'ombilic. Le grand épiploon était adhérent au péritoine pariétal tout le long do l'incision. Une Ibis le péritoine ouvert, on vit qu'une masse dure occupait l'extrémité pylorique de l'estomac s'otendant au-dessus, à la moitié do sa surface, et envahissant ses parois. L'estomac était très mobile. Il n'y avait pas de noyaux dans le péritoine, mais il y en avait plusieurs d'un volume variable do doux pouces do diamètre et moins sur les parois de l'estomac. La tumeur s'étendait sur la face inférieure do l'estomac jusqu'au delà de la ligne médiane. Il y avait plus d'un pouce d'épaisseur dégraisse dans la paroi abdominale, aussi fùt-il nécessaire de porter l'incision à six pouces de long, de telle sorte qu'elle s'étendait de l'appendice xipboïde à un pouce audessous de l'ombilic. De la gaze chaude souvent renouvelée protégeait complètement la plaie, recouvrant tout, au-dessous des parties opérées. Alors je commençai à lier le grand épiploon tout le long delà grande courbure en me servant do catgut. La longueur liée on une seule fois ne dépassait pas un demi-pouce ; le grand épiploon fut coupé entre les ligatures. Après que trois ou cinq pouces du'grand épiploon furent liés, il fallut commencer sur le petit épiploon et ainsi en travaillant alternativement sur les doux épiploons, tournant l'estomac autant qu'il était nécessaire, les ligatures furent achevées. La plus grande difficulté de l'opération se présentait sur la petite courbure, celle-ci étant plus élevée que l'incision. Lorsque les deux courbures furent libérées dos épiploons, on plaça une pince sur le duodénum, ot une ligature à la soie ayant été posée sur le duodénum à un demi-pouco au-dessus do la pince, les tissus furent coupés aux ciseaux entre les deux : les tranches de la section furent lavées avec soin avec la solution salée et enveloppées dans la gazo iodoformée. L'estomac était libre pour les manipulations ultérieures.

Comme la tumeur occupait plus de la moitié de l'organe avec une propagation dure de deux pouces sur la grande courbure, je décidai d'enlever l'estomac tout entier eu rcmou-

294 GASTHECTOMIES

taiil au-dessus du cardia. L'cpiploon gasti-o-splcnique fut lié cl l'estomac tire niodéiémont ; une pince lut placée juste au-dessus du cardia. Une pince à intestin fut alors ])lacce suil'œsophage un pou au-dessus, à un pouce plus haut et les tissus furent coupés entre les deux tout près du cardia. Le bout œsophagien fut alors nettoyé et envelo[ipé dans de la gaze iodoforméc. La pince oesophagienne suivait chaque mouvement du diaphragme. J'attirai en haut le duodénum et je constatai qu'il arrivait au contact de l'oesophage sans trop de tension. Il fallait considérer la question de la durée, car le pouls de la malade faiblissait à cause de la longueur de l'opération ; aussi je me décidai à me servir du bouton de Murpliy pour le rapprochement des parties au lieu de recourir aux sulurcs. Une moitié du bouton de Murphy n" 3 fut mise en place et fixée dans le duodénum. Trouvant qu'il n'y avait pas suffisamment de place sur le bout œsophagien pour appliquer le bouton, je saisis l'extrémité libre de l'œsophage avec une pince en T et j'appliquai le clamp audessus, si bien que ce clamp était placé aussi prés que possible du diaphragme. J'eus alors un pouce et quart d'œsophagc libre, d'égal diamètre d'un bout à l'autre, mesurant un pouce et un huitième transversalement ; la muqueuse était entièrement distincte de la musculeuse et glissait facilement sur elle. Une fine suture à la soie fut placée à un huitième de pouce de l'extrémité libre et l'autre moitié du bouton de Murphy fut appliquée. De nouvelle ga/e iodoformée fut placée dans la profondeur et les deux moitiés du bouton furent adaptées l'une à l'autre. Lorsque les clamps qiii avaient été placés pendant ce peu de temps sur le duodénum et l'œsophage furent enlevés, le bouton fut attiré en haut d'un demi-pouce par la rétraction musculaire de l'œsophage. Lorsque les parties placées sur les deux moitiés du bouton furent distendues, elles présentèrent un égal diamètre, la tension des parties était suffisante pour les maintenir suspendues au-dessus delà gaze iodoforméc ; il n'y eut pas besoin de suture de Lembert, car l'occlusion des parties était réalisée. La gaze iodoformée fut retirée de la profondeur delà plaie, les épiploons arrangés un peu et la cavité péritonéalo fermée par une suture continue au caignt. L'incision abdominale fut fermée au crin de Florence.

L'opération dura deux heures et quart. Il n'y eut pas de perte de sang à proprement parler pendant l'ablation de l'estomac. On peut l'évaluer en tout à deux onces et ce sang provint de l'incision abdominale et des adhérences péritonéales. L'anestbésie fut faite au chloroforme d'abord jusqu'à ce que l'insensibilité fût obtenue, etalors on administra l'élher pendant tout le reste de l'opération.

On usa onze onces d'éther. La malade avait un abdomen exirrmement gras, do telle sorte qu'il fallut une incision très longue.

L'estomac était vide, condition d'ailleurs dans laquelle il avait été enlevé. Voici ses dimensions : petite courbure, cinq pouces trois quarts; grande courbure (non compris le contour de la tumeur qui mesure deux pouces en plus), dix pouces et demi ; la plus grande distance entre les deux courbures est égale à trois pouces ; le diamètre transversal de l'orifice pyloriquc, à trois quarts de pouce ; le diamètre transversal de l'orifice cardiaque à un pouce ; poids, six onces et sept drachmes... La tumeur siégeait principalement sur la face antérieure de l'estomac; elle s'étendait en dedans au delà delà ligne médiane, avec une induration le long des deux tiers de la grande courbure. Il était impossible d'inlroduire quelque chose de plus gros qu'une sonde à travers l'orifice pylorique du côté de la tumeur. En arrière, on pouvait voir un plissement des parois de la partie de l'estomac qui était encore saine ; la masse de l'épiploon près de l'orifice cardiaque le faisait paraître plus large qu'il n'était en réafité. Il semblait ainsi que le contour de la tumeur s'étendait

(;asiiii!Ctomii;s totai.hs 295

lu liiiiij; il(! I;i r;ic.ii iiiluniiMlc rcstoiiiiic, l'I, ilr l:i (^i-iinilr riiurhuri:. Aux deux (;xlri;iiiili'>s, on utii'iiit pu ajouter lo domi-iioucc de. lissu (|ni l'nl, iiiv;it,'iiii' iliins li' IicjuIdii de Mui|diy.

Examen microsnopique. — Adéno-oiirciiioiiii'.

S tdtBs opératoires, 24 fôvricr. — A midi, :i|)r('sropi''i'ation, pouls 110.

TeinpéraLuro 08" F., lavements di'. hrandy et d'eau ; trois heures après, lavement avecdes œufs, des peplones, du lait el du bouillon ; ees lavements nutritifs furent continués toutes les quatre heures. La malade fut agitée et altérée. Injection sous-culanée de morphine (1/8 grain) ; lavages fréquents de la bouche. Le soir, vomissements de nmens et de sang (2 onces). Pouls 110. Température 100",8. Injeetioii do moridiine. Friction de la poitrine cl diw nii'iidu'os avec de l'alrnol, Aiiiiniiil, poids 108; Tenip. 100". Lcplus long sommeil en niic. seule fois ne dura pas pins d'une ln'iiir ; mais il y l'uL plusieurs courts sommcilsqul ie|)osérunt la malade.

Lo 26. P. 96 ; T. 9'.l",G. Soif extrême, pas de douleur, pas de vomissements; à deux reprises, éructation. Pas de boisson, mais la b(Miche est constamment humectée. Soir : P. 100; T. 99", G. Urines depuis l'opération: 20 Onces. Un peu d'eau chaude toutes les heures pour étancher la soif qui est intense. Minuit :P. 98. T. 99", 6.

Le 26. P. 100; T. 100",7. Vin do Bordeaux et eau, café chaud, bouillon en petite quantité (deux drachmes par dose). P. 107; T. 100". Déglutition sans difficulté.

Le 27. P. 92 ; T. 100". On double les doses de li(iuidc : café, lait, bouillon, un œuf. Friction quotidienne du dos et des extrémités à l'alcool. Soir, P. 94 ; T. 100". Moins d'agitation, pas do morphine, un peu de sommeil.

Douleur à la miction. Cessation des lavements nutritifs. Première selle avec un simple lavement, normale et ne contenant pas d'aUments non digérés.

Le 28. P. 92; T. 100". Selle spontanée, brun foncé, normale. Soir P. 98; T. 100",G. Légères douleurs abdominales. Prend avec plaisir un œuf légèrement bouilli.

l°''mars. P. 94; T. 99", 4. Un peu de liquide (six drachmes) toutes les heures, jour et nuit, sommeil à part ; elle se plaint d'une sensation de plénitude au point où est le bouton de Murphy, quand elle boit par cuillerées trop approchées l'une del'autre, et souvent il faut l'encourager pour Inifairc prendre suffisamment de nourriture.

Le 2. P. 96; T. 99»,4. Uneselle normale. Se plaintde faiblesse et d'étourdisseraents, sans doute par insuffisance de nourriture. Soir, P. 100; T. 100", 7.

La température a toujours été prise dans le rectum.

Le 3. P. 96; T. 100",2. Poudre de Scdlitz en deux doses ; selle. Œuf, bouillon, purée, jus de pruneaux, café au lait. Soir, P. 106; T. 101".

Le 4. P. 98 ; T. 100", 2. En plus du vin de Bordeaux et de l'eau, whisky, lavement nutritif toutes les 4 heures, jour et nuit. Soir. P. 106 ; T. 101".

Le 5. Langue sèche et brune. L'agitation a un peu disparu et le sommeil est plus tranquille et plus réconfortant. P. 102; T. 100°, G. Pansement. Abcès autour d'un point superficiel ; le reste de la plaie est réuni. La malade se trouve remarquablement bien, s'assied sur son lit et est photographiée. Soir, P. 104; T. 101°,2.

Le 6. P. 102; T. 100°, 6. 4 selles demi-liquides. Langue humide et nette. Depuis l'opération il n'y a pas eu la moindre fétidité de l'haleine ni de vomissements, en dehors de ceux du premier jour. Huile sucrée pour faciliter la migration du bouton de Murphy; la malade la vomit. Soir, P. 110; T. 100°, 2.

Le 8. P. 100; T. 99". Ce jour-là, quelques douleurs après la déglutition et souffrance dans la partie supérieure de l'abdomen. Soir, P. 104 ; T, 99», 6.

296 nASTHRCTOMIES

Lo 0. p. 100; T. Oy^jé. Pcrsistancu do hulûiiluiir ;i la ik'yliUiliuii(|iiuli'lûiinn; la malade de boire, voiiiissemeiils de bile piii-c qui a une odeiii' nelte d'ui-iiie.

Deux lieures plus tard, après un sommeil de trois quarts d'heure, la uialade se réveille pouvant facilement avaler.

Les accidents élaient évidemment dus à ce ipie le liuulon avait abandonné la place qu'il occupait depuis treize jours. Soir, P. 100; T. 99", 8. Cessation des lavements nutritifs.

Le 10. P. 102; T. 99», 4. A pris 37 onces de liquide dans les dernières 24 heures. Quantité d'urine, 27 onces. Curettage de la fistule consécutive à l'abcès pariétal sous le chloroforme; on retire avec une pince un lambeau du tissu nécrosé (guérison au bout de 10 jours).

Soir, P. 108; T. 100". Deux selles demi-solides.

Le 11. P. 104; T. 99», 8. Vomit deux onces de tisane aussitôt (pi'elle les a [irisi's, mais prend après du café au lait chaud qu'elle garde.

Le 13. Déjeuner : Poulet haché, café, œuf, demi-tranche de pain grillé (2 onces). A partir de ce moment, les aliments sont donnés régulièrement toutes les 3 heures. Purée végétale aux pois verts, aux asperges, aux artichauts.

Le 4. Huile purgative, 2 selles.

Le 15. La malade s'assied sur une chaise pendant une heure et demie, sans fatigue.

Le 16. Huîtres. S'assied 2 heures et demie.

Le 17. Aujourd'hui la malade prend comme repas: au déjeuner, une tasse de café au lait, 1 œuf, un quart de pomme cuite ; à midi, soupe de pois verts, 1 douzaine d'huîtres, 1 once de lait avec de la somatose ; l'après-midi : gelée d'oranges, œuf cru, une demi-tasse de soupe d'asperges; dansles intervalles, elle a pris 4 drachmes de whisky avec de l'eau et

1 once et demie de vin Mariani. 1 selle normale.

Le 18. Passe la journée sur une chaise et se promène un peu dans sa chambre. Crème à la glace, côtelette d'agneau en plus.

Le 19. On ajoute au régime un petit pigeon.

Le 20. Reste 3 heures dans la cour de l'hôpital où on l'a transportée.

Le 22. De temps en temps, un peu de difficulté pour respirer; dans l'après-midi elle vomit un peu du poulet qu'elle a pris.

Le 23. Après une bonne nuit, la meilleure peut-être depuis l'opération, la malade va de sa chambre à la cour.

Le 24. La semaine passée elle pesait 116 livres, aujourd'hui elle en pèse 121. Probablement abcès au niveau de la suture.

Le 25. Incision d'un gros abcès dans le pus duquel on ne trouve pas le bouton. Pus absolument sans odeur. Drainage.

Le 31. Il y a cinq semaines aujourd'hui depuis l'opération. La malade pèse 116 livres, ayant perdu ce qu'elle avait gagne la semaine précédente, par le fail de l'abcès.

7 avril. Augmentation de poids d'une livre.

Le 10. Elle prend aujourd'hui, à 6 h. 30, une tasse de café et un unif cru. A 10 heures,

2 douzaines d'huîtres et un bol de bouillon; à 1 heure, un demi-poulet rôti avec pain grillé, compote de fraises. A 5 heures et demie, poulet rôti, une tranche de pain grillé et nue tasse de thé. P. 84; T. 99°.

Le 11. La poche de l'abcès est complètemeiU fermée, l'étal de la malade est excellent. Le 14. Poids, 122 livres : Gain de G livres dans la dernière semaine.

Comme on a pu le voir par la lecture de ces deux observations, l'opé-

CASTIIUCTOIMII'.S l'Ail II Hr.M'.S AI YI'K.MJIIS 297

l'alidii l'iil- loiio-iK^ ; clld (liirii plus dr deux, lu^ircs ihiiis les ihjux cas, mais elle lie |ir('S<'iil(! |ias de^ diilieulli' |)arliculière. La lésimi (•lail liiail.éf; à rostornac el cului-ci était resté mobile. Lu i'és(;clioii yasli'i(|ij(; m; pn;senta rien de particulier, et en tirant sur l'estomac on put abaisser l'œsophage sudlsaniniiMit pour placer une [iIikm; au-dessus du cardia.

L'estomac résé(jué, Schlatter ne put qu'àg-rand'peine amener le cardia au contact du duodénum ; aussi, pour éviter des tractions trop grandes sur la suture, lit-il l'implantation de l'iesophage dans une anse jéjnnale.

Brooks Brigham employa le bouton de Murphy pour l'aire une anastomose œsophago-duodénalo, sans suture de renforcement.

Dans les deux cas, dès que les pinces placées sur l'œsophage furent retirées, la portion suturée fda en haut vers le diaphragme. La paroi abdominale fut fermée sans tamponnement, ni drainage.

Une troisième gastrectomie totale vient d'être publiée par Ricliardson: elle a été également suivie de succès (1).

E. — Gastrectomies partielles atypiques

Les résections partielles atypiques, estomac, cardia et pylore exceptés, peuvent porter sur l'une ou l'autre des faces ou sur les courbures.

Résections de la paroi antérieure. — On opère en général très simplement. On attire la partie malade avec une pince, on l'isole par des pinces courbes à mors élastiques du reste de l'estomac, on résèque la partie à enlever et l'on ferme par deux étages de sutures, un surjet comprenant toute l'épaisseur des tuniques, un deuxième surjet séro-musculaire enfouissant le premier.

Lorsque la portion d'estomac à enlever (tumeur ou ulcère) adhère à la paroi abdominale, on peut être amené à faire en même temps une résection de cette paroi, comme dans les observations de Billroth (2), de Salomon (3), d'Hofmeister (4), de Krogius (5).

(1) RiCHARDSOX {M. -H.). A sucoessful gastrectomy for careinom of the stomach. Boston med. and. surg.J., 1S98, t. CXXXIX, p. 3S1.

(2) Dans le cas de Billroth diagnostiqué sarcome delà paroi abdominale adhérent iU'estomac, il s'agissait en réalité de lésions cicatricielles.

(3) Salomon in Cesaroni (B.). Eeseccione délie parete auteriori dello stomaco e del ventre per carcinoma. Riforma medica, Napoli, 23 mai 1S93, p. 507.

(1) HOPMEISTER. Bcitr. z. Min. C/ur., Tiibingen, 1896, t. XV, p. 351. (5) KEOaiUS. Cent.-Bl.f. Çhir., Leipzig, 1896, p. 538.

298 GASTRECTOMIES

Résections delà paroi poslcrieure. — Le premier jidïuI est de rendre cette paroi accessible, en effondrant ou en déchirant r('piploon gastrocolique, liant les vaisseaux s'il y a lieu et faisant ensuite basculer l'estomac en haut pour agir sur lui par cette fenêtre. Au besoin, on pourrait ouvrir largement l'arrière-cavité des épiploons par une incision tranversalc passant à une certaine distance de la grande courbure .

La face postérieure de l'estomac bien exposée, on agit sur elle comme sur la face antérieure.

Exceptionnellement, on a réséqué la paroi postérieure après gastrotomie antérieure préalable et fermé successivement la brèche résultant de l'excision postérieure et l'incision exploratrice de la paroi antérieure (1). C'est ce qu'a fait avec succès Brenner dans un cas d'ulcère (2).

Résection des courbures. — Dans les résections des coui-bures, le premier point est de placer des pinces isolant la portion à enlever. On détache l'épiploon, le grand ou le petit suivant les courbures, on résèque et l'on suture comme précédemment. Ces résections des courbures ont généralement porté sur la grande (3) ; cependant Billroth, dès 1883, a excisé un lambeau cunéiforme de la petite courbure, conservant la continuité de l'estomac au niveau de la grande (4).

Lorsqu'il s'agit d'une tumeJir étendue à toute une paroi, l'opération est plus complexe. Dans un cas, Fischer a enlevé toute la paroi antérieure de l'estomac et une portion envahie du côlon transverse. Il ferma la plaie gastrique, plaçant un coin de duodénum dans la plaie stomacale, puis il fixa les deux bouts du côlon dans la plaie abdominale. Il y eutguérison opératoire (5).

Résections partielles du pylore. — La résection partielle du pylore a été pratiquée un certain nombre de fois par Billroth, par Czerny, par Schuchardt,parSpear. Les 3 malades opérés par Billroth sont morts ; il en

(1) Chaput. Adénome de la paroi postérieure de l'estomac. BhU. et iiicm. (Je la Soc. de cliir., Paris 1894, p. 452.

(2) Bkenner. Zur Magenreseotion bei Ulcus Ventriculi. Wicncr Idin. Wocli., ISflOj \i. 1117.

(3) Beenher. Loc. cit.

(4)CitéparVoN Hacker, ^«'7/./. Min. Chir., Berlin, 1SS5, t. XXXII. (5) Fischer. Centr.-Bl.f. Chir. Leipzig, 188S, n° 21 Beilage, p. 47. Le malade succomba 5 mois après l'opération, des suites d'un cancer du foie.

imsin.TATS iMMurnAis

a ('■(,(■■ .!(! inrin(! (le Cdliii (le S|>i'.-ir; mm coiilr.-iii'c, .'! iiiiil;iil(!S f.|)('n'S juir Czeruy ont <^\\i''ri (1.)-

Fia. 118. — Kéaeotion iJarticjUo du pyloi'o.

La partie post6rieui-o aété consei'vée, il suffira, pour terminer l'opération, de suturer les tranchcB

do section, rapprochant le jjoint A du point 13.

§ 3. RÉSULTATS DLS GASTRECTOMIES

A. — RÉSULTATS iMMÉDLVTS. — Los résultats immédiats des gastrectomies se sont beaucoup améliorés depuis l'époque où cette opération a été pratiquée pour la jDremière fois.

Le fait apparaît nettement si l'on envisage les résections pyloro-gastriques qui sont celles que l'on a le plus souvent pratiquées et qui nous donnent par conséquent des chiffres importants, permettant d'établir une moyenne de mortalité.

Si l'on divise la statistique d'Haberkant, qui s'étend de 1881 à 1894 et porte sur 239 pylorectomies, en deux séries, chacune comprenant une période de 7 années, on trouve les chiffres suivants (2):

Première série, 1881 à 1887 :

Mortalité totale : 62,8 p. 100 carcinomes, 107 cas, 70 morts, soit une mortalité de 65,4 p. 100.

— — lésions non cancéreuses, 14 cas, 6 morts,

soit une mortalité de 42,8 p. 100.

Deuxième série, 1888 à 189i :

Morlalito totale: 40,5 p. 100 carcinomes, 98 cas, 42 morts, soit une mortalité de 42,8 p. 100.

— lésions non cancéreuses, 18 cas, 5 morls,

soit une mortalité de 27,7 p. 100.

(1) Dreydorfp. Seitr. s. Uin. Chir., Tubingen, 1893, t. XI, p. 333.

(2) Haeekkant. ,4)'cA('b/. Uin. Chir., Berlin, 1806, t. LI, p. 481 et 861.

300 OASTIIECTOMIES

Urbain Guinard (1) réunissant 291 résections pyloro-gastriques faites dans les 7 ou 8 dernières années, trouve une mortalité de 35,39 p. 100.

On peut objecter à ces statistiques globales que, rassemblant les cas publics, elles portent nécessairement sur un nombre exagéré de bons cas. On arrive cependant à des chiffres encore meilleurs lorsqu'on envisage des statistiques intégrales. Si nous additionnons les statistiques de

Czerny (2) 20 g-astrectomies, ] 1 morts

Kriinlein (3) 24 — r, —

Carie (4) 14 — 3 —

Mikulicz (5) 20 — .0 —

Ko^he^^6) 30 — 5 —

Hartmann 10 — 4 —

Total 127 — 33 —

nous voyons que 127 cas, représentant des statistiques intégrales, n'ont

donné que 33 morts, soit 26 p. 100.

La mortalité serait plus grande chez l'homme (64,3 p. 100) que chez la femme (52,8 p. 100), d'après la statistique d'Haberkant. Cette différence tiendrait à ce que la femme résiste mieux aux opérations et peutêtre aussi à ce que le diagnostic est, comme le remarque von Hacker, plus rapidement fait que chez l'homme, h cause de la flaccidité des parois abdominales qui permet une palpation plus facile.

Les résultats, dépendent, d'autre part, de la nature de la maladie pour laquelle on intervient ; la gravité de l'opération est manifestement plus grande dans les lésions cancéreuses que dans les non cancéreuses.

L'abaissement général de la mortalité est dû à ce qu'on a amélioré la technique et aussi à ce qu'on a mieux choisi les cas.

(1) GVISA'RB (Urbait^). La cwrc chinirr/icaJc du ca/wer (icrcstomac. 1h. de Paris, 1897-1898, n» 484.

(2) Statistique de Czerny, publiée par Stendel. (Die neueren Magenoperationen in der Czerny'schen Klinilc und die bisherigen Dauerfolge. Archit f. Idlii. Chlr., Berlin, 1898, t. LVII, p. 459.)

(3) Kbonlein. Ueber die bisherigen Erfabrungen bel der radicalen Opération des Magencarcinoms. Ibidem, p. 449.

(4) Carie in Caklb etFANTlNO. Beitrag zur Patliologie und Thérapie des Magens. Archio f. Idin. 6'A/r., Berlin 1898, t. LVI, p. 1 et 217.

(5) Mikulicz. Bericht ûber 103 Operationen am Magens. Arrhic filr Min. Càir., Berlin, 1896, t. LI, p. 9.

(G) KocHEE. Zur Magenohirurgie bei Carcinom und bei Ulcus simples. Corrcspond.-Slatt fiir scliweizer Aerzte. Basel, 1898, n" 20.

iiKstii/rATs i'ii.0H;NKS 301

Lii gast.r(!(;l,(iinii! dmis le caiicci' csl, ro|)(''raliiiii de l'^ivciiii'; l'Ilc sora bùnigiic dans sch i'('^siiiLal,s iiaiiKMliais, (illicacn dans S(!S l'i'sidtats Tdoigiiés lorsqu'oll(3 sora l'aito j)r(!CO('()ra('iil,, l(irs(|ii(^ les ni('.'d(;ciii.s .S(; dôcidcroiit à faire oix'Tcr l(uirs maladies avaTil- (|u'ils soiiuil. aux trois quarts morts, lorsqu'on saura di'q)isl(M' lo eaiUM^r dit l'osloiiiai: an di'thiil.

B. — RESULTATS KLoiGNiis. — L(!S rôsiiltat.s ('d(jig'ii<;s doivent ôtrc envisagés :

1° Au point de vue du fonctionnement gastrique jqtrès la résection stomacale.

2° Au point de vue de la récidive, si l'opération a été faite pour une lésion de nature eanci'reuse.

1" Fonctioiinenieiil gasiriqiie. — Nous r('tudierons successivement dans les gastrectomies totales ou très étendues et dans les résections pyloro-gastriques .

Le fait le plus frappant chez les opérés de réseclioii totale, c'est la nécessité où ils se trouvent, dans les premiers temps tout au moins, de faire des repas petits et répétés à de courts intervalles. Les malades de Schlatter (1) et de Brooks Brigham (2) mangeaient toutes les deux ou trois heures. Chez l'opérée de Schlatter, lorsque la quantité d'aliments ingérés pendant un repas dépassait 300 centimètres cubes, il y avait des vomissements.

Grâce à la répétition des repas, vers la quatrième semaine, la malade de Schlatter prenait néanmoins par jour 1 litre de lait, 2 œufs, 100 à 150 gr. de semoule, 200 gr. de viande, 200 gr. de potage d'orge ou d'avoine, 1 verre de thé et de plus 2 petits pains et 15 gr. de beurre; celle de Brooks Brigham, vers la même période, prenait à 6 heures 30 du matin une tasse de café et un œuf cru; à 10 heures, deux douzaines d'huîtres et un bol de bouillon ; à 1 heure, un demi-poulet rôti avec pain grillé, de la compote de fraise ; à 5 heures, un demi-poulet rôti avec une tranche de pain grillé et une tasse de thé.

Il est vraisemblable qu'il se reforme vers la terminaison de l'œso-

(1) Schlatter. Seifraj/e z. Ui.n. Chir., Tiibingen, 1897, t. XIX, p. 757.

(2) Brooks Brigham. Boston mcâic.anâ snrg. Journal, vol. 138, n» 18, p. 415.

302 C.ASTniiCTOMIES

jiliagu une sorte du nouvelle poche gastrique ; eu effet, la quantité d'aliments ingérés en une seule fois s'accroît lentement et les repas peuvent être plus espacés. Kronloin, en avril 1898, huit mois après Topcration, pouvait annoncer que l'opérée de Schlatter en était arrivée à se nourrir comme une personne en bonne santé. Néanmoins, on n'a pu encore constater directement la formation de cette poche après ablation totale de l'estomac.

En dépit de la suppression du rèservoii' gastrique et des deux sphincters qui le circonscrivent, du cardia en particulier, les vomissements ou les régurgitations sont rares. Ils existent cependant, et ce fait, soit dit en passant, vient corroborer la théorie de Magcndie sur le rôle des muscles des parois abdominales dans le vomissement. La malade de Schlatter eut au début seulement quelques régurgitations ; pour la première fois dans la troisième semaine, cette femme eut un véritable vomissement alimentaire abondant, de 300 centim. cubes environ, une heure après un repas un peu trop copieux. Dix jours auparavant, pendant le pansement d'une de ses voisines d'hôpital, elle avait vomi 100 centim. cubes d'un liquide de couleur bilieuse ; elle eut dans la suite un troisième vomissement semblable à celui-là.

L'analyse des matières rendues dans le troisième vomissement, sur- A'enu trois quarts d'heure après un repas de lait et d'œufs, fut faite au laboratoire de chimie de la clinique chirurgicale; ces matières représentaient environ 150 centim. cubes d'un liquide jaunâtre, muqueux, sans débris alimentaires ; elles avaient une réaction acide, ne contenaient pas de HCl libre, contenaient, au contraire, de l'acide lactique; le liquide possédait un pouvoir tryptique évident ; on y trouva aussi des acides biliaires et des matières colorantes de la bile.

L'opérée de Brooks Brigham eut également trois ou quatre régurgitations, mais ne présenta quelques vomissements peu abondants (180 grammes au plus) que dans des conditions bien déterminées et peu de temps après l'opération ; elle vomit après les deux séances d'anesthésie auxquelles elle fut soumise, après l'administration de laxatifs, à la suite de la mobilisation du bouton de !Murphy et deux fois en toussant. Chez ces deux malades, les aliments étaient d'habitude bien gardés et bien

IIKSUI.I'AIS l'il.OICNl'îS '.',(>'.'>

diyùrcs, siiiis iirovdiiiKir îmic.iiiic ddiiliiii' (lai' li'iir |)ri'Siuicn ; nous roli;voii.s ciijxiiidiuil. uiio cci'taiiu; dyspiu'u! clii;z l'o|)(;i'(;(; di; iJrooks Hrif,^l)iiiri ot dos suHocations, sur Icisrjuolh^s insisl-n Sclilallei", pendant les vomissenicnits chez la seconde.

L'estomac étant supprimé, il y avait tout lieu do penser que le temps de la traversée complèt(! du tube digestif par les ingesta serait raccourci de toute la duré(! du séjour des aliments dans resloinav chez les individus normaux. Pour éclaircir ce point, Schlattcir fit absorber à s:i malade des airelles cuites, pour remplacer la poudre do chai'bou (ju'eih; no prenait pas volontiers ; il constata la présence des airelles dans les selles, trois fois vingt-quatre heures après leur déglutition.

La consistance et la composition des matières fécales no se sont nullement montrées modifiées après la résection totale de Testomac. Dès le quatrième et le cinquième jour, l'opérée de Brooks Brigham eut des selles de consistance normale dans lesquelles on ne put jamais déceler la présence macroscopique d'aliments non digérés. L'analyse a été faite avec plus de soin dans le cas de Schlatter ; les premières selles se montrèrent également le quatrième jour ; il y en eut deux ou trois tous les jours, pondant quelque temps, mais elles étaient liquides. Schlatter pense qu'il s'est agi d'une entérite provoquée par l'absorption de liquides froids.

L'analyse chimique des matières fécales, faite chaque jour par Wroblcwski, montra de faibles quantités d'azote; il y avait donc résorption parfaite des albuminoïdes ; l'absorption des hydrates de carbone fut trouvée normale ; l'augmentation de la graisse dans les selles pendant les dernières semaines est attribuée par Schlatter à une alimentation plus grasse de l'opérée ; il y avait également des acides biliaires dans les selles. L'analyse microscopique pratiquée par Habel ne décela absolument rien d'anormal. Il en fut de même pour les fermentations intestinales qui ne se manifestèrent ni par l'examen quotidien des matières fécales, ni par celui des urines ; on ne trouva jamais dans les urines que des traces de scatoxyl ou d'indoxyl; une fois seulement, pendant une période de trois jours, la quantité de ces produits sembla croître dans l'urine. Dans les selles le taux de l'indol et du scatol était normal, ainsi que le nombre des bactéries.

304 GASTRECTOMIES

L'examen des urines montra un constant abaissement du taux des chlorures ; cette diminution était d'ailleurs peu considérable ; à part ce point, l'urine était absolument normale.

Hofmann (1), qui examina la malade de Schlatter plusieurs mois après l'opération, a également observé une absorption normale des albuminoïdes et des graisses, l'absence de fermentations intestinales, l'abaissement du taux des chlorures urinaires. 11 attribue la diminution des chlorures à ce que ses recherches ont été entreprises à une période relativement assez rapprochée de l'opération, et rappelle que chez les cancéreux, la quantité des chlorures urinaires est abaissée.

Eu fait, la malade de Schlatter, opérée le 6 septembre, avait augmenté de 2 kilogr. dès le 5 octobre; son poids monta de 33 kilogr. 60 à 33 kilogr. 750 la semaine suivante ; une semaine plus tard, il était de 35 kilogr. 26; au commencement de novendjrc, de 36 kilogr.; dans le courant d'avril 1898, de 39 kilogr.

L'opérée de Brooks Brigham augmenta de cinq livres pendant la quatrième semaine, les perdit la semaine suivante pendant l'évolution d'un abcès de la paroi abdominale, pour regagner six livres en quinze jours après la cicatrisation de l'abcès.

Dans les résections étendues de Veslomac,o\\ fait des constatations de même ordre. Une opérée de Tulïier avait faim toutes les deux heures, elle était prise d'étouffements avec menace d'asphyxie dès qu'elle mangeait un peu trop. Une de nos malades, chez laquelle l'un de nous avait réséqué plus des deux tiers de l'estomac (Hartmann, obs. X), avait de môme besoin de faire des repas petits et fréquents. Il semble cependant, d'après les faits de Schuchardt (2) et de Tuffier (3), qu'il se reconstitue après l'opération une caAaté gastrique.

Dans les résections pyloro-gastriques, plusieurs points sont à examiner (4).

(1) Hofmann. Mllnchener med. Woch., 3 mai 1898.

(2) SCHUCHAHDT. Arch. f. Idin. Çhir., Berlin, 1898, t. LVII, p. 4.54.

(3) TUFFIEH. Bull.ctmèm. de la Soc. de chir., Paris, 1808, p. 249.

(4) Obalinsky etJAWOKSKY. Wicii. Idiii. Woch., 1SS9, n" 5, p. 17. — -K aensche. Z?cHi.vc/(. med. Woche.nsch., Leijjzig, 1892, n" 49. — Rosenheiji. Ibidem. 1892, n" 19, et 1894, n" 30. — IMREDT Belavon. Wieu. mcd. Presse, 1894, XXXV, 13. — Mintz. Fvzeglad chirvrgieziiij

llliSUI/l'ATS KI.OICMiS 305

Comme dans lu gnslii'o-rntôrdHloiiiii^, iiiAiiut plus vile (;iii',ori;, si nous n'()nvisiii^'(!ons que nos ol)S('rval,ions piii'soMiiellos, l'iUat j^i'UiTal s'améliore ; les symptômes subjectifs disparaissent, les d(Mil(!urs i^l les vomiss(!ments cessent, l'appétit revient, le poids du corps augmente rapidement et dans des pro|)ortioMS oonHldrTal)l(^s ; la (piaiititi'' d'iii'Jne s'accroît et sa teneur en urée redevient normale. Le taux du sauf^ (mi hémoglobine était remonté considérablement dans deux cas étudiés par Kansche (1).

Si l'on insuffle l'estomac, on voit qu'il est possible de le distendre et que le viscère fonctionne encore en tant que réservoii'.

On a signalé cependant, surtout dans les premiers temps qui suivent l'opération, de l'insuffisance pylori(jue. Ebstein (2), Kocher (3) insistent sur ce point : ils relatent l'histoire de malades chez lesquels les liquides intestinaux refînaient dans l'estomac et provoquaient des vomissements; tous ces symptômes cessaient, lorsqu'on faisait coucher les malades sur le côté droit. Nous avons noté le même fait chez un de nos opérés pendant les premiers jours qui suivirent l'opération (4).

Pour expliquer la continence gastrique, diverses explications ont été données : Mintzpense que l'intestin sous-jacent joue le rôle de sphincter; Carie et Fantino, s'appuyant sur les recherches de Mintz, qui a montré l'indépendance, pendant la digestion, du corps de l'estomac et de l'antre pylorique, attribuent le principal rôle à la persistance du sphincter de l'antre du pylore, qui sépare les deux portions de l'estomac. Wôlfler, dans une autopsie, faite 5 ans après la pylorectomie, a montré au niveau du néo-pylore l'existence d'un repli circulaire haut de 4 millim., consistant essentiellement en fibres musculaires, et il se demande si Ton n'a pas affaire à une hypertrophie compensatrice de la musculaire (5).

1895, t. II et III. — EuDOLPH Mabesch. Prag. med. Woch., 1S97, SXII, 9. — CAltLB et Fantino. Loc cit. — A. Mathieu. Soc. méd. des hôpitaux, Paris, 15 octobre 1897. — Thiees. Des résultats fonctionnels éloignes do la pylorectomie dans les sténoses cancéreuses du pylore. Th. de Paris, 1897-1898, u° 594.

(1) Kansche. Bcutsche med. Woeh., Leipzig, 1892, p. 1164.

(2) Ebstein. Volkmann's Min. Vortràge, n" 87.

(3) KoCHEE. Correspondenz-Blatt fiir SeJmeizcr Aerzte, Basél, 1892, n"' 20 et 21.

(4) Voir obs. XIX, p. 253.

(5) WolplEr. Dentsclie Gesellsch. f. Chir., 1887, XVI Congress.

TERRIER ET HiUÎTMAîra. 20

306 GASTRECTOMIES

Rudolph IMaresch, examinant les pièces d'une pylorectomie faite par C. Funcke deux ans auparavant, constate, en faisant des coupes microscopiques, que la tunique musculaire s'épaissit notablement au 2>oint où commence la muqueuse gastrique.

Les sécrétions stomacales ne sont pas modifiées. Roscnlieim, Tliiers(l) ont cependant observé un relèvement du type chimique, qui s'est rapproché de la normale dans lui cas où l'opération avait été précoce.

Il y a souvent accélération de la digestion et évacuation rapide du contenu stomacal. Aussi voit-on, dans un certain nombre de cas, le tube ne ramoner, une heure après le repas d'épreuve, qu'une très petite quantité de liquide (2).

2° Survie dans les gastrectomies pour cancer. — Ici, plus encore que pour l'appréciation des résultats immédiats, la nécessité d'un diagnostic précoce a une importance capitale. Bien rares sont les médecins qui, comme Boas, font opérer des cancers de l'estomac au début en se fondant uniquement sur l'amaigrissement et l'analyse chimique du suc gastrique (3).

Lorsque la tumeur est palpable, il est déjà souvent trop tard pour qu'on puisse espérer une guérison radicale. Actuellement les meilleures interventions, au point de vue du résultat éloigné, sont celles où le diagnostic du cancer n'avait pas encore été nettement posé, et où, en l'absence de toute idée nette sur la nature de l'obstacle pylorique, le médecin, constatant cet obstacle, avait conseillé au malade l'opération immédiate.

C'est ce qu'a fait avec beaucoup de bon sens Toupet qui, en présence d'une sténose pylorique, conseilla l'intervention rapide. L'examen histologique du pylore, réséqué par Chaput, montra qu'on se trou-

(1) ThIEES (J.). Des résultats foMCtiomiels éloigyiés de la jiylorectomic dans les sténoses cancéreuses d%i>!ilore. Th. de Paris, 1S97-1S9S, p. 594. Les examens relatés dans cette thèse, ont été faits dans le service de M. Hayem.

(2) Le fait est noté dans plusieurs de nos observations.

(3) Dans le cas de Boas, le cancer opéré par Hahn était tout à fait au début. L'estomac renfermait toujoui-s des substances alimentâmes^ même dans les intervalles des repas les plus légers. Dans son contenu, examiné plusieurs fois le matin à jeun, on trouvait en outre, de l'acide lactique et des bacilles filiformes, mais pas d'acide chlorhydrique ni de sarcines. (Boas. Communication à la Société de médecine interne de Berlin, analyse in Semaine médicale, 1897, p. U.)

IIIÎSlII/l'AI'S l'il.OICNKS 307

vait on pr'ô.sciico d'im iilcrn; aiicirii sur lci[iii'l s'nlait gri'HT- un rpillu'lioma.

G'esL à la suite de ces opéralioiis précoces qu'où peut espérer des guérisons définitives.

Drcydorff donne comme survie moyenne 11 mois et 4 jours (1), Mikulicz 16 mois un quart (2), KrOnlein 1 an et 5 mois (3).

Dans un rapport de 1896, Wolfler a recherché ce qu'étaient devenus les opérés d'un certain nomI)r(! de si\s collègues et il est anivé aux résultats suivants :

« Parmi les malades qui ont été opérés par les chirurgiens allemands, je trouve, dit-il, abstraction faite absolument de tous les malades qui ont vécu 1 à 2 ans ou sont encore en vie après ce temps, 14 malades qui ont vécu ou vivent encore 2 à 4 ans après l'opération, 3 malades qui vivent depuis plus de 4 ans (Czerny, Hahn, Gersuny), 4 malades qui ont vécu ou vivent encore plus de 5 ans après l'opération (Billroth, Koclicr, Maydl, Wôliler), en outre un malade qui est encore en vie (Czerny), bien qu'opéré il y a plus de 6 ans pour lymphosarcome, et enfin 2 malades (Kocher et Ratimofî) qui vivent depuis plus de 8 ans et sont bien portants : total, 24 malades qui ont dû à l'opération de voir leur vie prolongée de 2 à 8 ans; si j'ajoutais à cette liste les malades dont la survie post-opératoire est de 1 à 2 ans, elle s'accroîtrait immédiatement de 25 nouveaux cas heureux » (4).

Le dernier congrès allemand de chirurgie nous a montré que les survies avaient encore augmenté ; Krônlein a 1 malade bien portant depuis 3 ans et 5 mois, 1 depuis 3 ans et 4 mois et demi; Czerny a de même 2 opérés bien portants depuis 7 ans et 3 ans et demi ; Lôbker rapporte 2 guérisons datant de 5 et de 7 ans ; Hahn, 2 de 7 et de 4 ans ; von Hacker, 1 de 6 ans; Karg, 1 de 3 ans, 1 de 2 ans et demi, 1 de 2 ans. La même année 1888, nous voyons Franck présenter, à la Société império-royale des médecins de Vienne, une femme bien portante opérée depuis 7 ans

(1) Dretdorfp. Beitr. z. Min. Chh: Tûbiugeu, lS9i, t. XI, p. 333.

(2) MiKULlcz. Arch.f. Min. CMr. Berlin, 1896, t. LI, p. 9.

(3) Krônlein. ArcMv f. Min. Chir., Berlin, 1898, t. LVII, p. 449.

(4) Wolfler. Ueber Magen-Darm Chirurgie. Berlin. Min. Wocà., 1S96, n"' 23 et 24.

308 f;ASTiiiîCTOMii;s

d'un cancer du pylore. J)iius tous ces cas, il y avait ou examen anatomopatliolog'ique des pièces.

Ces résultats sont encourageants ; certes il no faut pas parler trop tôt de la g'uérison radicale d'un cancer ; on a vu des récidives au bout de 2 ans (Krônlein), de 5 ans (Carie), etc. Cependant, quand on voit dos survies de 6 et de 7 ans, on peut ])ien songer à une cure radicale.

Cette guérison radicale sera d'autant plus probable que l'opération aura été précoce et faite largement. yV cet égard, nous rappellerons avec Czerny que c'est surtout du côté de l'estomac que les cancers du pylore sont envahissants et que c'est de ce côté qu'il faut faire de larges résections.

§ 4. — Indication des gastrectomies

1° Cancer. — L'indication principale de la gastrectomie c'est l'existence d'un néoplasme cancéreux. Lorsque la cœliotomie exploratrice aura montré que ce néoplasme est mobile, sans adhéi-ences postérieures, on pourra en faire l'ablation. Cette ablation du néoplasme devra être combinée à celle des ganglions siégeant le long des courbures; certes, ces ganglions peuvent être simplement des ganglions infectieux, des ganglions d'ordre inflammatoire (1), mais comme on n'est pas jamais certain de leur nature, nous pensons qu'il est sage de toujours les extirper.

Au contraire, nous conseillons de renoncer à l'extirpation du groupe ganglionnaire qui occupe la tête du pancréas. La récidive est certaine en pareil cas et l'ablation expose à une mort immédiate, elle aggrave ainsi considérablement le pronostic opératoire. Nous avons perdu une de nos malades pour avoir voulu faire cette extirpation, alors que l'ablation de la tumeur pylorique avait été des plus simples (2).

Mieux vaut en pareil cas, si l'on s'est engagé dans une pylorecto-

(l)Un de nous a insisté sur ces engorgements ganglionnaires inflammatoires consécutifs aux Infections parties de l'ulcération stomacale (Hartmann. J3ull. et mém. de la Soc, de chir., Paris, 1898, ■p. 262).— Carle et Fantino (Aroh. f. Jdin. Ohir. Berlin, 1898, t. LVI, passim), Langhans (in KOCHER, Currespondenz-Blatt fiir Sckiecker Aerzte, Basel, 1893, p. 719), ElSELSBERG (In VON Hackeb, Wiener Idiii. Wochetuch., 1895, t. VIII, n« 25, 27, obs. 2), SoHLATTER(i?crti'. ^. liliii. CMr., 1897, t. XIX, p. 757), etc., ont de même observé des tuméfactions ganglionnaires non cancéreuses au cours de cancers de l'estomac.

(2) Voir uhserv. XXV, p . 273.

iNDicAiroN DUS (;As riiicfri'OMii'.s .'500

mio, s'(!ii Iciiii' à la simple n'isi^eLimi du pylore sans clici'clier à faii-e, iinc (iiKTaliou (•lll•aliv(^ (^('llr |iyIoi'i'cl,(iiriii' palliai ive (•f)iistitiie, du ranU',, (juaiid elle ost simple!, la meill<Mifi; des gaslro-ciitérostomics.

Comme; nous l'avons vu on étudiant los résultats éloignés, la mcilloni'o opération, la sculu batisfaisauto, ost celh; qui ost faite de honne lieiiro; il faut donc faire un diag-nostic ])ré(;oc(! du cancer de r(!stomac.

Mallieiu'ousemcnt, ce diagnostic précoce est loin d'être toujours facile. L'auachlorhydrie,la pr(''Senee de; l'acide lacl-i(|ue ont une; cerlaimt valeur, mais il n'y a là rien d'absolu. Comme; le; fait observer Ewaid, « les cas opérés de bonne heure jusqu'à présent l'ont été non pas à la suite d'un diagnostic précoce, mais parce que, dans ces derniers temps, on arrive; plus vite à l'opération qu'on ne le faisait il n'y a pas longtemps encore. En dépit de tout, il reste comme base d'appréciation, sur laquelle nous conseillons en général l'opération, la présence d'une tumeur palpable'. L'opération précoce dépend de la rencontre prématurée d'une tumeur » (1).

Comme cette tumeur n'est qu'exceptionnellement perceptible d'une manière précoce par le palper abdominal, la conclusion qui s'impose c'est qu'il y a lieu de recourir plus souvent qu'on ne le fait à la laparotomie exploratrice. La simple constatation des signes d'une sténose pylorique justifie l'intervention; la laparotomie exploratrice permet en pareil cas de se décider de visu et de voir si l'on doit faire une pylorectomie ou se contenter d'une gastro-entérostomie.

Nous irons même plus loin ; nous pensons que la constatation de la marche progressive du mal, en dépit de tous les traitements médicaux, suffît, en présence d'une affection stomacale, pour indiquer une laparotomie exploratiice. On arrivera ainsi à guérir bon nombre de cancers de l'estomac.

On objectera que cette laparotomie exploratrice ne permet elle-même pas toujours de faire un diagnostic ; c'est exact, mais nous croyons que, si la laparotomie faite, on extirpe toutes les tumeurs opérables, on aura fait de bonne chirurgie.

(1) EwALD (C. A.). Erfahruugen ueber Magenchirurgie, vornehmlich bei malignen Gechwiilsten. Berlin. Min. Wocti,., 1897, t. XXXIV, p. 797 et 824.

GASTHECTOMIES

Presque toujours, en pareil cas, il s'agit de cancer et les cas d'ulcère formant tumeur sont rares en l'absence d'adhérences, qui, par le fait même de leur existence, éloignent toute idée d'ablation (1).

Au contraire, certains signes devront, a priori^ écarter toute idée

jWârl'ssE.

FiG. 119. — Ganglions couiprimaut les veines spermatiques gauches et causant un varieocèle symptomatique d'un cancer de l'estomac.

d'opération radicale : ce sont les sig-nes de généralisation cancéreuse. A ceux bien connus d'augmentation de volume du foie, de ganglions sus-

(1) Monprofit a cependant enlevé un ulcère avec hypertrophie énorme des parois de l'estomac simulant un cancer (cité par Urbain Guinard. Zuc.cit., p. 70).

INDICATION DUS (;AKl'IIKf;TOMII'.S 311

cliivic.iilidrcs, etc., nous ajouterons hivaricoci'.'le de diili: i'(''cr;iito. Coinmo pour l(!S tuuuMirs du rnin, lo varicocMo syni[)Li)iiial,i(|iir(;sl, l'iiidii-iMPinu; compression des vaisseaux spermati(pi(!S par des gajig-lioiis prévertébraux ; nous avons eu l'occasion de le constater ciicz un malade mort à l'hôpital Biohat (lig-. 1.19).

2° Sl.éiioses cicatricielles . — En dehors du cancer , les gastrectomies ont encore été pratiquées dans un certain nomLre d'autres cas. En 1 894,Dreydorff (1) relevait d('jà 27 pylor(!ctomi(!s pour siciioses non cancéreuses ; quekpies autres opérations ont été faites dans les mômes conditions, mais elles ne se sont pas multipliées autant qu'on aui'ait pu le croire.

C'est que, les résultats n'ayant pas répondu à l'attente des opérateurs, ceux-ci ont préféré supprimer les accidents dépendant de la sténose d'une manière indirecte, en faisant une gastro-entérostomie.

Marion, dans sa thèse (2), relève 19 pylorectomies pour ulcère avec rétraction cicatricielle du pylore; 11 de ces malades sont morts, soit 57,9 p. 100. Cette mortalité considérable s'explique par ce fait qu'il s'agit presque toujours de pylores adhérents, et que de plus les sutures doivent être placées assez souvent sur des tissus cicatriciels, friables ou tout au moins infiltrés.

En outre, dans un certain nombre de cas, la guérison est imparfaite. Dans le fait de van Klaef, les troubles digestifs ont persisté ; y avait-il une autre lésion de l'estomac ? Y a-t-il eu resserrement du nouvel orifice ? Nous l'ignorons. Dans un cas de Gzerny, où la mort a eu lieu 8 mois après la résection pyloi'ique, on a constaté à l'autopsie une rétraction cicatricielle du duodénum.

Résultats immédiats mauvais, résultats lointains douteux, tel est le bilan de la pylorectomie dans la sténose cicatricielle du pylore. Comme la gastro-entérostomie donne alors, au contraire, des résultats merveilleux, la question est tranchée aujourd'hui (3).

(1) Dkeydokpp. Beitr.zjtlin. Chirurgie. Tiibiugen, ISSé, t. XI, p. 333.

(2) Marion (G.). De V intervention clùrnrgieale dans le cours et dans les suites de l'ulcère simjilc de l'estomac. Th. de Paris, 1896-1897, n» 324.

(S) Rydygier, eu 1894, préconise cependant encore la résection dans tous les cas de sténose, bénigne ou maligne. (Rtdygier, Mageudarm Chirurgie. Wiener Min. Woeh., 189-1, n"* 10, 11 et 12.)

312 CAsrnKCTOMiKS

La résection du pylore doit ùtrc laissée de côté dans le traitement des sténoses fibreuses. Elle ne reste indiquée que dans les cas où l'on soupçonne la greffe d'un carcinome sur un vieil ulcère ; encore faut-il que cette résection semble techniquement possible et qu'il n'y ait pas trop d'adhérences .

3° Ulcère en voie cV évolution . — Un certain nombre de résections partielles de l'estomac ont été faites pour des ulcères en voie d'évolution et ont donné des succès entre les mains de Czerny (i), de Cordua(2), de Lambotte (3), d'Hofmeister (4), de Krogius (5), de Mikulicz (6), de Schuehardt (7), de Kolaczek (8).

Ces résections d'estomac pour ulcères ne sont généralement pas acceptées aujourd'hui et on leur préfère la gastro-entérostomie. Cette dernière a l'avantage d'être applicable à tous les cas, de pouvoir toujours être faite en tissu sain et d'agir sur toute la muqueuse gastrique, alors qu'après excision d'un ulcère on peut voir un nouvel ulcère apparaître dans un autre point. Ce n'est pas là une simple hypothèse; Schuehardt a vu un malade, chez lequel il avait réséqué un ulcère, succomber idtérieurement par suite de l'existence d'un deuxième ulcère non constaté pendant l'opération, bien que beaucoup plus grand que le premier; cette multiplicité possible des ulcères est une contre-indication au traitement par l'excision.

La résection peut, du reste, être très ditficile, si l'ulcère siège sur la petite courbure près du cardia ou sur la face postérieure. Avec Mikulicz, nous pensons que l'excision n'est guère indiquée que pour les ulcères de la face antérieure. Dans cette région, l'opération est simple et d'autant plus recommandable que les ulcères qui y siègent ont une plus

(1) CzBENT, cité parMATTEER. Archivfui- Min. Chir. Berlin, 1887, t. XXX, p. I.

(2) COEDQA, d'après la Rerue d'Hayem, t. XXXIV, p. 259.

(3) Lambotte, in Maeion, lue. cit., p. 231.

(4) HoFMElSTEE. Bc'itr. z. Util. Chir. Tiibingen, 1S9G, t. XV, p. 331.

(5) Krogius. Centr.-Bl.f. Chir., 1806, p. 538.

(6) MIK0LICZ. Die chirurgisehe Behnndlung der chronischen MagengeschwUi'S. Berlin, hlin. Woehensehr., 1897, p. 488, .522, 540, 361.

(7) SCHUCHAEDT. Centr.-Bl.f. Chir. Leipzig, 1894, Beilage, p. 48.

(8) Kolaczek. Ein durch ein Magengeschwur hervorgerufener Magendivertikel, das eine Neubilduug vergetaûscht hat. Mitt. ans den Grenzgeiieteii der Medizin mid Chirurgie. léna, 1896, t. I, fasc. 2.

INDICAI'ION DUS CASTTIIÎCTOMIHS 313

graiuli; teiidaiicf! à la ])(tr('(ir;ili(iii. NoiiH (-royoïiH cojH^iKhnil, (|iii; rrxfisifiii 110 dispensa [las do la gastro-outomstomio ; c'est on condiiiiant ce» doux opérations, excision d'uloonï perforé ou on voie de perforation et gastroentérostoinic, que l'un do nous a obtenu deux beaux succès (obs. XV et XVI).

4° Indicalioiis exceplionnelles. — Ou a fait des r(;soctions partielles de la paroi ant(U'ieuro do l'estomac avec suture cons(';cutive pour guérir des fislules gasl/'iques (Billroth, Esmaroh, Ilashimoto) et pour enlever des tumeurs occupant la paroi abdoiiiiiiale et V estomac.

Exceptionnellement on a eu à enlever des tumeurs stomacales pédiculoos, les unes saillantes dans la cavité de l'organe, toi l'adono-carcinomc enlevé après gastrotomie par Lyman (1), le myôme pylorique enlevé par Herhold (2); les autres développées à la surface de l'organe. A cette dernière catégorie appartiennent des cas de fîbro-myômes ayant subi un début de transformation sarcomateuse (3).

Signalons ouiin quelques ablations de tumeurs bénignes dues à Rutherford jNIorison (4), à Reichard (5).

(1) Lyman. Annals of suvgery, Philad., 1896, t. XXIV, p. 310.

(2) Herhold. Deutsolie nuid. Woch., Leipzig, 1898, n» 4.

(3) Erlach (von). Wiener. Min. Woch., 1895, p. 272. Dans le cas de von Erlach, la tumeur qui pesait 5,500 grammes était implantée sur la petite conrbure ; dans celui d'Eiselsberg, la tumeur pesait de môme 5 liilogr. et demi et était implantée sur la face antérieure de l'estomac par une base large comme une assiette (Freiher von Eiselsberg. Zur Casuistik der Kesectionen und Entero-anastomosen am Magen und Darmcanale. Arch. f. Uia. Chir., Berlin, 1897, t. LIV, p. 568.

(4) Rutherford Moeison. Brit. meil. J., London, 1898, t. I, p. 481.

(5) Keichard (E.). Erfahrungen am 16 Magenresektionen. Berlin, klin. n'oe/t., 1897, p. 978.