CHAPITRE VI
GASTRECTOMIE
Sous le nom de gastrectomie on décrit la résection partielle ou totale de l'estomac.
§ 1. — ^ Historique
L'extirpation du pylore a été faite chez le chien, dès le début de ce siècle par Merrem (1). Les trois chiens qu'il avait opérés succombèrent ; Merrem avait réuni les parties par invagination ; l'insuccès de ses expériences fit que, pendant une très longue période d'années, on ne songea plus à tenter cette extirpation.
Il faut aller jusqu'en 1876, pour voir Gussenbauer et Winiwarter (2) renouveler cette expérience et montrer que l'ablation du pylore est possible sans que la vie soit compromise. La suture qu'ils employaient pour rapprocher les parties était la suture en 8 de chiffre. Sur 7 chiens opérés, 2 survécurent plusieurs mois. Dans leur mémoire, Gussenbauer et Winiwarter disent que cette opération peut trouver son indication chez l'homme, dans le cas de cancer du pylore.
L'examen d'une série de pièces d'autopsies leur montra qu'un certain nombre de cancers du pylore déterminent la mort alors qu'ils sont encore opérables .
Il en résulte donc nettement que le chirurgien doit intervenir dans
(1) Merrem (Dahiel-Carl-Théodor). Animadvcrsiunes ijuœdam. chiruvgu-œ experimentis in animalibus factis illustratœ, Gissœ, ISIO.
(2) Gussenbauer et Winiwarter. Archiv fiir kUa. Chirurgie, Berlin, 1876. t. XIX, p. 347.
TKRRmR ET HARTMAXX. M
210 GASTnECTOMIE
les cas de cancer du pylore, d'autant que ceux-ci répondent souvent à la variété fibreuse du cancer.
En 1876 et en 1877, Czerny et Kaiser (1) répétèrent ces expériences. La résection partielle de l'estomac en forme d'anneau leur donna de bons résultats (4 fois sur 5). L'ablation de l'estomac, de la rate et d'une partie de l'épiploon fournit une guérison temporaire sur 5 expériences ; l'animal succomba le 21® jour à une péritonite par perforation ; 5 ablations totales de l'estomac donnèrent 4 morts et 1- guérison.
La première pylorectomie sur l'homme ne fut toutefois faite que le 9 avril 1879, à Paris, par Péan (2) : elle fut suivie de mort.
La deuxième, également suivie de mort, a été pratiquée par Rydygier, le 16 novembre 1880. C'est à Billroth qu'appartient la première guérison (28 février 1881) et dans la même année, nous voyons AVolfler, puis Czerny, guérir chacun un malade.
Quelques résections de l'estomac avaient déjà été faites antérieurement, mais dans des conditions tout à fait spéciales .
Le 14 septembre 1865, Ruggero Torelli avait réséqué une partie de l'estomac pour une lésion traumatique (3). Guido Gavazzani, en 1879, enlevant une tumeur de la paroi abdominale, ouvrit l'estomac et réséqua une partie de celui-ci; il termina l'opération par la suture des parties, maintenant la suture contre la paroi et laissant une fistulette comme soupape de sûreté. Son malade guérit mais la tumeur récidiva (4).
Ces faits étaient restés sans écho. C'est en somme à Péan et surtout à Billroth et à son école que l'on doit la vulgarisation de la gastrectomie.
Les résultats ne furent pas brillants au début. D'avril 1879 à juin 1882, Duleau réunit 25 pylorectomies qui n'avaient donné que 5 succès (5).
En 1892, Aimé Guinard, réunissant 149 pylorectomies, relève 86 morts survenues dans les quatre premiers jours, soit une mortalité opératoire
(1) Kaiser in Czerny. Beitr. z. opérât. Chir., Stuttgart, 187S, p. 934.
(2) PÉAN. in Gaz. des hôpitaux, Paris, 1,879, p. 473.
(3) Cité par Angelo Maugeri Romeo. XiMa resezhme dello stomaco, Catania 18SG, p. 11. Il s'agissait d'un homme qui, à la suite d'un coup de couteau, avait une hernie de l'estomac avec plaie de l'organe ; Euggero Torelli, après avoir débridé la plaie abdominale, réséqua la portion étranglée et sutura les bords de son incision.
(4) Cité par Angelo Macgeri Romeo. Loc.ctt., p. 12.
(5) DuLEAU.i^e la iiylin'ectomio dans les cancers de l'extomac. Th. de Bordeaux, 1893-1894, n" 68.
IIISI'OUM.HJK 211
immôdiiil-c (\f' H?, 7 ixmi' 100 (I). L'aiiiK'c siii\;imIi', I )rryil(iill', r:is.sciii- Llaiit .1.88 cas, Li'()uv(^ une iii(ii'L-iliL('i à |icu jiit.s idrnl ii|iii', 54, ij pour 100 (2).
L(!S l'ésultals au (l(''l)iil ii'élaii'iil doiir |i;is iiicrvi'illiMix.
Malgré cela 1(!S ciiirurgiinis auti'icliioiiH et allotuaiids s'attacheront obstinément à cette opération qui, après Bilh'otli, tr(juva de chauds partisans chez Uydygier, Wi'iHler, O.eriiy, Kocher, ivniniein, etc.
Peu à peu on arriva à mieux choisir les cas, on modilia ropi'u'alioa dans quehpies-uns de ses temps et Ton vit les résultats s'améliorci-.
Haberkant, qui note ipi'avant 1882, lo pyloreclomies pour canci-r ont donné 13 morts, fait remarquer qu'en 1893, 8 pylorectomies, pratiquées de même pour carcinomes, ont donné 8 guérisons (3).
L'amélioration générale, survenue dans les résultats depuis 1892, a été due à diverses causes ; tout d'abord il y a eu, comme nous l'avons dit, un meilleur choix des cas opérés ; l'asepsie s'est substituée à l'antisepsie; enfin on a perfectionné les procédés de sutures. La mortalité globale est cependant encore considérable, et, dans l'excellent travail de notre ancien interne, Urbain Guinard, on voit que 301 cas ont encore donné 105 morts opératoires (4). Cette mortalité est encore réductible. Elle est surtout d'ordre médical et tient à ce que les médecins ne savent pas porter assez tôt le diagnostic cancer de l'estomac ou ne se décident que trop tai'd à envoyer leurs malades au chirurgien.
La question ne nous semble cependant plus douteuse : « Tout cancer de l'estomac doit être extirpé dès qu'il est diagnostiqué, à moins que l'état général du malade ou l'extension trop grande de la lésion ne constitue une contre-indication à l'intervention ». L'opération n'est pas simplement faite pour supprimer un obstacle à l'évacuation de l'estomac, seul but que poursuivait le chirurgien autrefois, elle a des visées plus hautes, la guérison du cancer. La résection ne doit donc plus s'adresser simplement aux obstacles pyloriques, elle doit être pratiquée suivant un
(1) GniNARD (Aimé). Traitement ehirurgical du cancer de l'estomac. Paris, isn2.'
(2) Dbetdoefp. Bcitr. ■:. Min. Chlr., Tubingen, 1S93, t. XI,' p. 333.
(3) Haberkant. Avclb.f.Uîn. C/i«'., Berlin, 1896, t. XLI, p. 484 et 861.
(4) Guinard (Urbain). La cwre chirurgicale du cancer de l'estomac. Th. de Paris, 1S97-1S9S.
212 GASTRECTOMIE
principe général de chirurgie, qui veut que toute tumeur cancéreuse extirpable soit extirpée largement. C'est dire qu'actuellement nous n'avons plus à envisager seulement les cancers du pylore, mais tous les cancers de l'estomac. La cure, chirurgicale du cancer de l'estomac n'est pas encore admise par tout le monde ; c'est par ignorance. Le cancer de l'estomac est un cancer plus guérissable que le cancer du sein, que le cancer de la langue, parce que c'est un cancer à évolution lente.
Le cancer de l'estomac rentre d'autant plus dans les cancers à opérer que dans bon nombre de cas, il entraîne la mort, non parce que cancer, mais parce que lésion, amenant à sa suite un tel trouble de la nutrition que la vie est impossible.
Gussenbauer et Winiwarter, compulsant des registres d'autopsies, ont relevé sur 542 carcinomes du pylore une proportion de 41,1 pour 100 sans métastases et de 37,7 pour 100 sans métastases, ni adhérences. Cette proportion de cas encore opérables au moment de la mort, est certainement exagérée, l'anatomo-pathologiste n'ayant pas noté d'une manière spéciale l'existence des adhérences qui ne l'intéressaient pas particulièrement. Il n'en persiste pas moins qu'il y a évidemment des cancers qui entraînent la mort, simplement par l'obstacle qu'ils apportent à l'évacuation du contenu stomacal. Si l'on réunit les statistiques de Mikulicz, de Kronlein, de Lobker, de Czerny, de Roux, de Carie, on voit qu'environ un quart à un tiers des cancers de l'estomac, conduits au chirurgien, peut être extirpé (1).
En France, la gastrectomie, peu pratiquée jusqu'à ces dernières années, semble actuellement gagner du terrain.
Les faits de Péan, de Reynier, de Jaboulay, de Doyen, de Pollosson, de Montaz, de Defontaine, de Peugniez, de Chaput, de Tuffier, de Ricard, d'Hartmann, de Monprofit, etc., nous montrent le chemin parcouru par cette opération dans ces dernières années.
Actuellement la technique semble à peu près fixée, et c'est unique-
(1) D'après TjRBAlSf Guinard {Loc. cit., p. 94), Mikulicz, sur 75 cancéreux, en laisse 29 sans opération, fait 7 laparotomies exploratrices, 21 gastro-entérostomies, 18 résections. Kronlein, sur G7 cancéreu.x, en abandonne 26 sans opération, 22 après laparotomie exploratrice et fait 4 gastro-entérostomies et 15 résections. Czeray fait 26 résections sur 109 malades, Koux 15 sur 66.
OPlillATION 21. '5
ment la question d'un (îlioix judicieux dos cas (jui .-uiKiMi;) a mu: .uru'lioration dans les résultats. Le jour où les médecins auront compris la nécessité d'opérer de bonne heure, les résultats sei'ont Ijons.
S 2. — OiuinATioN
La résection de l'estomac peut portei- sur tout ou partie de l'estomac ; de là la distinction des gasirecloinies en lolalcs et parlieilcs. Ces dernières peuvent intéi'esser une partie seulement du cylindre digestif, enlevant la portion malade sans intéresser la continuité du tube gastrique, gaslreclonnes atypiques, ou, au contraire, interrompre la continuité du tube digestif, gastrectomies cylindriques, que l'on pourra distinguer en pyloro-gastriques, cardio-gastriques, annulaires suivant qu'elles intéresseront le pylore, le cardia ou simplement le corps môme de l'estomac.
, totales
\ partielles / atypiques
'. cylindriques ; pyloro-gastriques.
y annulaires.
\ cardio-gastriques.
1° Rappel anatomiqne.
Nous n'étudierons pas ici toute Tanatomie de restomac ; nous nous contenterons de rappeler quelques rapports intéressants pour le chirurgien, insistant surtout sur ceux du pylore, les opérations de pylorectomie étant celles que l'on a le plus souvent l'occasion de pratiquer.
On a beaucoup discuté sur la situation du pylore (1).
Pour Sappey, il occupe la limite qui sépare l'épigastre de l'hypochondre droit. Luschka dit qu'il déborde la ligne médiane et se trouve situé entre la ligne sternale et la ligne parasternale du côté droit. Jonnesco, qui s'est beaucoup occupé de la question, admet que l'estomac est vertical, que le
(1) Consulter, pour l'anatomie de la région pylorique Jokxesco, Technique opératoire des gastrectomies pour cancer. Gaz. des Ji5j>itaiijr, Paris, 23 mai 1S91, p. 553. .
214 GASTllECTOMIE
pylore descend beaucoup plus bas qu'on ne le dit, qu'il déborde le foie et se trouve sur une ligne verticale, continuant le bord droit du sternum, à 5 ccntim., au-dessous de cet os. Certes, ces rapports sont utiles à connaître, mais lorsqu'on intervient chirurgicalement, l'estomac est malade, dilaté, abaissé, contourné, et le pylore occupe alors une région quelconque de l'abdomen. Morgagni, Rokitansky l'ont vu contre le pubis, Billroth au-dessus de l'arcade crurale, Hyrtl dans le petit bassin. Aussi Roux dit-il, dans son langage pittoresque, qu'on peut considérer le pylore comme le facteur rural do l'abdomen.
Le pylore est suspendu à la face inférieure du foie par un repli péritonéal (petit épiploon gastro-bépatique) qui s'étend sur la première partie du duodénum. Ce petit épiploon est mince et sans importance dans sa portion stomacale, on peut de ce côté l'effondrer sans danger, point important à connaître, car par le trou pratiqué on est à mêm^e d'explorer la face postérieure du pylore et de voir si elle est adhérente. On ménagera, au contraire, dans tous les cas, sa partie droite, ligament duodéno-hépatique, car, plus épaisse, elle contient le pédicule du foie.
En bas, le pylore est uni au côlon transverse par le grand épiploon ou épiploon gastro-colique, épais et graisseux, contenant de nombreux vaisseaux dont la direction est perpendiculaire au pylore.
Ces deux replis, que l'on a quelquefois décrits sous les noms de ligament supérieur et de ligament inférieur du pylore, forment la paroi antérieure de l'arrière-cavité des épiploons.
Le pylore présente encore, à considérer en arrière, un troisième ligament, ligament postérieur ou profond. Ce ligament, décrit par Huschke, sous le nom de ligament gastro-pancréatique, forme une cloison placée de champ entre l'estomac et le pancréas, séparant l'arrière-cavité des épiploons en deux parties, l'une supérieure hépatique, l'autre inférieure stomacale. Il se termine par un bord libre, concave à droite, contenant dans son épaisseur l'artère coronaire stomachique.
Quand on veut explorer la face postérieure du pylore, il faut non seulement effondrer l'épiploon gastro-hépatique, mais encore effondrer le ligament postérieur, i^our voir si le pylore n'a pas contracté d'adhérences au-dessous de lui.
OPlîllATION
Eu iirriiu'o li^ pylore |ir(''seiil(^ ciiooim! uw. srrii; <\i- r;i|)|iorts iiiiporlinits à connaître. Il repose sur hi ièle du jianeréa.s, l'ecouvoi'te en liaul pai' le Teuillet séreux postérieur de l'arriorc-cavité des épiiiloons, en lias par un repli plus ('pais, la racine du mésocAlon.
Le duodénum, ([ui continue le pylore, pr('sciilc une face posli'riciun; libre, dans une étendue d'un centimètre; plus à droite, le feuillet séreux, qui la tapisse, se recourbe on arriisre sur le pancréas, l'artère gastroépiploïquc ougastfo-duodénalG (Wel)or) passe sous la séreuse r(''néchie. Au delà, le duodénum (!st uni au pancréas par un tissu cellulaire serré et ■ épais ; de ces rapports, il résulte ({u'il est didicile :
1° D(^ décoller le duodénum du pancréas, après son premier centimètre ;
2" Ue l'amener et de le maintenir dans la plaie abdominale au dehors ;
3" D'y appliquer un instrument pour fermer sa lumière.
Enfin le rapport intime de ce duodénum avec l'artère gastro-duodénale explique les lésions de cette artère au cours des opérations sur la ré gion pylorique.
D'autres vaisseaux sont encore importants à connaître en arrière du pylore : sur le bord supérieur du pancréas, on trouve le tronc cœliaque avec ses trois branches, l'artère splénique, qui suit le bord supérieur du pancréas se dirigeant transversalement à gauche (elle a été lésée par Reynier au cours d'une pylorectomie) ; l'artère hépatique, que Socin a dû lier, l'artère coronaire stomachique, qui chemine dans l'épaisseur du bord libre du ligament postérieur du pylore, liée par Heinecke.
En basj le pylore est en rapport avec les vaisseaux coliques moyens, artères et veines, situés dans le mésocôlon transverse.
Nous devons encore rappeler, qu'en arrière du pylore se trouvent de gros troncs veineux, la veine cave et la veine porte, qui ont été quelquefois dénudés dans une assez grande étendue au cours d'opérations sur le pylore (Lûcke).
Enfin, il existe immédiatement au contact du pylore une série de vaisseaux qui l'entourent.
En haut, l'artère pylorique, branche de l'hépatique qui longe son bord
216 GASTnECTOMIE
supériour, à un demi-centimètre de lui et va s'anastomoser avec la coronaire stomachique.
En bas, la gastro-épiploïque droite, branche de la gastro-duodénale qui contourne, puis longe le pylore, s'anastomosant avec la gastro-épiploïque gauche, branche de la splénique.
De ces deux arcs vasculaires, partent des branches de second ordre, qui rampent sur les faces du pylore et s'engagent aussi dans ses ligaments, supérieur et inférieur.
Un point intéressant pour le chirurgien, c'est celui qui a traita la disposition des ganglions lymphatiques recevant les troncs émanés de l'estomac. Mikulicz (1) en distingue quatre groupes principaux:
1° Le long de la petite courbure, s'étendant surtout vers l'œsophage.
2° Le long de la grande courbure, principalement du côté du pylore.
3° Dans le grand épiploon, entre l'estomac et le côlon transverse ; son ablation peut s'accompagner de lésions de vaisseaux importants et par suite nécessiter une résection du côlon transverse.
4° Au niveau de la tète du pancréas; ce quatrième groupe est de beaucoup le plus important à connaître pour le chirurgien ; son ablation est souvent la conséquence d'hémorrhagies artérielles ou veineuses graves par suite des rapports qu'il affecte avec les nombreux vaisseaux de la région.
2" Traitement préopi^ratoire.
Le traitement préopératoire est le même que celui de la gastro-entérostomie (2). S'il n'y a pas urgence à l'opération, il faut chercher à remonter un peu le malade. Quand la sténose pylorique est modérée ou quand elle manque, en un mot si le passage alimentaire peut se faire, il faut prescrire du lait, des œufs, de la viande hachée, des peptones, de la somatose. Le pylore est-il imperméable ? on ne s'attardera pas à ces tentatives d'alimentation, l'absorption stomacale étant à peu près nulle'
(1) Mikulicz. Beitrage zur Teclinik der Opération des Magencarcinoms. VerliaiuUnngen dur Deutsche Gcsellscli. f. Chir., XVII= Congress, Berlin, 1898, 2= partie, p. 252.
(2) Voir plus haut, p. 87.
OPl'îllATlOiN 217
et, 1(!9 portes (l(! i(;rn|is coiil.i'ihiiJiril, m JilI'aiMir le iii;il;i(l(\ L(ts |)e|)l,oiK;.s a(liniiiisl:r(''i's (mi lav<^ni('iil.s, se |)iili'(':(iaMt, riK'ilciiii'iilr inal^'ri> l'addiliuii d'aiitisopLi(|U(!S iiitcsLinaiix cl amenant une incitation r(;ctak;, nous n'utilisons comme lavements que des siibstancos non alhnminoïdos et complètement absorbables, telles (|ne le vin, U; calV', le tin'', l'alcool, (,'tc. ; ces lavements alimentaires n'ont, du reste, suivant nous, qu'unt; importance médiocre et nous attachons beaucoup jdns d'impoi'tance, chez ces malades déshydratés, aux injections soiis-cutan(';es de solutions salines. La désinfection de la peau, celle de la cavité buccale ne {)r('^sentent rien de particulier.
3° Considération» <|énéralcs sur l'opi^ration.
Nous ne reviendrons pas sur la question de l'anestiiésie que nous avons discutée à propos de la gastro-entérostomie (1).
Siège de l'incision de la paroi abdominale. — L'incision à laquelle on a eu le plus souvent recours est l'incision médiane sur la ligne blanche. C'est en principe, toutes les fois qu'on veut explorer l'intérieur de l'abdomen, l'incision la plus commode, hitermédiaire à l'appendice xiphoïde et à l'ombilic, elle mesurera une longueur de 10 à 15 centimètres. C'est à elle que Rydygier, Gzerny, Kocher, Krônlein donnent la préférence. Billroth qui, dans ses premières opérations, avait fait une incision latérale, s'est ultérieurement rallié à l'incision médiane. Nous avons l'habitude de la faire juxta-médiane, ouvrant la gaine du muscle droit du côté gauche, de manière à être certain de ne pas tomber dans la faux de la veine ombilicale.
On évite ainsi la blessure de cette veine, qui peut n'être pas oblitérée et dont la lésion peut passer inaperçue ; de plus, le ligament falciforme étant sous la lèvre droite de l'incision est récliné avec elle, tandis que si l'incision passe à droite de l'ombilic c'est le pi-emier organe qui se présente et l'on perd du temps à le couper et à le lier.
L'incision oblique, commençant à deux travers de doigt au-des-
(1) Voirplua haut, p. 89.
218 GASTRECTOMIE
SUS de l'ombilic, et cheminant parallèlement au rebord costal, droit ou gauche, suivant le siège de la tumeur, a été pratiquée par Billroth et Wolfler. Elle peut être utile, lorsque la tumeur fait saillie, quand elle adhère à la paroi abdominale, car, dans ce dernier cas, on est amené à réséquer, la paroi avec l'estomac. Rydygier reproche à ces incisions obliques d'exposer à l'éventration et Bardenheuer prétend qu'elles exposent jdus que l'incision médiane à la suppuration.
Exceptionnellement, on a eu recours à une incision verticale latérale sur le bord externe du muscle droit (Rydj'gier, Mazzuchelli de Pavie, Billroth).
A ces incisions, oblique et latérale, nous préférons Vincision combinée, faisant une incision verticale et médiane à laquelle nous adjoignons, une fois le siège exact de la tumeur déterminé, une incision transversale, faite au lieu commandé par la situation du néoplasme.
Recherche et exploration de la tumeur. — Le ventre ouvert, il faut reconnaître l'existence de la tumeur, car, dans quelques cas, on est intervenu pour des symptômes de sténose pylorique sans diagnostic certain de néoplasme ; c'est la laparotomie exploratrice qui permet de découvrir la tumeur que l'on n'avait que soupçonnée jusque-là (Hahn, Heinecke, Lauenstein, etc.).
La tumeur reconnue, il faut déterminer son étendue, sa mobilité, ses adhérences, puis explorer les organes voisins, de manière à poser, en connaissance de cause, les indications et les contre-indications de la pylorectomie.
Tout cela semble très simple ; en réalité, ces explorations sont plus complexes qu'on ne le croit.
Certes il est facile d'examiner la partie antérieure de la tumeur et ses bords, mais il est beaucoup plus délicat d'apprécier ses connexions postérieures ; or c'est là ce qui est le plus important à préciser, car nous avons vu par les quelques données anatomiques que nous avons rappe- ' lées, que c'est en arrière du pylore qu'est la zone dangereuse.
Pour déterminer les connexions postérieures de la tumeur, il faut ouvrir l'arrière-cavité des épiploons. Von Hacker conseille d'effondrer le
Ol'l'illAllON 219
i)(;tit é|)i|)l(H)ii (liiiis lin (^s|)ii('(! iiviisciihiiri! au-(l(!9siiH du |)ylori', i\r l'airi! un orifice soinhlaMi! dans l'(''|ii|dn(ni f^MsI.rd-lii'iialiqiic, cl- d'iiilrodiiirc un doigt dans cliacun de ces orilicos ; on piiiicLrc! ain.si dans rari'ii';r(!-cavil('; des é[)ipIoons, étant à mémo de constater rexistenco d'adlKU-ences entre la fa(Hî postérieure de l'estomac; et li; |)an(n'i':as, d'en a|)précier le volume et la résistance. Cette même; exploration permet de jug(;rde l'état des ganglions prévertébraux, do oeux qui siègent au niveau do la tête du pancréas. Nous nous sommes rcpi^nti de m; jias y avoir eu rec^oiirs dans un cas où la mobilité pyioriqiio (Hait telle que nous nous sommes limbarqué dans uiu; opération, simple au pi'ismier abord, extrêmement dillicile en réaliti'i par suite de la présence! d'uiu; masse gaiigiioiiiiaire postérieure et d'adhérences duodéno-pancréatiquos.
On a été plus loin : Eiselsberg (l),en 1887, et Defontaine (2), en 1892, pour assurer le diagnostic et voir si l'opération était possible, ont conseillé de faire une gastrotomic et d'explorer le pylore avec le doigt pour juger de sa mobilité. Cette pratique est acceptable dans quelques cas ; mais, si c'est possible, il vaut mieux s'en passer; d'ailleurs les renseignements qu'on obtient ainsi nous semblent inférieurs à ceux que donne le mode d'examen préconisé par von Hacker.
Ces explorations sont importantes, car il ne faut se lancer dans une pylorectomie que si l'on pense pouvoir la mener à bien. Les opérations incomplètes sont à peu près fatalement et immédiatement mortelles ; Billroth, Czerny, Lticke et d'autres se sont repentis de s'être engagés dans des opérations qu'ils n'ont pu terminer.
En fait, on n'est autorisé à faire une pylorectomie, que lorsque l'exploration a fait prévoir que l'opération serait facile.
L'examen des parties, une fois le ventre ouvert, conduira donc suivant les cas :
1° à faire une simple laparotomie exploratrice :
2°. à pratiquer la gastro-entérostomie ;
3° à extirper le pylore malade, et à terminer l'opération par un quelconque des procédés que nous décrirons plus loin.
(1) Eiselsberg. Arch.f. Min. Cliir., Berlin. 1SS7, f.isc. 4, p. 7S4.
(2) Defontaine. Extirpation du cancer de l'estomac. An'hives provitici-ales de chirurgie, Paris, 1892, p. 77. , .-■
220 GASTnECTOJIIE
Isolement de la tumeur. — Pour isoler la tumeur il faut séparer le pylore de ses attaches normales (grand et petit épiploon, ligament postérieur du pylore) et de ses adhérences pathologiques ; en môme temps on enlève les ganglions dégénérés. A mesure que la libération avance, on attire la tumeur vers, la plaie abdominale. On a conseillé, dans ce but, d'utiliser des pinces à dents courtes et à mors un peu larges pour ne pas déchirer les tissus friables. Tous ces emplois d'instruments nous semblent dangereux et nous avons l'habitude de n'attirer la tumeur qu'avec les doigts pour ne pas risquer de la déchirer.
Le plus souvent, on commence la séparation par le grand épiploon. Celui-ci est assez épais et contient de la graisse. Billroth l'effondrait avec le bistouri dans ses parties non vasculaires, puis, avec le doigt ou la sonde cannelée, il isolait les paquets vasculaires, plaçait sur eux une double ligature et les coupait, surtout au début, avec le thermocautère. Rydygier déchirait les parties avasculaires et coupait au bistouri les autres entre deux ligatures. Pour aller plus vite, E. Kurz (de Florence) plaçait des pinces à demeure du côté de la tumeur, et des ligatures du côté opposé, économisant ainsi le temps pris par la pose d'un rang de ligatures. Comme il craignait d'encombrer avec ses pinces le champ opératoire, il avait imaginé de petites pinces à poignée démontable. Les chirurgiens anglais, ayant l'habitude de la ligature en chaîne, appliquent celle-ci à l'épiploon ; c'est ce que conseille Rawdon (de Liverpool).
La ligature isolée des vaisseaux avec des soies fines du côté opposé à la tumeur et la pose de pinces de Kocher du côté de celle-ci nous semblent la pratique la meilleure. Si l'épiploon est surchargé de graisse, on peut utiliser une pince écrasante pour réduire les parties et n'avoir à lier que de petits moignons.
On se comporte de même, vis-à-vis du petit épiploon, où l'on ne trouve, du reste, que peu de vaisseaux, si l'on a soin de ne pas trop empiéter sur le duodénum et de ne pas atteindre le pédicule hépatique.
Lfn point important, c'est de ne détacher ces épiploons que dans la partie correspondant à la tumeur à enlever, car la nutrition des parties devient insuffisante si on les prive de leurs épiploons et l'on est exposé, comme l'ont montré les expériences de Madelung et Rydygier, à voir survenir la gangrène.
OPl'îIlATION 221
Eisclsberg, apros une ligjil,iir(i de lu giiHlro-diiodônalo al uik; rii.soctiori dus artùros coronaires, (lroil,(! et gaiielie, vit la mort siirve;iir à la suite d'une gangrène de l'antre du pylori! (I). l'onr l'viter im pareil aicidenl , nous opérons de la manière suivante : Après avoir d(;termiiié le point où doit porter la section de la [)aroi, nous plaçons une ligature sur les vaisseaux qui suivent les courbures, à nu (•(^itimètrc! de iw poinl, du côté do la portion à réséquer de telle sorte (ju'a[)r6s l'opératiiui, les vtdsseaux coronaires débordent d'autant la tranche de la portion saine et eu assurent la nutrition.
La section des épiploons faite, on attire la région où siège la tumeur, manœuvrant .ivec la plus grande douceur et cherchant à l'extérioriser sans la rompre (2). A mesure qu'avance la libération, on garnit le champ opératoire de compresses aseptiques ou de lanières de gaze stérilisée, de manière à isoler complètement le champ opératoire du reste de l'abdomen, insinuant même, au-dessous de l'estomac, des compresses ou de la gaze stérilisée de manière à opérer autant que possible extra-péritonéalement.
Nous avons supposé jusqu'ici un cas simple, ne présentant comme adhérences que les replis qui normalement unissent l'estomac aux parties voisines. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi et, trop souvent, le chirurgien s'est trouvé aux prises avec des adhérences pathologiques ; ces dernières peuvent se présenter sous forme de tractus étendus, faciles à sectionner ou, au contraire, d'adhérences serrées très difficiles à traiter. On les a distinguées en pariétales, épiploïques et viscérales.
Les adhérences pariétales sont toujours faciles à détruire, d'autant qu'on peut réséquer la paroi abdominale avec elles, ce que l'on doit faire, sans hésiter, lorsqu'il s'agit d'un envahissement cancéreux ou lorsque les adhérences solides et étroites ne se détachent qu'en saignant (3).
Les adhérences épiploïques sont plus difficiles à isoler. Elles se confondent avec les replis normaux: ce sont, soit de simples adhérences
(1) BISELSBERG in VON Hacker. WiemrUin. Woch. 1894, n» 25 (Obs. 1).
(2) Lu rupture peut se faire au niveau même de la tumeur comme ilans un cas de Kocher, ou à une certaine distance sur une portion de l'estomac amincie (Langenbuch. Deutsche Dicd. Wock., Leipzig, 1894, p. 9G8).
(3) Von Hacker l'a fait avec succès dans uu cas de lymphosaroome de la paroi antérieure de l'estomac ( Wienev klin. Wuch . , 1392).
222 GASTnECTOMIE
iiillammaloircs, soit le résultat d'un envahissement par le cancer.
Les adhérences c/A'cc'/'rt/e^ sont les jilus importantes; dans bon nombre de cas elles ont rendu l'opération impossible. Elles sont héj)atiques, pancréatiques ou intestinales.
Les adhérences hépaùqaes sont diiliciles à traiter ; dans un cas, Kocher dut réséquer une partie de lobe gauche du foie, il eut une hémorrhagie abondante et son malade succomba dans les 24 heures ; Billroth, après résection d'une languette de foie, longue de 2 centimètres, large d'un, perdit son opéré de j^éritonite au sixième jour. Leur exemple n'a pas été suivi et l'on regarde aujourd'hui comme une règle de ne pas entreprendre la pylorectomie, lorsqu'on a constaté l'existence de ces adhérences hépatiques, pendant l'exploration de la tumeur. 11 faut cependant établir certaines distinctions entre les cas : si les adhérences occupent la face inférieure du foie, on ne doit les détacher qu'autant que la chose, paraît très aisée ; au contraire des adhérences, même intimes, au bord antérieur du foie, ne doivent pas arrêter le chirurgien, qui peut réséquer le tissu hépatique en utilisant un quelconque des modes spéciaux d'hémostase par ligatures en chaînes, décrits par Penslcy et Kousnetzoff, ou par Terrier et Auvray (1).
Des adhérences a la vésicule biliaire ont été détachées dans deux cas: une fois Alsberg obtint un succès (2) ; au contraire, une malade de Bogajewski est morte au quatorzième jour de péritonite, probablement par perforation secondaire de la vésicule (3).
Les adhérences pancréatiques (4), contrairement aux hépatiques, sont très fréqueàrtes dans le cancer du pylore. Pour beaucoup de chirurgiens elles contreindiquent l'opération, mais elles ne sont pas toujours faciles à reconnaître et l'on doit, pour les diagnostiquer, recourir aux modes d'exploration que nous avons décrits plus haut (5).
(1) Kousnetzoff et Penskï. Sur la résection partielle du foie. Revue de chirurgie, Paris, 1896, t. XVI, p. 501 et 954. — Tekriee et AuvRAY. Les tumeurs du foie au point de vue chirurgical, étude sur la résection du foie. Ziidciii, 1898, t. XVIII, p. 403 et 831. . (2) Alsbebg. Muiichener med. Woch. 1S96, n"' '>0 et 51.
(3) Bogajewski. Analyse in Ccntr. /. Chir., Leipzig, 1894, p. 382.
(4) Pour cette étude de la séparation des adhérences pancréatiques et intestinales, nous avons largement rais à contribution une excellente revue de Jonnesco. (Jonnesco. Technique
opjratoire des gastrectomies pour cancer. Gazette des hôpitaux, Paris, 23 mai 1891, p. 553.)
(5) Voir plus haut, p. 218.
OPKIIATION 223
Ces ndhôroncoH poiivcmt ccpciidiuil, ('!l,r(! (jiudfjiicfois liljcjriHj.ssaiiM l(';Hi(jii de r<)i'guiio soiiH-jacoiit ; commo (sIIch soiil. Houv(;at très vaHculaircs, il peut être iK'icc.ssai rc d(! Ir.y, I'wa' avaritde l(;s coiipor.
Dans certains cas, il est nécessaire d'enipiél(;i' sur le tissu glandulaire; il y a alors issue de suc pancréaticpu! dét(Tminant, a-t-on dit ;i tort, uni' péritonite fatale (1). (^e ((ui est plus inipoi laiil (pic l'issiu' du suc, pancréatique, c'est riiémorriiagie intcu'slitielh^iro venant dni issu glan(iiilai)(\ Les surfaciis de section ne sont pas faciles à hémostasier et l'on peut échouer, nialgi'i' les ligatures que l'on portera au besoin avec une aiguille sur le tissu glandulaire, et les cautérisations avec le thermo-eaulcre ; Billroth perdit ainsi un opéré.
, Enlin on peut, au cours de la séparation d'une tumeur ayant envahi le pancréas, léser des organes lAus profonds et créer des désordres plus graves. Lûcke a perdu un opéré chez lequel il avait mis à nu la veine porte; Bardenheuer un, chez lequel il avait blessé le canal de Wirsung; un opéré de Berns (d'Utrecht) est mort, la veine cave avait été dénudée dans une étendue de 10 centim.; un de Billroth a succombé à une lésion de la veine colique moyenne. Reynier a vu mourir en douze heures un malade chez lequel il avait entouré d'un lien de caoutchouc, le pancréas, la veine etl'artère spléniques. Disons cependant que E.S. Permann (de Stockholm) a pu maîtriser une hémorrhagie du pancréas et guérir son malade ; de même Obalinski'a enlevé avec succès une bande de 3 millim. de la tête du pancréas. M. H. Richardson vient de publier une guérison, ce sont là des faits exceptionnels ; Jurié, Billroth, Socin, qui ont réséqué une partie delà tête du pancréas, ont perdu leurs malades.
On a, plusieurs fois, constaté, à l'autopsie, des abcès chez les opérés morts à la suite d'une blessure du pancréas ; Eiselsberg (2), Manteuffel (3) ont vu la tête du pancréas suppurante et nécrosée baignant dans un abcès.
(1) Dans un cas où Richardson avait dû faire une ablation partielle de la tête du pancréas et un tamponnement consécutif, il y eutpar la plaie un écoulement abondant du suc pancréatique et cependant la malade guérit (Maurice H. Richardson. A successful pylorectomy, witli removal of a portion of the pancréas, for cancer of tlie pylorus. Jiostoii med. and surg. Janrnid, i août 1898, t. CXXSIX, p. 110).
(2) EiSELSBERO in VON Hacker. Wiener Jdi/i. Woch., 1895, n»» 25, 27, 33, 35,36.(Obs. 10.)
(3) Manteui'FEL in FiCK. Aivh. f. ItUii. (Viir., Berlin, 1S97, t. LIV, p, 530.
224 GASTRECTOMIE
L'un de nous , appliquant à ces lésions du pancréas un principe général de chirurgie abdominale , recouvre la portion de pancréas dénudée, par du tissu séreux emprunté à Farrière-cavité des épiploons,ne laissant ainsi aucune surface dépourvue de péritoine dans le champ opératoire (1).
Les adhérences intestinales peuvent porter soit sur l'intestin grêle, soit sur le gros intestin. Les premières sont rares: Jonnesco en rapporte deux cas, un de H. Tillmann (de Leipzig) et un de Girardo Bigi (de Perugia). La séparation, de la tumeur ne présenta pas de difficultés; mais les deux malades succombèrent rapidement, avec une diarrhée profuse dans le cas de Bigi.
Les adhérences avec le gros intestin ou avec son méso sont, au contraire, importantes à connaître à cause de leur fréquence et de leur gravité. Elles peuvent dépendre d'une extension progressive du cancer ou, au contraire, présenter simplement un caractère inflammatoire.
Dans le premier cas, on a été amené à faire, en même temps que la pylorectomie, la résection du côlon transverse ; les résultats ont été désastreux : Socin a perdu son opéré au bout de 48 heures, de péritonite suppurée et Heinecke a vu le sien succomber à une gangrène du côlon. Kocher a cependant guéri un malade, chez lequel il avait réséqué 20 centim. de côlon gangrené.
Lorsqu'il s'agit simplement d'adhérences inflammatoires, on peut les libérer, mais cette libération n'est pas encore sans danger. Rydygier, Schramm, Heinecke ont bien obtenu des guérisons ; mais le plus souvent, les malades sont morts soit presque immédiatement après l'opération (Wôlfler, Perman, Billroth, Heinecke), soit secondairement à une gangrène du côlon (Molitor, Gzerny, Kûster, Hans Schmid).
Celle-ci résulte de la lésion des vaisseaux nourriciers de l'intestin. Les expériences de Litten et Cohnheim, celles de Madelung et celles de Rydygier avaient démontré que le détachement du mésentère, sur une longueur de 10 à 15 centimètres, amène toujours (Madelung) ou souvent (Rydygier) la gangrène de l'anse intestinale correspondante. « Dans des expériences
(1) Hartmann in Urbain Guinaed. Loe. cit., p. 119.
«l'I'.IlA riON
llllri'icMi'cs, l!y(lyfi;iiT [HM'cisii niiciix diiiis (jiicllrs coïKlilioMS hi <^:\\\^i-i-i\(; (le riiilcsliii se prodiiiL. Si le iiinso est !Si!|»ar('; (l(! rintcsUn inta(;l (coinriK; dans le cas do deslriicliou d'adluirenccs coliques) tout ])rès de ce dernier, la gangrène est fatale, même si le détachement est fait snr une très petite étendn(^, car on dcMmil l(^s vaisseaux noui'i'ielei's a[)rès leur anastomose en arcade, et la circulation collatérale ne peut plus assurer l'irrigation de la portion intiîstinale isolée. Le détachement est-il fait plus loin de. l'int(^stin, [>ar exemple au-dessus de la division (^u arcad(! dos vaiss(;aux, la. gangrène se produii'a ou non, selon l'étendue de la séparation (Jonncsco). D'après les expériences de G. Orechia et de G.-B. Ghiarella, il serait même possihlo de sectionner, sans inconvénient, le méso sur une longueur de 9 centimètres ; la ligature de la cohque moyenne serait hien supportée.
Toujours est-il que la gangrène du côlon est tellement à craindre que Lauenstein et Czerny n'ont pas hésité à conseiller la résection du côlon détaché. Celle-ci nous semble indiquée quand, après détachement des adhérences du mésocôlon, l'intestin reste pâle, affaissé, sans mouvements péristaltiques. La gangrène est alors à peu près certaine et il est sage de réséquer; ce qu'ont fait avec succès Roux (1), Manteuffel (2), Kocher. Mieux vaut encore, dans le cas d'adhérences reconnues à temps, s'arrêter et limiter son intervention à une opération palliative, telle que la gastroentérostomie.
Lorsqu'il y a des ganglions dégénérés, il faut les enlever ; c'est en général facile pour ceux qui se trouvent le long des courbures de l'estomac ou même quelquefois dans le grand épiploon, bien que l'ablation de ces derniers expose à la gangrène du côlon ; c'est, au contraire, difficile pour ceux qui sont profondément en arrière. Quelques chirurgiens ont cependant tenté de les extirper, mais comme il s'agit là d'une région dangereuse, les accidents sont fréquents. Billroth eut une forte hémorrhagie en enlevant un seul ganglion rétro-péritonéal ; d'autres, après ablation de ganglions situés dans le mésocôlon, ont vu la gangrène de l'intestin. Aussi Kocher, qui a perdu un malade de gangrène secondaire du côlon
(1) Roux. Congrès français de chirurgie, Paris, 1893, p. 394.
(2) Manteuffel, in Fick. Arch.f. klin. Chir., Berlin, 1897, t. LIY, p. 528.
22G CASTIiECTOMIE
au 14° jour, couscillc-l-il de faire la résection du f(Mou loulcs les fois que le mésocùlou transverso a été sérieusement endommagé (1).
Sydney Joncs, enlevant des ganglions près de la tète du pancréas, dut lier l'artère pylorique et lutter contre une hémorrhagie veineuse abondante ; son malade succomba 10 heures après l'opération. IVous-mème avons perdu un malade de choc et d'hémorrhagie à la suite d'une ablation de ganglions pancréatiques. Mikulicz a lié sans s'en apercevoir le canal cholédoque, accident opératoire qui semble aussi être survenu à Bilhaut (2). Le plus souvent, du reste, ces ganglions rétro-péritonéaux passent inaperçus et ne sont trouvés qu'à l'autopsie.
Au début des pylorectomies, on a été encore plus loin et l'on a extirpé des cancers éleiidus aux organes voisins. Nous avons déjà parlé des envahissements du côlon tranverse et du grand épiploon.
Baikoff a enlevé un cancer infiltré dans le petit épiploon ; il dut poser une centaine de ligatures. Kocher, Billroth ont réséqué des portions du foie. G.J. Rossander (de Stockholm) a enlevé une tumeur du volume d'une lentille dans le tissu pancréatique, etc.
En général, toutes ces interventions étendues ont abouti à des échecs, et aujourd'hui on limite beaucoup plus qu'au début, les indications de l'opération radicale.
Excision de la tumeur. — Après avoir extériorisé la tumeur et avoir bien limité le champ opératoire avec des compresses stérilisées, il faut, avant de sectionner les parties, fermer les lumières de ces cavités, pour éviter l'écoulement du contenu stomacal ou intestinal.
a) Occlusion de C estomac et de Vintestin. — Au début, Péan, Billroth se contentèrent de Vocclusion manuelle faite par des aides ; plus tard, on eut recours à la compression instrumentale.
Un des premiers compresseurs imaginés fut celui de Hahn, qui est fait sur un type bien connu des physiologistes pour recueillir du suc intes-
(1) Kocher. ChimrgUohe Opérât ioiisUhre, lena, 1897.
(2) BlLHAtTT. Résection du pylore et d'une portion du duodéaum pour cancer. Bull, de la polyclinique lie l'H&pital international, Paris, août 1897, p. 225. (Son opéré eut de la décoloration des matières au quatrième jour, et au dix-neuvième une fistule biliaire.)
Ol'KIlATKlN
tinal sur unu aiiso grôlcj. Il se C()iii|)OS(; di; deux tiges reooii vertes di; caoutchouc vulcanisé, réunies à l(;urs extrémités par doux écrous mobiles ou assemblées par iin(! eliiirnière à une de leurs e\tr('iriili:s et i;i|j|(rochées à l'autre par un écrou. Le compresseur de iiilli'otli était d(; même constitué par deux tiges métalliques qui se rapprochaient ptirallclement par le mouvement d'un pas de vis.
Craignant de voir ces instruments métalliques amener des lésions, d'autres chirurgiens ont construit des compresseurs formés d'une tige métallique et d'iin tube de caoutchouc. Tel était le compresseur que
PiG. 83.
FiG. 84.
FiG. 85.
La figure 83 représente le compresseur de Heiuecke; la figure 84, les deux tiges métalliques recouvertes de caoutchouc recommandées par Eydygier; la figure 85, les baguettes de verre de Czerny.
Victor Wehr utilisa dans ses expériences sur les animaux ; tel est encore celui employé sur l'homme par Heinecke (fig. 83).
Un des compresseurs, les plus généralement employés, est celui de Rydygier. Il est formé de deux tiges de fer aplaties, longues de 13 à 15 centimètres, larges de trois quarts de centimètre, recouvertes de tubes de caoutchouc antiseptique, parallèles et réunies à leurs extrémités par un fil qui se fixe dans des échancrures situées au voisinage de Textrémité des tiges de manière à empêcher tout glissement (fig. 84).
L'avantage de ce compresseur est la facilité avec laquelle on le met en place. Rien n'est plus simple que de glisser une des tiges en arrière de l'estomac, de placer l'autre en avant, puis de les réunir par deux fils
GASTRECTOMIE
de soie placés au A'oisiaago de leurs extrémités et permettant de les rapprocher de manière à exercer la compression voulue.
Le compresseur duodénal est placé de la môme façon. Dans tous les cas, on doit éviter de séparer avec ces compresseurs les épiploons au delà des limites de la partie à enlever; il faut, de plus, les placer à un centimètre et demi environ de la tumeur, de manière qu'il reste en dehors d'eux une étendue de tissus suffisante pour pratiquer la suture.
Gzerny emploie un compresseur dont le principe est identique à celui de l'appareil de Rydygier ; il se compose de deux tiges de verre recouvertes de caoutchouc et liées à leurs extrémités par des fils de soie.
D'autres chirurgiens se sont simplement servis de pinces pour fermer
FiG. 86.
Pince-compresseur de Gusseu- Fie. 87. — Pince-compresseur de Kiister. bauer.
l'estomac et l'intestin. Lûcke a conseillé de prendre des pinces à bords parallèles couvertes de drains. Gussenbauer, Kûster ont de même construit des ])inces à crémaillère dont les mors, par un mouvement spécial, se rapi^rochent parallèlement (fig. 86, 87).
D'autres chirurgiens se sont contentés de pinces ordinaires dont ils recouvrent les mors de caoutchouc. Tels Randolph AMnslow (de Baltimore), et Reynier qui ont employé lés pinces à pédicules dont on se servait pour l'ovariotomie. Kocher se sert de ses pinces, prenant
OPHIIATION
simplcmoiit la prôcjmtion d'utiliHor dos modèles à mors un peu longs. Les in(!ilicnr(!spiiu;(;s, à notre avis, sont celles consli'uites sur le principe dos pinces ài)ressi(in i''lasti(pie de Doyen (1). Au modèle curviligne,
FIG. 88. — Pince il mors élastiques courbes (DOTBN).
conseille par ce chirurgien pour les opérations gastriques, nous préférons un modèle droit que nous avons fait construire par CoUin. Ces pinces, appliquées sans être garnies de tubes de caoutchouc, ne contusionnent
FiG. 89. — Pince h mors élastiques droits (Hartmann).
nullement les parties, comme nous avons pu le constater au cours de nos opérations.
Enfin, on a quelquefois supprimé tout instrument et l'on s'est contenté de faire l'occlusion par une ligature. Péan, Gzerny, Hans Schmid (de Stettin) ont fait la ligature élastique. Schede, Kocher, Bardenheuer, Billroth ont employé dans quelques opérations, et surtout pour la fermeture du duodénum, de simples ligatures avec une grosse soie ; Billroth,
(!) Les anciennes pinces il mors rigides s'écartent à. leur extrémité, lorsqu'on serre à leur partie moyenne un objet de quelque épaisseur. C'est pour éviter cet écartement de l'extrémité des mors que Doyen fit construire une pince sur ce principe nouveau que l'élasticité devait siéger non dans les branches, mais au niveau des mors qui, ayant une épaisseur moindre, sont flexibles ; ces mors présentent une forme concave, disposition qui permet aux pinces de conserver les extrémités des mors plus rapprochées que leur partie moyenne. (Doyen. Technique chirurgicale, Paris, 1897, p. 189.)
230 GASXnECTOMIE
Wi'llleJ", Eist^lsLerg, la ligature avec une lanière de gaze iodoforniée. Dans un cas, où il ne pouvait appliquer sur l'intestin trop court son compresseur, Rydygier a placé une anse de fil sur l'insertion mésentérique, une autre au point opposé à l'insertion mésentérique ; en tirant sur ces anses il a fermé l'intestin dont les deux moitiés se sont rapprochées comme les deux branches d'une ellipse qui s'aplatit en s'allonge ant.
En tous cas, quel que soit le procédé utilisé, on commence, avant de fermer les cavités, stomacale et intestinale, par vider, grâce à des pressions douces, le segment que l'on résèque. A notre avis, pour éviter tout écoulement de liquide, il est bon de fermer les deux bouts de la partie à enlever par des pinces d'un modèle quelconque, car il importe peu d'éviter la contusion des parties qu'on va supprimer. D'une manière générale, nous ne sommes pas partisan des ligatures, élastiques ou non, parce qu'elles ramassent en paquet les tuniques de l'estomac et ne les présentent pas étalées, bien disposées pour le placement des sutures. Les seuls moyens d'occlusion à discuter sont donc, pour nous, l'occlusion digitale et l'occlusion avec des pinces ou avec un compresseur.
L'occlusion digitale peut être faite avec les deux mains qui compriment, en l'étalant, l'estomac entre les faces palmaires du pouce et de l'index, la main droite embrassant la petite courbure, la main gauche la grande ; cette compression, en même temps qu'elle empêche l'issue du contenu gastrique, assure l'hémostase. L'inconvénient de ce procédé réside dans ce fait qu'il nécessite une attention soutenue de l'aide qui est chargé de la compression. Pour peu que l'opération dure, que le malade fasse un effort de vomissement, du liquide s'échappe ou même l'estomac g-lisse des doigts de l'aide et vide son contenu dans la cavité abdominale. Nous avons ainsi perdu un malade et, depuis ce moment, recourons aux pinces, non accessibles à la fatigue ou à l'inattention.
On a reproché aux pinces de favoriser la gangrène par une compression trop forte et de provoquer ime hémorrhagie abondante entre les différentes tuniques de l'estomac après leur ablation : ce sont là des reproches théoriques.
OPK RATION 231
Avec Kochnr, Doynn, ote., rions ul.iIi.soiiH liss pincns sans garnir leur» mors d'un tiibo do caoïitchoïKi. Sur ]'('sl,omac, il est nocossaii'o d'ori [)lacor deux, l'une eml)rassaiit, la o'l'andc, l'aiilri: lu |iclilc coiirhiirc ; r('xl,rémit<'; de la dernièri! doit non seulement rejoindre, mais encore diipasser l'cxtrémit('! de la première pour assurer une ocelusion parfaite. Ces pinces sont introduites par des boutonnières faites dans des espaces avasculaires du grand (;t du petit épi|)loon, en évitant de léser les artères qui longent les courbures. Elles doivent être placées d'emblée au bon endroit, le déplacement des pinces favorisant le glissement des tuniques l'une sur l'autre et permettant le prolapsus de la muqueuse, ce qui nécessite des recoupes toujours plus irrégulières que la section nette des tuniques intactes.
b) Section des parties. — La section des parois de l'estomac doit être faite en tissu sain, à environ 3 centimètres des limites du mal, limites appréciables par la palpation, nous dit Gzcrny (1).
Il faut toujours examiner la tranche de section et, pour peu que son aspect laisse des doutes, ne pas hésiter à replacer des pinces plus loin et à faire une deuxième section.
D'une manière générale, le cancer pylorique a surtout de la tendance à s'étendre du côté de l'estomac ; il progresse beaucoup moins sur le duodénum ; cependant Carie signale des cas où les boyaux cancéreux se propageaient entre les couches musculaires du duodénum et sous les glandes de Brunner. Chez un de nos malades les lésions s'étendaient assez loin du côté duodénal et présentaient à ce niveau le type du polyadénome brunnérien. (Obs. XXIV.)
Pour éviter de laisser des portions de muqueuse dégénérée, tout en gardant une étendue aussi grande que possible des tuniques musculaires, on a eu recours à plusieurs procédés.
Rappeler, après avoir sectionné complètement le canal, résèque une collerette de muqueuse; J.-A. Adam incise d'abord la séro-musculeuse
(1) Czerny, dans ses deux premiers cas de guérison, avait fait la section à un centimètre du néoplasme, se croyant en tissu sain ; l'examen microscopique de la tranche stomacale de la pièce enlevée lui montra dans son épaisseur des alvéoles cancéreux (d'après Pebain Gui- N4BD. Luc. cit., p. 125).
232 GASTRECTOMIE
isolément pour décoller la muqueuse sur une étendue d'un pouce et il sectionne celle-ci aussi loin que possible (1).
Kûmmer, à la suite d'expériences sur le chien, a érigé en méthode la résection sous-muqueuse (2) que son maître Kocher appliqua sur l'homme. Par une incision circulaire, il divise la séro-musculaire jusqu'à la sous-muqueuse ; la muqueuse est facilement décollée de la face profonde de la couche musculaire sur une certaine étendue, du côté sain principalement. Kûmmer pose alors deux ligatures sur le canal muqueux ainsi isolé et coupe entre les deux. Ces divers procédés sont aujourd'hui abandonnés, et l'on sectionne directement les parois.
Kocher veut que l'on commence la section par le côté duodénal. Lauenstein, qui soutient la môme idée, y voit deux avantages : 1" Lé fait qu'en soulevant la région pylorique on refoule les matières stomacales vers le cardia, ce qui est important quand l'occlusion est imparfaite ; 2° la plus grande facilité que l'on a, en opérant ainsi, à voir et à détruire les adhérences profondes de la tumeur.
Billroth commençait par le côté duodénal dans les cancers étendus.
D'une manière générale, nous pensons qu'il faut commencer les sections par la partie la plus accessible, l'estomac s'il s'agit d'un cancer du pylore. On a ainsi en main, tenuedans une pince, la partie à attirer et l'on amène facilement dans la plaie le duodénum pour en achever la libération.
Kraske divise les parties à petits coups, recousant à mesure ; nous croyons qu'il est beaucoup plus simple de couper franchement les parties avec une paire de forts ciseaux, suivant la pince placée du côté de la tumeur, et de ne suturer qu'une fois Jes sections terminées.
Sutures. — Après hémostase des tranches de section, il faut faire la suture (3). Auparavant est-il utile de vider et de nettoyer l'estomac ? Quelques chirurgiens l'ont soutenu. Trendelenburg (4) fait une petite incision à la face antérieure de l'estomac, près de la grande cour-
(1) ADAM (J.-A.). Glascow med. Jonrn., 1896, t. XLV, p. 114.
(2) KuMMEE. Arch.f. Idin. Chir., Berlin, 1891, t. XLII, p. 53i.
(3) Cette liémostase est inutile lorsqu'on a recours comme nous au surjet total qui, en même temps qu'il ferme les cavités, oblitère les vaisseaux. (Voir plus loin, p. 233.)
(i) Trendelenburg, in Neitzert. Ueicr Magcnresection. Inaug. Dissert., Bonn, 1889.
OPitlIATION 233
bure, puis il vide et lave la cavité giiwti'ifiiie; Péan (1) opère de mémo, avec cette diiïérence que, pour vider l'estomac, il le ponctionne avec un trocarl, au lieu <\r. l'inciser. Billroth, Nicolayseii, Wi'illlor, afirès avoir fait la section de l'estomac, l'ont lavé avec de l'eau tiède; Bem» s'est servi d'une solution salicylée. Chaput (2) aspire le contenu avec une grosse seringue, puis ahstergo avec des éponges montées.
Ces lavages nous paraissent inutiles et exjiosent à la contamination du péritoine; du reste, ils ont été abandonnés par quelques-uns de ceux qui les avaient préconisés au début (3).
Ija suture est faite le plus souvent à la soie, exceptionnellement au catgut seul. Un certain nombre de chirurgiens, Saltzmann, Kocher, Schramm, Edgard Kurz ont utilisé le catgut pour la muqueuse, la soie pour les sutures musculo-séreuses et séreuses.
Le mode de suture a de même été des plus variables. Les uns se sont contentés d'une suture à points interrompus, formée d'une rangée de sutures de Lembert, d'autres ont fait la suture à deux étages de Czerny ; d'autres la suture en 8 de chiffre de Gussenbauer ; d'autres enfin, la suture à trois étages. C'est cette dernière qui est aujourd'hui le plus généralement employée. A la suture à points séparés on tend à substituer la suture en surjet, beaucoup plus rapide ; elle n'a d'abord été appliquée qu'à la réunion de la muqueuse, les autres étages de la suture étant faits à points séparés. Aujourd'hui, il semble qu'il y ait avantage à faire pour tous les plans la suture en surjet, arrêtant le fil tous les 4 ou 5 points afin que le relâchement d'une anse ne retentisse pas sur le surjet tout entier ; ces arrêts successifs ont encore l'avantage d'empêcher le fil de venir se tendre en travers du nouvel orifice. On a ainsi tous les avantages de la suture à points séparés, en conservant la rapidité d'application de la suture en surjet. C'est cette suture, dite à points passés (Doyen), continue, spiroïde, segmentée (Defontaine), suture en surjet interrompu (PoUock), que nous préférons à tous les autres procédés.
(1) PÉAN. Diagnostic et traitement des tumeurs de l'abdomen, Paris, 1SS8, p. 517.
(2) GHAPtTT. De lapyloreotomie. Flandre médicale, Gand, 1894, t. I, p. 241.
(3) Pkan. Sur un cas de gastrectomie. Snlletin de V Académie de médecine, Paris, 1897, p. .53.
234 r.ASTnECTOMiE
Au lieu de faire trois étages do sutures, nous pensons qu'il suffit d'en faire deux. Mais au lieu de faire, comme quelques chirurgiens, une suture séreuse ou séro-musculaire et une suture muqueuse, ou une suture séreuse et une séro-musculaire, nous faisons un double surjet, dont l'interne comprend la totalité des tuniques, stomacales et intestinales, surjet hémostatique en même temps qu'occlusif et dont le deuxième, musculo-séreux, enfouit le premier, suivant en cela une pratique que nous avons adoptée depuis plusieurs années pour toutes nos opéi'ations sur le tube digestif (Hartmann) .
Avec l'occlusion instrumentale de l'estomac et de l'intestin, il est possible de terminer entièrement sa suture sans contamination du péritoine. On commencera par le surjet séro-musculaire que Ton j^lacera sur toute la demi-circonférence postérieure, puis on abordera le surjet comprenant toute l'épaisseur des parois et on encerclera tout le j^ourtour du néopylore. Cela fait, on reprendra le fd du surjet séro-musculaire posé en arrière et on terminera celui-ci en avant, nouant les deux extrémités des fds sur la })artie antérieure.
Il est évident que s'il y a une suture d'occlusion à faire, on commencera par celle-ci pour terminer par la suture annulaire, ayant soin que la jonction des deux sutures soit parfaite et, pour cela, nouant le fd du surjet de la suture d'occlusion à celui de la suture circulaire.
Récemment, dans une pylorectomie, Péan (1) a combiné une suture d'occlusion à la pose d'un bouton do ÎNlurphy au niveau du nouveau pylore, supprimant ainsi la suture annulaire, gastro-duodénale.
Le bouton a encore été employé dans la pylorectomie par Kocher, Carie, Kûmmell, Sick, Scliede, etc.
D'autres chirurgiens ont eu recours dans la pylorectomie à des procédés dérivés, dans une certaine mesure, de la méthode de Senn, quant à la manière de réunir les surfaces de section. C'est ce que conseille F.-B. Jessett (2).
H. -G. Rawdon (de Liverpool) obtint un succès en se serv.mt de même
(1) PÉAN. Un casàegastrectomie.JiiiUc'fins fiel' Académie rie v!cdecine,lS97,t.'S.X'XVIll,p.53.
(2) Jessett (Feed.-B.). The surgical treatment of carciuom of the stomach and intestines. JBrit. med. J., London 5 mai 18SS, p. 934, et ibidem, 1891, t. I, p. 1378.
Ol'HIIATION
des plaques de Scnn (1). Le pylore eidov('!, il lit, la suture d'oeclusion avee des points de Lemlxsrt de la p(!tite vers la grande courbure, s'arnHaiit àriu ])(iu(!(^ d(! (M;11(^-('.i. Au niv(siii de rori(i(M: ainsi (■(iiiscrv('' il |)lai;a iiiir pla([ue d(! S(uiii ; une deuxièmi! |)la([ii(! s(!mi)ial)ie fut piauiM! dans Ir duodénum. Los plaques osseuses étant amenées au eontact et les lils de chacune étant repassés à travers les parois de r(!st(iinac et de l'intestin, chaque paire corn^spondante d'anses fut nouée en cf)rnmençant par la plus basse.
W. Maunsell a conseillé d'appliquer à la pylorectomie son proc(;dé do
FiG. 90. — Procédé de Maunsell.
Des sutui'es temporaires dont les fils sont conservés longs sont placées. On voit sur la face antérieure de l'estomac l'incision par laquelle ou va attirer les fils destinés à invaginer les parties.
suture intestinale par invagination (2). La section stomacale et la section duodénale sont rapprochées par deux ligatures temporaires. A un pouce de la section stomacale et sur la face antérieure de l'estomac, on fait une incision par laquelle on attire le duodénum qu'on invagine. On applique circulairemont la suture dont les nœuds se trouvent par suite en dedans.
(1) Rawdon (H.-G.). Lancct, London, 1890, p. 800.
(2) Maunsell (\V.). Interoolonial médical coiigress Anstralasia, Melbourne, 1889, et Am. J. med. Se, PhilLid., mars 1892, p. 245. (Voir plus haut, p. 114, la description de cette suture à propos de la gastro-entérostomie.)
236 CASTliECTOMIR
Puis on réduit l'intestin ainsi sorti par la fente et l'on ferme cette dernière.
Doyen préconise, dans la pylorectomie, son procédé de l'écrasement. Il commence par isoler le néoplasme et hémostasie les petites artères qui pourraient saigner, puis il applique sa pince à écrasement sur le duodénum, aussi loin que possible de la tumeur et écrase lentement, progressivement la paroi intestinale, mais sans la diviser complètement; l'écrasement ne porte que sur la muqueuse et la musculeuse, laissant intacte la séreuse. Ceci fait, il place une ligature au niveau du sillon produit par sa pince. Une pince ordinaire est mise sur le côté duodénal de la tumeur, à 15 millimètres environ de la première ligature. Doyen enlèA'e les restes de la muqueuse à l'aide des ciseaux, cautérise le moignon au thermo-cautère et assure l'occlusion définitive par une double suture en bourse qui enfouit la ligature. La même manœuvre est répétée de l'autre côté de la tumeur (1).
En 1898, deux de nos élèves, Chauvel et Urbain Guinard, ont essayé la ligature en masse des tuniques de l'estomac avec un fort fil de soie chez le chien (2). L'enfouissement du moignon ainsi obtenu est difiîcile et l'opération est, en somme, plus complexe que la section franche suivie de la pose d'un double surjet, un total, un non perforant
Replacement des organes dans l'abdomen et fermeture de l'incision PARIÉTALE. — Les sutures terminées, on essuie soigneusement les parties avec de la gaze stérilisée, on les remet en place et l'on ferme l'abdomen. La proposition de Meinhard Schmidt, qui veut qu'auparavant on insuffle de l'air dans l'estomac pour s'assurer de l'étanchéité des sutures, a été universellement rejetée (3).
Le drainage soit avec un drain (Bardenheuer), soit avec une mèche de gaze iodoformée (Trendelenburg), est généralement abandonné. Il ne nous paraît indiqué que dans le cas de surfaces suintantes étendues, résultant de la libération d'adhérences, en particulier lorsqu'il y a lésion
(1) Il est évident que cette manière de procéder n'est applicable que si Ton fait une gastroentérostomie concomitante, puisqu'elle ferme les deux sections, stomacale et duodénale.
(2) Chadvel. L'exclusion du pylore. Th. de Paris, 1897-1898.
(3) Meinhabd Schmidt. Cant.-Bl.f. ('Mr., Leipzig, 1890, n» \i, p. 249.
OPl'îllATION 237
do l;il(Ucdu [)uucréus ; nous iioii.s .scjrvoiis ulurs (riirigi'us dr.ila (l(; raoïifchouc. Le tamponnement à la gaze ne nous S(;ml)le indiqué que pour arrêter un suintement persistant (1) .
La paroi est fermée par une suture ii trois étages.
/[o 'l'raUciuent |toM(-o|icrM(oir«;.
Ai)rès les pylorecXoniics, qui sont gi'MK'Talcnicnl des fi|i('riitioiis d(^ longue durée, une heure et demie et ])lus, il y a le pins sonveiiL un eeitiiin degré de choc et une tendance au coUapsus. Aussi la première indication après l'opération est-elle de combatti'c celui-ci. Dans ce but, on enveloppera le malade dans des linges chauds; ou fera des injections d'éther, de caféine. Rydygier donne des lavements de vin et de camphre. Péan a pratiqué la transfusion. On a conseillé encore les lavements de thé, de café, de vin chaud; on a ajouté aux lavements de camphre de la teinture de musc et de la strychnine (Roux).
Aujourd'hui, on recourt ordinairement aux injections abondantes de sérum physiologique, faites soit dans les veines, soit plus simplement dans le tissu cellulaire sous-cutané.
La mort par choc est, du reste, plus rare qu'on ne le croirait à priori. Nous avons perdu deux malades par ce mécanisme : un d'eux présentait depuis longtemps des hématémèses abondantes et se trouvait dans un état général déplorable; chez l'autre, l'opération avait été longue, pénible, l'hémorrhagie assez abondante et, comme nous pûmes le constater, le cancer était généralisé.
La durée même très longue de l'opération ne suffit pas à produire le choc. Un malade, dont l'opération faite par Ratiraoff eut la durée invraisemblable de six heures, guérit (2).
Un accident qu'il faut combattre dans presque tous les cas de pylorectomio, c'est V inanition. Aussi , dès que l'obstacle pylorique est levé, faut-il nourrir l'opéré qui, en plus des frais habituels, a àfaire ceux de l'opération.
(1) Mantedffel in Fick. ArcJt. fiir Min. Cliir., Berlin, 1S97, t. LIV, p. 852.
(2) Perraann (de Stockholm) a guéri un malade chez lequel l'opération avait duré sis heures et demie! (Permann. CeiitralUatt fur Ckirurijie, Leipzig, 1890, p. 750).
238 GASTIIECTOMIE
Roux et. Kraskc ont beaucoup insisté sur cette nécessité de l'alimentation précoce : « Qu'importe, dit très justement Kraske, une faible quantité de liquide de plus dans l'estomac, alors qu'il y a déjà, surtout en cas de dilatation, des sécrétions morbides de la muqueuse atteinte de catarrhe et, par conséquent, déjà beaucoup de liquide. »
Dès le lendemain de l'opération, Roux donne à ses malades tout ce qu'ils désirent comme alimentation, Champagne, vin blanc, beefteack, choucroute ; c'est, croyons-nous, exagéré. Billroth faisait sucer à ses opérés un peu de glace et leur donnait des lavements de vin chaud, de bière et de peptones ; puis du lait, du cognac, du thé et du rhum par la bouche ; le huitième jour, il commençait les cervelles, les œufs et le hachis.
Rydygier ne donne les premiers aliments que le deuxième ou le troisième jour.
Heinecke conseille de prescrire des lavements nutritifs pendant les quatre premiers jours ; il yjoint, le deuxième, unpeu de thé et d'eau sucrée; le troisième jour, du lait et de l'eau sucrée; le cinquième, une tasse de lait ou de jus de viande trois fois par jour ; puis, du septième au huitième, des soupes faciles à digérer, des viandes rôties, hachées, etc. . Krônlein, dès le premier jour, donne quelques cuillerées de cognac.
Tout en continuant les injections sous-cutanées de sérum et en espaçant dans les vingt-quatre heures une série de lavements nutritifs, il faut, suivant nous, donner, dès le lendemain de l'opération, un peu de grog ou de Champagne ; le surlendemain, du thé ou du lait coupé d'eau de Vichy et arriver rapidement à une alimentation plus substantielle, peptone, œufs, cervelle, etc. Plus nous allons, plus nous donnons, d'une manière précoce, une alimentation sérieuse. Nous n'insisterons pas sur ces points, ne pouvant que répéter ce que nous avons dit à propos de la gastro-entérostomie.
Quelquefois, cependant, l'alimentation précoce rencontre de sérieuses difficultés, soit qu'il y ait persistance des vomissements post-anesthésiques, soit qu'il y ait atonie gastrique. Dans ce cas, l'opéré, qui a été relativement bien pendant un ou deux jours, se plaint de pesanteur d'estomac, d'éructations, de régurgitations nauséabondes ou même de vomis-
UÉSliCTION I'VI,(>1II)-<;ASIIIIQUU 2'iO
scmcnU. L,i I.hi^'-iki .si; sèclio, l'ùlah ^'ôrini'nl dcvif'ril ni;iiiv;iis. Il y a atotiic: giisii'i(|iii', i'criDi'iitai-ion <l(is liquides ac,ciitriiili';s (^1, iiiloxicafiori par la rc.sor[)Li(Mi dus pi'Oiluiis r()xi([iios. Il l'aiit, sans liôsiLcr, faire un lava<^>'i; do Fcstoniac. On ïvvn co lavaf,>'(i (mi laissant le. malade crmclK!, on ne prolongei'a pas trop la séanic puni' ne [)as amener de fati/,''ue, s'arn'laul, mèmc! avant que le liquide; revi(;nnc clair, et l'on recommencera immi;diatoment ralimentation. Ces lavaj^'es peuvent être répétés plusi(!urs fois si c'est néc(;ssaire, l'alimentation étant conliniiée dans l(;nr inlei'vallr. Il vaut mitmx ([u'uni; suture soit un peu secouée par un lav;i^''(! qm; bai^nn'e de liquide; putri'Hi'-.
Dans <pn;l([U(^s cas on a vu les vomissements cesser, lorsi[ue l'on faisait coucher le malade sur le côté droit. Kraske, Kocher, Manteuffel (;t d'autres se sont bien troiivés de; cette pratique.
Il semble que, dans ces cas, il y ait rellux du contenu duodénal dans l'estomac ; les phénomènes rappellent ceux qu'Ebstein a décrits sous le nom d'incontinence pylorique.
On surveillera enfin avec beaucoup de soins l'appareil pleuro-pulmonaire des opérés de pylorectomie et leur tube intestinal, la diarrhée pouvant survenir et présentant les mêmes dangers qu'après la gastroentérostomie (1).
5° Description des divers procédés opératoires.
Ayant exposé les généralités applicables à toutes les opérations de résection gastrique, quel que soit leur siège, et quel que soit le procédé employé, nous devons maintenant étudier chacun de ces procédés eu particulier.
A. RÉSECTtON' PYLOaO-GASTRIQUE
La découverte de la tumeur, sa libération, son ablation restent toujours les mêmes, quel que soit le procédé employé; ce qui diffère, c'est le
[1) Voii- plus haut. p.lSit.
240 GASTRECTOMIE
mode d'anastomose gastro-iutestiaale utilisé pour rétablir la continuité du tube digestif.
L'anastomose peut être termino- terminale, termi no-la lérale, latérale.
1" Anastomose termino-teriniaale. — C'est le procédé initial de l'école de Billroth. Il est encore adopté par un grand nombre de chirurgiens. Mikulicz, et Krônlein (1) en particulier, le préconisent et lui donnent l'appui de leur grande expérience.
Après excision de la tumeur, on réunit les deux sections, stomacale et duodénale, l'une à l'autre, bout à bout. Comme il existe entre les deux une notable différence de calibre, la direction donnée aux sections a son intérêt. Pour arriver à avoir des sections de calibre à peu près égal, il suffit de faire une section oblique du côté duodénal. Cette manière de faire n'est applicable qu'aux cas où le cancer empiète peu sur l'estomac.
Le plus souvent, c'est insuffisant et l'on est obligé de suturer en partie l'orifice stomacal, faisant ainsi une suture d'occlusion qui dimiimera d'autant les dimensions de l'orifice. Dans ce cas une question se pose. En quel endroit vaut-il le mieux aboucher le duodénum? Comme on le voit le problème est complexe ; aussi diverses manières de procéder ont-elles été préconisées.
i° Incision oblique ovalaire. — V. Wehr (2), pour éviter la suture d'occlusion gastrique, conseille de sectionner le duodénum suivant une ligne oblique en bas et à gauche. La section stomacale est faite dans le même sens mais moins oblique, de manière que les deux surfaces de section aient le même calibre. Ce procédé n'est, comme le remarque Rydygier, applicable qu'aux tumeurs de petit volume, lorsque la différence de calibre existant entre l'estomac en deçà du néoplasme et le duodénum au delà, n'excède pas une différence du simple au double.
2° Incisions perpendiculaires de Billroth. — On décrit sous le nom d'incisions verticales de Billroth, ou mieux d'incisions perpendiculaires, des incisions perpendiculaires au calibre de l'intestin et à celui de l'estomac. La section stomacale, de dimensions nécessairement plus grandes que
(1) KeoNLEIN. Beitr. z. klin. Chir., Tûbingen, 1896, t. XVII, p. 311.
(2) Wehr (von). Beutsch. Zeitsclir.f. CIdr., Leipzig, 1882, p. 93.
m; SI '.cri ON l'vr.oiio-UAHT riioun
la siîcUdn (liio(l(!iiali', (^sl, |(arliclli'ini'iil, snluri'i' jusqu'il cj: ipii: la jiaiiio laissiMi bi'aiil.c ait un calihi'c i''^'al à ci'liii du (liio(l(''iiimi. (Ii^liii-ci rsl, fixô soit à la paiiio supéricuro, soil. à la partie iril'éricuro de la section stomacale. En principe, la fixation à la ])artio infériwiro de la suture est préH;rable car elle évite la eréalion d'un cul-de-sac au-dessous d(^ la bcjiiclie néopyloriqu(!. Billroth, après avoir employé deux fois ce proc(;d(i, l'abandonna pour des incisions obliques plus commodes au point de vue opé-
FiG. 01. — Sections dana le pi'Oc6d6
de BILLEOTH.
FiG. 92. — Suture dans le procédé
de BiLLEOTH.
ratoire, à cause de l'inégal envahissement des courbures par le néoplasme (fig. 91 et 92).
3° Incisions obliques. — Dans plusieurs opérations, Billroth a pratiqué des sections obliques sur le duodénum et sur l'estomac. Suivant que l'extension du néoplasme oblige à empiéter plus ou moins sur la grande ou sur la petite courbure, on fait une incision stomacale oblique en bas et à gauche ou une incision oblique en bas et à droite ; dans le premier cas, on fixe le duodénum à la partie supérieure de la section stomacale, dans le deuxième à la partie inférieure de celle-ci.
i" Incisions complexes. — L'incision n'est jamais complexe que du côté stomacal. Rydygier fait une incision verticale du duodénum et une incision oblique angulaire de l'estomac (1). L'incision coudée est plus ou moins oblique et empiète plus ou moins sur les courbures suivant l'éten-
(1) Kydygiee. Deutsche Oescllsch.f. C/tic, Berlin, ISSl, t. X, 2^ partie, p. 2S, I« Congress, et Doutsclw Zeitschi: f. Chir., Leipzig, 1885, t. XXI, p. 546.
TERIUER ET HARTMANN.
CASTHECTOMIE
due dos lésions ; mais il raitl Idujdurs s'urraiig-cr poui' ((u'ime des branches de riacisioii ait une longueur égale à celle de la section duodénale (%. 93et94).
Wolfler, pour les tumeurs présentant une extension considérable sur
FiG. 93. — Incision complexe pour tumeur FiG. Ui. — future après résection étendue étendue sur les faces . sur les faces.
les courbures, moindre sur les faces, a conseillé de faire sur l'estomac une incision brisée tout en continuant à sectionner verticalement le duodénum. Son incision stomacale se compose de trois parties, deux obliques
FiG. 95. — Incision complexe pour tumem- FiG, 96. — Suture après résection étendue étendue sur les courbures. des courbures.
aboutissant aux courbures, une perpendiculaire médiane. On ferme l'estomac en haut et en bas et l'on fixe le duodéuuni à la partie perpendiculaire de l'incision (fig. 95 et 96).
IIKSHCTION PYI.OIIO-GASTIllQIJIÎ 2'i3
Le danger de ces diver.S(!H ojKjralioiis est la perforation dis l;i ligne de suture au point de rcjncontns de la suture d'occlusion et de la sulun; d'abouclienicMit.
Aussi a-t-on multiplié les sutui'cs en ce point et a-t-ou conseillé de faire un tamponnement au niveau de la rencontre; d(!S deux sutures, toutes les fois ([ue la petite; eoui'hurc présente un jxui de tension (Mikuliez). Péan, Sick, Scliede, api'ès avoir terminé la suture d'occlusion, ont fait l'abouchement en appliquant un bouton de Murphy (1).
Les craintes ex{)rimées ne sont ])as chim(''ri([ues et l'on a vu la suture céder au point de jonction diss ti'ois branches de l'Y, alors qu'cdle avait été faite par des chirurgiens babitués à la chirurgie gastro-intestinale, tels Czcrny, Kajipeler, Carie, etc. (2).
Pour diminuer ce danger, Wôlller (3), a appliqué à la pylorectomie un procédé employé dans la suture intestinale par un de ses anciens assistants, von Frey.
Après aA^oir réséqué un lambeau de muqueuse cylindrique sur la paroi gastrique, il introduit le boutduodénal dans l'ouverture stomacale laissée béante une fois la suture d'occlusion terminée.
Rutherford Morison fend le duodénum sur son bord convexe, étale l'ouverture de l'intestin ainsi élargi et l'adapte à la section gastrique sans avoir besoin de rétrécir cette dernière (4). Il a appliqué ce procédé avec succès dans deux cas ; en réalité, il ne permet de remédier qu'à de petites différences de calibre entre les deux surfaces de section.
2° Anastomose termino -latérale. — Après avoir pratiqué un certain nombre de fois la pylorectomie suivant le procédé primitif de l'école de Billroth, Rocher préconisa, en 1890, l'implantation du bout duodénal
(1) PÉAN. Suv un cas de gastrectomie. Siill. de VAcaâ. de méd., Paris, 1S97, 3= sér., t. XXXVIII, p. 53.
(2) Sur 10 morts de la clinique de Billroth, on en trouve 7 par péritonite, toutes causées par uu défaut de la suture (ElSELSBEEii. Ueber die Alagen Eesektionen und Gastro-enterostomien professer Billroth's Klinik, von Marz 1885, October ISSS), Arckit f. Uùi. Chir., Berlin, décembre 1889, p. 784).
(3) WoLFLER. Prag. med. Woch., 1896, t. XXI, 1, 2, 3, 4. , .
(■1) Rtjtherpoed Mobisok. Kemarks on pyloreotomy. Brit. mcd. J., London, 1868, t. I, p. 481.
244 GASTHECTOMIE
dans un trou pratiqué sur une des faces de rcstomac complètement refermé, faisant ainsi une gastro-diiodéiiostomie . Il conseille d'opérer de la manière suivante (1) :
« Incision sur la ligne médiane, de 10 à 15 centimètres, descendant plus ou moins au-dessous de l'ombilic, suivant la situation dé la tumeur. Excision de l'ombilic ; hémostase complète. Après l'ouverture de la cavité abdominale, la tumeur est autant que possible attirée au dehors et ses limites exactement déterminées de chaque côté ; puis avec la sonde cannelée on décolle, sur une petite étendue, le grand et le petit épiploon de chaque côté de l'induration, de façon à créer des orifices pour le placement des compresseurs ; autant que possible, ce décollement doit se faire à sec, sans ouvrir les vaisseaux. Le grand et le petit épiploon sont alors libérés, en haut et en bas, le long de la tumeur, avec les instruments. Tout vaisseau qui saigne doit être immédiatement lié ; en même temps on évite les gros vaisseaux qui, s'ils se rencontrent, sont repoussés de côté. Une fois la tumeur isolée, on passe sous elle de la gaze stérilisée dont on enveloppe le néoplasme et les parties adjacentes de l'estomac et du duodénum, afin de prévenir la pénétration éventuelle du contenu gastro-intestinal dans la cavité abdominale.
On place alors, à la limite du néoplasme, une pince à pression continue du côté du duodénum et deux autres, une par en haut, l'autre par en bas, du côté de l'estomac. Les pinces sont de simples pinces à crémaillère, dans le genre de celles dont on se sert pour les artères. Elles doivent être solidement serrées, car la crainte de provoquer la nécrose de l'intestin est purement illusoire.
Une seconde pince est ensuite placée sur le duodénum, à peu de distance (sur le tissu sain) et parallèlement à la première ; l'intestin est coupé entre les deux et la muqueuse, qui fait hernie sous la pince, soigneusement nettoyée au sublimé au 1000°. La partie du duodénum qui tient à la tumeur est enveloppée dans de la gaze stérilisée et attirée au dehors avec le néoplasme, tandis que la partie périphérique du duodé-
(1) KocHEE. Ziu- Teclmik und zu Brfolgeu der Mageoresection. Correspondent JBlattfiir Schwcizer Acrate, Basel, 1893, p. 713. — Méthode und Jîrfolge der Magenreseotion wegen Caroinom. Deutsclw med. Woohemchr., Leipzig, 1S95, n™ 15, 17, 18. — Chirurgisclie Operat'mnslchrc, lena, 1894, p. 143.
lŒSliCTION l'YI.OI10-f;ASTrilf,)IJH
num ciivcloppéo dans d(! la yazi^ liimii(l<: csl, ralialluc siirlf; l)Oi'(l droit, d(! la plaie ((ig-. 97).
Un assistant saisit alors Festoniac en ])as et li; coinpi-inio orilrr; io
i'iG. V7. — rrocôdé do KocilElî.
La tumeur est libérée des épiploons liés pur petits paquets. Les lumières duodénales et gastriques sont fermées par la compression qu'exercent des pinces ou les doigts d'un aide.
pouce et l'index de chaque main placée l'une en haut, l'autre en bas. On jette une compresse stérilisée sur les mains de l'assistant, et on coupe l'estoniac le long des deux pinces placées auparavant. La tumeur étant vivement enlevée, on absterge le contenu stomacal, on lie les vais-
ÎASTnnCTOMIE
seaux qui saignent et on ferme la plaie par une suture continue à la soie, comprenant les trois couches de l'estomac et allant de la petite à la grande courlnire ou inversement. La muqueuse stomacale qui fait
■.■m-fm
CMtW
FiG. 93. — Procédé de Kocher.
La section stomacale est fermée par une suture en surjet; le duodénum, fermé par une pince, est rabattu sur la lèvre droite de l'incision ; les épiploons sont liés par petits paquets.
hernie sous les sutures est soigneusement nettoj^ée au sublimé ; puis, l'aide tenant toujours l'estomac sans tendre ses parois, la suture continue profonde est invaginée en dedans et la séreuse complètement et très exactement fermée ^^v une seconde suture de Lembert, également continue (fig. 98).
IlIÎSliCTION l'Yr.OIlO-flASTIIIQtlIÎ
Après avoir changé los comprossen salies, l'aide saisit l'ostomac à doux mains, do l'açon à rnpoii.ssnr en avant et j'i droitfilii [tarni pfisléi'ionro do l'organe, qu'il ay)plique Koidvc. Ir hni'd dniil, di^ l.i phiic, cl, (pi'il met ;ijnsi
«vt^f.
FiG. i)'.). — Procédé de KocnER.
L'aide présente la face iiostérieure de l'estomac sur laquelle on voit la boutonnière destinée à l'implantation de la section duodéuale. La partie postérieure du surjet non perforant destinée à faire celle-ci, est déjà mise en place.
en contact avec le duodénum. La pince restant encore sur le duodénum, la paroi postérieure de ce dernier est fixée contre la paroi postérieure de l'estomac, de façon à ce qu'on puisse faire commodément, du bord supérieur au bord inférieur, une suture séro-séreuse postérieure continue et circulaire (fig. 99).
248 GASTHECTOMIE
La pince duodônale est maintenant enlevée, le contenu intestinal essuyé et le duodénum nettoyé. Le sang qui s'écoule par la plaie duodénale est arrêté par la ligature des vaisseaux.
La paroi stomacale est alors incisée à un demi ou à trois quarts de centimètre de la suture séro-séreuse postérieure, dans une étendue correspondant à la largeur du duodénum ; après Fliémostase exacte de la plaie par ligature des vaisseaux, on place la moitié postérieure de la suture circulaire qui porte sur toute l'épaisseur de la paroi stomacale et de la paroi duodénale qui se trouve au-devant ; ou Lien on fait une suture portant sur la séreuse et la musculeuse, et une seconde qui réunit la muqueuse. On réunit ensuite les bords antérieurs des plaies, stomacale et intestinale, et par-dessus cette suture profonde on place une suture séroséreuse antérieure, en utilisant les bouts des fds de la suture séro-séreuse postérieure. On a ainsi une suture parfaite qui ferme exactement la plaie. On nettoie au sublimé les lignes de suture et on enlève les compresses ; l'estomac et le duodénum sont replacés dans le ventre et la plaie abdominale fei'mée. Pansement avec des bandelettes collodionnées. »
Kocher insiste sur trois conditions qui lui paraissent d'une importance capitale pour assurer le succès : une asepsie rigoureuse, l'usage de sutures absolument continues pour chaque plan, l'emploi des pinces ou des compresseurs.
Nous sommes d'accord avec lui sur ces trois points; par contre, nous trouvons inutiles les ligatures qu'il place sur les vaisseaux au niveau de la section duodénale et de la boutonnière stomacale ; un premier surjet total, comprenant dans les anses du fd toute l'épaisseur des tuniques, suffit pour faire l'hémostase et jamais nous n'avons eu à nous repentir de nous être abstenu de ligatures au niveau des vaisseaux. Nous plaçons, du reste, ce surjet alors que Thémostase de la section duodénale est provisoirement assurée par la pince élastique qui en oblitère la lumière, nous contentant de placer temporairement de petites pinces de Kocher sur les points saignants de l'incision stomacale; ces dernières, en même temps qu'elles arrêtent temporairement le sang, maintiennent les rapports réciproques des tuniques stomacales et par là facilitent le placement du surjet. Nous enlevons les pinces à mesure que le fil avance suivant les
nïîSIÎCTION l'YLOUO-CASTRIQUE 249
principcH que nous avons oxj)o.s('!H àpt'Ojios do la f,''a,st,ro-ont(';rostoinio (1).
Autant ([uo possible, il faut faire l'iinplMutation duodénaii; à la face; postcrioui'O (lo l'cstoniao. On assuri; jiinsi mu; i':vaciiiilioii |)liis coiri|)ii't(: des viscères et de plus on réduit au mininiuin les tractions, le duodénum se trouvant à l'état normal plus profoMd(''ni(^nt[)lac<'; rpie roslomac. Exceptionnellement, on sera amené à faire rini|ikniLiiti(iu .■nitcji'ioiirc.
Pour cette implantation quol<[ues ciiirurf^ieiis, l'éan. Carie, Kûmmel, etc., ont substitué à la suture l'emploi du bouton de Murpliy ; Kocher lui-même conseille d'y avoir recours lorsque le duodi'uum ne se laisse pas suffisamment attirer, et que, en conséquence, la double suture circulaire continue ne peut être placée avec une complète sécurité .
De nombreuses objections ont été faites au procédé de Kocher. On a dit que l'opération était impraticable si la portion de la région pylorique à réséquer était étendue.
C'est là une erreur, comme le constateront tous ceux qui voudront bien expérimenter le procédé. Dans un cas de Kocher, l'estomac fut réséqué jusqu'à deux doigts du cardia; dans un autre, l'ablation de la tumeur faite, il ne restait au delà de la suture d'occlusion qu'une largeur de 5 à 6 centimètres pour l'implantation.
Il est frappant de voir combien facilement l'estomac se laisse mobiliser et attirer.
Les adhérences de la paroi postérieure de l'estomac ne sont pas une contre-indication au procédé, car, dans ce cas, on peut faire l'implantation duodénale sur la face antérieure,
La meilleure réponse que Ton puisse faire aux détracteurs de ce procédé, c'est de fournir quelques chiffres. De 1890 à 1897, Urbain Guinard a relevé 64 opérations avec 10 morts opératoires, soit une mortalité de 15,62 p. 100 ; pendant la même période il a trouvé 148 pylorectomies suivant le mode initial de Billroth avec 56 morts, soit une moi'talité de
(1) Voir p. 107. Dans la troisième édition de sa médecine opératoire, Kocher parle de ce surjet total. Il n'est cependant pas encore net, car il place toujours des ligatures sur les vaisseaux de la tranche qui saignent, disant : oc On lie les vaisseaux... puis on met en place une suture annulaire qui, ou bien prend toute l'épaisseur de l'estomac et de l'intestin, ou bien prend seulement la séreuse et la musculaire, faisant une suture spéciale sur lamuqueuse.» (Kochee, Chiruvgisohc Opcrationslelue, lena, 3= édition^ 1S97, p. 1S4.)
250 GASTRECTOMIE
37,83 p. 100 (1). Or il s'agitlà de cas comparables, puisque dans les deux procédés il faut pouvoir rapprocher le bout duodénal du moignon gastrique.
Ce qui contre-indique la pylorectomiu termino-latérale, tout comme la termine-terminale, c'est l'extension des lésions du côté du duodénum : quand le duodénum est pris, ce qui heureusement n'est pas l'ordinaire, les néoplasmes s'étendant surtout vers l'estomac, il faut le sacrifier largement; toute anastomose duodéno-gastrique devient impraticable et l'on doit recourir à un troisième procédé opératoire.
ObS. XVIII. — Cancer du 2'>ylore. Résection in/lorique. Gastro-duodèiiosiomie. Gruérison. — Marie B..., 47 ans, nous csl adressée par le D' Eudlitz ; elle entre à l'hôpital Bichat, dans le service du profcsscui' Tei'rier, suppléé par M. Hartmann, ]ioul' des troubles digestifs accompagnés d'un amaigrissement rapide.
Le début de l'affection remonterait au mois de février 1897. A cette époque, un matin, sans aucun prodrome, au milieu de ses occupations, la malade fut prise d'un malaise subit et perdit connaissance ; au bout d'une demi-heure elle reprit ses sens et ne ressentit plus rien. Mais depuis ce moment, tous les 8, 10 ou 15 jours, elle éprouve le môme malaise et perd connaissance, àmoinsqu'elle ne puisse se coucher immédiatcmenl.
Au mois de février, la malade a été très constipée pendant 8 ou 10 jours ; ses matières étaienttrès dures, noires comme de l'encre, recouvertes de quelques filaments muqueux ; puis les fonctions digestives sont redevenues bonnes jusqu'en juin. En juin, apparut une diarrhée jaunâtre, abondante (8 à 10 selles par jour) qui dura pendant 2 mois. La malade perdit ses forces et maigrit de 13 livres du mois de février au 1°': août, de 10 livres du l""' au 14 août. Elle n'a jamais éprouvé ni douleur gastrique, ni vomissement ; mais depuis fort longtemps elle ressent une sorte de pesanteur après le repas au niveau de l'épigastre ;elle n'a perdu l'appétit que depuis qu'elle est entrée dansle service, le 14 août ; elle éprouve du dégoût pour les aliments et surtout pour la viande.
Rien à noter dans les antécédents.
Examen direct. — Femme très amaigrie; téguments lâches, trop larges; teintd'unblanc un peu jaune avec quelques varicosités aux pommettes. Rien à l'inspection du ventre. A la percussion, sonorité partout. Par le palper, on trouve immédiatement au-dessus et à gauche de l'ombilic une tumeur en forme de boudin à direction générale transversale, commençant un peu à droite de la ligne médiane et se continuant jusqu'à 5 centimètres environ à gauche. Cette tumeur est dure ; on peut la faire rouler de haut en bas et la mobiliser un peu dans le sens latéral. Lorsqu'on la déprime, elle s'applique sur l'aorte dont elle transmet les battements. Pas de ballottement de la tumeur ; urée, 25 gr. 62 par litre. Poids : le 16 août, 45 kilogr. ; le 20 août, 46 kilogr.
(1) C'est ;\ une conclusion identitiue qu'arrive Krumm (F. Krumm. TJeber Magenresection nach der Kocher's Méthode (Gastro-duodénostomie) ; A7-ch. f. Idhi. Chir., Berlin, 1898, t. LVI, p. 827).
IIKSIÎCTION PYI.OliO-CASTllIQUH 251
Opiralion, le ;51 aoilt 18'.)7, |]iir li: I)'' IIautmann. — Aides : (;li;iiive;Hi, (^iiiiiard, Chloroformistc ; D'' Boni'bnn.
Incision médiane siis-oniltiiicidc ; caiici.'r du pylnrr, hioImIi; ; pas de dijal.alion de l'ostomac ; pas de ganglions. Ligature en plusieurs pa(|iiels dos l'cplis (''piploïquos le long des 2 courbures ; une pince de Koclier est placi''c sur chacun de ces paquets du côté de l'eslomae :cluupio paquet épipio'ùpie est coupé entre la ligature et la pinee.
Occlusion temporaire du duodénum par un lien ôlasti(pic (drain lixé par une pinr^e) du coté sain et par nue pince de Kochcr du côté malade. Section du duodénum cntn; la pince et le lien. La tumeur est relevée; 2 pinces do Doyen à mors élastiques sont placées sur la portion d'estomac ù conserver; des pinces de Kochcr font l'occlusion sur la portion de l'cstoiuac i\ réséquer. L'estomac est coupé entre les pinces de Doyen et les pinces de Kochcr. Fermeture immédiate de la tranche gastrique par deux plans de suture continue, l'une comprenant toutes les tuniques, muqueuse et musciilo-sércuse, l'autre séro-nuiscnleuse, enfouissant la première.
Abouchement du duodénum à la face postérieure de l'eslomac, ;i l'aide du nieuie junde de suture ; une petite déchirure du duodénum, qui ne se laisse pas amener sans (piclquc traction, a obligé à réséquer secondairement un morceau d'intestin et à remplacer le lien élastique parles doigts d'un aide.
Pas d'incident opératoire. Pasd'hémorrhagie.
Durée : 2 heures.
Examen macroscopique. — La portion réséquée est incisée le long et sur le prolongement delà petite courbure de l'estomac; elle est étalée (fig. 100).
Fig. 100. — Coupe verticale et transversale de la pièce opératoire. I. lutestin. — E. Estomac. — V. Ulcération cancéreuse. — P. Végétation polypiforme.
Au niveau du jnjloi-e se voit une tumeur polypense du volume d'une noisette (p), largement pédiculée, s'attachant sur la face inférieure du pylore et obturant presque complètement cet oriflee. Cette sorte de polype est friable; il est composé de deux lobes dont l'un se détache facilement à son point d'implantation. Tout autour du polype la muqueuse est
252 GASTRECTOMIE
très épaissie, mameloniu'e, friable. Lcsallijralions sont Iros avancées ilansTanlrc (lii|i\iui'C, princi|jaloiui'nt sur la face posléricure ; à ce niveau la muqueuse est très épaissie. Ou ne voit pas d« traces nettes d'un ancien ulcère de l'estomac ; néanmoins il y a sur la face postérieure une dépression de la muqueuse (a) qui semble s'enfoncer dans la tunique musculcuse; le fond de cette dépression ne présente pas le caractère cicatriciel.
Du côté du rfuofteium les lésions sont très peu avancées ;sursaf;ice inférieure, la tumeur s'étend sur une faible étendue, elle est bien circonscrite. Aussi bien du côté de Yestoinac
FiG. 101. — Préparation de M. le D' Letdlle. a. Agglomération de cellules rondes dans le voisinage desquelles se trouvent des cellules cancéreuBes. — l. Follicule clos au milieu duquel se trouvent quelques cellules cancéreuses. — cet d. Cellules cancéreuses isolées dans l'épaisseur de la tunique musculaire hypertrophiée.
que du côté du duodénum, de ce dernier côté surtout, l'excision semble avoir dépassé les limites de l'altération de la muqueuse.
Au niveau do la tumeur la tunique musculaire est épaissie, œdémateuse ; elle a à peu près repris ses caractères normaux aux points où ont porté les sections. Néanmoins elle n'adhère que d'une façon assez faible à la muqueuse altérée.
Le long de la grande courbure seulement se voient quelques adhérences pathologiques de l'épiploon. L'aspect extérieur de la portion réséquée est normal.
Examen microscopique. — 1» Coupe passant par l'axe longitudinal du polype détaché du
llliSliCTlON [>YL0I10-f;ASTIlI(,)IJH 253
Jjyloi'c. Foriiii^ l,riiiiit;iil;iiri'. I)i^ l;i |]i',l.ili; It.isi^ |iai'l iiu |M'ilic,iili> loiiidnclil' i|iii si; dirige vers le somiiioL do la coupe sans l'attoiiidrc ol envoie sur sus parlies latérales des cx[iaiisions plus ou moins volumineuses. Autourdo cet axe conjonctiC et dans les intervalles des trav6cs conjonctives, se voient de nombreux culs-dc-sac glandulaires prolifères.
Do plus, les cellules rondes se montrent eu grande abondance; formant seulement de petits foyers trùs nets dans le pédicule conjonctif, elles sont confluentescn certains points de la périphérie, dans le tissu glandulaire, formant là des foyers plus considérables.
2» Coupe portant sur la muqueuse de la face postérieure de l'antre du pylore.
Disparition de la couche épithéliale superficielle ; prolifération des tubes glandulaires dont quelques-uns présentent une lumière considérablement agrandie. La couche glandulaire est très épaissie ; elle confine à sa partie inférieure à un tissu conjonctif dense qu'elle envahit. Infiltration de toutes les parties par de nombreuses cellules rondes.
L'excnnc7i histologiqiic fait parallèlement par M. le D'' Letulle a montré qu'il s'agissait bien d'un carcinome cylindrique et ipic, de plus, la section de l'estomac et du duodénum avait été faite en tissu sain.
Suilcs opératoires. — Pondant les cinq premiers jours, la malade reçoit, chaipie jour, 600 gr. de solution salée en injection hypodermique. Selle et gaz dès le troisième jour.
Lavements nutritifs pendant les douze premiers jours.
Lait et eau de Vichy le sixième jour ; un litre de lait le hnilièrae : à partir de ce moment, alimentation progressivement croissante.
Il y eut, le troisième jour après l'opération, une élévation de la température (.38», 4 le soir), et une accélération du pouls (134) qui inspirèrent quelques craintes ; ces symptômes cédèrent, dès que l'évacuation intestinale fut assurée. La température et le pouls revinrent d'une façon rapide et définitive à la normale. Jamais de vomissement.
Le 25 septembre, l'opérée pesait 44 kilogr. ; elle en pesait 50 le 19 novembre suivant.
Depuis la sortie de l'hôpital, l'opérée est eu parfait état. Elle a été revue dans le coiu'ant du mois de juin 1898; elle se portait aussi bien que possible; aucune trace de récidive.
Nous la revoyons en février 1899, la santé générale est toujours parfaite et les digestions se font régulièrement,
Obs. XIX. — Cancer du iJylore. Pylorectomie. Gastro-duodénostomie. Guérison opératoire. Récidive. Généralisation dans le/oie. — Charles H..., 54 ans, vigneron, nous est adressé par le D"' Watteau (d'Auxerre). Il entre le 14 janvier 1898 à l'hôpital Bichat, salle Jarjavay, avec des signes de sténose pylorique.
Le malade souffre depuis huit mois environ. C'est au printemps 1897 qu'il a éprouvé les premiers symptômes do sa maladie. A certains jours, après les repas, il se sentait fatigué, le ventre ballonné, etne pouvait reprendre son travail qu'une heure ou deux après. Ces malaises ne firent qu'aller en s'acccntuaut ; le malade commença à maigrir et à vomir après ses repas, quelquefois au bout d'un quart d'heure, quelquefois au bout d'une heure. Les vomissements le soulageaient instantanément, comme si on lui avait enlevé un poids énorme de l'estomac.
Devant l'aggravation des symptômes, le malade se décida, en novembre 1897, à consulter un médecin qui ordonna des lavages de l'estomac, des gouttes de HCl, du benzonaphtol, puis successivement des gouttes de Baume, de l'ergotine et de la noix vomique. Les lavagesapportaient un soulagement considérable, mais le médecin constata que les aliments
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n'étaient pas digérés et étaient rcliivs par le liihu à chaque opération; on en retrouvait ingérés de l'avant-veille. Le malade se mit au régime du tapioca au lait et des œufs à la coi|ue. En novembre 1896, c'est-à-dire il y a ([uatorzc mois, il pesait avec ses vêlements 118 livres; à son entrée à l'hôpital, le 15 janvier 1898, il en pèse 96 avec sa capote d'hôpital.
Père mort d'une tumeur de l'eslomae à 69 ans. Un IVère mort d'un mal de Pott. Une sœur bien portante.
Le malade s'est lui-même toujours bien porté et n'a jamais eu de maladie sérieuse avant celle-ci ; il n'a jamais eu d'hématémèse.
État actuel. — Bien que l'eblomac se montre très dilaté, on ne perçoit aucun hridt de clapotement: après évacuation par le tube, l'estomac se rétracte et remonte vers l'épigastre. A la palpation, on sent du coté droit et au niveau des dernières fausses côtes une tumeur qui roule sous les doigts et semble légèrement mobile : elle est dure, mais non douloureuse; après l'évacuation de l'estomac elle change de place, se i-approchc de la ligne médiane et remonte jus(iuc sous les fausses côtes. Les lavages ramènent une très grande quantité de liquide.
Le malade est amaigri, sa peau est sèche, peu élaslique; artériosclérose très marquée, radiale flexueuse, etc.
Urine alcaline, densité 1018, urée 12,81 par litre.
Opération, le 19 janvier 1898, par le D"' Haktmann ; cidorof., D'' Bourbon; aides : Guinard, Fredet.
FiG. 102. — Pièce opératoire. Le néoplasme (c) se présente sous la forme d'un véritable bouchon qui obture le pylore et fait saillie dans l'intestin, I. L'orifice pylorique est en quelque soi'te perdu au milieu des f ongosités molles et friables qui occupent le centre de la face duodénale du néoplasme. — E, estomac.
Après ouverture de l'abdomen sur la ligne médiane, on trouve une tumeur pylorique, grisâtre, ayant comme dimensions celles d'un poing d'enfant de 4 à 6 ans. L'épiploon offre un aspect un peu œdémateux et un état légèrement granuleux, sans noyaux cancéreux nets, ni ganglions le long des courbures. La tumeur se laisse facilement détacher de la paroi abdominale postérieure et amener dans la plaie abdominale. Déchirant l'épiploon,
HliSKCTION l'YI.OHO-CASTIIIOIJI'.
lu long (1(1 la f^'i-niidc ooiirliiirc, M. llai'l.iiiaiiii iiih'()iliiil. li: doigl, dcrriciM; le iiylurc (|iij s(Miil)l(; liliio en aii'icci'. L'alilalioii csl, (l('(;i(lc(;. Liyaliirc en petits |)a((uels (l(;.s iiiscrli(jns (;|)i|)loi(|ues siu' la giaridi' et la |)(jtitc coiii'ljiire. Deux pinces h moi's (;lasli(|U(;s sont placées sur l'estomac sain et une contre la tuinenr; ligature des ai't(;i'cs gastro-(;|)iploï(|ue cl coronaire stoniaclii(iue. Section dos pai'ois de l'estomac aprtis avoir gliss('! de la gaz(; sous sa l'ace postéricuro; occlusion delà section stomacale par un double surj(;t, l'un comprenant toute l'épaisseur de la paroi, l'autre séro-musculaire. Ensuite, libération de la face postérieure du duodénum; à ce moment, on constate qu'en bas et à droite la turnenr adhère au pancréas qui se détache de la paroi postérieure en suivant la tumeur lorsqu'on
FiG. 103. — Coupe verticale et transversale du pylore déséaéré. Il ne persiste qu'un canal à peine large de 2 millimètres au point le plus rétréci. — I, intestin; B, estomac.
la soulève; il est néanmoins facile délibérer ces adhérences en plaçant quelques ligatures sur le pancréas. Section du duodénum.
Pour implanter le duodénum sur la face postérieure de l'estomac, suture séro-séreuse postérieure, incision de la paroi gastrique, suture circulaire continue comprenant toutes les tuniques duodénales, et gastriques, achèvement du plan séro-musculaire.
Suture de la paroi abdominale à 1 plan avec du fil d'argent.
Examen des pièces. — La tumeur enlevée est globuleuse; sa surface externe séreuse est lisse presque sur toute son étendue ; en avant et en bas cependant elle est un peu mamelonnée et rugueuse ; à ce niveau un lambeau du ligament gastrocôlique lui adhère.
Du côté duodénal le néoplasme se présente comme un véritable bouchon qui obture le
GASTRECTOMIE
pylore ; vers sa parlie centrale, il y a des fongosités friables qui masquent l'orifice pylorique, rôduit à une largeur do quelques millimètres (fig. 102). Du ente de l'estomac le néoplasme est limité par un bord saillant, niousseet circulaire.
La coupe verticale et transversale de la tumeur montre que le canal pyloriquc est à peu près complètement oblitéré : à sa partie la plus étroite, il mesure environ 2 millimètres. La muqueuse est épaissie sur la paroi supérieure du canal ; elle a disparu sur sa paroi inférieure.
La couche musculaire est considérablement épaissie; il en est do même de la tunique séreuse à laquelle vient adhérer, sur la face inférieure de la tumeur, un lambeau d'épiploon (fig. 103).
L'examen histologique montre en certains points, dans l'épaisseur ae la tunique musculaire, des alvéoles carcinomateux (fig. 104) ; les cellules qui les renîplissent sont volumi-
<^S.d''Ài'iîiVsù,r£Si-tJ:--'~MS.
Tunique musculaire delà région pylorique envahie par les cellules caroinonaateuses ayant subi la dégénérescence muqueuse.
lieuses, claires, et contiennent un noyau bien coloré. Il s'agit nettement d'un épilhélioma cylindrique.
Une coupe portant sur la face duodénale de la tumeur (fig. 105) montre que la muqueuse duodénale a conservé son épithélium de revêtement, mais qu'elle est infiltrée par de nombreux éléments embryonnaires.
Dans ses parties profondes se voient des dilatations glandulaires qui représentent vraisemblablement des tubes épithéliauxen voie de pénétration.
Suites opératoires. — 1="- jour. Aucun choc. L'opéré est bien réveillé et en bon état dès 2 heures de l'après-midi. Pas de vomissements.
IlIiSHCTION I'YI.0II<)-(;ASI'11I(,)1J
a,000 f^iMiiiiiii's (le. soliilioii siilw. 2 hivoiiiciiU ili; lln' cl, ilii |ir|itoiii;s.
2° joui', liital gênerai bon. Qnnl(|ucs rùgiirgitalions jiimi aliondantcs, ni)initn;s, d'odiMjr fïicaloïdc. SùiMMii, 1,300 grainnios; G lavcmcnls nnirilifs.
3" joui'. L'iHaL général csl moins bon, le pouls est moins ample, la peau est sècbe, non souple; régurgitations persistantes A odeur ncttenionl fécaloïde. Le malade semble s'aflaiblii', se dcssédici', le teint csl plus terreux. A 2 lieui-es de l'après-midi, lavage de l'estomac, très facile, lo malade se sondant lui-mômc depuis deux mois; on ramone un liquide bru-
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FiG. 105. — a. Muqueuse de la face duodénale du néoplasme, Infiltrée par des éléments embryonnaires. — 11. Sous-muqueuse. — c. Épithélioma cylindrique. — d. Dilatations glandulaires dans la muqueuse duodénale.
nàtrc, extrêmement fétide ; dans le liquide nagent des membranes blanchâtres, sans consistance, qui ressemblent à des lambeaux de muqueuse et offrent des dimensions assez considérables ; l'examen microscopique n'a pu révéler leur nature, étant donné leur état avancé de putréfaction. 6 litres de liquide doivent être employés avant que l'eau revienne à peu prés claire. Après le lavage, caféine, éther, sérum artificiel, lait et eau de Vichy. Le malade est couché sur le côté droit.
Dans la journée, on injecte sous la peau 1,000 grammes de sérum, 6 lavements nutritifs, lait.
Dès le soir l'araélioralion est appréciable, surtout pour le malade qui est soulagé et n'a plus de régurgitations.
4" jour. L'état général n'est pas beaucoup plus brillant que la veille, bien que le pouls soit meilleur. Plus de régurgitations, quelques renvois seulement d'odeur infecte. Lavage
