EXCLUSION OU PYLORE

direct du suc gastrique sans préjudice pour l'écouli'nient de la l)ile (1). Doyen, le premier, a pratiqué Texclusion de la région pylorique, dans

FiG. 121 . — Segment de l'estomao tout prêt à être sectionné de bas en haut, entre quatre pinces de Doyen, au-deasus d'une compresse. On voit quatre pédicules vasculaires résultant de la section de chacune des deux coronaires entre deux ligatures. Le pédicule supérieur droit est eu partie caché, la coronaire à ce niveau étant située plus sur la face postérieure de l'estomac que sur la petite courbure.

des cas de lésion duodénale (sténose, ulcère), avec perméabilité du

(1) ElSELSBERG. Ueber Ausschaltung inoperabler Pylorusstrilitureu uebst Bemerkungen iiber die Jejunostomie. Arc-h. f. hlhi. Cliir. Berlin, 1895, t. L. p. 919.

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jjylorc, pour cinpnclicr ri'CduldiiKMiL dans le dnodiMiimi (rum; |i;irlii: du contenu de l'estomac (1). Eisel.sbcsrg l'a praticjuée, pour de» lésions pyloriques, afin d'empôchcr la bouilli(! stomacale do venir irriter la tumeur ou le néoplasme ; comme Doyen, il a fait l'exclusion unilatérale, séparant la région pylorique du reste de l'cslomac, mais conservant I(!S connexions du pylore avec le duodénum.

L'exclusion bilatérale;, faiL(; sur riuLcsLin, n'a jamais, à notre connaissance, été pratiquée au niveau du pylore. Wolflcir (mi piM'voit, cepeiidiinl l'application : « Par aiuilogio avec l'exclusion bilatérale de l'intcjstin, dit-il, l'isolement bilatéral du pylore peut être le seul expédient opératoire possible dans certaines circonstances, spécialement dans les cas d'ulcérations étendues du pylore avec perforation à l'extérieur et adhérences du pylore avec les organes voisins » (2).

Le manuel opcraloirc^ qui nous semble le meilleur pour pratiquer l'exclusion du pylore, est celui qu'a indiqué notre élève Ghauvel dans sa thèse (3).

La paroi abdominale est incisée sur une longueur de 10 à 15 centimètres entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic. On amène dans la plaie une portion de l'estomac, qui se laisse facilement attirer au dehors, restant à une certaine distance du pylore pour ne pas être obligé de faire la section trop près d'un antre pylorique à parois épaissies, infdtrées, inextensibles, ce qui pourrait amener des difficultés au moment de l'enfouissement de la tranche suturée ; on fait une gastro-entérostomie, puis on procède à l'exclusion proprement dite.

La section de l'estomac est faite aux ciseaux, entre des pinces à mors élastiques, préalablement appliquées sur l'estomac; les coronaires sont coupées entre deux ligatures. Chaque tranche de section est fermée paiune double suture en surjet : la première comprenant toute l'épaisseur des tuniques stomacales, la deuxième, séro-séreuse, enfouissant la première.

Par la brèche qui existe entre les deux segments de l'estomac on

(1) DOYEH. Congres fniii.çai.1 dochlrurgio.Tarh, 1893, p. 409.

(2) WôLFLER. Ueber Magen-Darm Chirurgie. JBerJbi. Win. Woch., 1896, no 23.

(3) Ghauvel. L'exclusion, du pylore. Thèse de Paris, 1897-189S.

318 EXCLUSION Dt PYLOnE

rejette le grand épiploon dans rarrière-cavité, imitant en cela la pratique de Doyen dans son ancien procédé de gastro-entérostomie.

Mais au lieu de l'abandonner complètement dans l'arrière-cavité, on en retient une certaine partie qu'on étale et qu'on applique par quelques points de suture au-devant de la brèche faite dans l'estomac ; cette sorte de rideau épiploïque est fixé en haut sur l'épiploon gastro-hépatique, de chaque côté sur le bord ou la face antérieure des moignons gastriques et en bas sur le ligament gastro-colique : l'arrière-cavité se trouve ainsi de nouveau complètement close en avant.

Nous ne savons jusqu'à quel point cette précaution est légitime ; les cas d'exclusion sont trop peu nombreux pour que l'on puisse affirmer, d'ores et déjà, que jamais l'intestin ne viendra s'étrangler en s'engageant dans l'arrière-cavité par l'orifice intermédiaire aux deux moignons gastriques ; sans doute on a pratiqué beaucoup plus souvent une opération qui se rapproche, par plus d'un point, de l'exclusion du pylore, nous voulons parler de lapylorectomieparle procédéde Billroth, deuxième manière. L'étranglement n'a jamais été observé comme conséquence de cette opération. Mais enti-ela pylorectomie par le procédé de Billroth etl'exclusiondupylore, il y a une différence qui ne nous semble pas négligeable ;dans la première de ces opérations, l'extirpation du pylore crée une ouverture considérable dans la paroi antérieure del'arrière-cavité et l'on conçoit qu'un orifice aussi large soit peu propre à provoquer un étranglement ; dans la seconde au contraire, l'orifice est étroit, ses angles supérieur et inférieur taillés, l'un dans l'épiploon gastro-hépatique, l'autre dans le ligament gastro-colique, présentent des bords séreux minces, tranchants et l'on connaît les dangers des orifices séreux au point de vue de l'étranglement. Sans parler des étranglements dans des orifices séreux normaux (fossettes, etc.), nous rappellerons que l'on a observé plusieurs fois des étranglements intestinaux dans l'arrière-cavité des épiploons, par suite du passage d'anses intestinales au travers d'un orifice artificiel fait dans le mésocôlon pour pratiquer la gastro-entérostomie rétrocolique antérieure ou postérieure et qu'on avait négligé d'oblitérer convenablement. R. von Baracz rapporte (1897) que sur 15 chiens sur lesquels il avait expérimenté l'exclusion de l'intestin, 5 moururent d'étranglement interne,

MANiiKr, (iPHiiA'i'oirii',

prodiiil, ]);ir le. <;'lissoiiiiiiir (l'uni: iiiiS(i iiili:sliiiiil(; voisiiH! dans l'f)iivcrtiiiM; du iii('.siiuloi'(: u(»ii sul.iirô (i). Co.s (!xcin[)lc.s souL l'ailH poui- cunsi'illri-

FiCt. 122. — Exclusion complètement terminée. L'anse jéjunale anastomosée avec le serment sain de l'estomac est lixée eu bonne position par quatre points de suture. Le grand épiploon a été rejeté dans l'arrière-cavité. Une partie du grand épiploon a servi à refermer cette cavité en avant; elle a été suturée en haut au ligament gastro-hépatique, de chaque côté à la face antérieure des deux moignons gastriques, en bas au ligament gastro- colique.

la prudence; c'est d'ailleurs aujourd'hui une règle, en chirurgie abdominale, de fermer aussitôt tout orifice artificiel, pratiqué dans les épiploons, dans le mésentère ou même en un point quelconque de la séreuse

(1) VonBabacz. Congrès de Moscou, 1897, in Mev. de chii\, 10 octobre 1S97.