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o.ote

- de magnésie . , .

— de ht

On voit que l'analyse du suc de cliien faite par Ch. Schmidt ayec du suc riSputé san.s salive, diffère notablement de celle Taite par FaoniN sur du suc pur sécrète par l'estomac isolé; dans le suc de Schmidt les matières orgarniques sont de 37 grammes, elles ue sont plus que de ^f^l4 dans celui analysé par Fkouin. De même les matières organiques s'élèvent à n»',!!) dans le premier cas, ne sont plus que de S'', 69 dans le second.

llu>»DLOT pensait que le suc (tasirique doit son acidité à l'acide pliospliorique, parce qu'il trouvait beaucoup de phosphate acide de chaux dans le suc gastrique des chiens sur lesquels il expérimentait ; mais il donnait pour se procurer du suc gastrique des os à ronger à ses animaux d'expt^riences. D'autres auteurs ont pensé que l'acide nurmal du suc gastrique était l'acide lactique, parce qu'ils nourrissaient leurs animaux avec de la viande crue.

Ut psiiile simple permet en somme do faire une seule cous-

tatation précise: c'est de vérHier facilement la vacuité de Testomac et d'évaluer ainsi la durée de la digestion.

Heidenhain a obtenu du suc tout à fait pur en faisant des isolements partiels dans les différentes régions de Testomac, il a constaté des faits de la plus haute importance. L'opération estfaite de la façon suivante : ildécoupe un losange dans la région de la grande courbure, en respectant les vaisseaux qui le nourissent, referme l'estomac et réunit les bords de cette portion isolée de façon à faire un petit sac qu'il fixe à la peau. Cette portion isolée continue à sécréter du suc tout à fait pur, clair, très acide et trfe actif, bien que les aliments ne pénètrent jamais dans la portion isolée. L'étude histologique de la muqueuse de cette région montre que la muqueuse est formée de deux sortes de cellules : cellules bordantes qui sécrètent de l'HCl et de cellules principales qui fournissent de la pepsine. La portion pxjlorique isolée a fourni un liquide neutre ou légèrement alcalin renfermant de la pepsine et beaucoup de mucus. L'examen histologique montre que la muqueuse de cette portion est constituée par des cellules à mucus et quelques cellules à pepsine. Lti partie du cardia sécrète surtout de l'acide.

Ainsi donc les trois régions anatomiques se différencient par la constitution histologique de leur muqueuse et conséquemment par leur fonction physiologique, c'est-à-dire par les caractères et les qualités de leur sécrétion.

Pawlow a modifié l'opération de Heidenhain, il isole une portion d'estomac en respectant les vaisseaux et les nerfs, il obtient ainsi un petit estomac dont les phénomènes sécrétoires sont identiques à ceux de l'estomac entier. On a pu étudier sur des animaux ainsi opérés l'influence des divers agents physiques, chimiques, ainsi que l'action des divers aliments sur la sécrétion gastrique.

La sécrétion gastrique se produit sous des influences diverses par l'intermédiaire de mécanismes différents, que nous allons examiner successivement. Ils forment des variétés : sécrétion psychique^ sécrétion chimique, sécrétion réflexe.

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iBlB BE L ESTOM]

■ SéorilioH psychique. — Biddbb et Schmidt ont remarqué que Bja vue seule dee aliments détermi liait l'écaulenent du. suc V{ihez des chiens à fistules à jeun depuis vingt-quatre ou qua- Vrante-huit heures. Ce n'est pas seulement la sensation de

■ îaim qui provoque l'appaiition du suc, l'estomac des animaux Jiffamés est vide, il ne sécrète pas de liquide si on ne leur pré- ^^n te pas d'aliments; de plus tous les animaux ne réagissent > pas ainsi à la simple vue des alimenta. Tandis que chez tous la fc|iréhension deia nourriture provoque la sécrétion.

■ pAWLowadonné une démonstration élégante de ce tait. Cbei mon animal muni de fistule gastrique on sectionne l'œsophage Kbii niveau du cou, les orifices de section sont fixés dans la ^^laie. Si l'on donne à manger k l'animal, les aliments sortent Kbar l'orifice supérieur de section de l'œsophage et ne pénètrent B'|>as dans l'estomac. C'est un repas fictif ; cependant la sécrétion F apparaît cinq minutes aprts le début du repas, le suc s'écoule

■ par l'orifice de !a canule gastrique laissée ouverte. La sécré-

■ lion se continue pendant deux heures après la fin du repas

■ ficlir; le suc sécrété est très acide, trfs actif. Ce n'est pas le 9^<ùl de mâcher ni de déglutir ies aliments qui excite la sécré- I lioD ; si on fait avaler des cailloux ou des éponges à l'animal l.pn n'observe aucun écoulementde suc gastiique. On doit donc IsBdmettre que c'est par une action directe sur les terminaisons

■ nerveuses de la boucbe par un effet sapide, par un réflexe

■ que la viande, le pain et d'autres aliments provoquent à dis-

■ itance la production du suc gastrique.

■ On avait depuis longtemps supposé qu'il s'agissait d'un I réflexe empruntant l<i voie des pneumogastriques, mais les r eiipériences Faites pour montrer le rôle de ces nerfs étaient

contradictoires, les résultats étaient différents suivant que les auteurs sectionnaient les nerfs au niveau du cou ou au-dessous du diaphragme. Pawlow a montré de la façon suivante I le rOle des nerfs vagues. Chez un animal à fistule gastrique I sectionne le pneumogastrique droit dans le thorax aul^^ssous des niels qui se rendent au cœur, puis l'animal étant DU isole le pneumogastrique gauche et on le place sur nde Florence, on fait en même temps l'œsophagolomie;

PHYSIOLOGIE DE l'eSTOMAG 49

en donnant à manger à Tanimal on voit que la sécrétion psychique se produit. On attire alors le pneumogastrique isolé, on lie le crin et on sectionne le nerf, un nouveau repas n'a plus d'effet, l'excitation électrique du bout périphérique fait apparaître le suc gastrique.

Cette sécrétion psychique qui apparaît, cinq minutes après le repas, représente pour Pawlow le suc d*appétit, elle commence son action digestive peu de temps après l'arrivée des aliments dans l'estomac.

Sécrétion chimique. — Lorsqu'on introduit par une fistule les aliments directement dans l'estomac, on voit que le contenu stomacal est acide au bout d'une demi-heure et que la digestion s'effectue normalement.

Si l'on introduit les aliments dans l'estomac de chiens porteurs d'une fistule gastrique ei auxquels on a isolé une portion de Vestomac suivant la méthode de Heidenhain-Pawlow, on constate que la sécrétion se manifeste dans le petit estomac, trente à quarante minutes après Vinjection de la nourriture, et se continue pendant huit, dix ou douze heures, suivant la nature de l'aliment. Elle se différencie donc de la sécrétion psychique par son début tardif, par sa longue durée. Quel est le mécanisme de cette sécrétion ?

L'excitation mécanique ne provoque pas l'apparition de suc gastrique acide, elle n'est efficace que sur la sécrétion alcaline de la portion pylorique (Frouin, Krestcheff, Schemiakine) ; d'autre part tous les aliments ne sont pas capables de la produire ; ainsi la viande, le pain, le lait sont eliicaces, tandis que l'amidon, le sucre, les graisses n'ont aucune action. 11 semble que cette action sécrétoire doit être rapportée à une action chimique. Ainsi, l'extrait de viande, le bouillon ont une action manifeste, tandis que la viande bouillie et lavée n'a aucun effet. On peut donc avec Pawlow appeler cette sécrétion, sécrétion chimique.

Sécrétion réflexe^. — En dehors de ces deux mécanismes de la

* ScHUPPER a recherché la perturbation que les lésions matérielles du névraxe ou des nerfs périphériques apportent clans Tétat anato-

sécrétion psychique et de la sécrélioii cliimique étudiés et démontrés piérédemment, il paraît en exister un autre.

Ainsi, quand on introduit direclement les aliments dans l'mteslint, la sécrétion gastrique apparaît (Lkcokte). Hais là eucore, il est diriicile de dire si la sécrétion dite chimique et la sécrétion qui apparait par l'introduction des aliments dans l'intestin sont dues à un réUexe nerveux ou bien si elles relèvent d'un phénomène purement chimique se produisant consécutivement à l'absorplion de certaines substances. Quoi qu'il en soit on peut admettre que ces différents mécanismes sont indépendants les uns des autres, et que l'esagération ou la diminution d'un seul d'entre eux peut causer des troubles de In digestion normale.

D'autre part, les altérations organiques de même que les variations de régime de digestion, peuvent aussi influer; ainsi lorsqu'on nourrit des animaus à estomac isolé avec un régime de viande et de m san» addition de sel, les animaux

tni'[i]e ou le I onction ne ment de restomae. Il a pu s'assurar snr le chien qu'en lésant des lieui: côtés à ta fois les racines poslérieurea coDipi'ibes entre le quatrième ou le cinquième et le huitième ou le neuvième segment dorsal, on obtient toujours une augmenlAtion de l'aridité du suc gastrique, surtout marguée avec le régime carné abs I u le rég'm " t t qui peut alteindi'e S p. iOO. Cette h}pradt td mj ure partie à l'aci^le chlorhydrique

mb é mai p part sai à l'acide chlorliydriquu libre; p&r

ntre b noJilIcation dans le taux de l'acide

1 t ] d f t 1 b d la pepsine, ni dans la motlbté de

1 to

E èm t p 7 nt ce changement du chimiame gaa-

t 1 I PP l'ait il p lits foyers de nécrose et des i^rosions

1^ Kl p r 11 de la muqueuse, particulièrement

Il il I g I jloriquo ; plus rarement il se fait au

d lé h g es circulaires ayant les dimensions d ] 1 t t tuées entre la muqueuse et la sons-

Il bl bl q 1 sianset ces altûralionsfonctionnelles

t d 1 t pt d rbrea d'origine du nerf grand splanch-

I t t d influence importante sur le trophisme

el le pouvoir sécrélOLre de I estomac (Sohcpi'bii. Policlinico, ] ' niédiculu, XUI, 4, et Semaine médicale. 1906, 29 août, n°

perdent Tappétit et au bout de huit jours la sécrétion est tarie*.

2^ Motricité. — L'étude de la sécrétion, pour importante qu*elle soit, a cependant pour le chirurgien un intérêt moindre que l'étude des fonctions motrices de Testomac.

Ce qui domine la pathologie gastrique, ce qui commande les interventions, ce sont les troubles moteurs et particulièrement les troubles de rétention. Il importe moins qu'on le croit habituellement qu'un estomac soit hypo- ou hyperchlorhydrique, s'il a un pylore perméable et complaisant. Ce qu'il faut mettre d'abord en évidence, c'est que cet organe se compose d'un sac musculeux chargé d'assurer le brassage et V évacuation des aliments, et d'un sphincter, situé à la sortie, le pylore, chargé den régler le débit. Normalement, il y a harmonie et coordination motrice entre ces deux fonctions si différentes, le pylore s'ouvrant devant les aliments quand le réservoir les chasse dans Tintes lin. L'évacuation est troublée et l'incoordination est constituée si le pylore est rétréci, ou s'il se ferme, malgré les sommations de l'estomac qui veut se débarrasser.

Même pendant le jedne, l'estomac n'est pas complètement immobile. D'après Boldiret, le tube digestif tout entier entrerait en travail toutes les deux heures pendant vingt ou trente minutes. Il se produirait une légère sécrétion gastrique, intestinale, biliaire pancréatique, bientôt suivie de mouvements rythmiques dans le tube digestif.

Physiologiquement, le réservoir gastrique est formé de deux régions : la supérieure ou région cardiaque, à peu près passive, siège seulement d'alternatives de retrait et de dilatation, l'mférieure ou antre prépylorique, région motrice, où s'accumulent les aliments qui y sont soumis à l'action du suc gastrique et triturés avec lui. Celle-ci est le siège de mouvements vermiculaires qui commencent vers la deuxième ou troisième heure

* Compléter cette étude par la lecture du chapitre Physiologie pathologique, p. 54.

■pS cBnionsia db lktoieàc i

E(du moins quand il s'agiL d'nliments solides), el qui par&isseut HâeveDir d'autant plus intenses que la digestion s'avance et ■fqu'its sonl plus proclies du pylore. Celui-ci s'ouvre, une ondée Vde liquide ypénèlre, il se rererme, il s'ouvre à uouveau, et les ■inémes phénomènes recommencent jusqu'à complète évacnuf lion. Ainsi celle-ci se fait par gorgées successives, progressif vement et non en LIoc, comme l'admettait Hossbach. Sa F durée est de cinq à six heures quand elle est normale. Si ^^u bout de six à sept heures, l'organe contient encore des ali- B-inents, ce retaid révèle une insuffisance de la motricité gas- ■ trique, quelle qu'ensoit la cause. Quaud l'estomac n'arrive pas B|i se vider entre le repas du soir et celui du matin, c'est à-dire l^n douze ou quatorze heures, la sUne gastrique est -perma- ■bwnte .- elle est due ordinairement à un rétrécissement du ^^lore.

■' On croit que le pylore qui est fermé pendant les premières Kphases de la digestion s'ouvre et devient perméable aux ali- I menls qui ont atteint un degré suTnsant de liquéfaction ou de Bchymitication. Mais des recherches récentes de Hirsch, vox P;11ering et Marbaix paraissent démontrer que {'évacuation gas- Fitri^ue est commandée par la quantité du cuiUmn dti daodê- 9»um. Cet intestin est-il plein, le pylore se ferme; se vide-t-il, I le pylore laisse pas.ser une ondée alimentaire ; ainsi ce dernier E-joue le rûle de régulateur, maintenant con^tarament en Cquelque sorte le même uiveau alimentaire dtius le duodé- ■auin.

^ A l'état normal, les cohlniulijns stomacales ne sont perçues ■vi par le sujet oi par l'examen objectif. Il n'en est plus de Kpcnërae quand il existe une sténose du pylore ou seulement du B«pasme de cet orifice. En pareil cas, les premières heures de ■i U digestion, uniquement consacrées ù l'élaboration du chyme I se passent mus souffrances, mais à partir de la troisième et I surtout de la quatrième heure, ia lutte commence entre l'es- K tomac qui cliercUc à se vider et le pylore qui s'y oppose; elle ^He poursuit pendant deux, trois heures, jusqu'à ce que tout le Kcoutenu gastrique ait péniblement passé dans l'intestin, et elle B«e manifeste par des douleurs, d'apparilion tardive, ù acmé tardif

de longue durée, parfois jusqu'au repas suivant, caractères qui les différencient bien des douleurs par troubles séiirétoires, el qui font d'elles l'élément principal de ce qu'on a appelé le nyndrame pijlorique. Quand le rétrécissement est bien accusé, les contractions de l'estomac deviennent visibUs & travers la paroi abdominale; elles s'accusenl tantôt par des ondes qui courent sous la peau, au niveau de l'épigaslre ou sui- le rebord costal gauche, tantôt par un soulèvement en masse de la région (tension intermittente).

Le votnisseinent n'est pas dù seulement, comme le pensait UAGENntE, à l'action du diaphragme et de la paroi abdominale. Les muscles y contribuent, mais l'estomac est loin d'être passif : l'expérimentation, d'accord avec la réflexion, a prouvé que cet acte compiese nécessilait l'ouverture du cardia et Vocclusioii dapyloie; la radiographie (B.-W. Cankos}, a montré qu'un temps préalable était une forte contraction de toute la région pylorique refoulant le contenu gastrique dans lu grosse tubérosité. I.e centre réQexe du vomissement est dans le bulbe.

3" Absorption. — Les physiologistes ne sont pas d'accord sur le pouvoir d'absorption de la muqueuse gastrique, les uns la niant d'une façon complète, les autres l'admettant au moins pour les liquides. Ces divergences sont indifférentes au clinicien qui sait qu'un sténose du pylore meurt de faim et de soi/', même si l'estomac est plein d'eau. Cela montre que l'absorptioD, si tant est qu'elle existe, se fait à des doses si minimes qu'elle n'offre aucune utilité : en pratique, elle n'exiete pa».

ItlULIOGRAflltË

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