II. — Histologie

Si l'on observe un estomac après ablation de la séreuse si intimement unie à la musculeuse sauf près des bords où elle revêt les vaisseaux accompagnés de graisse, l'on voit des fibres longitudinales j irradiations des fibres œsophagiennes s'épuiser presque toutes sur les faces latérales de l'estomac. Toutefois celles qui sont le long de la petite courbure vont jusqu'au pylore, formant la cravate de Suisse. On trouve de plus des fibres longitudinales externes appartenant en propre à l'estomac, qui se condensent au niveau du pylore et forment pour quelques uns un muscle dilatateur de l'orifice pylorique.

La couche musculaire principale est circulaire; elle va en s'épaississant du cardia au pylore et constitue en ce point un sphincter puissant. Avant de former cet anneau résistant elle est déjà très épaissie formant ainsi un canal pylorique long de 2 à 3 centimètres. Sa disposition au niveau du pylore établit un barrage tout à fait brusque, à pic, du côté duodénal.

CHtBCBGIB DB L ESTOUAC

C'ftst à la luflique circulaire qu'esl due une des formes de biloctilation parfois constatée. Lorsque Ion enlève la muqneusç, on'aperçoit un plan de Tibres longitudinales en dedans des cir-

Fig. 13.

la, mu^inouse stomacale, forteumol grossi vu par a, face inlornc (d'après L. Tesntr),

culaires; les principales sont à clievol sue l'angle cardiaque : il semble que ce plan appartienne en propre à. l'estomac.

La luniqiie muqueuse est de beaucoup la plus intéressante car c'est elle qui est le sitge des processus cliiuiiques donnant

A l'organe ses fondions; d'aspect blanc mat quand l'estomac est vide, elle olTre une coloration rosée peuJaal la digestion. Elle repose, nous l'avons vu, par l'inlerméjiaire d'un tissu cellulaire sur la musculeuse; celui-ci porte le nom de souamuqueuse et permetson glissement. La muqueuse de l'estomac, en eftel, doit pouvoir se prêter à la distension de l'organe, c'est pourquoi elle apparaît plissée, aréolaire sur un estomac nou distendu, tondis qu'elle se déplisse, s'étale au conlraire sur ce dernier. La mobilité de la muqueuse a, au point de vue cbimrgical, une réelle importance, car d'une part sa constatation en est aisée quand le doigt, l'estomac ouvert, l'explore et de l'autre les lésions inllammatoires,' la gaslrile chronique, lui supprimant celte propriété rendent les plis permanents ; c'est cette lésion que Thoosseau avait caractérisée par le nom d'estomac à cellules, indice de gastrite chronique. En examinant plut: attentivement celte muqueuse on y remarque d'innombrabies petits mamelons, follicules gastriques de Frey, dont la présence lui avait fait donner par Falloppe le nom de tunique veloutée. Sur ces mamelousdéboucbeatdes glandes, cette apparence mamelonnée s'exagère dans les lésions de l'organe, c'est disait Louis, l'étal mamelonné.

La muqueuse est formée par un épitliétium et un chorioit contenant de nombreunes glandes.

L'ëpithélium est cylindro-conique simple, il se continue en bas avec celui de l'intestin gi'êle mais est séparé en haut par nue ligne dentelée de celui de l'œsophage si différent par ses fonctions.

Dans chacune de ces cellules un distingue :

a. Une portion intérieure claire, c'est du mucus;

b. Une portiou plus profonde granuleuse avec un noyau arrondi, c'est du protoplasma en transformation muqueuse.

La membrane d'enveloppe existe, mais est peu connue.

On trouve encore des cellules cylindriques granuleuses et des cellules caliciformes banales avec leur bouclion de mucus s'échappant; celles-ci sont abondantes dans la région pylorique.

":i nous regardons sur la coupe la disposition au iiiveau tf une

CHIBVBBIB DK L SSTOIIAC

■ombrables glande», nous voyous que l'êpithélium pénètre juai;[u'à in régioa dite collel de la glande. Enfiii nous pouvons apercevoir entre les pieds des cellules épi tliéliales des éléments sur k valeur exacte desquels ou hésite et qui, considérés par les nus comme des cellules de remplacement, ne seraient pc^tir les autres que des leucoegles migrateurs.

[^ couche épithéliale repose sur le cAorion par l'intermédiaire d'ime luutelle soiis-jaueute. membrane basale dont la constitution, du reste sans intérêt, est discutée pratique. Le ctiorion de la muqueuse en est la tunique conjonctivo-élaslique; serré k sa partie profonde près de le. musculaire, il est superficiellement envalii par les glandes ; il ne reste entre ces dernières s intervalles de O^^-Oa à 0'°",06, leur grande abondance fait comprendre pourquoi les anciens histologistes âla suite de > WiLLis appelaient l'ensemble de la muqueuse, tunique glaada- [ 'tetwe. Ainsi donc le chorion de la muqueuse peut être subdivisé : une couche glanduleuse; une couche sous-gtandulease ; - patlio logiquement l'équilibre eutre les éléments glandulaire et conjonclif peut élre rompu, mais, ces faits sortent de l'histoire de rtiistologie normale pour appartenir au domaine de l'anatomie palholojtique,

La muqueuse a un système hjmphatique riche et Hanvigr a moatré dans la* couche sous-glandulaire du chorion des i îimas de lymphocites qu'il ne faut pas confondre avec des follireules clos dont ils n'ont pas la structure, il les appelle pointa I fympfaatiques ou amas lenticulaires; ils possèdent un réticur Jum net, La patliolopie a révélé leur importance, car ces gan- I glioHB tiiicroscopiques de la nnuqueusc s'bypertropliient dans [ toute inllammalion.

Nous venons d'envisager rapidement les coractères de celte I' muqueuse ; nous savons qu'elle repose sur la musculeuse par Tinlcrmédiaire d'une sous-muqueuse mais le chorion n'est pas ' directement un contact du tissu cellulaire de celte dernière et l'on voit à. sa face profonde des libres longitudinales lisses qui forment lu muscularis muoost, qui a un rAle dans l'excrétion des produits glandulaires el constitue surtout, comme le montre

ranatoraie pathologique, une véritable barrière à la propagation des lésions mnquenses néoplasiques.

Les glandes stomacales qui constituent la plus grosse partie de la muqueuse ont une importance physiologique capitale. Sappbv les estimait à environ 5 millions et nous avons vu combien minuscules étaient à la surface de la muqueuse les intervalles demeuras libres entre leurs conduits. Ces glandes ne sont pas identiques sur toute la muqueuse ; dans la région pylorique elles se rapprochent des glandes de Bi-wnner : ce sont des glandes en grappe, avec tube excréteur long, se ramiQaut dans la profondeur et aboutissant à un amas de culs-de-sac glandulaires, si bien que la partie supérieure formée de tubes simples ou juxtaposés diffère très nettement de la partie inférieure bouclée ; elles sont logées dans la sous-muqueuse. Dans la région cardiaque nous trouvons des glandes en tubes, le tube se divise diehotomiquement, elles reposent sur la couehe compacte de la muqueuse. Les glandes sont formées par une paroi propre tapissée par un épilhélium lêgÈrement différent. Dans les glandes cardiaques on trouve surtout des grosses cellules mal limitées pyramidales, ce sont les cellules principales ou adélomorplies de lîollet; elles sont riches en mucine. Elles limitent par leur accolemeut la lumière de la partie terminale de la glande ou corps. En dehors d'elles, contrr la paroi, se trouvent des cellules arrondies, bien limitées, finement granuleuses, prenant les couleurs d'aniline, ce sonlles cellules bordantes oudélomorphes de Rollel, elles sont le type des cellules à ferment. Sur une coupe de la glande elles alTectent une disposition variable :

a. Au niveau du fond, du corps de la glande elles sont disséminées, en dehors de la masse volumineuse des cellules principales qui limitent la lumière glandulaire ; leur saillie bos sèle la paroi du tube,

6. Plus hant. dans la région appelée col ou pièce intermédiaire les cellules bordantes prennent une place prépondérante, elles sont grosses et c'est à peine si l'on aperçoit entre elles quelques cellules principales. Quant à la terminaison même du canal excréteur elle est tapissée par l'épithélium stomacal qui s'y invagine.

L'épilhêlium des glandes pyloriques est formé par des cellules claires homologues, des cellules principales.

Enfla depuis quelque temps l'on s'efforce de prouver que les cellules pi'in ci paies des culs-âe-sac glandulaires diiTèrent de celles du co! des glaudes ; les premières seraient eu effet assimilables à des cellules k ferment car elles pi-é se nieraient dei I granulations zymogènes dans leur zone interne et des Dlaments I protoplasmiques dans leur zone externe. Celle opinion tenait donc à nous faire abandonner la tenlation de rapporter Wh un m&me type d'éléments cellulaires loutes les cellules ^glandulaires; on avait en effet pensé que leurs différences mt allribuables à une étape différente de fonctionnement d pouvait permettre de les envisager comme étant des stades VdifTérenls de fonctionnement. L'embryologie qui les montrait penir d'une même cellule encourageait celte opinion. Quoi 1 soit, on peut encore admettre au point de vue physiologique la division de Kolliker en glandes cardiaques à lepsine, en glandes pyloriques mucipares, ne sécrétant ni îxymogène ni prozymogène. Les glandes pyloriquei évoluent donc I vers le type des glandes de Briinner.

Les tuniques de l'estomac sont irriguées par de nombreuses L^rtêreu; nous rappelous que la coronaire stomachique et la tylmiqae en haut ; les gastroépiplo'iques droite et gauche, en , plus les artères courtes venues de la splénique forment 1 cercle arlériel stomacal duquel partent des rameaux qui, (près un court trajet sous-séreuï, vont former par leurs branréseau inlermusculaire puis un ricbe réseau sousjQuqueux; de ce dernier partent des rameaux dans la mue et autour des glandes : somme toute rien d'anormal, c'est la constitution ordinaire jusqu'ici des artères du lube digestif.

Mais l'anutomie pathologique et l'expérimentation s'accordent à nous montrer une particularité dont l'importance est grande, il semble en effet que les artères de l'estomac aient le

ANATOMIE CHIRURGICALE DE l'eSTOMAC 43

type terminal; la richesse du réseau sous-épithélial émané du réseau pérL-glandulaire explique que quelques-uns aient voulu lui attribuer un rôle dans Fabsorption.

De ce réseau naissent les veinules disposées en étoiles, les branches de celles-ci donnent naissance à un vaisseau plus gros, la veine verticale allant à un plexus sous-muqueux dont les troncs collecteurs traversent les muscles et donnent des veines satellites des artères que nous avons vues. Ces veines sont tributaires du système porte, mais en plus il en est quelques-unes se jetant dans le système cave et appartenant à cet ensemble d'anastomoses porto-caves que Retzius a décrit. Chez Tadulte elles sojit avalvulaires.

L'étude des lymphatiques est importante, mais ce sont surtout les relais ganglionnaires qui intéressent le chirurgien. Nous les avons déjà étudiés.

Deux plexus, l'un sous-épithélial, l'autre sous-glandulaire y unis par des anastomoses leur donnent naissance. Du plexus sous-glandulaire partent des canaux courts qui, joints à ceux de la musculeuse vont aux ganglions périsComacaux .

Les nerfs des parois de l'estomac viennent du pneumogastrique et du sympathique, ils forment dans la musculeuse un plexus analogue à celui d'AuERBACH et dans la sous-muqueuse, un plexus analogue à celui de Meisner.

La structure complexe de l'estomac est justifiée par l'importance de ses fonctions.

L'estomac est en effet une véritable cornue dans laquelle séjournent les-aliments qu'introduit la déglutition, et où ils sont soumis à l'action du suc gastrique que sécrète la muqueuse en même temps qu'ils sont brassés par les contractions de la musculeuse dont le rôle mécanique favorise l'action chimique. Une fois convertis en chyme, ils sont expulsés dans le duodénum. Nous rappellerons ici les notions bien acquises de physiologie stomacale et, supposant Vestomac vide, assisterons successivement aux divers temps de son action.

Quand on ouvre un estomac au repos dans l'intervalle des repas, on trouve ses surfaces pâles et plissées presque contiguës. La salive s'écoulant d'une façon presque continue dans l'estomac et la portion pylorique de cet organe sécrétant d'une façon permanente même à l'état de jeûne un liquide neutre ou alcalin, on y trouve toujours une petite quantité de liquide. Quand les aliments y pénètrent k travers l'œsophage, on voit la muqueuse du cardia former un bourrelet circulaire. Le segment inférieur de l'œsophage se contracte immédiatement après et empêche ainsi, par le resserrement de ses fibres circulaires, le reflux de l'aliment. Ultérieurement de nouvelles ondes œsophagiennes forceront le passage pour introduire des aliments nouveaux. A la suite de cette ingestion, les parois de l'estomac s'écartent, sa distension commence et augmente progressivement. Elle se produit surtout aux dépens de la grande

courbure et du corps même de Forgane. Ces régions constituent la portion sécrétoire de Testomac, la partie fonctionnelle active. On sait que la muqueuse de la grande courbure contient des cellules à pepsine, tandis que le cardia sécrète surtout de l'acide. L'activité de la région pylorique ne se manifestera que plus tard. La distension de l'estomac peut devenir considérable sans que les aliments introduits puissent s'en échapper. L'expérimentation prouve ces faits ; si Ton résèque un estomac d'animal en conservant assez d'œsophage et de duodénum les plus fortes pressions ne pourront le vider.

La réplétion de l'estomac modifie sa forme ; il s'arrondit, se bombe ; l'observation la plus élémentaire fait remarquer la tension de ses parois souvent trop à l'étroit après un bon repas dans une ceinture trop large auparavant. La gêne de la respiration, de la parole, du cœur même témoignent dans les mêmes conditions du refoulement du diaphragme.

10 Sécrétion. — L'étude de la sécrétion gastrique est l'un des points les plus importants et les plus intéressants de la physiologie.

A la suite de la fistule accidentelle du classique chasseur canadien, observée par Beaumont, différents procédés de fistulisation de l'estomac ont été pratiqués pour étudier la digestion chez les animaux. Les premières fistules ont été faites simultanément par Baslow en 1842 et Blondlot en 18'f3. Chez l'homme on a dû avoir recours à l'établissement de la fistule gastrique dans les cas de rétrécissements accidentels ou pathologiques de l'œsophage ; on a pu ainsi prolonger la vie des malades et étudier en même temps la sécrétion de l'estomac.

Expérimentalement le procédé de la simple fistule gastrique par introduction d'une canule dans l'estomac ne fournit pas de bons résultats pour l'étude de la sécrétion ou de la digestion stomacale. Il est impossible d'obtenir du suc pur par cette méthode, caria salive s'écoule d'une façon continue dans l'estomac; on ne peut pas mesurer les variations quantitatives de la sécrétion parce que l'estomac se vide; enfin l'intro-

GBIKDBBIE »B L'B&TOUAG

tduction d'alimenls qui se digèi fjaassi des modilicEilions dans la

1 relire. Ce dernier point est i ■iSOJet que le tableau suivant donai l'ïque de diverses provenances ;

it dans l'estomac apporte imposition du liquide que portant. Je rappellerai à ce a composition du suc gastri-

poun 1000 PAH-riEs

Suc n,èW(lo

d,.Qiinnn.èl* de Ml ire

SucpurprovB-

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