GÉNÉRALE
On sait aujourd'hui que chez les animaux et chez l'homme, l'estomac n*est pas indispensable à la vie, Gzerny et ses élèves Kaiser et Schiba ont cherché pour la première fois en 1876 à se rendre compte de l'importance des fonctions de cet organe, en pratiquant son extirpation chez le chien. L'animal en expérience vivait encore cinq ans après l'opération, lorsqu'il fut envoyé au laboratoire de physiologie de Leipzig où Ludwig fit son autopsie, et constata qu'il ne restait au niveau de l'extrémité de l'œsophage qu'une petite poche remplie d'aliments. En 1894, Garvalho et Pachon ont enlevé complètement l'estomac chez un chat, l'animal ne vécut que trois semaines (Lab. du Prof. Richet). De toutes ces expériences, on ne pouvait pas conclure que l'estomac n'était pas indispensable à la vie. Les opérations de Czehny, de Monari et Philippi, de Garvalho et Pachon chez un chien n'étaient pas complètes. Dans tous ces cas, il restait une portion plus ou moins grande de cardia. Or, on sait depuis les travaux de Heidenhain que cette partie de l'estomac sécrète beaucoup d'acide chlorhydrique ; et Dol- NisKi (1894) a montré que cet acide est un excitant puissant et spécifique de la sécrétion pancréatique qui peut suppléer à la digestion gastrique.
Frémont, puis Frouin, ont réussi chez plusieurs chiens, à isoler complètement l'estomac du reste du tube digestif en
CHIBCBGlâ DE LXSTOHAG
réunissant l'œsopliage au duodénum i les animaui; ainsi opérés conlinuèrenl à bien se porter, el leur estomac isolé à sécréter clu suc gastrique actif, mais ou pouvait encore se demanl'estomac, orgaue glandulaire, ne possédait pas d'autres fonctions indispensables i la vie '. La question tut résolue par Fhocln. en 1S90, qui a pratiqué plusieurs fois l'ablation totale de l'estomac chez le chien; l'uu des animaux présentés «u Congrès de Physiologie de Turin [1901), avait suH de plus une splenectomie totale : il vécut pendant quatre ans eu bonne santé,
Clies l'homme, depuis la première opération de ce genre faite
par CoKNov en 1883, on a pratiqué dans un but thérapeutique
un certain nombre de gastrectomies totales pour cancer. Plu-
5 des opérés ont pu Jouir pendant de longs mois d'une
honne digesliou, et n'ont succombé qu'à la généralisation de
leur tumeur. C'est ainsi que Schlattbh en 1897, put extirper
totalement l'estomac chez une femme atteinte d'un cancer
diffus, étendu du cardia au pylore. La malade vécut ainsi,
sans estomac pendant quatorze mois, en jouissant d'un très
I bon appétit et sans éprouver ni douleurs, ui troubles digestifs
, ^appréciables; elle mourut à la suite d'une généralisation can-
j «éreuse, dont le point de départ fut les ganglions mésenté-
rriques. Hopi'mann et Whoblewske qui ont fait sur cette femme
k4es recherches au point de vue de ia nutrition, ont vu que
^ïielle-cî se faisait d'une façon satisfaisante, et que le poids du
corps qui avait augmenté de i kilogrammes après l'opération
s'était maiiileim sans décroître pendant plus d'un an.
On peut dune conclure de ces diverses constatations que l'estomac, quelque importantes que soient ses fonctions n'est pas immédiatemen nd pensable u la v c e que dautres organes, et en par ul e 1 m e t n e les g a d s anneies peuvent le supplée so comme organe de d te l on so t comme organe de ^e él on le ne liivcitB ju eun en
' D'uutaiit plus que c
pc
■Vga uremenL
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE ET PÀTHOr.OGIE GÉNÉRALE 57
1903 tous les faits connus de gastrectomie totale ou subtotale, a montré que chez Thomme l'alimentation ordinaire était supportée, et la digestion et l'assimilation régulières et normales.
La sécrétion du suc gastrique peut s'écarter elle-même très notablement de la composition que nous lui avons assignée comme normale j sans que Ton puisse relever un trouble dyspeptique ou un amoindrissement de la santé générale. D'ailleurs lorsque chez des individus bien portants, on examine par hasard ou dans un but expérimental la sécrétion gastrique, on en trouve un grand nombre, dont le suc gastrique est de qualité tout à fait inférieure, et qui malgré une digestion stomacale presque nulle ont une santé générale excellente. En outre, hyper et hypochlorhydriques peuvent présenter exactement les mêmes symptômes. La sécrétion gastrique ne traduit pas forcément l'état anatomique des glandes de l'estomac, car elle est susceptible de subir des oscillations étendues parle seul fait de troubles fonctionnels. Tel individu nettement hypochlorhydrique pourra avoir quelques jours plus tard un chimisme normal ou même légèrement hyperclilorhydrique. Cette constatation n'est pas rare chez les nerveux, les hystériques et les neurasthéniques, et l'expérience curieuse de Sollier, qui a pu chez les hystériques, en provoquant l'anesthésie de la région épigastrique, déprimer à volonté le chimisme gastrique, en est une preuve saisissante. Pour ma part, dans un cas de diagnostic très dilfile entre une péricholécystite chronique et un cancer gastrique, l'analyse du suc gastrique fit conclure mes collègues à l'existence d'un cancer. L'opération montra une simple péricholécystite.
Il ne faudrait donc pas faire jouer un rôle de premier ordre, à l'examen chimique du suc gastrique pour le diagnostic ou même la classification des diverses afl'ections dont nous aurons à nous occuper. Est-ce à dire cependant que nous devons complètement nous en désintéresser? En ce qui concerne spécialement la chirurgie, nous verrons que dans certaines occasions, et en particulier pour le diagnostic du cancer de V estomac, cet examen du suc gastrique, devient un élément de
premier ordre. Aussi, 'sans entrer ici dans la teclinique asseï complexe des diverses manipulations nècessairea pour pratiquer celte analyse, nous devons mettre le chirurgien en mesure de lire et iTinterpréler l'examen qui lui sera remis par le médecin ou le chimiste.
Li-S-^MILN DU SUC GASTRIQUE
Cet examen comprend l'étude de la marche de la sècrëlion cl 9'àe ses qualités chimques (chimismc gastrique) '.
° Harobe de la sécrétion. — A l'état pathologique, Is l. sécrétion stomacale peut se prolonger au delà des limites t normales de la période digestive (hypersécrétion) ou même \ devenir continue et se rencontrer à jeun (gastro-succorrhée). Pour diagnostiquer rhypers^crélion, après avoir vidé et lavé I l'estomac le soir jusqu'à ce que le liquide de lavage sorte
' Paul Cin^OT préconise pour l'étude du suc gaElri^juo l'iSpreuve ' du l'alcool.
L'alcool a depuis longtom £a5lrî(|ue. Cette nctinn est I I dilTérentee faisons.
On peut tr^s simplËOienl conaUter, npvÈs ingestion d'alcool, que ^ le liquide gastrique retiré par la eonde est acide et digère l'albumine.
Od peut aussi, chez des auimaui porteurs de flstules gaati-iques. Mtnstater avec Cl, Bernjiiid, que l'instillation directe d'alcool par la fistule produit dgalemeul une Eécrélion acido et active. Il en est, d'ailleurs rie ni^mc chez l'iiomnie : par exemple, chei un malade gaslivtomiBé pour un cancer de l'œsophage, l'instillation de 5 cen limèti'ea cubes d'alcool par la boucbe elômacale provoquait en mofn* d'un quart d'heure une EécréUon acide (1,4 p. l.DOO en Cl et active).
On peut enfin constater que chez les chiens porteurs d'un petit estomac isolé, l'inlroduction d*alcool dans le grand estomac (Pavlov) et même & distance, dans le rectum par exemple iFnours), suffit i provoquer, dons le petit estomac isolé, une sécrétion acide et active.
De ces dlvei'ses expériences, pratiquées clieï l'homme ou chez l'animal, on peut conclure que l'absorption, d'alcool par une voie quelconque, pj'uvoque une sâcrélion giandalaire active do l'eS' lomac.
Il s'agil Niainlenant du savoir si celle séci'étion est assez i-onstunic
papier tournesol, -ou tube le lendemain malin à Jeun. Si Von relire au moins 50 grammes d'un liquide conteiianl de \n pepsine et de l'acide cklorliydiique, c'est qu'il y a hypersécrétion. Pour diagnostiquer les cas de sécrétion simplement prolongée, on luhe de quatre h dijt heures après un repas d'épreuve. EnTin pour le cas où la. sécrétion gastrique cesse au contraire trop tôt, on tube une demi iieure après le repas.
Ilfaut avoir soinpour affirmer/™ r/aalro-siiccorrliée d'éliminer on certain nombre de causes d'erreur. C'est ainsi que souvent on extrait une pins ou moins grande quantité de bile, amenée dans l'eslomap, soit par des efforts de vomissements provoqués par la soude, soit même par suite du rétrécissement de l'intestin au-dessous de l'ampoule de Vater. Mais lorsqu'il s'agit de bile pure, l'examen au papier lo-nruesol suUit pour lever les difficultés, car sa réaction est neutre.
On peut aussi retirer de l'estomac à jeun, un mélange de mucus gastrique, de salive et de mucosités nasales. Le liquide est alors en trfa petite quantité, et neutre au tournesol. Enfin il faut encore être prévenu qu'il peut se faire dans l'estomac une abondante sécrétion de liquide mitqueux (gastrorrhée muqueuse), qui peut atteindre à jeun SU à 100 centimètres cubes. Mais ce liquide, qui traduit l'existeuce d'un catarrhe
il l'elat sain, assez variable dans les. dtil'érenles altvi'ations patlioluglqucs, pour Toarnir des renseignent eut s cliniques utilisables, l'ola- Uvement k Vêlai de la mu<|neuse stoiuacale.
L'épreuve <!e l'alcool telle que la. pratique M. CiinNOT, consiste daDs l'inecsliun, àjcun (lesloniae ëtajil vérifié pi'ë&ldblement en état de va.cuilé) d'une petite quantité d'alcool (Si centimèlree cubes le plus souvent), a une dilution des deux tiers, et dans l'analyse du suc gastiique reUré après un quart d'heure.
Cliei les sujets Eams, cette épreuve, très facilement acceptée par les oisJadcs, alioutit à une seiretion conslamment acide el capable de digérer l'albumine: la quantité de suc recueillie après un quart d'heure varie deliî k.2'6 ceatiniiïtres cubes, l'acidité est généralement de I à 1,5 et parfois ! p. 1.000 : cetl« acidité est due presque uniquement à l'acide chlorhydrique liïire.
M. Carnot a observé quatre cancers de l'eslomac chez lesquels les glandes gasLiiquea ne réagissaient en aucune façon à l'alcool.
très proDoncé, ne présente aucun des caractères chimiques ou biologiques du suc gastrique.
La recherche de la pepsine, avec Tabsence d'acide chlorhydrique permettra de reconnaître, certains liquides désignés par Hayem, sous le nom de liquides chloruriques, et qui sont doués d'une puissance digestive très nette, si on leur ajoute une quantité suttisante d'Hcl (Socpault).
2^ Chimisme stomacal. — Pour pratiquer Texamen du suc
'gastrique, on peut soit examiner la composition chimique du
vomissement ou du contenu stomacal retiré à jeun, soit de
préférence, examiner le résidu d'un repas d'épreuve retiré
une heure après son ingestion.
I. Examen des liquides retirés a jeun (liquides de stase). — Cet examen acquiert en chirurgie sa véritable importance, puisque la stase gastrique est toujours due à des troubles de la motricité qui empêchent l'estomac d'évacuer suffisamment bien son contenu, et sont en général sous la dépendance de lésions anatomiques justiciables de l'intervention chirurgicale. Or la composition des liquides de stase permet dans la plupart des cas de distinguer les tumeurs malignes, des lésions bénignes (ulcères, sténoses pyloriques d'origine extrinsèque). Et l'on comprend au point de vue du diagnostic et même des indications opératoires, l'importance qu'il y a à déterminer la nature différente de ces lésions.
On peut ramener les différentes variétés de liquide de stase à deux types qui présentent d'après Soupault les caractères suivants :
1° Type chlorhydrique
1<* Caractères physiques :
Fluidité grande, grande proportion de liquide ; Mucus peu abondant ; Débris alimentaires en faible quantité formés surtout de
féculents ; Couleur variable, souvent vert grisâtre, odeur piquante, légèrement acétique.
