CORPS ETRANGERS DE L'ESTOMAC

La diversité des corps étrangers de l'estomac est tellement grande qu'il serait fastidieux de les énumérer tous, cette entreprise du reste serait certainement incomplète, les objets les plus divers, les plus disparates, tous venus de l'extérieur, ont été trouvés dans cet organe.

Ëtiologie. — Il n'est pas d'exemple de corps étrangers d'origine stomacale, produits par la muqueuse, et les différents calculs qui ont pu être décrits sont tous des calculs biliaires. Lorsque nous décrivons une origine externe aux corps étrangers de l'estomac, nous comprenons une origine extérieure à Vorgane lui-même, c'est-à-dire que l'introduction des corps étrangers peut se faire par un orifice naturel, c'est-à-dire par le cardia ou le pylore, ou par effraction de la paroi stomacale.

Les corps étrangers passant par le pylore sont de deux sortes, les calculs biliaires remontant de l'intestin, extrêmement rares, de petit volume en général et de diagnostic difficile, et les vers intestinaux; des paquets de lombrics ont pu franchir le pylore et être rendus par la bouche. Cette classe des corps étrangers est trop peu importante pour que nous nous y arrêtions.

GHIROBGIE SB L XSTOUAC

D'une rarelé peiit-èlre plus grande sont les corps étrangers renant par effraction de ta paroi. Il s'agit le plus souvenl de e projectiles, ou de débris d'instruments piquants, nont il est facile de soupçonner la forme et l'étendue par f état de l'orillce d'entrée de la paroi, les lésions concomitantes W surtout par la counaissauce du mode de production de la m. Il est rare cependant qu'un projectile s'arrête dans l'esic et que les deux parois ne soient pas traversées. Nous B parlons pas des corps étrangers chirurgicaux, comme le W bouton de Miirpliy qui ne donne lieu en fiénéral à aucun acci- I dent.

us reste donc à examiner les corps étrangers introduits par l'asophage et qui ne sont arrêtés à l'estomac. Sans entreprendre de les énumérer, nous devons cependant, à l'exemple !S auteurs, essayer d'en donnerune classification; PEYRor les [ttevise en :

Corps étrangers d'origine alimentaire, c'est-à-dire avalés

■ SLvec les aliments : ce sont des débris d'os, des arêtes de poîs-

Lsons, des noyaux de fruits, des pépins, des débris de verres,

même des sangsues.

Corps élrangera d'origine noit alimentaire, dont la variété et

B^s formes sont innombrables, surtout si l'on songe que les

iliénés forment la classe la plus nombreuse des avalenrs

d'objets non comestibles. On a trouvé des jeux de dominos

nstiers, des pièces de monnaie, des bagues, des boutons de

:, des clous, des fourchettes, des cuillers, un service entier

y compris le couteau, etc. Poolbt cite un aliéné dans l'estomac

Bduquel on trouva 1.S41 corps étrangers dont 1.000 clous... Les

Kcnfants', les voleurs et les prisonniers apportent aussi un fort

rcontingent à l'absorption de corps étrangers, les uns par inad-

' Von Bramann a retiré de l'ettomoc d'une fllletle une masse foraaée d'une agglomération de cheveux noirs. Lu llllelto avait l'habitDdo de monilUer ses tresses, elles étaient blondes, et l'aiitaur atlri-

l'tiue le changomenl de coloration dos cheveux au Ter mêdinamcntenx

fubsorhi- par lï'iifonl.

OOl^ BTHANGBB& DE L ESTOUAC

S objets aux

vortance, les autres daus le but do cacher o recherches, certains par fanfaronnade,

D'autre part, il n'est pîis rare de trouver aussi des corps

étrangers déglutis pendant le sommeil, soit naturel, soit artiR-

ciel(anGsthésie), soit même au cours d'une intervention chirurgi-

^■teileet c'est aiasi qu'on trouveiles pièces dentaires, îles râteliers,

Fi«. 29.

Tmnear pileuse de l'estomac.

^^^K éponges, des compresses, des sondes cesopliagiennes, etc.

La classification de Peyhot ne fait du reste aucune différence entre les objets de volume très différents, c'est pourquoi nous exposons ici la classilicalion de Pol.^nd qui sans nous satisfaire complètement rend mieux compte des faits. Cet auteur dislingue :

Les corps pointus [aiguilles, épingles).

Les corps coupants, irréguliers {les clous, couteaux, otc}.

Les corps ronds (monnaies, billes).

Les ehevenx, la laine, ett.

11 nous semble bien plus rationnel de diviser ces corps ■élraugers de la façon suivante :

CHIitmiQIB DE L eSTOUAC

Corps êlraDgers tolérés ou expulsés facilement qui compren-

I nent les corps étrangers que la muqueuse stomacuie finit pas J

I iriigérer et les objets de petit volume auxquels le pylore n'o&e f

L pas un obstacle suffisant et les corps étrangers non tolérés \

I indêlÎDiment à cause de l&ur grosseur, leur forme ou leur J iccumulaliuti.

Anatoiuie et physiologie patholog^ique. — Les c

Hi'UDgei's ije touL petit volume sans arêtes vives passent U a ua

Fjg. 30.

Tumeur pileuse de l'estomac.

intestin sans incident, et sont rendus par l'anus et cpU m^me chez les enfants; la traversée pylorique par un sou tnâme une pièce de deux sous chez des enfants de trois ou quatre ans paraît invraisemblable, c'est cependant un fait fréquent, commun, banal. Dana certaines contrées de la France tes paysans n"emploient-ils pas une balle de plomb comme purgatif! Dans d'autres cas les corps étrangers sont digérés sur place et disparaissent peu à peu (os, arêtes), mais il n'en est pas toujours ainsi, certains corps étrangers de gros volume pouvant ne donner aucun symptôme appréciable, parce qu'Us ont été absorbés dans le sens de leur longueur {eouteam OU

1 fourchettes) dans d'autres cas peuvent causer des accidents

1 dits la traversée ccsopbagienue.

COKS 8TBAN6KBS DS L KSTOKÀC 167

Le passage de corps étrangers k travers l'œsophage se Irailuit souvent par une gène qui va en augmeiitaat, un<^ duuit'ur et une angoisse souvent ti'èa grandes, La gêne et la douleur se déplacent avec les mouvements de déglutition et c'est avec un certain soulagement que les corps étrangers, ayant franchi le cardia, viennent se loger dans l'estomac. Nous n*avona pas à étudier ici les accidents de la migration œsopliagienne.

Dès l'entrée du corps étranger dans l'estomac, selon sa forme il t'oriente différemment, s' adaptant le mieux possible à la cavité qui le reçoit. Si c'est un corps lourd et de gros volume il s'arrSle à la gi'ande courbure au point le plus déclive, peu à peu il y délermiuera un ciil-de-$ac qui deviendra de plus en plus inférieur au plan de l'oriflce pylorique, ne gênant pas le passage des aliments. Les corps allongés se mettent souvent en bonne position du cardia au pylore. Le séjour intraslomacal preod (in par expulsion dans l'intestin, ce qui n'est possible que si l'objet n'est pas très gros ou s'il s'est convenablement orienté, (il ne faut pas oubliera ce sujet que le pylore ne peut se dilater que selon un diamètre de 3 centimètres environ) ; ou bien il est expulsé par vomissements si le repli du cardia se laisse franchir, enfin il est éliminé par perforation stomacale qui se fait jour dn péritoine vers la peau, OU comme dans la cas célèbre de Le Destu par migration dans l'intérieur du grand épiploon. 11 arrive en dernier lieu, mais souvent après bien des mois, que l'intolérance gastrique est complète et que le malade vient chercher un soulagement par une intervention.

Symptômes. — Us sont absolument différents suivant les cas, ils peuvent être wih, et dès que la traversée de l'œsophage s'est effectuée, le malade n'accuse plus aucun accident. En général, les symptômes de corps étrangers de l'estomac sont avant tout le résultat de l'irritation des parois stomacales, c'est une gène ëpigastrique, de l'angoisse, un malaise grandissant qui peut provoquer ménie une syncope; chei l'enfant il peut même y avoir un vérîlable état convulsif. La douleur est lancinante, s'e.xagère sous l'inlluenL'e des contractions

■H68 CHIRCBGIB DE l'eSTOIUC 1

f.de la musculature stomacale, surtout pendant la digestion. I Tout mouvement, la respiration elle-même, exaspère cette gitu m douloureuse et les malades immobilisent le plus possible leur I diaphragme pour ne pas augmenter leurs douleurs, L'opéré de m Labbé, l'homme à la Tourchette, restait assis immobile pendant I deloDgues heures nprès chaque repas.

■ Les vomitsements manquent rarement, muqueux et alimen- Kt.^ires, quelquefois bilieux, le plus souvent sanglants, eenx-ci

■ ,dus à une lésion de la muqueuse par les bords ou les pointes Ë -du corps étranger; certains vomissements noirâtres qui ont I pu être pris pour des vomissements sanguins étaient dus à la. % décomposition ou à une altération de la substance des corps I étrangers par les sucs gastriques si ces corps étrangers étaient 1* en fer. On ne peut cependant se baser sur la précocité du h vomissement pour juger du volume du corps étranger et I c'est seulement par une exploration douce qu'on pourra le W pins souvent se rendre couapte non pas de la forme que le L malade indique le plus souvent mais de la situation alomacale. I Cette exploration qui réveille la douleur est le plus souvent I gênée par la contracture musculaire des muscles droits. Elle f doit être eitrômement délicate, pour ne pus causer une per- I foration. La percussion donnera une notion de la dilatation

■ secondaire. Les rayons Rii-ntgen, seuls peuveut donner exac- I. tement la connaissance de la forme, du volume et de la situaft tion des corps étrangers.

■ L'expulsion du corps étranger par le pylore peut donner rlieu à des symptêmes extrêmement graves; sous l'inlluence des B contractions répétées de la musculaire, des déchirures, une) Fulccraiion se forment, causant quelquefois de graves liémor- ^ H'rogies, et secondairement si une perforation n'a pas entraîné U-la mort, une rétraction cicatricielle qui provoque une sténose r très serrée, quelquefois même la biloculation de l'estomac. K'Tous les signes de sténose pylorique se montrent du reste I lorsque le corps étranger engagé dans le canal pylorique ne I peut passer complètement dans l'inieslin.

r Le pilla souvent les corps étrangers après nu lemps plus ou I jnoins long provoquent des accidents de yastrilc aiyuc. L'irri-

CORPS ÉTRAKGERS DE l'eSTOHAC 169

tation constante de la paroi, l'infection se propagent à toutes les tuniques de Testomac et au péritoine, il se forme des adhérences entre les feuillets séreux. Il existe là une sorte de protection de la grande cavité péritonéale qui est ainsi à l'abri de Yabcès plus ou moins aigu qui s'ouvre à la peau et laisse échapper le corps étranger cheminant vers Textérieur. Des fistules gastro-cutanées persistent plus ou moins longtemps après cette élimination ; il est rare en effet que la plaie stomacale se ferme immédiatement derrière le corps étranger. Dans certains cas, fort rares du reste, le corps étranger sorti de l'estomac vient sous les téguments, s'isole de l'estomac, et s'élimine secondairement (Poulet). Dans d'autres cas, il sort dans le gros intestin, mais il existe toujours une fistule entre les deux organes. Il est une classe de corps étrangers, les aiguilles qui sortent de l'estomac sans aucune réaction, passent dans l'abdomen et peuvent sortir en perforant simplement la peau; d'autres ne donnent lieu qu'à peu de symptômes, ce sont les cheveux y les poils, qui s'unissent, s'accolent aux parois qu'elles moulent complètement; ces égagropiles peuvent devenir très volumineux et ne gênent que tardivement. Si tous ces processus d'élimination sont pour ainsi dire d'un heureux pronostic, il n'en est pas toujours ainsi. Malgré les adhérences péritonéales, le corps étranger peut se faire un chemin vers la grande cavité. L'abcès qui s'est formé s'ouvre dans le péritoine et entraîne une infection mortelle. Il en est de même des cas où le corps étranger, dès son arrivée dans l'estomac, perfore les tuniques sans laisser aux adhérences le temps de se faire. Nous citerons ici comme rareté, l'observation de Le Dentu qui vit une cuillère de bois perforer l'estomac et rester libre entre les anses intestinales sans donner lieu à aucun symptôme.

Des faits rares compliquant les corps étrangers de l'estomac doivent être signalés. Le tétanos fut observé par Vahbasse de New-York. Il s'agissait d'un homme avalant en public de petits objets. Il fut opéré deux fois présentant chaque fois des accidents tétaniques. Variot vit un cas d'intoxication saturnine mortelle chez un enfant ayant absorbé des caractères d'imprimerie à base de plomb.

CHIRCRGU DE l' ESTOMAC 10

no

GHIRITBGIK DE L BSTOUAC

Diagnostic. — Aucun signe fonctionnel, aucuu symptôme I n'est caracLéi'islique de corps étranger de l'esloinac. Les com- [ mémoralifs font souvent défaut, car il s'agit le plus souvent de fous ou d'enfants eo bas âge. Chez ces derniers en général 1 l'estomac donne peu de réaction à l'égard des corps étrangers, I on nepeut même pas se baser sur la présence d'une masse dure à l'épigastre, l'esploration nous l'avons vu étant délicate et ditticile. Certains explorateurs électriques de Collim et Tmoiivè ont pu donner des renseignements sur le siège de corps métalliques, mais toujours dans les cas d'incertitude on devia recourir à la radioscopie et à la radiographie , car il importe en effet d'avoir des renseignements exacts pour > une intervention qui devient souvent très urgente. De plus ces f moyens d'investigations permettent de ne pas faire une opéra- ' tion inutile chei les hystériques et les simulateurs. Le siège de la tumeur décelé pour les objets métalliques sera plus dilHcile cependant lorsqu'il s'agit d'objets non métalliques. La laine, les cheveux n'arrêtent pas les rayons radiosco piques. Ces sortes de tumeur peu douloureuses donnent une matité épigasliique netle. \ji difflcullé du diagnostic réside non pas seulement dans In nature de la tumeur, impossible à reconnaître s'il n'existe pas de cotnmémoratifs, mais aussi dans son siège. Dans ces eus l'insufflation lente et modérée de l'estomac est nécessaire, et l'exagération de la sonorité stomacale indiquera que la tumeur est eu arrière de la sonorité gastrique. Dans des cas exceptionnels de ce genre, on pourrait recourir à la gastroscopie dont les progrès permettent de recommander l'emploi prudent.

Pronostic- — Le pronostic varie suivant te volume et la forme des corps étrangers ; s'ils sont réguliers et peu volumineux, l'estomac les tolère, s'adapte pour ainsi dire k son contenu. H u'en est pas de même des corps étrangers irréguliers susceptibles de causer des lésions de la muqueuse. Nous a?0D8 ' vu C[uels accidents dangereux ils pouvaient occasionner. Il ne faut cependant pas exagcrer ces dangers, car des corps volumineux et irréguliers ont pu séjourner pendant des mois.

COBPB fiTBAITGEBS DE L BSIÛUAG

sans accident. Ces difTérences dans la gravité du pronostic doivent être autant d'indications thérapeutiques.

Traitement. — S'il s'agit de corps étrangers de petit volume, sans arêtes, sans pointes, il semble qu'il vaille mieux ne faire aucune tentative d'extraction. En règle générale il faut proscrire tout vomitif, tout purgatif capables de causer des contractions exagérées de l'estomac. Spontanément en effet les corps étrangers de petit calibre passent d'eux-mêmes dans l'intestin et sont rendus avec les fèces. Tout au plus selon la métbode ancienne sera-t-il permis d'emploijeT tes purées de pommes de terre, ou de haricots, formant une pdte destinée à enrober les corps étrangers, à en effacer les aspérités. Cette méthode peut àla rigueur être employée lorsqu'il s'agit d^ corps pointus et tranchants mais il ne faut pas trop compter sur une migration gastro-intestinale sure et d'une inocuité complète. Dickso.n remplaça les purées par de Vétoupe et des ^gucs destinées à s'attacber aux aspérités d'un rlltelier dont la surface fut ainsi rendue à peu près mousse. L'étoupe aurait pu du reste se pelotonner dans l'intestin et jouer à son tour le râle de corps étrangers.

S'il s'agi t de corps étrangers valu mincux irréguliers et n'ayant aucune chanue de traverser le pylorR (fourchettes, couteaux, cuillers], malgré l'absence de symptômes, dès que le diagnostic est fait, il faut intervenir. Il ne doit pas être question à aucun moment de temporiser, on doit prévenir les complications possibles, on doit opérer tout de suite, dès que la position stomacale du corps étranger est déterminée.

La gastrolomie à l'heure actuelle est une opération bénigne et doit être pratiquée même ches l'enfant où la situation profonde de l'estomac donne un peu plus de difficultés. Cheï ce dernier il sera préférable d'inciser comme le fit Labbë !e long du cartilage de la 9' côte avec dilatation de l'estomac antécédente au moyen d'ail. Mais en général il vaut mieux comme l'indiquent TKRHiBn, llKovENHEicH, Jal.\guier, comme nous l'avons recommandé nous-mêmes, recourir à ('incision iHerfione qui permet facilement, inéme dans les cas de rétraction stomacale

[ d'arriver à la pelile courbure en soulevant la face înfcrienre an I foie. Que i'iQcision ^oit médiane, ou un peu à gauche de la [ ligne médiane, elle doit être verticale, partant d'une ligne hori- L tonlale passant parla partie inférieure del'appendicesyphoîde. L Cette incision de 5 à 6 centimètres de long se fait couche par couche et permeld'arriver sur le péritoine pariétal qu'on incise et qu'on repère (Pour plus de détails, voy.chap. Iiastrostomie). On explore alors la région et il est facile de reconnaître l'estomac. Le plus souvent celui-ci est dilaté par les corps étrangers, Quelquefois cependant comme dans le cas de Chè- HiEL'X, l'estomac est contracté sur le corps étranger, soit par défaut d'aliments, soit par irritation. Après avoir protégé de tous les côtés la cavité përitonéaie, tont autour de la région où l'on veut inctser, c'est-à-dire à l'endroit où le corps étran- I ger est saillant, et où il y a le moins de Taisseanx, on attire l'estomac au dehors, autant que faire se peut. L'on incise parois séparément. L'e}:ploration de l'estomac est facile même par une petite brèche. On reconnaît alors le corps étranger, sa situation, et on l'extrait avec une pince, en ayant soin de F faciliter sa sortie par une prise en une région que te simple bon sens indiquera. Il ne lïoit plus êfre question dans cea cas de laisser une fistule gastrique, on doit fermer l'estomac. Au moyen d'un surjet ou de points séparés avec fil de lin ou de soie ou mieux de catgut, on fait un premier pion de suture de la muqueuse seule, puis un second plan de suture à la Lembert gui comprend toutes les autres tuniques y compris la séreuse; je fais ce dernier plan an de lin. La fermeture de la paroi se fait selon le procédé que l'on préfère, et pour ma pnrt, la suture en deux étages an calgut, puis je me sers d'agrafes de Michel pour la peau. La diète absolue sans eau est de règle dans les quarantehuit premières heures. On calme la soif par des injections de sérum ou des lavements. Dans les jours suivants on permettra l'absorption de liquide. La guérison est en général

L'intervention est aussi de règle dans les cas de gastrite ' ou d'abcès. 11 importe alors d'inciser l'ahcès en son centre, et

d'eïtirper ensuite le corps étranger. On ne se préoccupera nullement de refermer l'estomac, la Tislule s'ohiitérant d'ellemême dans un temps plus ou moins long. Dans ces cas, s'il est possible on pourra tenter d'attirer au dehors l'ouverture stomacale el de la fixer à la paroi si les adhérences paraissent molles ou insuUisantes.

Dans les cas de perforation stomacale rapide avec péritonite consécutive, la laparotomie doit être faite sans tarder, l.a ^çuLure de l'estomac doit être suivie d'un drainage soigné de rate la cavité péritonale infectée.

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