TUBERCULOSE DE L'ESTOMAC

La tuberculose agit sur l'estomac de façons fort différentes. Tantôt elle détermine desimpies troubles fonctionnels sans lésions gastriques, qui cachent une tuberculose pulmonaire commençante tantôt, au moment du ramollissement et de la suppuration des lésions pulmonaires, elle produit des altérations de la muqueuse gastrique qui ne sont d'ailleurs que des lésions de gastrite banale. Mais elle peut aussi déterminer dans l'estomac des lésions tuberculeuses vraiment spécifiques dont nous devons nous occuper ici, car elles sont dans certains cas du domaine de la chirurgie. La lésion tuberculeuse typique est Vulcëration tuberculeuse qui, suivant son siège, son étendue, son évolution, détermine deux formes cliniques différentes : Vulcération tuberculeuse simple et la sténose pylorique tuberculeuse. C'est d'ailleurs une lésion rare, puisque Letulle, sur 1 500 autopsies de tuberculeux chez lesquels l'estomac a été examiné, n'a trouvé que 2 ulcères tuberculeux.

CHIRCRRIB DK L ESTOMAC

1" Ul.

Étiologie, pathogéaie. — Jusqu'à ces dernières années les ulcérations tuberculeuses de l'estomac ont élé considérées par les auteurs comme une rareté. On doit cependant revenir de cette opinion, car dans sa thèse, Ahlolng en a rapporté 140 observations auxquelles il a ajouté 7 cas inédits. — La maladie est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant, chez Vhomme que chez la femme. Les conditions étiologiques générales semblent n'avoir qu'une faible importance dans la production de ces lésions. Pourtant, toute proporli ou gardée, la tuberculose miliaire causerait des ulcérations gastriques plus souvent que la phtisie pulmounire chronique. Le mode d'infection est discuté. On a admis successivement :

i" La pénétration directe du bacille de Koch h. travers la muqueuse saine ou altérée ;

2° La propagation à l'estomac d'une tuberculose péritonénle ou ganglionnaire;

3° L'infection par voie lymphatique ;

4° L'infection par voie sanguine.

D'après les nombreux documents qu'il a recueillis, et les nombreuses expériences auxquelles il s'est livré, Auloino pense que la voie sanguine répond seule au déterminisme des ulcérations. Cette opinion ne concorde guère avec les résultats des recherches récentes de Calmettk sur la pénétration du bacille de Koch par les voies digestives.

Anatomie pathologique. — La région pré^ylorique, dans le voisinage de la petite courbure est le siège de prédilection de l'ulcère tuberculeux. Habituellement unique, l'ulcère tuberculeux typique de l'estomac se présente avec une forme arrondie, OU ovalaire, partois aussi polycylique. Ses dimemions sont des plus variëes.depnisl'uloéralionpunctirorme grosse comme la tête d'une épingle, jusqu'à celles atteignant les dimensions d'une pièce de cinq francs. Les bords sont épaissis « en

tartt n denLeléa. décollés eu dessous par le processus ulcéra L'ulcération s'enfonce plus ou moins dans les tuniques t;ane qui peuvent être mises d nu a une plus profondeur II peut i, accompagnei dt tube) cilles gm muqueuse Mii-roscopiquement il a tous les (.araLleres du ulcération cieusee eo plein tissu uaseeiix tuberculeux Les oblitérations vasculaires par endarténte sont fréquentes au ^l^eau de la lésion K est assez diffiLile de colorei les bacilles de tocli qui sont rares au nneau même de la peite de substance \a >oisinage de 1 ulcération on uîte assez regu lierement une augmentation de volume des fcrmatioos lym phoides de la muqueuse II existe toujcurs de la tubeicuh sation des ganghoiis lymphatiques pengastnques

A côte de t,es ukètes tubercnfeuï vrais on peut daiUeuis reuLonlrn chez les tuber(,uleux de jeiiiee ulcet aCtonii, qui existent dans la plUiste pulmonaire cumme dans les toxêmies et qui sont viaisembtablement des uLÉratiuns de nature toxique.

Symptomatologie. — Autant l'analomie palliologique des ulcérations tuberculeuses est précisée, autant la clinique est îucertaine. Les symptômes sont très souvent absents et quand ils existent ils nont aucun caractère délini. il ne saurait d'ailleurs en être autrement, sur des malades le plus souvent tuberculeux avancés, el chez qui, par conséquent, le clinicien est habitué à observer des formes inliniment variées de troubles gastriques, cortège classique de la période ultime de la tuberculose pulmonaire. Sauf i'héraatèméae, qui n'est pas U'És fréquent (94 fois sur IbO cas), riea ne vient mettre sur la voie du diagnostic.

Les signes physiques locaux sont à peu prf's nuls, et rarement aussi la perforation de l'estomac vient compliquer la maladie et causer une péritonite mortelle, de sorte que même à l'autopsie l'examen systématique de l'estomac n'est pas pra-

La durée de la maladie est courte et la mort survient du fait 4e lu cachexie tuberculeuse.

BM

I L ESTOVÂC

I.e traitement de cette affection, sauf une tenlatÎTe dePÈraca- ¥ CHKT OÙ la tuberculioe a été employée n'a rien de spécifique, [ 11 est dirigé par l'étal général du malade et les indications qui ' se présenlonl.

2' STENOSES PYLORIQUES TCBERCULEUSICS

Dans certains cas les ulcérations tuberculeuses sont as raporlantes pour déterminer des lésions de stéiiose- Les observations de celle affection sont cependant trf-s rares ;t n'ont été réunies que rëc'emment par Rlcahd et CHRVRtEii. Les lésions atteignent le plus souvent et à la fois le pylore t même, le périloine qui l'entoure el les ganglion» voUins. Le ' pylore épaiîsi, cartonné. TareTaenl éla.sliq\ie, est gris Atre, parfois strié de bandes blanchâtres, et l'induration cmpiéle a souvent sur le duodénum, bien que cet envahissement ne pas aussi fréquent que le veut Patella. 11 existe presque toujours une grande ulcéralioQ pylurique, dont les caractères sont différents des ulcérations multiples et superficielles de la « mberoulénose gastriques. L'ulcérution a des tendances à s'enrouler autour du pylore; elle est surélevée par l'épaissiasement de la aous-muqueuse des régions voisines; ses bords ' sont décollés et flottants; sous le diaphragme membraneux qu'ils formeot, le tuberculome peut creuser des galeries en surface, qui s'ouvrent parfois dans le duodénum ifistale pyloror duodéixale, (Uatuiku et IIëuond] ou en profondeur, ouvrant l'astomac dam le côlon, ou mSme dans le péritoine ; cette perforation des parois pyloriquesestd'ailleurs rare, et ceci est dfl en partie à la réactiou de la séreuse.

Le péritoine >i'épaL<til (péritonite de blindage) ou réagit par des adhérences, flxant l'estomac aux organes voisins : sa réae- Uon peut d'ailleurs Être une inflammalion banale, irritation <la voisinage produite par la lésion tuberculeuse pariétale, oti sortir directement à la tuberculose. Dans des cas excepUonnets, la tuberculose péritonéale est mi'mela téfion primitive. Les ganglion* voisins du pijlorc, de lu petite ou de lu grande