LES COMPLICATIONS DE L'ULCÈRE

Les complications de l'ulcère de Testomac sont nombreuses et sérieuses; parfois elles surgissent à l'improviste, terrible révélation d'une lésion jusqu'alors ignorée ; ou bien elles sont le dernier anneau d'une longue chaîne de souffrances. A toutes les périodes elles doivent être une inquiétude et elles sont une menace; nous allons les étudier suivant l'ordre adopté au chapitre de l'anatomie pathologique. Le long développement que nous leur accordons est justifié, par ce fait qu'elles constituent réellement la partie chirurgicale de l'ulcère.

GASTRORRAGIE

La gastrorragie, symptôme cardinal de l'ulcère devient une complication lorsqu'elle compromet gravement l'état général ou lorsqu'elle met en danger la vie d'un malade ; elle peut se manifester à tous les stades de l'affection.

Anatomie pathologique. — A Tautopsie d'un malade qui a succombé à une hémorragie due à l'ulcère, on trouve Vestomac distendu, plein de sang, la muqueuse rouge bleuâtre, comme infiltrée par le pigment sanguin, l'intestin peut être aussi rempli de caillots noirâtres. Dans la marche de dedans en dehors, l'ulcère peut atteindre successivement les capillaires de la surface muqueuse, et les petites artérioles interglandù-

230 CHIRURGIE DE l'eSTOMÂG

laires de la couche profonde, les vaisseaux sousmuqueux pariétaux, les vaisseaux des deux hiles de l'estomac, hile delà petite courbure, hile de la grande, ou vaisseaux du cercle périgastrique ; enfin les vaisseaux extrinsèques, parfois notablement éloignés de l'organe.

Exceptionnellement c'est une veine qui fournit le sang : dans 4 cas relevés par Savariaud, il s'agissait deux fois d'une branche de la veine coronaire, deux fois d'une veine indéterminée. Les hémorragies de la veine splénique ont été signalées par RiOLAN, par Gaillard, par Bryaxï. Non moins rares sont les cas où il n'y avait pas de vaisseau appréciable. Sans doute les vaisseaux qui donnent peuvent être fort petits et Cruveilhier avait déjà montré qu'une foule d'orifices vasculaires oblitérés ou non se voient d'habitude à la surface d'un ulcère examiné avec soin. Mais parfois, malgré l'observation la plus attentive, aucun vaisseau n'a pu être décelé. Cruveilhier lui-même en rapporte un exemple; l'ulcère mesurait 1 centimètre. Ces hémorragies capillaires paraissent d'ailleurs plutôt le fait de l'exulcération, comme nous l'avons vu ; peu importe d'ailleurs, retenons seulement qu'il n'est pas besoin de vaisseaux appréciables à l'œil nu pour donner un saignement considérable.

En réalité Yorigine de Vhémorragie est presque toujours m»c artère. Le plus souvent c'est un ulcère qui a dépassé les limites de l'estomac, un ulcère perforant, mais accompagné d'adhérences périgastriques, donc un ulcère ancien, qui atteint une des artères voisines. Brinton attribue à ï artère splénique 55 p. 100 des hémorragies mortelles. La proportion donnée par Savariaud est moindre. Sur 47 observations, la splénique était en cause 17 fois; soit seulement 36 p. lOO des cas. Après elle, vient Vartèrc coronaire stomachique, si près de la petite courbure (6 fois sur 47 cas, Savariaud). La pylorique et les artères de la grande courbure ne sont presque jamais atteintes. Mais fréquemment aussi, dans plus du 1/5 des cas terminés par la mort (10 sur 47) il s'agit d'artères pariétales , d'artérioles, notamment des artères de la sous-muqueuse, grosses comme les collatérales des doigts (Marion) et môme plus, d'après

ULCÈRE. GASTRORUAGIE 23i

Savariaud. Elles sont intéressées par des ulcères de petites dimensions (il était gros comme une lentille dans l'observation de Fiouppe) et presque toujours peu profonds, la plupart n'entamant pas la musculeuse, circonstance intéressante à connaître pour la détermination opératoire. On peut donc dire, en résumé, que l'hémorragie provenant d'artères de la paroi est le plus souvent due à vn ulcère aigu; tandis que cest l'ulcère ancien qui entame les artères extrinsèques. Dans des cas bien rares, il est vrai, les ulcères anciens ont pu atteindre des vaisseaux éloignés, l'artère hépatique par exemple, Vaorte^ elle-même. Enfin, ce qui paraît plus invraisemblable, quatre observations mentionnent l'ouverture du péricarde et du cœur.

L'histologie, comme nous le verrons, donne la raison de cette différence.

Comment se fait Vhémostase? Théoriquement elle est possible par le mécanisme habituel de l'hémostase provisoire et de l'hémostase définitive bien étudié pour les artères des membres. Mais il faut remarquer qu'il rencontre plusieurs circonstances défavorables : dans ce viscère élastique, facile à distendre, la compression du vaisseau par l'abondance même du sang épanché ne peut être réalisée, comme elle est parfois en d'autres régions et ne peut favoriser la coagulation; d'autre part la même cause qui a produit la lésion artérielle, continue à s'exercer sur le caillot nouvellement formé et peu résistant, le désagrège et le détruit avant que son organisation soit effectuée; enfin presque toujours, en raison même de la nature de l'agent ulcéreux, la section est incomplète, disposition qui en augmente la béance, par le retrait des libres longitudinales et s'oppose à l'arrêt de l'écoulement sanguin. Savariaud admet d'ailleurs que cet arrêt n'est pas plus fréquent quand la section est complète et circulaire et qu'en réalité s'il n'est pas rare de trouver à l'autopsie des artères totalement rompues dont les bouts soient oblitérés, c'est que l'oblitéraration a précédé la section, et il conclut : « En résumé, la section latérale s'observe en général sur les sujets qui ont succombé à une hémorragie foudroyante, la section complète chez ceux qui ont survécu longtemps. »

OHlItCBOIB SB L ESTOMAC

Kjlassi rhémoslase çpoiilaaêe serait de toute farun encep-

.. La clinique heureusement en appelle de ces notions

(atomiques un peu théoriques en nous offrant des guéri-

I fréquentes. 11 faut retenir cependant que l'hémostase

t plus diFficile et plus incertaine que pour les artères des

mbres.

liais en dehors de la question mécanique, il existe peut-être 8 causes dyscratiques mal counues, mais qui méritent d'être ^diées. Cette non coagulation du sang a peut-être origine

;omposition.

I La quanUté de sang perdue n'est pas eit rapport avec le calibre k vameeau, des ulcérations de l'aorte ou de la splénique ayant Irmis une survie de plusieurs jours, taudis que des hémor- ^piljaires ont entraîné la mort à leur première appari-

livisé logiquement comme nous le ferons, les plves hémorragies gastriques en trois formes, suivant leur l^uLion clinique et leurs indications opératoires.

[^OBïte FOU IJ HO VASTE. —■ Un individu ressent un malaise pro- , une angoisse soudaine, une plénitude de l'estomac, îl ^lit et tombe rendant des Ilots de sang ; la peau se décolore, elle se couvre de sueur, les yeux sevoilent, lepoulsne bat plus, les battements du cceur se ralentissent, la respirniion est suspirieuse, entrecoupée de longs arrêts ; le malade se refroidit et s'éteint.

Exceptionnellement l'hémorragie peut être si brusque et ai considérable que le malade meurt avec les signes de l'hémorragie interne sans expuher de sang par la bouche ni par l'anus. Plu.s souvent une première hématemÈse, qui ajelé le palienl dans un état syncopal, s'arrête et une seconde ou une troisi&me le lue quelques instants plus tard. D'après Biidito:* c'est ainsi que succomberaient le 1/20 des porteurs d'ulcère. D'iiprès notre expérience ces faits seraient beaucoup plus rares.

— L'hémorriigie quoique considérable n'est

ULCÈRE. GASTRORRAGIE 233

pas immédiatement fatale, mais elle se reproduit et peut entraîner la mort. Si elle est unique ou ne se répète qu'après une période assez longue, la guérison s'effectue ; aussi ce qui la différencie de la forme précédente, c'est la fréquence de sa guérison spontanée, c'est d'autre part qu'on a le temps et la possibilité de discuter l'intervention. Les saignements sont parfois si rapprochés que la détermination doit être prise d'urgence ; mais il arrive aussi souvent qu'ils sont séparés par un intervalle de deux ou trois jours, d'une semaine même.

La quantité de sang rendue en une fois peut atteindre un litre et plus ; c'est du sang rutilant ne séjournant pas dans l'estomac quand il est en pareille abondance ^. Le mélœna plus ou moins considérable survient quelques heures après ou le lendemain avec l'apparence classique de goudron, de cambouis, etc.

Il est à peine besoin de dire à quel état sont réduits ces malheureux d'une pâleur cireuse, quasi sans connaissance, si près de s'évanouir qu'on n'ose les remuer. Faits curieux, ces moribonds présentent une légère élévation de température qui évolue autour de 38 et dure deux ou trois jours; d'après Pieraccini elle aurait une certaine valeur diagnostique car elle ne suit par les hémorragies du cancer, ni les hémorragies nerveuses. Lorsque les malades se rétablissent, pendant des semaines et parfois des mois, la face reste molle et blanche, les téguments pâles n'ont plus la fermeté souple, l'élasticité, de ceux de l'individu bien portant, les patients accusent des bourdonnements d'oireilles, des vertiges ; enfin, « on trouve du côté du cœur et des vaisseaux des souffles analogues à ceux de l'anémie chlorotique. Ces souffles sont presque cons-

* Ce n'est pas là une loi absolue : nous avons opéré à Beaujon un malade mourant et que M. Troisier regardait comme devant succomber si on ne portait remède chirurgicalement à son hémorragie, A l'ouverture de l'estomac, on trouva sa cavité très distendue et remplie d'un caillot noir fétide formant un bloc du volume d'une tête d'adulte. Ce caillot fut extrait, la muqueuse examinée n'était le siège d'aucune ulcération appréciable, l'estomac fut refermé. Le malade, guéri, fut présenté à la Société de chirurgie.

S34- CHISUBCIB OK L'KSTOmR V

taDts et c'est. là un poiut imporLint pour le diagnostic d^veo I 1« csBcer. i (Uaïem et LvûnJ. Il y a d'iiilleurs un autre élémenl I de diaRaostic, c'est, à la dUffêrattce des cancérenît, la rapide I relative avec laquelle ces malades ammileiU la nourriture^ et | réparent leurs forces et leurs couleurs. 1

L'examen du sang montre une diminution considérable des I globules rouges dont le nombre tombe à 2.000.000, 1.500.0M 1 comme chez un de nos malades qui gu<^rit néanmoias après 1 intervention. L'hématologie de l'ulcère se confond avec celle des anémies pai- pertes saoguioes abondantes.

Forme CHROsiiiHB. — - Elle est constituée par l'exagération de l'hématêmèse habituelle à l'ulcère : les hémorragies peu abondantes ne deviennent graves que parce qu'elles se répètentet qu'on ne parvient pas à les arrêter ; c'est-à-dire que ta forma chronique de l'ulcère iiémorragique est celle qui résiste obttinêmeitt au traitement médical; elles ne sont pas d'ailleurs 1k seule cause de déchéance de l'organisme, sans doute elles compromettent l'état général, mais souvent aussi les doulemn ou les troubles de l'évacuatiou de l'estomac, la stase qui les accompagne, entravent la nutrition, la réparation des gloi)ulesl et entretiennent ainsi l'anénaie.

Ces gastrorragies qui ne dépassent pas 100 ou 200 grammes peuvent être évacuées par la bouche d^s leur émission dvoa \ la cavité gastrique, mais elles simulent souvent rbémomgie i du cancer parce qu'elles séjourtierU dam l'estomac et a rejetéea ensuite par un vomissement marc de café ; elles pas-f sent aussi dans l'intestin et sont expulsées sous forme i méluBua: il n'est pas rare d'ailleurs que celui-ci soit le as. signe révélateur du saignement de l'estomac, l'hématêmèse pouvant manquer complètemeat.

Celte division en forme ai guë et chronique est un peu arbitraire, car tel ulcJire qui ne se révèle longtemps que par des J suintements sanguins persistants, à travers une lézarde de la 1 muqueuse, laisse un jour couler un flot de sang ; doue cesl lieux formes s'associent, se combinent, se succèdent pour une mi'mp lésion ; c'est qu'il y a loin de !a diversité et de la com-

ULCÈRE. 6ÂSTR0RRAGIE 23$

plexité des faits à la simplicité schématique de nos classifications. Cependant, telle qu'elle est, celle-ci est bonne, s'adapte à la plupart des éventualités et aux indications du traitement chirurgical.

Pronostic — D'après. Leube dont l'estimation a été adoptée sans examen par beaucoup de chirurgiens (Lennandeh, KôRTE, M. Robson), l'hémorragie serait mortelle dans 8 p. 100 des cas où elle survient, d'après MuLLERdans 11 p. 100, d'après Brinton, Debove et Rémond dans 5 p. 100 seulement. Joy,donne la même proportion que Leube. Celle de Brâmwell, basée sur 234 observations est la plus faible de toutes, la mortalité n'atteint que 1,28 sur 100 ulcéreux, chiffre un peu trop faible suivant nous. Néanmoins si l'on met à part les petites hémorragies de l'ulcère chronique où la perte de sang n'est qu'un des éléments et non le plus considérable du pronostic, il est évident que la mort est la conséquence tout à fait exceptionnelle des grandes hématémèses ; et la thérapeutique médicale actuelle a certainement diminué encore leur gravité. Cette considération doit entrer en ligne de compte dans nos indications opératoires.

Traitement. — Le traitement ne peut être discuté et effectué que dans la forme aiguë et la forme chronique, l'hémorragie foudroyante ne laissant pas le temps d'agir. L'hémorragie aiguë qui tue le patient par anémie est souvent l'unique indication, tandis que V hémorragie chronique , est généralement associée à d'autres symptômes, tels que la douleur, le vomissement ou la stase gastrique ; elle n'est donc pas un signe isolé, et bien qu'elle puisse être prédominante, c'est souvent contre un ensemble morbide que le chirurgien doit diriger son effort. Ainsi, en thérapeutique comme en clinique, la distinction entre les deux formes s'impose.

Forme aiguë. — Jusqu'à ces dernières années le traitement des grandes hématémèses était exclusivement médical. Pour la première fois le 13 février 1887, Mickulicz intervint pour arrêter une gastrorragie ulcéreuse. Son malade mourut deux jours après. Et ce n'est que cinq ans plus tard en 1893, que

■P$ CHtBDHGlE VB I. KSTOUAC

Kiûiiï de Lausanne obtint le premier succès chirurgical. Maie BBopé ration se faisant en général daûs île mauvaises cotidilionfi, ^fcB succès étant une rareté, les chirurgiens ne s'enhardirent Byère et onze ans après la tentative de Mickumck. en ISQS, ^Bi*.VARiAUD ne pouvait encore réunir que 18 interventions pour Hémorragie aiguë; elles deviennent cependant ua peu plus Hs^uentes car récemment nous arrivons nous-méme au KjjfTre de 52.

H^Xes opinious sont très purtagéea sur l'utilité de l'intervention ^Be la plupart réprouvent. Eu sa faveur on invoque les dîQi- HnUée de l'héniosIaBe spontanée dans ce viscère mou, élastique, ^Ëmlractile, sécrétant, d'autant plus que l'ouverture du vais- ^feau n'est généralement pas complète mais latérale. Dikuufoï Hk préconise sans réserves dans les grandes hématéméses de ^Heaulcératio simples si elles atteignent d'emblée et ifi/n coup un B^mi -litre ou un litre de sang età'pius forte raison si elles se Bépéteutfl une deuxième et une troisième fois à brève éuliéance ^n,[i'y a pas un instant à perdre, il faut opérer. Agir autre- J^iant, tergiverser, temporiser, c'est exposer le malade à la Baort, c'est, pardonnez-moi l'expression, jouer sa vie à pile ou Eœe. u

F Mais les objections ne manquent pas. Les cas mortels ne sont paB fi'équeiUs; le traitement médical est généralement suffisant puisqu'il n'enraye pas moins de 93 p. (00 des hémorragies et le plus souvent dès les premiers essais. D'autre part chez ces morihonds qu'on ose à peine transporter, l'intervention est souvent pénible, longue et dangereuse ; il faut se représenter ces ulcères calleux; de la paroi postérieure ou proches du cardia, haut situés ou profondu, dif/iciles à aborder, pénétrant dans les organes voisins, ulcérant de gros vaisseaux tels que la splénique, où les moyens réels d'hémostase sont inapplicables, oi'i les autres sont illusoires ou infidèles. Qu'on ne croie pas d'ailleurs que les conditions inverses, ulcération n'intéressant que la muqueuse, vaisseau de petit calibre, estomac souple et non adhérent, soient un sur garant du succès, car l'ulcéraliOA peut être si minime qu'elle échappe à l'examen le plus minutieux I opiratcur aierti. Il en était ainsi dans h-s cas de Albk,

OLCâBB. GA-STaORBAGIB

Kv, Michaux, Prisole, Salïbh, et de nous-raême ; iprès ÎQCLStoa de restomac et examen mùtliodique de la muqueuse on n'arriva pas à trouver le point qui venait de saigner. En somme une des grosses préoccupations du chirurgien n'est pas de savoir quel vaisseau il devra lier, c'est de savoir s'il trouvera ce vaisseau et il sera toujours pris entre deux dangers; celai de ne pas voir la lésion, celui de ne poucoir ni l'enlever ni en faire rhémostase.

Pour nous, tont en rappelant l'efficacité habituelle du traitement médical, tout en redoutant les déboires et les difficultés de l'interventioD, nous croyons cependant que dans cette poignante incertitude, le chirurgien doit savoir se résigner à opérer si le traitement médical éclione. En elTet, l'aDémie des malades (qu'oa peut évaluer d'une façon précise par la numération des globules et le dosage de l'hémoj^lobiue), l'accélération du pouls, la quantité de sang rejetée nue fois, ne sont pas, de nombreuses observations en font foi, de sûres indications opératoires. Le caractère ordinaire des hématémèses aiguës étant de n'entraîner la mort qu'au bout de plusieurs jours par leur répêtilion, on petit insCituer avec sécurité le traitement médical et ou ne doit procédera l'intervention que si le retour des hémorragies atteste son impuissance. En pratique, d'accord avce KocHsa, Rooman, M. lloasns, nous pensons qu'il faut opérer après la deu-vième hémorragie très abondante ou même pendant qu'elle se produit, au plus tard après la troisième, surtout si l'intervalle qui les sépare semble dii

D'autre part, une anémie extrême « un état ayncopal, un outillage et une i deus contre-indications de la plut

'Qtraîoant par exemple istallation insuHisants ,s haute importance.

Il est bien entendu que la prèles deux premières gastrorragies relèvent dans tous les cas du traitement médical : la glace sur l'épigastre. l'immobilisation absolue, l'absence de toute alimentation, les injections de solution saline sous-cutanées en sont les principaux agents et en auront raison dans le plus grand nombre des cas. Ce n'est donc que lu répétition et .i brÈte échéance, ou leur auQmenta-

238 CHIRURGIB DB l'bSTÔMAC

tian de quantité qui conduiraient à remédier chirurgicalement à ces hémorragies.

Traitement chirurgical. — i® Valeur des procédés d'hémostase.

RoDMAXN ne compte pas moins de 12 procédés d*hémostase qui ont été mis en œuvre.

1. La gastrectomie ou la pylorectomie, suivant la localisation de Tulcére ;