La ligature de l'artère principale

12. Le curettage de l'ulcère avec ou sans cautérisation. Il faut ajouter encore à ce tableau :

La jéjunostomie pratiquée d'emblée (Eiselsberg).

La jéjunostomie combinée à la gastro-entérostomie (Bunge).

Parmi ces opérations, il en est plusieurs qui n'ont été qu'un pis-aller et ne doivent pas être conservées. Ainsi Xtigastrorraphie, aveu d'impuissance du chirurgien, la gastrotomie, temps préalable de l'exploration de la muqueuse. Nous avons noté cependant l'utilité de cette dernière lorscju'elle évacue les caillots dont l'estomac ne pourrait (jue diiiicilement se débarrasser lui-même : mettant l'organe au repos, elle favorise l'hémostase spontanée. Le curettage, utile pour déceler la source de l'hémorragie quand elle n'apparaît pas nettement, est insuilisant à l'arrêter. La pyloroplastie est condamnable ici, comme chaque fois qu'elle a la prétention de guérir un ulcère en activité.

Selon nous, il n'y a de bonne opération que celle qui siip^ prime le point saignant et elle peut le faire de deux façons,

ULCÈRE. 6ASTB0RRAGIB 239

en enlevant Tulcère, ce qui est vraiment le moyen de choix, ou en le fermant, quand il n'est pas possible de l'exciser. Veœcision est réalisée par la gastrectomie qui sera souvent une pylorectomie ; il est bien évident qu'elle ne peut convenii' qu'aux ulcères non adhérents, mobilisables, situés de préférence sur la face antérieure, pas trop haut, à des malades dont l'état est encore assez bon. Si ces conditions ne sont pas réunies, on ferme cet ulcère qu'on est contraint de laisser en place, soit par la ligature en m^sse de la muqueuse, moyen particulièrement applicable à l'ulcération superficielle, soit en enfouissant le point saignant dans un pli de la muqueuse au moyen de quelques catguts passés au-dessous de lui, soit par la suture après résection et décollement des bords de la perte de substance poursuivis jusqu'en tissu sain, quand il s'agit d'un ulcère plus profond et plus étendu.

Il est à peine besoin de dire qu'au cours de ces manœuvres on liera le vaisseau ouvert.

La cautérisation au thermocautère, bonne tout au plus contre les saignements capillaires, qui sont précisément le triomphe des moyens faciles, tels que la ligature ou la suture de la muqueuse, sera utilisée à défaut de ceux-ci quand ils seront dilliciles à mettre en œuvre, par exemple si Texulcération est très haut située. Illusoire contre les saignements artériels, elle n'est même pas sûrement inoffensive, car si l'escharre qui s'ensuit est profonde elle risque de déterminer par sa chute une perforation de l'estomac.

La ligature de l'artère à distance est inférieure à la ligature dans la plaie ; elle trouve son application quand l'ulcère est difficilement accessible ou que la faiblesse du patient fait reculer devant la résection. Si on s'y décide, il ne faut pas se contenter d'une seule ligature placée entre la naissance de l'artère et l'ulcère, mais imiter l'exemple de Roux et lier aux deux extrémités pour éviter le retour de l'hémorragie par récurrence.

Enfin la gastro-entérostomie a été proposée et mise en pratique, pour combattre les hémorragies aiguës. La première observation appartient à Doïen; nous avons pu en réunir

' 2*0 chiburgib: de l'estomac ■

20 autres cas dont les principaux appartienaent à Petersbn, M. RoDSON et à uous-méme. L'ii cas remarquable de ItoBSON, at permet pas de douter de la valeur hémostatique de ce procédé, i HalheureusemeutsoD action n'est pas constante; nouspou7oiis i dire seulement que l'hémostase est souvent obtenue, non parii gaslro-entèroslomie,maisbienapréstagastro-entéroslomie.Pour nous, elle est manirestemenL inférieure aux procédés qui s'attaquent franchement et directement à J'ulcère saignant; elle n'en reconnaît pas moins à notre avis trois indications importantes. I

1" Quand l'ulcère malgré toutes les recherches est resté | introuvable ;

2° Quand l'ulcère qui saigne cause en mSme temps un ' rétrécissement pylorique inextirpable, et que les adhérences rendent périlleuse la libération suivie de suture :

3° Quand il existe des ulcères multiples et disséminés.

La jëjunontomie qui a la prétention théorique d'assurer U mise au repos absolu de l'estomac nous paraît justiciable des mêmes objections que la gastro-entérostomie; elle est inférieure aux moyens directs.

Sans chercher à limiter le choix du chirurgien, nous pouvons conclure qu'en pratique on sera presque toujours amené à l'un des procédés suivants : ligature en masse de la niuqueusi pour les ulcérations superficielles, gastrectomie [généralement pylorectomie annulaire ou segmentaire], o\i gaslro-enle'rostamii pour les autres, cette dernière opération s'adressant aux nombreux malades chex qui la faiblesse ou les diiUcultés techniques font rejeter la résection de l'ulcère.

Z" Technique. — Résultats. — Deux préoccupations doivent I inspirer la technique : celle de ne pas apercevoir l'ulcère, etl celle plus Icgirc de ne pa£ infecter le péritoine. Le lavaga ff préalable de l'estomac nous paraît généralement impuissaut, i pénible, et même dangereux, à motus de distension de l'esto- | mac, ou d'habitude de la sonde œsophagienne.

L'opération comprend les temps suivants :

a. Incision de la paroi, qui sera longue ;

ULCÈRE. GASTR0aBA.6IE 2Ai

b. Evacuation du contenu stomacal, à l'aide d'un trocart et d'un appareil aspirateur ;

c. Exploration de la surface extérieure de l'estomac, qui bien que rapide, doit se faire méthodiquement et par régions. L'exploration de la face postérieure se fait au moyen d'une ouverture dans le ligament gastrovcolique, à gauche de la ligne médiane (Savariaud) (Voy. Technique opératoire, exploration de l'estomac).

d. Incision de l'estomac, assèchement de la muqueuse, inspection. — L'incision de 8 à 10 centimètres parallèle aux courbures et loin d'elles, arrive à deux doigts de l'orifice pylorique. Si la source de l'hémorragie n'est pas immédiatement visible, l'assèchement complet est indispensable. Quand l'ulcère reste difficile à trouver, il faut retourner l'estomac comme un bonnet, muqueuse en Vair, avec l'extrémité des doigts, introduits en arrière de Torgane, dans l'arrière- cavité des épiploons : c'est le procédé de Véversion. Le cardia et la grosse tubérosité, inaccessibles à ce moyen d'exploration, peuvent être mis en évidence avec de grandes valves à écartement.

e. Hémostase et traitement de l'ulcération par l'un des procédés d'hémostase étudiés plus haut.

f. Suture de la brèche de Cépiploon gastro-colique (s'il y a lieu). Fermeture de V abdomen, avec ou sans drainage.

Les résultats ont été déplorables au début, puisque Savariaud en 1898 relate 15 interventions avec 10 morts. La statistique de RoDMAN déjà citée n'offre plus en 1901 sur un ensemble de 32 cas que 12 morts, soit une mortalité de 37,5 p. 100. Nous-même sur un total de 52 interventions trouvons une mortalité de 37 p. 100.

Il n'est guère utile de comparer entre eux les différents procédés opératoires, la gravité de l'état général, l'étendue des lésions, l'abondance de l'hémorragie différant suivant les malades; c'est surtout à titre de curiosité que de notre statistique combinée à celle de Rodmann nous extrayons le tableau suivant :

CHIRDBGIB DE L KSTOHAC