ONZIÈME PARTIE

La destrucliou de la paroi stomacale sur une étendue variable, soit par un traumatisme, soit par un processus pathologique ulcératif, peut dans certaines circonstances favorables faire communiquer l'estomac avec l'extérieur, ou bien avec les viscères voisins. La fistule est constituée lorsque cette communication anormale est persistante. Il faut distinguer et décrire successivement les fistules gastro-cutanées et les fistules gastro-viscérales.

1« FISTULES GASÏRO-CUÏANÉES

Étiologie et pathogénie. — Ces fistules ne sont pas très fréquentes et c'est tout au plus si dans la littérature médicale on peut en relever une cinquantaine de cas. Elles ont été étudiées dans l'article déjà ancien, mais très documenté de MuRCHiNSON dans les thèses de Gauthier, Muselli, Brechoteau.

A) Fistules traumatiques. — Une plaie perforante de l'estomac est généralement suivie de péritonite, cependant si la cavité péritonéale n'a pas été infectée, une fistule gastro cutanée peut être la conséquence de cette lésion traumatique ; le péritoine peut être préservé de deux façons, soit par Vexistence d'adhérences unissant l'estomac à la paroi abdominale, soit encore parce que V estomac faisant hernie par la plaie abdominale, tout de suite après la blessure, a constitué un

CBIRCIIGIE DE L BSTOUAC

boudbon s'opposantà l'entrée des germes dans la séreuse. On conçoit que ces conditions soient rarement réalisées et d'aillenrs la communication anormale ainsi produite u dans la plupart des cas grandes tendances à se cicatriser spontanémeat. Aussi en remontant très liaut dans la bibliographie médicale, on ne peut relever que dix cas de fistules i/astriguen eonsécutivcs li une plaie pénétrante, produite dans 5 cas par un instrument tranchant et dans cinq par une arme n Teu, Encore faut-il faire quelques réserves pour deux observations dans lesquelles la guérison spontanée s'est produite asseï rapidement, ce sont les observations de Lasserée (1743), de Landb et Dbmuns {1871). L'observation de Mubchinsus dans > laquelle la ûstule est consécutive it l'application permanente d'un corps métallique (un penny) sur riilceralio/i tCun selon. constitue en réalité une catégorie distincte, se rapprochant platâl des fistules par processus ulcératif, aussi ne l'avons- I pas comprise dans les cas de Fistules traumatiquos. Il faut aussi sépai-er de cette catégorie deux cas dans lesquels la fistule s'est produite longtemps après un trauiuali^me el t consécutivement à un abcès de la paroi, ces cas se rappro- I chant plutôt par leur mécanisme des fistules spontanées.

Un corps étranger de l'estomac à arêtes vives, i bords tranchant peut se froyer une voie vers l'extérieur en détruisant cessivement la paroi stomacale et la pai-oi abdominale- Il i résulte en général qu'une listule temporaire rapidement fermée dès que le corps étranger a fait issue au dehors.

Nous laissons entièrement de côté les listules produites par un acte opératoire vonln, l'étude de la gastrostoinie D4 rentre pas dans notre cadre. (Voy. p. 445.)

B) Fistules spontakées. — Elles reconnaissent deux causes, leoajiEer et l'ulcus. Il est possible que la tuberculose stomacale puisse les produire, il est possible même que certaines fistules attribuées k l'ulcus reconnaissent pour origine nne ulcération tuberculeuse, mais nous n'en avons relevé aucun cas indiscutable el nous laisserons de calé cette cause éliolo- . .fique.

Breghoteau a trouvé 29 observations de fistules gastrocutanées reconnaissant pour cause un cancer de l'estomac. Gauthier a réuni 14 observations qu'il faut attribuer à Vulcus, il faut y ajouter 4 ou 5 observations allemandes signalées dans le mémoire de Gross.

Dans deux cas signalés par Gauthier, c'est la tuberculose (les parois thoraciques qui a détruit les tuniques de l'estomac.

La pathogénie de ces fistules est très simple : l'ulcération s'étend en profondeur et détruit successivement toutes les couches qui séparent la cavité gastrique de l'extérieur, tandis que la séreuse péritonéale est protégée par des adhérences. Le plus souvent il se produit un abcès qui s'ouvre secondairement dans l'estomac et à l'extérieur, il arrive quelquefois que l'ouverture se fasse d'abord à la surface cutanée et secondairement dans l'estomac et l'on peut concevoir que la fistule gastrique aurait été évitée par une incision précoce de l'abcès. Cet abcès reconnaît pour .cause le transport par voie lymphatique des germes microbiens contenus dans l'estomac et dont la virulence a été exaltée par la stase alimentaire et les fermentations habituelles au cours de ces affections stomacales. La diminution de la teneur du suc gastrique en acide chlorhydrique dans les cas de cancer peut ainsi avoir à cet égard une certaine importance, en diminuant son pouvoir bactéricide. (Voy. péri-gastrite dans V ulcère, p. 265.)

Anatomie pathologique. — Vorifice externe de la fistule est d'aspect très variable : dans les observations de fistules traumatiques, la muqueuse se continuait insensiblement avec la peau dans un cas, ailleurs les bords étaient calleux, dans le cas fameux du canadien de Beaumont la muqueuse faisait saillie à l'extérieur. Dans les fistules spontanées il siège parfois au niveau de la lésion stomacale, mais il est souvent situé en un point assez éloigné de l'estomac; Breghoteau a réuni quelques cas où il était à Vombilic,

Le trajet, court, dans les fistules traumatiques, est constitué dans la plupart des fistules spontanées par les parois de l'abcès causal, c'est-à-dire qu'il est sinueux, présente des

cniRURfiiE DE i.'estomac. £4

UHntTrsaTE us L eatoHïc

diverticules multiples. Ce clapier purulent taiilôt sîlué enlre l'estomac et la paroi peut élre mli-a-pariètat ou m^meei cutané. Daos les listnleR anciennes, les tissus sonl indum,^ sclérosés par l'inOammation chronique. Les bourgeons du cancer envahissent peu à peu le trajet ilsluleux et vienucot faire soillie à Vexiérieur. Le calibre s'élargit alors constunment, tandis qufi dans les fistules consécutives à l'ulctre il reste statiounaire, se rétrécit ou mëuie s'oblitère tout à fait,

Voripce interne occupe eu général la faec antérieure Je l'estomac.

Symptômes. — L'évolution d'un abvùs avec ses symptômes habituels, douleur, rougeur, tuméfaction marque eu général le début. La lluctuatlon s'établit, la peau se perfore el le pus s'échappe à l'extérieur; souvent il ne e'écoule alors que iJu pus par l'oririce cutané, la communication arec l'estointu: n'existe pas encore, elle ne s'établit que ieconàairemem, guelqiies jours après, et la constatation de matières alimentaires dans le pansement marc[ue cette période de l'évotulion de la fistule.

L'étude des symptômes ne nous arrêtera pas bie Fonclionnellement ils traduisent rinsuflisance de l'allmen- I talion, en rapport bien entendu avec les dimensions de l'ulk cère qui peuvent varier de celles d'un stylet à celles de Is paume de la main. On note l'augmentation de l'appétit, lu [ soif, l'amaigrissement. Par l'oi'ilice listuleux s'échappent dn i aliments, des liquides Ingérés mais aussi du muco-pus ou du f liquide séreux.

I Le diagnostic s'impose dans le cas où le trajet est direct 9 Sans les cas où l'oriilce siège au niveau de la cicatrice omii- [ hcale on pourrait se croire en présence de ces abcès ombilit eaus reconnaissant pour cause la malpropreté ou bien supposer que la Qstule vient d'un autre organe. Il est facile en faisanl [ avaler un liquide coloré au patient de mettre nettement en f évidence l'origine gastrique de la listule. 11 existe aussi des [ Astttles consécutives i la péritonite tuberculeuse qui, siégeant Idans la région épignslrique, pourraient en imposer pour des

fistules gastriques : elles se caractérisent par la lenteur et rindolence de l'évolution, elles ne communiquent pas avec la cavité gastrique.

Nous avons vu deux de ces fistules gastro cutanée s consécutives à des cancers — l'une était constituée et n'avait d'autre intérêt que ses dimensions relativement petites et l'absence de tout bourgeon cancéreux à l'intérieur — l'autre était plus intéressante. Un malade du service du professeur Debove m'est adressé pour un abcès volumineux de la région épigastrique, développé en quelques semaines à la suite de troubles dyspeptiques qui remontaient à plusieurs années. La peau était tendue et rosée, une incision médiane et verticale donna issue à du pus mélangé de détritus rougeâtre si abondants que je crus à un abcès splénique d'autant plus que le foyer se dirigeait vers le flanc gaucbe. Après quelques jours, des matières alimentaires, non digérées, sortaient par la fistule, puis des bourgeons grisâtres, sanieux, indiquant l'origine gastrique et la nature cancéreuse de la lésion. L'autopsie montra un énorme sarcome de la plus grande partie de l'estomac.

Quant au diagnostic de cause^ il est peut être très diflicile. Le cancer stomacal, comme l'ulcère peuvent évoluer de façon tout à fait latente et se manifester seulement par la perforation. L'analyse du suc gastrique démontrant l'hyperchlorhydrie dans les cas d'ulcère, l'hypochiorhydrie dans les cas de cancer, mettra sur la voie du diagnostic que l'évolution ultérieure ne tardera pas d'ailleurs à préciser.

Pronostic. — Il dépend seulement de l'affection causale. Dans le cancer la survie est peu longue, de un à trois mois en général, et cela se comprend facilement puisque la perforation ne se produit en somme qu'à une période avancée de l'évolution du cancer.

La fistule en elle-même, à moins qu'elle n'ait des dimensions excessives, ne présente aucune gravité et l'on est étonné le plus souvent qu'elle ne s'accompagne pas de modifications bien sensibles de l'état général. La plupart des malades ont vécu dix, douze ans et sont morts d'une affection inter-

B'^rrenle. Ces Bstujes ue paiaissetU doac (irésenteF d'autre Pin conré nient que de constituer une intlrmilé dont s'accomg madaient d'uilleurs parfaitement les malades au temps ou l'on

)nnai95ait pas la chirurgie abdominale. Aujourd'hui nouï

a mieux àfaire.

Traitement. — A) pAUAkrw. — Ubluration de la lislule, loins de pioprelé, enduire les bords de la fistule d'un corps I gras pour Éïiter l'ulcération par outo-digeslion. Ce sont év'innicnl les seules ressources eu face du cancer.

/() CuHATiy. — Les cautérisations, raviyemenl des bords de la llstule peuvent donner des résultats si le trajet est étroit et oonsécutifà yn ulcère,

\,'cxlirpalion du trajet lisluleux a donné un sucei's à Billbuth (1870).

Les procédés d'autopliislie qui consistent ù aviver et à suturer rorifico de In fistule sur lequol'ou fait glisser eilemporanémenl (Midori.dohpi') ou secondairement (Biu.noTH) un lambeau cutané out donné deux insuccès à ces auteurs. La seule conduite vraiment cliirurgicale à 1 heure actuelle, ' consiste à ouvrir l'abdomen et, après avoir largement réaé- ' que la fistule ù suturer l'estomac d'abonl, la paroi abdo- L minale ensuite. C'est la conduite que conseille Bhaoueuaïk I pour fermer une listule île gastrostomie, c'est celle qui u ' donné ù LAi>Bvai{(de Tours) le beau succès rapporté par Lkiaks ft la Société de cliirurgic (10 Janvier 1906) c'est évidemment celle qu'aucun cliirurgien n'hésiterait à suivre aujourd'hui.

Cependant, quand il existe entre l'estomac et la surface cainnéd MM poche purulente, il nous parait de loute nécessité de l'ouvrir d'ubord, de la drainer, de la désinteeter dans la mesure du possible: cette simple intervention aura peut-être pour résultat de déterminer l'oblitération de In listule; en tout cas elle rendra bi-nigne l'iulervention ultérieure.

2° FISTULES GASTRO-VISCÉRALES

On trouve dans la littérature médicale quelques exemples de fistules faisant communiquer Testomac avec le rein, avec les plèvres et le poumon ; ces faits, rares d'ailleurs, ont été étudiés avec les abcès sous-phréniques, et péri-néplirétiques. Plus souvent Testomac communique avec le duodénum avec une anse d'intestin grêle, mais cliniquement aucun symptôme ne traduit cette disposition, c'est une découverte d'autopsie d'un médiocre intérêt pour le praticien.

Il n'en va pas de même des fistules g astro- coliques, les plus fréquentes de beaucoup, en raison même des rapports de l'estomac avec le côlon transverse; elles s'accompagnent d'un ensemble de symptômes très particuliers qui permettent d'en poser le diagnostic d'une façon précise, elles sont aussi justiciables d'un traitement chirurgical que nous indiquerons tout à l'heure .

Les monographies importantes sur cette question sont les articles de Murchinson qui a réuni 33 cas, celui de Bouveret et la thèse de Bec inspirée par ce dernier; on y trouvera réunies 35 observations en dehors de celles de Murchinson.

Étiologie. — Les détails que nous avgns donnés tout à l'heure peuvent s'appliquer avec quelques très légères modifications aux fistules gastro-intestinales. La cause, le point de départ, le mode de destruction des tuniques senties mêmes; il n'y a de différent que le point d'arrivée.

Le traumatisme direct ne saurait être invoqué ici, mais un corps étranger de l'estomac pourrait être la cause du mal. En outre un traumatisme peut déterminer un abcès dont l'évolution produira la fistule gastro-intestinale.

Dans deux observations la tuberculose peut être incriminée (obs. de Oppolzer : in thèse de Bec et obs. de Barbacci ; in thèse, de Batsére *).

* La première de ces observations est relative à une fistule gastro-colique, la seconde à une fistule gastro-intestinale.

Kîï omameit dk tKSToiïic 1

Le cancer est de beaucoup lu cuuse la pins TrèqueDle: I 3Î> observations pour 12 conHêcutives à Vulcus (Bec). Le pror<wgsus ulc^ratir peut détruire de proche en proche les tuni- [ .tjues gastriques et inte.itinnles largement adhérentes, soit qu'il [ marche de l'estomac vers l'intestin, soit na conlraire île l'iuteslin vers l'iislomac ; mais souvent aussi il y a forma- I lion d'un abcès f|ui s'ouvre secondairement dans l'estomac v\ ' dons l'intestin.

I Anatomie pathologique. — Les lésions peuvent se pré-

t senter sous deux aspects dilîérenfs.

I A) De larges adhérences unissent les deux organes. In per-

r foralion est directe, le trajet Irj^s court.

I B) Eutre les deux organes on trouve un abcès à paroîîi

I anfractueuses, h diverticules plus ou moins étendus. Il penl

[ se faire alors qu'il y ait plusieurs perforations faisant com-

I muniqucr l'estomac avec 1« côlou, le duodénum, l'inlestiii

' grêle comme dans les cas de Bari.ow [obs. 37 de la thèse ilu

\ Bec).

f Souvent il y a une sténose pylorique assen étroite et ce ftiit

[ éclaire singuliëreraent, nous le verrons tout it l'heure, la palha-

\ jjénie des symptômes, l'estomac n'est pas dilaté, mais le cali-

: bre du gros inlestin au-dessous de la perforation peut (tw

' auffmenté tandis que l'intestin gn'le est parfois Irèi rétnuU

I comme dons l'observation de BorvBHRT.

Symptâmes. — Le début est parfois brusque : c'est la dOl^ ■ leur de la perforation stomacale suivie de réaction périlonijalc, c'est plus souvent nii léger degré de péritonisme, un ' [ malaise général traduisant l'évolution de l'abcès interviscéTal iiu soin d'adhérences déjà épaisses, Uans d'autre cas au con- I traire le début est tout à fait insidieux, tes symptômes fonc- I lionncls de la llstule gastro-colique constiluée sont les premiers en date.

L, SïKptAmbs fonctionnels. — Le plu^ important, celui qui ■||tel^e le plus les malades est le vominsenicnl fécal : il ne s'agit

pas comme dans la péritonite ou l'obstruction intestinale de vomissements noirâtres, très fétides, fécaloïdes, mais bien de fèces tout à fait formées, l'estomac est de par sa communication avec le caecum, placée à la fin du tube digestif, les matières digérées par l'intestin grêle sont rejetées par cette voie comme elles sont rejetées normalement par l'anus. La production de ce symptôme implique bien entendu que le pylore ne soit pas oblitéré, que les matières circulent et soient par conséquent digérées dans l'intestin grêle, enfin que la fistule gastrocôliquesoit assez large. Si le pylore est complètement oblitéré ou bien que la perforation gastro-colique soit trop large, on ne saurait observer ce symptôme, les aliments ne peuvent plus suivre leur voie naturelle et comme dit Bouveret t le malade vomit dans son gros intestin ».

La HentèriCy c'est-à-dire le rejet par l'anus d'aliments non digérés indique l'absence de la circulation dans l'intestin grêle. Le tube intestinal est alors transformé en un canal très court et^ symptôme tout à fait caractéristique, on observe souvent la similitude des vomissements et des selles et même parfois leur simultanéité.

La diarrhée persistante est souvent le symptôme qui frappe le plus malade et médecin, cette diarrhée est d'ailleurs souvent de la lientérie « jamais, dit Bouveret, je n'avais vu pareille diarrhée chez un patient atteint d'un cancer de Testomac et c'est précisément cette abondance tout à fait insolite des évacuations'qui me fit prononcer le mot de fistule gastro-colique et me conduisit à chercher d'autres symptômes plus caractéristiques ».

Une soif intense, une diminution et un amaigrissement très rapide accompagnent bien entendu ces symptômes.

L'odeur fécaloïde de l'haleine et des renvois, la cessation brusque de vomissements liés à une sténose pylorique, la disparition soudaine d'une douleur ancienne à l'épigastre sont des symptômes signalés dans quelques observations; il est facile de comprendre leur pathogénie et inutile d'y insister.

Signes physiques. — Les selles présentent des caractères

4S8 . CHIRURGIE DE L*ESTOMAG

importants : la présence d'acide chlorhydrique est tout à fait caractéristique ; il faut regarder les matières pour constater la lientérie souvent méconnue des malades.

L'inspection et la palpation démontrent Tabsence de météorisme abdominal, de clopotage stomacal ; antérieurement pratiquées elles avaient montré l'existence d'une dilatation gastrique disparue après la perforation.

Dans deux cas le vommement des lavements ne laissait aucun doute sur l'existence de la fistule, il serait d'ailleurs facile de mettre ce symptôme en évidence à l'aide de lavements colorés.

Vinsufflation de l'intestin a. donné à Ziemssen des renseignements précieux.

Marche, pronostic. — La cachexie survient rapidement, la mort ne se fait pas en général longtemps attendre. Cependant le malade de Davier (obs. 47 de la thèse de Bec) vécut deux ans et demi; il s'agissait d'une fistule consécutive à un ulcère simple sans sténose pylorique. Dans deux cas l'un de Bagolepow (obs. il), l'autre de Murciiinson (obs. 6), on aurait observé la guérison, mais ces faits sont tout à fait exceptionnels et l'on peut poser en pratique que le pronostic des fistules gastrocoliques est des plus graves non seulement à cause de leur nature très souvent cancéreuse mais aussi à cause de leur siège même et des troubles de la nutrition qui en résultent. Cependant on peut espérer avoir quelque action sur les fistules consécutives à des ulcères simples ou tuberculeux par l'intervention chirurgicale.

Diagnostic. — On pourrait penser au début soit à de l'occlusion intestinale, soit à l'étranglement herniaire ; comme dit si bien Bec, la fistule gastro-colique a les symptômes fonctionnels de ces affections, elle n'en a pas les symptômes abdominaux : la douleur, le météorisme font défaut. L'évolution ne laisse d'ailleurs pas place au doute.

On évitera de confondre la fistule gastro-colique avec l'entérite aiguë ou la dysenterie en étudiant minutieusement les symptômes que nous venons de décrire.

Traitement. — Les moyens thérapeutiques habituellement employés contre les vomissements et la diarrhée n'ont ici aucune action pour des raisons anatomiques sur lesquelles il est inutile d'insister.

Edmunds (th. Bec), pour supprimer les vomissements fécaux établit un anus sur le côlon ascendant, cette intervention était logique, elle ne fut malheureusement pas suivie de résultats.

Un seul chirurgien, Hentsghel, a tenté le traitement curatif en faisant une résection partielle de l'estomac et du côlon : son malade mourut le lendemain. Des interventions semblables sont cependant indiquées dans les cas où le cancer n'est pas en cause, et pour les pratiquer il faudra se hâter, ne pas laisser au malade le temps de trop s'affaiblir. Quant au choix de l'opération comme le dit Bec : « Il ne nous appartient pas /de poser des règles opératoires. Le chirurgien doit s'inspirer des circonstances et agir suivant les détails anatomiques présentés par l'affection » et les règles de la chirurgie gastrique étudiées en d'autres parties de ce livre. (Voy. Opérations qui se pratiquent sur V estomac. )

L'opération logique est l'isolement de la fistule, la résection des parties indurées, et la suture en bon tissu, de l'ouverture gastrique d'un côté, et de l'orifice intestinal avec ou sans "résection, de l'autre.

BIULIOGRAPHIE DES AUTEURS CITÉS DANS CE CHAPITRE

Barbagci. Une forme rare de tuberculose de restomac. La Spéri* mentale iS^9 (Cité par Batsôre) p. 475.

Batsère. Les ulcérations tuberculeuses de l'estomac. Thèse de Toulouse. 1901.

Beaumont. Experiments and observations on gastric juice. Plattsburgl833.

Bec. De la fistule gastro-colique. Thèse de Lyon 189G.

BiLLROTH. Arch. fUr klinische Chirurgie von Langenheck. Décembre \ 876.

BoGOLEPow. Cité par Bec.

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BoRLow. Cité par Beo. Manual of Practice of Médecine. 4856, p. 422.

BouvERET. Sur les signes de la fistule gastro-colique. Lyon médical 1896, p. 285.

Braquehaye. La gastrostomie. Paris, Baillière 1900.

Brechoteau. Du phlegmon péri-ombilical et des fistules gastrocutanées dans le cancer de l'estomac. Thèse de Paris. i895.

CoviLLARD. Observations iatro- chirurgicales 1791, Obs. XXIV, p. 282.

Daniks. Cité par Bec. Transac. Patholog. Society. London. vol. I. p. 89.

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Gross. Perforation de l'estomac par ulcère. Revue de chirurgie. l>aris 1904, p. 339.

Hentschel. Beitràge zur Lehre von Magenkolonfîsteln. Thèse de Wûrtsburg 1894.

Lapeyre. Bulletin et mém. Société de chirurgie. Paris 1906, 10 janvier.

Lasseré. Cité par llévin dans son mémoire à l'Académie Royale de chirurgie, tome I, p. 594 (1743).

Mignon. Contribution à l'histoire des corps étrangers des voies digestives. Thèse de Paris 1874.

, McKCHiNSON. Case of communication wilh the stomac through-*he abdominal parietes producet by ulcération from external pressure Medico-chirurgical Transactions. 1838, p. 11.

MuucHiNsox. Observations et recherches relatives aux fistules gastro-cutanées. Medico-chirurgical Transac. t. XLI. Annalyse in Archives générales de médecine. Paris 1859, p. 726.

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Roussel. Des fistules gastro-cutanées consécutives à l'ulcère de lestomac. Thèse de Lyon 1905.

ZiEMssEN. Cité par Bec.