EXPLORATION DE L'ESTOMAC LAPAROTOMIE EXPLORATRICE

Dans les cas de diagnostic particulièrement difficile, il est parfois indiqué de pratiquer une laparotomie exploratrice et c'est le premier temps de toute opération sur l'estomac ^

Préparation du malade. — La veille de l'opération le malade est purgé et prend un bain savonneux ; le soir de ce jour on rase avec soin la poitrine et l'abdomen, et on applique un pansement aseptique sur la région supérieure de l'abdomen.

La plupart des chirurgiens ont abandonné le lavage de l'estomac avant l'opération. Je n'y ai eu recours qu'en cas de dilatation de l'estomac ou de rétention alimentaire, surtout si l'estomac contient des détritus putrides comme dans les cas de cancer ulcéré. Ces lavages ont l'inconvénient d'être très fatigants pour les malades, et ils ne produisent pas un nettoyage complet de la cavité gastrique. J'ai renoncé également à l'usage de l'antisepsie intestinale par le benzo-naphtol qui a été préconisé, il y a quelques années. Je pratique plus

' Lire : Anatomie et physiologie de l'estomac.

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neiil de I op idLion les j uni es du malade Bont enveloppées de bollcs de llnnelle ou de couches d'ouate. Le i

malade, endormi, est placé sur la table d'opération; une serviette est enroulée autour de sa poitrine, une alèze recouvre les jambes et les cuisses jusqu'au pubis. L'abdomen entier est savonné et brossé, puis recouvert de compresses aseptiques, sauf sur la ligne d'incision.

Conseils généraux. — Toute opération sur l'estomac comporte deux périodes absolument distinctes ; l'une aseptique qui va du début de l'opération jusqu'au moment où la muqueuse gastrique est ouverte, l'autre septique qui s'étend de cette ouverture jusqu'à la fin de l'opération. Il faut diminuer autant que possible la seconde qui est la seule dangereuse. Toute technique doit s'inspirer de ce fait.

Ces deux périodes rendent également nécessaire un changement d'instruments. Je regarde comme indispensable de changer son instrumentation après les manœuvres sur la muqueuse gastro-intestinale, si ce changement crée quelque difficulté, il faut en tout cas stériliser soigneusement tout ce qui a été au contact de la muqueuse septique, avant de continuer son opération. J'ai soin également ou de me servir de gants de caoutchouc pour ce temps de l'opération, ou de désinfecter soigneusement mes mains après la suture de la muqueuse.

Incision de la paroi. — On fait une incision verticale et médiane, entre l'appendice xyphoïde et l'ombilic (fig. 69); si la longueur de l'incision primitive se trouve insuffisante au cours de l'opération on l'agrandira par en bas ou par en haut. On sectionne successivement la peau, le tissu cellulaire, le plan musculaire aponévrotique, en ayant soin de pratiquer au fur et à mesure une hémostate aussi parfaite que possible. On arrive sur le péritoine, on l'ouvre et on en repère les bords au moyen de pinces à forcipressure. Les bords de la plaie sont couverts de compresses aseptiques, les pinces péritonéales sont seules laissées au-dessus.

Exploration de la face antérieure de l'estomac. — La

cavité péritonéale une fois ouverte, la face antérieure de l'estomac se présente à la vue dans une étendue variable avec

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sa distension, il est caché sous les fausses côtes dans les cas de rétrécissement de l'œsophage, il descend au-deaaoua de l'ombilic s'il s'agit d'une ptôse on d'une ectasie (flg. 72); on prend un large écartenr plat, et on soulève successivement

Pig. 70.

Eiploration de l'estomac (

chaque lèvre de la plaie. L'aide soulève avec la valve successivement le bord costal gauche et le foie pendant que le chirurgien attire l'estomac en bas.

Eu cas de cancer, on peut voir et sentir des bosselures dures an loucher surtout au niveau de la petite courbure et du pylore.

Quelquefois, on aperçoit des ganglions au Diieau des courbures de l'estomac dans l'épaisseur des épiploons.

D'autres fois, on constatera une ïone blanchâtre cicatricielle, indice d'un ulcère, contrastant avec la couleur rosée de la séreuse saine. Dans d'autres cas, on reconnaîtra une ecchy-

mose due à la congestion locale ou k des thromboses veineuses au niveau d'un ulcère. Il n'est pas rare également de constater des néo- membranes, des brides fibreuses qui partent de la vésicule biliaire, des bords antérieurs du foie, pour gagner la région pylorique.

En écartant la paroi abdominale, on cherchera avec soin la présence ou l'absence de nodules cancéreux sur les organes voisins; sur le foie, le péritoine, du côté de la rate et surtout

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dans l'épiplooD gastro-h^palique.LaUiriicuUé d'exploration de la région du cardia est un fail commun, et son adliérence au diaphragme l'explique.

Examen de la face postérieure de lestomac. — Pour aborder directement la fuce postérieure de l'estomac, il Tant ouvrir l'arrière -cavité des épiploons. On soulève l'estomac, ^ on choisit dans le ligament gastro-colique L sa partie gauche un point où le ligament soit mince et transparent et on le déchire avec la pointe de la sonde cannelée au-dessous des artères épiploïques qui rampent à 3 ou 3 centimètres de la grande courbure. L 'arrière-cavité étant ouverte, on agrandit l'orince par décbirure si le ligament est avasculaire. après ligature des vaisseaux épiploïques qui donnent, si le ligament est épais et vasculaire. Lorsque l'arrière- cavité est largement ouverte, on peut voir la plus grande partie de la face postérieure de l'estomac, sauf au niveau du grand cul-desac qui adhère au diaphragme.

Cette ouverture de l 'arrière -cavité permet la palpation de l'estomac, on introduit une main dans l'arrière-cavité par la brèche du ligament gastro-colique, l'autre main est laissée en avant, on peut ainsi aplatir l'estomac entre les deux mains et le palper comme un palpe une étoliTe. Cette palpation permet de constater s'il existe une induration postérieure ou des adhérences avec le pancréas et si ces adhérences sont très denses ou faciles à détacher {lig. 70).

Va point important de la palpation de l'estomac est l'examen du pylore ; au doigt le duodénum parait mince et souple, le pylore donne la sensation d'un anneau rigide. Pour apprécier ie degré de rétrécissement du pylore, il faut déprimer avec l'index la paroi stomacale et ticlier de pénétrer dans le pylore: le doigt entier même coiffé des tuniques de l'estomac peut pénétrer dans un pylore normal pendant l'anesthésie chloro- (ormique.

Pour examiner la face postérieure du pylore on fait un orifice dans un espace vasculaire du petit épiploon au-dessus du pylore et par cet orilice on introduit un doigt qui constate s'il

existe des adhérences ou une induration entre la face postérieure du pylore et le pancréas (fig. 71).