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de l'esttimac et de l'attirer avec le bout du jéjunum ea dehors de ]a cavité abdominale et d'opérer, pour ainâi dire, hors du
AccoLEMEST DE l'estomac ET DE l'ihtestis. — L'intestm ] et l'estomac sont appliqués l'un à l'autre sur une longueur
l.a main lieà\ l'ai
d'une dizaine de centimètres au moyen de petites pinces spéciales. La ligne d'accolement doit, sur l'estomac, porter k 1 centimètre et demi ou 2 centimètres de la grande courbure, plus ou moins loin du pylore, suivant retendue du néoplasme. Sur l'intemin, elle doit porter te plus près possible de la terminaison du duodénum. Par le fait même que l'on
DB I, RSTOHAC
relève le jéjunum pour l'amener au deliors, le bout elTérenl se trouve être à droite du bout aiïéi'enL. Il est inutile de réfléchir au seus à donner h. l'anse intestinale, elle se met naturellement daDs la bonne direction.
PiK. ]I0.
e du jûjunum el partie postéc-ieure de l'estont&c attire ù lue brècliB du rmJsuuOlon Iransverae (Wiluah J. Maïo;
on a ainsi fixé l'un à l'autre l'estomac el ['intestin, ft rentre dans l'intérieur de l'aiidoraen te câlon transverse et Q, on entoure le champ opératoire de compresses ^tiques et on glisse sous la ligne d'accolemeot une petits
compresse. Cea précautions minutieuses ont pour but de s'opposer à l'écoulemeDt de liquide intestinal dans la cavité péritonéale. En attiraut l'intestin au dehors du ventre, on a l'avantage d'opérer ainsi à découvert, aseptiquemeot. Mais, en outre, cette manœuvre fait par cela même la coprostase, de
c ait [ré à travers une brèclic du mésocûlon Iransvergc. Les s noirua marqaeJit l'a m place ment de l'anistomoaH proposé;
assuré à ta partie la plus déclive de s:
aorte qu'il n'est pas nécessaire de placer sur l'intestin des clamps ou des ligatures provisoires.
Création de lu bouche akastomotioue. — Sutpbes. — Ce n'est qu'après avoir pris toutes ces précautions que l'on commence les sutures ; celles-ci consisteront en un plan sérosëreux posléiieur, un plan museitlo-muqiteax postérieur, un plan munculo-muquEUx antérieur et un plan séro-siivux antérieur. En somme, il n'y a que deux véritables plans : un plan mus-
L tantôt des surjets. Nous employons volonliers le surjet spécial 1 arrête tous les trais ou quatre points en passant I l'aiguille dans le point précédent. Ce (jui est capital c'est, 1 on fait les points sèra-séreux, de respecter scrupulent la muqueuse. Les points séro-séreus doivent être des s dits de Lamljert, c'est-à-dire que roignille pénètre I&
TECHRigUR DES OPiRAHONS
sércase, la mmcnlense, rampe sur une distance de quelques millimètres dans l'épaisseur de la mnsculeuse et va ressortir, an Dlvean de ta séreuse, à 5 millimèlres au moins de son point d'entrée. En prenant ainsi toute l'épaisseur de la paroi, la
F g 113 Sntare muquo-muqnense
muqueuse exceptée, on obtient des points solides ne déchirant pas les tissus, et une large surface d'accolé ment, condition importante.
1" SuTUBB sèao-sâiiEusB posT&BiKUBB. — Entre les deui
pinces d'affronté ment, od pratique donc, en s 'inspirant de ces doiui(:es, une série de points séparés, ou un surjet sur une longueur de 10 centimètres. Au niveau du premier point et au niveau du dernier, ou laisse une longueur de 01 d'une dizaine de cenlimèlres, ce fil est maintenu par une pince à fortipressure ; il sera rattaché au plan séro-sôreux antérieur. ,
Fig. 11*.
Qpération terminée ; la brècbe lia mésocûlon est fermée par deux
points de suture (Willuh J. Miïo).
2° Sctuhe musculo-muqdbuse. — A ce moment j'iucise la r, tunique séro-musculaire de l'estomac et de l'intestin sur une I longueur de 5 à 6 centimètres ; la ligne d'incision Étant paral- !t maligne de suture aéro-séreuse postérieure. Après aroir incisé ta couche musculaire, je couds l'une à l'autre les deui muqueuses stomacales et inteâtînales sans les ouvrir sur tonte lu longueur de mon incision. Quand ma suture est arrivée t Tentrémilé de mou incision, je pose mon aiguille pour ua instant, et d'un coup de ciseau sur (a muqueuse de l'estomac d'un autre coup de ciseau sur lu muqueuse de l'intestin j'ouvre la carité stomacale et intestinale. Reprenant alors mon aiguille, je fais rapidement un surjet à points passés sur la lèvre anté-
TECHKtOnS DBS OFÉHATIONS
rieure de ma boutonnifere pu prenant toute l'épaisseur des parois. De cette façon l'intestin et l'estomac ne restent ouverts que pendant quelques sei:ondea.
Ce surjet musculo-muqueux doit être assez forlemenl serré cai' i[ est en même temps hémostatique.
590 CRIROHCIB DB L KSTOM&C
3° Suture séno-sÈBEnsB antébibu^. - — Apres avoir enlevé les compresses qui auraient pu être souillées par quelques gouttes de suc intestiua], je pratique mon plan de suture séro-séreoi antérieur que je rattache à chaque extrémité à ma suture séro-séreuse postérieure.
Fig. U6.
Bouche aj]B.Etoino tique vue par la face interne de l'eslomac.
(Pièce personnelle.)
On voit que l'oTirtcs e>l plue (u point le pLui déclive de l'ealomu.
S'il y a lieu le surjet séro séreux antérieur sera complété par quelques points supplémentaires. 11 faut absolument que la muqueuse n'apparaisse eu aucune façon entre les points séro-séreui.
SuTL-RE DK LA PAROI ABDOuiNALE . — La sutufe intestiDOstomacale terminée, l'anastomose faite, on essuie les viscères et on les réduit dans l'abdomen, on n'a plus qu'à suturer la paroi abdominale en trois plans, ou en un seul plan.
TECHNIQUE DES OPEUATIONS
L'opération est termiaêe, on recouvre la plaie de presses stérilisées et d'nne couche de ouate hydrophile n tenue par un bandage de flanelle.
La bouche aDastomotique
conpe verticale.
Dnrée de l'opération — Une heure ou une heure et demie, tel était le temps assigné par la plupart des chirui^iens
kla gastro-eotifroatontie postérieure. On peut le réduire dans B grauUes limites. Je suis arrivé à ne pas dépasser dans les s simples le délai d'une demi-lieure, pansemenl compris.
- Gastro-EStérostomie i
I Les premiers temps de l'opéraliou sont les mêmes que pour à gastro-entérostomie de Voa Hacker [p. 510).
BOasLro-cntérosloi
Le jéjunum est pris à son origine, à l'a M 30 ceiitimÊtres en aval on place î^asliques, séparées par un intervalle
a a vidé par expression dans le bout inférieur. L'intestin ■si alors sectionné transversalement entre les deux pinces et ^incisioti est prolongée dans le mésentère Jusqu'il l'arcaile de remier rang qu'il faut respecter pour tWiler l'ischémie de
Torgane. On choisit un point où l'arcade s'éloigne le plus de l'intestin, c'est-à-dire où l'incision mésentérique peut être la plus longue.
La tranche de section du bout supérieur est cachée sous une compresse et mise de côté. Le bout inférieur est amené au contact de Testomac à l'aide de la pince : sans enlever celle-ci on fait une suture musculo-séreuse postérieure, demicirculaire, unissant Tintestin et l'estomac. Puis l'estomac (la coprostase étant assurée par deux clans courbes ou par les doigts de Taide) est incisé transversalement de manière à créer un orifice égal à la lumière intestinale. Un surjet circulaire, intéressant les trois tuniques, unit les deux bouches stomacale et intestinale. Le fil de la suture musculo-séreuse postérieure est repris et il achève le surjet demi-circulaire musculo-séreux antérieur en allant se lier au chef initial.
Il ne reste qu'à établir V anastomose jéjuno-jéjunale en implantant le bout supérieur du jéjunum sectionné sur le côté du bout inférieur fixé à l'estomac ; le point où a lieu l'implantation est à 15 ou W centimètres au-dessous de rattache gastrique et sur le bord libre du jéjunum. Elle s'exécute par le même procédé que ci-dessus : surjet séro-séreux postérieur; incision de l'intestin; suture circulaire totale de la bouche anastomotique ; surjet séro-séreux antérieur.
Je crois cette opération logique, mais n'ayant jamais vu chez mes opérés le circulus vitiosus que cette technique permet d'éviter, je suis resté fidèle à la gastro-entérostomie postérieure qui m'a toujours réussi.
