I. — Gastro-entérostomie antérieure précolique
DE WÔLFLER
Anesthésie. — On peut avoir recours à l'anesthésie générale ou, si le sujet est profondément débilité, à l'anesthésie locale par la cocaïne ou la sto vaine. Une fois la paroi incisée, le patient ne risque pas de souffrir, car le péritoine viscéral est insensible.
Incision de la paroi. — Elle est médiane, sus-ombilicale, commençant à deux travers de doigt sous l'appendice pour éviter le foie, longue de 10, 12 centimètres ou davantage.
Exploration de la tumeur. — En cas de suture, on s'assure que la gastrectomie n'est pas possible ; on choisit sur l'estomac une bonne place à une distance suffisante des bords macroscopiquement appréciables de la tumeur ou de l'ulcère. Si on a le choix, on prend le point déclive.
Recherche de l'anse jéjunale. — La main est enfoncée sous l'épiploon et le côlon transverse, à droite du côlon descendant.
TECHNIQUE VEf OPBRATIOKS 505
à gauche de la colonne vertébrale, à gaucbe de l'artère mêseii' Ifrique supérieure qui furme uu repère facile à trouver ; elle cherche I^ portion supérieure du Jéjunum et remonte jusqu'à U portion Qxe duodéno-jéjuutile maintenue par le ligament de Tkeitz. a partir de ce point on attire 40 à 50 ceutiinèti'es de jéjunum ; c'est à cette distance que sera faite la bouche intestioate. L'&nse doit être à long raéso et, amenée au contact de
Qa,atro-entéroatoaiii3 aotérieura de Wolfleb.
l'eâtoinac, elle ce doit pas comprimer le cAlon. Od la dispose contre l'estomac de telle sorte queleboutalTérent soit à gauche, ]e bout eHérent à droite : d'ailleurs l'intestin se met dans cette position par le seul faitqn'on l'attire hors du ventre.
Anastomose. — Les deux portions stomacale et iûtestiuale bien délimitées sont attirées hors du vcutre, pour faciliter
CHIRCRGIB DB I. ESTOMAC
l'iaterTention et éïit.er toute contaminalion de la séreuse ; oi les environne largement de compresses aseptiques, de telle sorte qu'on ne voie qu'elles et que le restant des viscères soit ' entièrement caché ; une compresse est insinuée transversalement entre l'estomiic et l'intestin.
Les deux portions à anastomoser sont mises au contact Iransversalement sur une longueur de 10 cenlimétrea envir* maintenues ainsi, soit par l'aide, soit plutôt par deux pinces à dents fines placées aux deux extrémités de la ligne d'anastomose
L'anastomose peut se faire par différents procédés, plaques, boutons anastomo tiques', agrafes, sutures avec ouverture immédiate ou avec ouverture retardée. Le procédé de suture a ouverture immédiate sera seul décrit.
Il exige une exécution rapide et méthodique et on n'oubliera pas que le temps pendant lequel les deux viscères soht ouverlt est le temps dangereux qu'il faut écourter le plus possible.
1° Suture sêi'O'muBculaire postérieure . —A l'aide d'une aiguille ronde, droite ou courbe, et d'un fil de lin, on mène un surjpl séro-muscukire continu à points renforcés, entre les deux pinces fixatrices, unissant les deux organes. Le surjet commence à gauche par exemple par un point noué ; le court chef est repéré par une pince. Le long chef sert ensuite à mener le surjet, par des points espacés de 3 à 4 millimètres, prenant une assez large surface de tissus, ioléressant l'intestin au rus de l'attache mésentérique, décrivant dans leur ensemble une demi-ellipse allongée ; les points sont serrés avec modération par l'aide qui évite de serrer trop : car le (Il déchirerait, et trop peu, cur la coaptalion sérail insiiflisante. Arrivé i l'extrémité droite de la demi-ellipse le surjet est arrêté par un point renforcé et le lil est pris au ras de l'estomac par une pince qui empêche le relâchement du surjet. Les deux pinces de ce surjet et les fils sont cachés sous une compresse.
' Leaboutons anaatomotiquos sontpresquecoinplétementabandoii> nés. en Francs tout du moins: Fritz de Beu(.e, â Gand, vient cependant de publier unosériu de 23 cas de gastro-eotérostomie exécntiia un boulon spiSciul. (Phiti de Beule. Bulletin de l'AcaiUmie le de Médecine tle Belgique, 1906.)
2^ Ouverture de ^estomac et de l'intestin, — Cette ouverture est à 1 centimètre en avant de la suture précédente, et longue de 5 centimètres environ, c'est-à-dire que la ligne de suture la déborde de 10 à 15 millimètres à chaque extrémité. Elle est pratiquée au bistouri qui sectionne dans un premier temps la couche séro-musculaire, dans un second temps la muqueuse. Les vaisseaux qui saignent sont pinces ; s'ils sont volumineux on les lie.
3® Suture des lèvres de la bouche anastomotique . — Il faut aller vite. Le surjet commence à l'angle gauche par un point lié, le petit chef est pris dans une pince-repère. Il va de gauche à droite, comprenant les trois icouches, réalisant l'affrontement et l'hémostase. Arrivé à l'angle droit, il passe de la face postérieure à la face antérieure de la bouche et atteint enfin l'angle gauche où le fil terminal et le fil initial sont noués ensemble, réalisant ainsi la continuité de la suture. Les fils sont coupés court.
Dans le but de réduire au minimum le temps d'ouverture des deux viscères, je procède pour mes sutures intestinales d'une façon un peu spéciale : je fais incision sur l'estomac et Tintestin portant seulement sur la séro-musculeuse et respectant la muqueuse : je fais une suture de la lèvre postérieure, de l'angle gauche à l'angle droit; quand le surjet est arrivé à l'angle droit, il est arrêté et on ouvre alors la muqueuse en évitant de sectionner les fils déjà passés ; le surjet est repris à Tangle droit, mené sur les lèvres antérieures de la bouche et terminé à l'angle gauche en nouant le chef terminal au chef initial. De la sorte l'estomac et l'intestin ne sont ouverts que pendant la conduite du surjet antérieur.
4° Suture séro-musculaire antérieure. — Le long chef est repris à l'angle droit et le surjet séro-musculaire conduit de gauche à droite, à 1 centimètre environ en avant de la lèvre anastomotique antérieure. Ce surjet forme une courbe légère, convexe en avant et rejoint le surjet postérieur à Tangle gauche, où les deux fils sont noués.
S'il est nécessaire on peut renforcer la ligne de suture par quelques points complémentaires.
CEURDHGIE DE L EâTOMAC
Fixation du boot supbhikuu. — On a vu plus haut qu'il itoporte que le cours rétrograde des aliments, du Jéjui ' TerE le duodénum, soit empêché; pour cela on fixe le boni
Fip.
Gdstro-jëJuDOBtoi
ir, ûnmédiolemeiLt on avant de l'anastomose, & ]a paroi gastrique, de sorte que la bouche soit dans uue situation Uclive et que les aliments venus de l'estomac soient sollicitas |k précipiter ïors le jéjunum et soient empâchés, par l'effet
de la pesanteur, de monter vers le duodénum. Le cours normal des aliments se trouve encore, dans cette situation, favorisé par l'action du péristaltisme intestinal qui agit dans le même sens que le péristaltisme de Testomac.
Réduction des organes dans l'abdomen, après nettoyage de la ligne de suture.
Suture de la paroi abdominale. — En plusieurs plans; péritoine et aponévrose au catgut; peau-agrafes de Michel.
Soins post-opératoires. — Ils sont les mêmes qu'après la gastrectomie. S'il survient des vomissements on les combattra d'abord par le lavage de Testomac; s'ils persistent, si le patient dépérit et si l'on voit se développer les signes du circulus vitiosus, on établira une anastomose jéjuno-jéjunale, entre les branches afférente et efférente de l'anastomose. Cette entéroanastomose complémentaire, que d'aucuns exécutent à titre préventif, immédiatement après la création de la gastro-entérostomie, se pratique suivant la technique habituelle des entéro-anastomoses latéro-latérales et comprend les temps suivants qu'il suffit de citer : occlusion temporaire des portions à anastomoser à l'aide de pinces élastiques, mise au contact des deux anses par leurs bords mésentériques ; demi-surjet séro-musculaire postérieur : ouverture de l'intestin ; suture des lèvres de la bouche par un surjet continu, d'abord postérieur, puis antérieur ; demi-surjet séro-musculaire antérieur.
L'opération de Wôlfler fut une gastro-entérostomie antérieure précolique. C'est également le procédé employé par Kochbr.
La figure ci-contre nous dispense de toute description du procédé de Kocher (fig. 106).
En 4885, Von Hacker, pratiqua l'abouchement du jéjunum à la face postérieure de Vestomac à travers une boutonnière pratiquée dans le mésocôlon transverse. Ce procédé est, pour nous, le procédé de choix \ il a oté décrit complètement dans la thèse de notre élève Desfosses.
DE I. 8ST01IAC
în 189";, Houx, de Lausanne, décrit la gasLro-eiitérostomie postérieure Irans-mésocolique en Y qui consisLe à seclionner !■ le Jéjunum , à aboucher le bout inférieur dans la paroi poslé- I xieure de l'estomac a travers une brèche mésocolique et à f réunir le bout suiiérieur ou duodéoai au jéjunum, par une [ implantation latémle.
\ II. — GaSTHO-ËNTÉROSTOMIE POSTÊRlEOfiE TRANSMÉSO- COLIQUE DE VON HACKER
1nc[siok de i.â pahol — L'incision de la paroi abdominale isL faite entre l'appendice xiphoîde et l'ombilic sur une
llongueur de 8 ili 10 centimètres. On sectionne successivement la peau, le tissu cellulaire, le plan m u s eu lo-apo névrotique, en ayant soin de pratiquer au fur et k mesure une hémostase aussi parfaite que possible. On arrive sur le péritoine, on l'ouvre et on repère les bords au moyen de pinces à forcipressure. Les bords de ia plaie sont couverts de compresses
I aseptiques; les pinces péritonéales sont seules laissées au-
I dessus.
ExPLORATms DE LA KÊGioN. — Quaud on ouvre l'abdoraen d'un malade qui a présenté le tableau clinique de la sténose du pylore, il est de règle de constater des néo-membranes, des brides fibreuses qui partent de la vésicule biliaire, du bord antérieur du foie pour gagner la région pylorique : sur la petite courbure ou dans la région du pylore, le doigt perçoit des plaques indurées plus ou nnoins étendues. Cette eiploration attentive de la région est très importante; elle précise ou rectifie le diagnostic, permet de poser les indications opératoires.
L'exploration sera complétée par larecherche de la première portion du jéjunum, point sur lequel doit porter l'anastomose. Se rappelant ses notions d'anatomie sur la terminaison du duodénum au-dessous de la racine du mésoc61on transversfl,
ipérateur fera relever et tendreté côlon transverse et .
grand épiploon et il ira «aisir, à la base du mesocôloa sur la partie latérale gaucho de la tolunne lerlébrale, la première anse intestinale qui bei i sui m iil I ii-iii du )ijiiaum Le doigl la sent facilement I mI ] m un 1 r h|>ii->p
Rapports du péri toi no
ÎQ le a tin grfila '
tels qu'ils sont chez le Cuetus (Dssi'DasEs)
F.d^gne le roli^; E, l'oatomic! P. puicrésa^ C, le efilon Iranavoni'; J, jl^ju-
nuni; D, le duodtnaiu: 0 E. l'éplpluon (ia«lro-]iépatiqqa^ B P, le Krand iploloDa;
M, B, le mfscDlèra. i.n ntchi» indiiuoat los diff<rsnl«a volu auliut IrMnuellu od
imèns le i«iuuuia au coulaeL du la r>ca |»>Urieiire do l'ealDdiai:. La BècKe I, te
- rapporte à la m^lbode de Vos Hadheii ; la H^che II, layoie suivie pac Cogayo^^iin.
Percohàttos dv mésocûlon tbassvehse. — Le haut du .jéjunum étant reconnu et saisi, pour l'amener au contact de la paroi postérieure de l'estomac, il faut perforer l'écran qui les sépare. Dans le mince feuillet du mésocôlon se dessinent des arcades vasculatres, c'est au milieu d'an des espaces compris entre ces arcades qu'avec la pointe d'une sonde cannelée
CHIBOBGIB DH L BSTOHAG
[ en fait un orifice que le doigt complétera. La création de celle fenêtre ne détermine généralement aucune perle de sang. A travers celle déchirure, large comme la paume de la
Pig. 108.
llBchereho de la première portion
jr fuîL relever le c6lon et le grand épijiloiiii e
1 jéjninirn.
main, on va saisir la paroi postérieure de l'eslomac ei on l'allire au dehors pour la mettre en regard de l'inlesliu. Les cas exceptionnels mis û part, il est facile liabitueUemeBt i ;r, àtravers la fenêtre mésocolique, la face postérievn
