COMPLICATIONS DE LA GASTRO-ENTEROSTOMIE

Un des symptômes qui vient le plus souvent compliquer les suites de la gastro-entérostomie est le vomissement. Tantôt ce vomissement est banal, il diminue puis disparait rapidement et on peut le considérer comme dû au chloroforme. Il n'en est pas toujours ainsi et parfois les vomissements persistent, ils peuvent même causer la mort du malade. Dans ces cas ils sont dus en général à un mauvais fonctionnement de la bouche anastomo tique.

D'après le schéma de Tavel repris par de Beule, la circulation peut s'effectuer d'une façon défectueuse après la gastroentérostomie; parfois le contenu de l'anse duodénale peut refluer par le pylore dans l'estomac (c), ou bien le contenu de Tanse efférente peut également refluer dans l'estomac par la nouvelle bouche; ces deux éventualités se réalisent exceptionnellement ; elles n'ont pour nous aucun intérêt et nous n'y insisterons pas. Au contraire le contenu de l'anse afl'érente peu se vider dans l'estomac (6) c'est le reflux; ou bien le contenu de l'estomac, qui se vide par la nouvelle bouche, au lieu de passer par l'anse efférente, vient distendre l'anse afférente, l'anse duodénale. C'est à cette variété qu'on doit donner le nom de circulus vitiosus.

Le reflux existe presque toujours après la gastro-entérostomie et il est bien rare, si l'on sonde au bon moment les opérés, de ne pas trouver de la bile dans Vestomac, La quantité de bile qui se déverse ainsi dans l'estomac est très variable; tantôt on en trouve des quantités considérables (plusieurs centaines de grammes), tantôt c'est une quantité beaucoup moindre, et dans certains cas il faut recourir à l'analyse chimique pour déceler la bile dans l'eau de lavage retirée de Testomac. Aucun procédé de gastro-entérostomie ne met à l'abri du

reflux, mais les auteurs sont d'accord pour reconnaître qu'il est plus fréquent et plus abondant après le procédé de von Hacker qu'après le procédé en Y de Roux. Ce reflux tend d'ailleurs à diminuer à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération et on voit parfois des malades qui vomissaient la bile à flots pendant les premiers jours succédant à l'inter-

Fig. 119.

Schéma de F. de Beulb.

L'anastomose est placée trop loin sur Tintestin grôle et la gastro-entérostomie est antérieure, ce qui ne modifie en rien la valeur du schéma.

a, circulus viliosus. — b, reflux. — c d^ reflux exceptionnels.

véntion et qui ultérieurement n'en ont plus que des traces dans leur estomac.

Mais il n'y a pas que de la bile dans le duodénum et dans ces dernières années on s'est préoccupé du suc pancréatique. Ce dernier est déversé en même temps que la bile dans l'estomac et à la suite des expériences de Chlumskij on a accusé le suc pancréatique des troubles graves dus au reflux ; on savait

■EâB CHIRUBGII D8 LBSTOMAC I

■ eu effet depuis longlemps que la préseDce de bile dans l'estov-mac ne produisait aucun accident sérieux. Actuellement, el Kïes reclierches récentes de Katzenstcin coDrirmeot celle 0|^ If nioD, on est un peu revenu de la nocivité du suc pancréatique A<flt nous verrous même que dans certaines conditions des chi-

■ rurgieus ont recherché le rellux des sucs duodéuaux dans ■.'l'estomac. En somme on peut admettre, dans l'état actuel de K 003 connaissances que le reilux est en gfnéral iuoffensif; il fpeut produire quelques vomissements; il s'atlénue souvent I avec le temps et dans les cas oi!i le malade succombe avec des K vomissements bilieux ahoiidanU et incoercibles, ce n'est pas l;le redux qu'il Tant accuser, mais le cercle vicieux.

K Le cercle vicieux consiste en l'évacuation anormale da con- Bte nu stomacal dans l'anse 'duodi-nalc; celte anse se distend, tcomprime de plus en plus l'anse elTérente, si bien que les ali- BJments, les sucs gastriques et duodénaux n'ayant plus d'issue ^distendent au maximum estomac et duodénum; ce dernier m peut dans certains cas acquérir un volume énoiine. Il s'agit m en somme, dans le vrai cercle vicieux d'une occlusion vraie, l'd'où les vomissements incessants, mais jamais fécaloïdes, et

■ "l'atteinte grave portée à fétnt général. Ce qui caractérise & fc l'autopsie le cercle vicieux c'est l'étal de distension de l'esto-

■ riuac et du duodénum, contrastant avec la Uaccidité et la P jétraclion de l'anse errérente. De Beulu en relate un cas tout ^i fait indiscutable, produit par la rotation du boulon de Mur- ■liby qui déversait le contenu de l'estomac uniquement dans ■J'anse afférente.

H Le cercle vicieux est un accident rare : il est vrai que les kehirurgiens auleuis d'un procédé de gaslro-entéroslomie metlitent une certaine mauvaise volonté à en constater l'existence. K,U esisle pourtant une preuve que le cercle vicieux n'est pas si [«xceptionnel qu'on l'a prélendu, c'est le nombre assez consiïdérable de jéjuuo-jéjunostoniies complémentaires pratiquées Fpar les opérateurs pour remédier à un fouclionnement défe> Ktueux de leur amistoniose.

I On est asseï peu lî.té sur la cause productrice du cercle

vicieux; on a successivement accusé la trop grande longueur ou au contraire la brièveté excessive de l'anse anastomosée. Dans le dernier travail sorti de la clinique de Von Hacker, sur 107 cas de gastro-entérostomie pratiqués par le procédé de Von Hacker, l'auteur ne relate que deux cas de cercle vicieux, l'un ancien où l'on avait laissé l'anse trop longue et où Von Hacker dut pratiquer une jéjuno-jéjunostomie complémentaire ; l'autre tout récent où l'on accuse la brièveté de l'anse anastomosée. Ces deux cas guérirent d'ailleurs à la suite d'une seconde intervention. Si bien qu'en considérant simplement le cercle vicieux, il est difficile de refuser l'avantage au procédé en Y sur celui de Von Hacker.

On a été jusqu'à nier l'existence du cercle vicieux; ou du moins on a accusé l'infection de pouvoir produire un syndrome analogue. Il est certain qu'il peut y avoir, du fait des inoculations opératoires, une réaction plus ou moins marquée du péritoine au niveau du siège de l'intervention. De même on peut avoir de ces paralysies de Vestomac avec distension par une grande quantité de liquide noirâtre, comme on en a signalé dans bon nombre d'interventions abdominales. Mais ces derniers cas cèdent en général au lavage de l'estomac, tandis que seule une intervention précoce, la jéjuno-jéjunostomie complémentaire peut sauver les malades atteints de cercle vicieux.

Vulcère peptique du jéjunum est une complication rare de la gastro-entérostomie. Gosset a néanmoins pu en réunir 31 cas, et comme c'est souvent un accident à longue échéance il est certain que beaucoup de cas ont échappé à l'observation.

L'ulcère peptique est absolument analogue à l'ulcère de l'estomac, son siège, caractéristique, se trouve sur l'anse efîérente à 1 ou 2 centimètres au-dessous de la bouche, quelquefois plus bas. n se produit plus fréquemment chez l'homme (29 cas sur 31); le procédé opératoire est indifférent et cela se conçoit, puisque cet ulcère est produit par le suc gastrique acide agissant sur la muqueuse de l'anse efférente. La pathogénie exacte est mal connue. Ce qu'on peut dire c'est qu'en général l'ulcère peptique s'observe chez les meUades

hyperacidea, à grosse dilatation et à sténose pyloriquç serrée.

Hécemment, K-^izenstein a reproduil expériinealalenieiil l'ulcère peptique ilu jéjunum en Taisant au cours de la gailroenterostomie sur le cbien uae petite perle de substance à la muqueuse jêjunale. '

!1 existe trois types d'ulofere peptique : i" i'ulcère perforant I qui se Tévkie des mois ou de^ années après la gastro-entëros- ! tomie par une péritouite gânéralisée rapidement morlelle.

2" La Torrae avec péritonite localisée et plastron. Dans cette forme i'uleère adhère à la paroi abdominale et creuse à ce

3" La forme avec ouverture viscérale ; c'est en général dans le cdlon Iransverse que s'ouvre l'ulcère; on a signalé des cas complexes avec ouiertures multiples [dans un cas ouTertiires, jëjuno-coliqueet c61o-stomacale). Dans cette forme on note no amaigrissement rapide, de !a diarrliée et surtout des i menCs fécatoïdes.

Le traitement de l'ulcère peptique est prophylactique et curatif. Comme prophylaxie, il faut continuer les soins médi- CBUK de l'ulcère, très longtemps après l'interveulion et les reprendre dès que le malade éprouve des symptômes dhyperacJdité [douleurs, vomissements).

Le traitement cui'afi/coDsisle dans l'occlusion de la perforation en cas de péritonite ; eu cas de fistule Jéjuno-colique, il faudra séparer les deux viscè'resct suturer les rétrécissements.

L'inlluence de lu gastro-entérostomie sur les pMnomthei mécaniques et chimiques de la digestion a donné lieu à d'innombrables travaux et l'accord est encore loin d'être établi entre les chercbeurs.

Au point de vue mécaniques on avait cru tout d'ahord que U nouvelle boucbe agissait en donnant immédiatement issne nu contenu de l'estomac et en empfichant toute stase. Non» savons maintenaat que l'annstomose ne fonctionne (jne p intermittence et quand l'estomac se contracte. C'est ain pi'après un repas, on retrouve du liquide dans l'estomac B

tulisé, jusqu'à quinze et vingt heures après. Si même le pylore n'est pas complètement oblitéré, la péristaltique stomacale chasse les aliments vers le pylore plus que vers la bouche opératoire ; ce n'est que lorsque le pylore est oblitéré que le contenu de l'estomac passe tout entier par l'anastDmose. Il est probable que dans certains cas, la lésion pylorique se guérissant, les aliments reprennent leur voie noimale et la bouche devenue inutile se rétrécit ou même s'oblitère. Cette oblitération a d'ailleurs été constatée plusieurs fois à l'autopsie ou au cours d'une réintervention.

Les phénomènes chimiques de la digestion ont beaucoup préoccupé les chirurgiens, les médecins et les physiologistes. Tout récemment, Katzknstein, vient de publier à ce sujet des recherches très intéressantes. 11 a montré qu'il fallait pour juger des résultats de la gastro-entérostomie tenir compte des phénomènes purement chimiques et d'actions réflexes excitant ou tarissant les sécrétions. Si Von transforme le suc gastrique acide en milieu alcalin, la digestion gastrique est annihilée; la pepsine n'aiiit plus : même si ultérieurement on acidifie de nouveau le milieu, l'albumine n'est plus dissoute par la pepsine. De même, si on acidifie un mélange de bile et de suc pancréatique, les ferments de ce dernier n'ont plus qu'une action très diminuée et même la thrypsine n'agit plus sur les albuminoïdes ; mais, contrairement à le pepsine, l'action du suc pancréatique n'est pas. détruite, elle est voilée par le milieu acide, et si l'on alcalinise de nouveau le milieu, le suc pancréatique reprend son action, légèrement diminuée, surtout s'il est resté un long temps en milieu acide.

Voyons ce qui va se passer dans la gastro-entérostomie. Lorsque, ce qui est la règle, il y a rellux des sucs duodénaux alcalins dans l'estomac, la digestion peptique est annihilée; mais ce n'est pas tout: l'action des sucs duodénaux sur la muqueuse gastrique produit un réflexe inhibiteur sur cette muqueuse, comme on peut s'en assurer en faisant une fistule de l'estomac de Pawlof. Donc, double action des sucs duodénaux refluant dans l'estomac : 1° action chimique détruisant la digestion du suc gastrique ; 2<* action réflexe tarissant sa

cumuACiB DE l'estomaq 30

CmniJHOTK D8 tBSTOMAC

aécrétioa, d'où diminution de i'hyperaciJité, pliiîi ratvte à la cure de l'ulcère.

Ultérieurement les sucs dnodi^naux restés ou revenus en solution alcaline pourront prodnire dans l'intestin nue dieestioD sutlisante quoique diminuée.

On a prétendu que après gastro-enlérostomie. s'il y nvait aooliision du pylore, le chyme acide ne baignant plus l'ampoale de Vater en produisant une excilution seorétoire, les sucs duodiinaiix étaient en grande partie taris. Katzenstedi a lien montré que la seci-étiou de la bile et surtout dn pancréas pouvait être excitée par un réllese à point de départ stomacal ; et expérimentalement il a prouvé qae les aliments et notamment les aliment}; gras excitaient trës sutHsammeul la sécrétion pancréatique, pour que un certain temps après leur ingestion, le pylore étant lié, on puisse toujours retrouver dti suc pancréatique venu par rellux dans l'estomac.

D'après ces données, Katzenstein conclut que le rellux den sucs duodénaux dans l'eslomac est une bonne chose dans l'aiehce et que les chirurgiens doivent le rechercher, ttoux paraît aivoir adopté cette manière de voir, puisque tout rëcemmeoL il préfère daus le traitement de i'ucfere. la gastro-entérostOBiie de von Hacker, qui permetle reflux àl'Y, qui le supprime son-

Dans le cancer, le reflux des sucs pancréatiques poarr&H également, pour Katzenstëin, avoir une influence heurease; kl nous n'avons plus d'acidité, le tlirypsine a tonte son action et elle s'exercerait en digérant L'ulcération néoplasique. Les résultats quelquefois surprenants fula suite de gastro-eatérostomie pour cancer, n'auraient pas pour Katkeiistei;^ d'aatre raison. Cette séduisante tliéorie a encore besoin d'itn jyipnyée sur des faits avanl d'élr-; admise sans conteste.

I LA O.^STHOnuOlJENOSTOMIl';

Appelée par les Améj'icaius opération de Piney, f ruuçnis opération de Villard, U gastrûduodênostoinie n él4

diée en France surtout par l'Ecole lyonnaise. Jaboulay, en 1892, décrivit un premier procédé de gastroduodénostomie : Migkulicz, KuMMEL en imaginèrent un autre ; Yillard, dans la Revue de Chirurgie de 1900 exposa la technique de la gastroduodénostomie sous-pylorique; enfin, tout récemment, Leriche, de Lyon, vient d'adapter la mobilisation du duodénum par décollement rétroduodénal àla gastroduodénostomie complémentaire d'une pylorectomie.

La gastroduodénostomie pratiquée expérimentalement sur les animaux est une opération très supérieure àla gastroentérostomie habituelle. En effet, elle laisse intacte la sécrétion pancréatique, tandis que plus la bouche gastro-intestinale est loin du duodénum, et plus la sécrétion pancréatique est diminuée. Les recherches récentes des physiologistes tels que Bayliss et Sterling, Popielski, Enriquez et Hallion, Frouin, ont établi que l'acidité du suc gastrique provoquait dans le duodénum la formation de sécrétine, substance nécessaire à l'établissement de la sécrétion du pancréas; et Brédiot vient d'insister sur ce fait que l'acide provoque la formation de sécrétine seulement dans le duodénum et dans les tout premiers centimètres du jéjunum; que, par conséquent, la gastro-entérostomie faite loin sur le jéjunum en dérivant le suc gastrique acide de l'anse duodénale réduit beaucoup la sécrétion pancréatique et biliaire, privant ainsi la digestion des aliments de l'un de ses plus importants facteurs.

La gastroduodénostomie présente un autre avantage théorique et c'est le seul sur lequel les chirurgiens semblent avoir jusqu'à présent insisté : Tavel Ta bien mis en vedette en 1901 dans la Revue de Chirurgie. Elle supprime ce circulus vitiosus dont certains chirurgiens ont si peur; ou, dumoins, elle supprime la cause mécanique que l'on invoque habituellement, le reflux alimentaire dans le bout supérieur de l'anse jéjunale anastomosée.

Que la gastroduodénostomie soitpratiquéeaulieu d'une simple gastro-jéjunostomie, ou qu'elle soit le dernier temps d'une pylorectomie (opérations de Kocher, et Bilbrotti), les principales raisons qui ont empêché la vulgarisation de cette ppé-

ration expérimentalement excellente résident toutes dans la fixité et la profondeur du duodénum. Cette anse intestinale, fixée dans ses trois dernières portions à la paroi postérieure de l'abdomen par le péritoine pariétal, est très difficile à amener au contact de l'estomac; d'autant plus que sa première portion seule mobile, voisine du pylore est souvent altérée par le processus pathologique qui altère cet orifice et ne vaut rien pour pratiquer une bouche saine et résistante.

Les opérateurs ont cherché à tourner cette difficulté par deux sortes d'artifices, i^ Les uns cherchent à amener au contact du duodénum fixe l'estomac plus mobile : soit en basculant cet estomac sur son axe longitudinal, oi)ération de Jaboulay, soit en plaçant sur la grande courbure et sur le duodénum des points de traction solides qui juxtaposent les deux organes, opération de Y illard. 2° Les autres, au contraire, cherchent à mobiliser artificiellement le duodénum : soit en sectionnant la première portion du duodénum et en l'amenant ensuite près de la grande convhwva ^opération de Kûmmel ; soit en mobilisant le duodénum par décollement rétroduodénal suivant le procédé de Wiort, opération deLeriche.