V. — AIDES

Evidemment, il faut savoir se passer d'aides ; et je me suis vu, moi, opérant seul une hernie crurale étranglée, obligé de faire sans aide la résection de l'intestin, suivie de l'anastomose des deux bouts au moyen du bouton de Murphy. Il vaut mieux agir ainsi et se priver d'aides que d'en accepter de sales et même de suspects dans la pratique de l'antisepsie, et j'affirme que chez un malade bien endormi, l'opération peut être ainsi exécutée avec une sécurité suffisante par un chirurgien maître de soi et quelque peu soigneux. Mais à la vérité, ce ne sera là qu'une situation exceptionnelle; en règle générale, le chirurgien pourra et devra se pourvoir d'aides. Le mieux est d'en avoir deux ou trois, sans compter bien entendu le chloroformisateur. Je dis deux ou trois, parce que, si l'on fait la coprostase au moyen de la compression digitale, il y faut consacrerexclusivement les deux mains d'un aide spécial. Mais, si l'on réalise la coprostase instrumentale, deux aides suffiront : l'un sera aux fils et aux éponges; l'autre maintiendra les serviettes isolatrices, saisira les fils suspenseurs ou les pinces à griffe qui les remplacent, répondra en un mot à tous les besoins de l'opération et de l'opérateur. Qu'ils n'oublient pas, en tout cas, que, n'ayant aucune responsabilité, ils ne doivent avoir aucune initiative ; que leur mission est de suivre le chirurgien dansl'accomplissementdes temps successifs de l'opération, qui tous seront présents à leur esprit ; qu'ils sont là pour aider et non pas pour voir ; que leurs mains doivent agir sans se montrer, c'est-à-dire sans rien masquer; que, lorsque le chirurgien leur a confié une pince, un fil, un organe à tenir, ils ne peuvent le lâcher que sur son ordre; jusque là, ils resteront immobiles dans l'accomplissement des missions qu'ils auront reçues.

Je crois mauvais de confier à un aide le soin de passer les instruments: le chirurgien les choisira lui-même dans leur bassin; l'aide chargé d'étancher le sang prendra les éponges dans leur réservoir sans aucun intermédiaire ; enfin une seule main maniera les fils et les aiguilles. Je pars de ce principe que moins un instrument, une éponge, un fil passent par des mains différentes, moins ils risquent d'être pollués. L'asepsie des instruments, des éponges et des fils étant supposée assurée, le danger de contamination se multiplie évidemment en proportion du nombre des manipulations. Quant à la toilette, à la stérilisation des mains des aides et du chirurgien, à la stérilisation des instruments, des fils, etc. je n'ai pas à en traiter ici et je renvoie aux livres spéciaux à la matière, c'est-à-dire aux Traités d'Antisepsie et d'Asepsie. Qu'il me suffise de dire que je me range résolument dans les rangs des partisans de l'asepsie, ne sacrifiant à l'antisepsie que le moins possible.

Choix et préparation. — Les instruments nécessaires pour une opération sur l'intestin sont de deux sortes.

Les uns sont communs à toutes les opérations : bistouris, pinces à disséquer, à griffes ou non, sonde cannelée, ciseaux, pinces hémostatiques, pinces érignes de Kocher ou autres, aiguilles à suture ordinaires ; je n'en parlerai point. Les autres sont spéciaux, c'està-dire servent exclusivement aux opérations intestinales ou tout au moins ont été inventés pour elles; je ne m'occuperai que de ceuxci. Les instruments spéciaux sont : les instruments fixateurs, les pinces coprostatiques, les aiguilles et les fils, les boutons anastomotiques, les serre-fines, les entérotomes. — Ces trois dernières variétés d'intruments ne sauraient être utilement décrites ailleurs qu'avec les opérations où elles servent ; je n'en parlerai dont point dans ce chapitre.

i° Instruments fixateurs. — Pour fixer l'intestin, le

suspendre, le manier, le tendre, et présenter les lèvres des plaies à la suture, on se sert soit d'une ou plusieurs anses de fil ac-

Fig i. pince-érigne fine deChaput. '%Ss=e^ crochant la tranche de la section et c'est le procédé le plus simple et le plus sûr, soit

Fig. 2. — Compresseur de Bishop.

d'une pince érigne très fine, telle que celle que propose Chaput {Fig. i).

2o Pinces coprosta tiques. — J'ai indiqué plus haut le moyen de s'en passer et d'y suppléer soit au moyen des doigts, soit au moyen d'une ligature élastique ou non.

à) Compresseur de Bishop. — Bishop, de Manchester (i 883), emploie un compresseur composé de deux clamps A B réunis par une vis C, qui permet de les éloigner ou de les rapprocher, de manière à affronter les surfaces de section à suturer [Fig. 2).

Chaque clamp est composé d'une partie fixe A, tubulée et garnie d'une ampoule en caoutchouc, et d'une partie mobile B, rattachée par une charnière à la partie fixe et pouvant être fixée en

position fermée au moyen d'une vis. Lorsque l'intestin est engagé entre les deux branches A et B, on ferme B ; mais il n'y a pas encore de compression ; pour l'obtenir on insuffle les deux ampoules des branches A au moyen d'un tube en caoutchouc et d'une poire à insufflation.

b) Compresseur de Trêves. — Le compresseur de Trêves (1884)

se compose de deux clamps, faits de deux lames métalliques plates, matelassées avec du caoutchouc, et pouvant être plus ou moins rapprochées l'une de l'autre au moyen de, vis placées à chacune des extrémités. {Fig. 3). Les deux clamps, une fois en place, sont indépendants; mais ils peuvent être réunis au moyen de deux baguettes métalliques qui traversent leurs extrémités et y peuvent être fixées par des vis {Fig. 4).

Lorsque la résection intestinale est faite, on place les baguettes et faisant glisser les clamps l'un vers l'autre, onles arrête lorsque les deux sections intestinales sontà distance convenable pour la bonne exécution de la

Fig, 4. — Compresseur de SUtUTC Trêves mis en place sur T,

une anse intestinale. 11 est difficile d imaginer deux instru-

Fig. 3. — Compresseur de Trêves.

ments plusincommodes à manieretplus difficiles, sinon impossibles a stériliser, que ne le sont les compresseurs de Bishop et de Trêves!

c) Le Compresseur intestinal d'Oderfeld n'est autre qu'une grosse serre-fine à mors plats.

e) Compresseur de Makins. - Il est semblable à une longue pince presse-artère à mors croisés de l'ancien arsenal chirurgical {*ig. 5). L'un des mors est en forme décadré : l'autre est une tige pleine, venant se loger dans l'espace vide du cadre. L'un et l'autre sont complètement habillés et matelassés de caoutchouc, de telle sorte que

la branche pleine appuie, lors- Fig. 5. - Compresseur de Makins.

que la pince est fermée, sur le lit élastique que représente le caoutchouc qui habille la branche à cadre. Une vis, placée à la base des mors (absente sur la figure), permet d'en limiter le rapprochement; une autre vis placée sur le manche sert à exagérer ou à fixer la pression en empêchant l'écartement des mors. Cet instrument, presque impossible à stériliser à cause du caoutchouc qui l'habille, est en outre difficile à régler.

f) Epingle anglaise. — L'instrument le plus simple est une forte épingle de nourrice, dite épingle anglaise. Pour vous en servir, traversez le mésentère au raz de l'insertion intestinale avec la pointe de l'épingle ouverte ; engagez l'intestin entre les deux branches de l'épingle, qu'il est mieux de doubler avec un petit rouleau de gaze iodoformée ou deux éponges plates (Maunsell); enfin fermez l'épingle de manière à comprendre l'intestin entre les deux branches. Au lieu d'une épingle anglaise ou de nourrice, Roux (de Lausanne) emploie une épingle à friser; l'application en est analogue.

/^n g) Le Clamp de Mac Laren

(Ijf ' H; est une sorte d'épingle anglaise

{Fig. 6 et 7) faite de deux bran-

Fig. 6. - clamp de Mac Laren. ches isolables, mais faciles à ar-

instrument démonté). ticuler; l'une est une broche

pointue à un bout , aplatie à

rfj£=r-r 1 1 1 1 t l'autre. L'extrémité aplatie est

Tu percée d'un trou rectangulaire

Fig. 7. - ciamp de Mac La.cn. (instru- ^ans lequel s'engage pour s'y arment monte et terme). x-^w w & n r j

ticuler l'une des extrémités en crochet de la deuxième branche; l'autre extrémité de cette deu-

INSTRUMENTS. l^

xième branche se recourbe en se dédoublant pour former une sorte de pince à ressort pouvant saisir , à des hauteurs variées, le bout correspondant de la broche. Pour placer le clamp, perforez le mésentère avec la broche, articulez la deuxième branche et rabattez la pince sur la broche.

h) Le Clamp de Rydygier est une sorte de casseau [Fi g. 8); il est fait de deux lames métalliques, longues de i3 à i5 centimètres, larges de 6 millimètres, en acier flexible, habillées d'un Fig. 8. - ciamp de Rydygier. tube de caoutchouc entre lesquelles on étale l'intestin ; en liant les quatre extrémités deux à deux, on aplatit l'intestin.

i) Le Compresseur intestinal de Chaput est constitué par deux lames d'acier [Fig. 9) très élastiques, de 6 à 8 millimètres de large, réunies par l'une de leurs extrémités au moyen d'une charnière,

l'autre extrémité se terminant en forme d'olive.

Il existe deux modèles

Fig. 9. — Compresseur intestinal de Chaput. principaux : l'un mesure

neuf centimètres de longueur totale et sert pour l'intestin grêle ; l'autre mesure douze centimètres et est employé pour le gros intestin. Pour l'usage, traversez le mésentère près de l'insertion intestinale, engagez l'intestin aplati entre les lames que vous rapprochez en saisissant les deux extrémités libres, et que vous fixez en engageant ces deux extrémités libres dans un bout de tube de caoutchouc bien élastique.

j) Compresseur de Lebesgue. — Lebesgue, chirurgien adjoint à l'hôpital St-Pierre de Bruxelles (1895), recommande un instrument de son invention [Fig. 10, 11 et 12).

L'appareil se compose d'une tige métallique, cylindrique et pleine, d'un diamètre de 3 millimètres et longue de i5 centimètres. Les deux extrémités A et B sont en forme de fourche profonde de un centimètre : l'une des fourches peut être coiffée d'un petit capuchon à pointe mousse ; cette pièce est mobile et peut se détacher facilement {Fig. 10). L'instrument se complète d'une corde en caoutchouc de 20 centimètres de long et de petit calibre [Fig. 1 1). Voici comment on procède : En tendant l'une des extrémités du caoutchouc, on diminue son diamètre et on l'introduit facilement

l6 TECHNIQUE GÉNÉRALE.

dans la rainure A de la tige métallique; elle y reste solidement faxee, L extrémité B de la môme tige est armée de son capuchon C ■ 1 instrument est alors prêt à être utilisé. En effet, après avoir fait refluer le contenu intestinal par la pression des doigts, au niveau du point où il est nécessaire de faire la coprostase, on introduit l'extrémité B munie du capuchon C à travers le mésentère et près du-

Fig. 10. — Compresseur de Lebesgue.

Tige métallique.

Fig. ii. — Compresseur de Lebesgue au complet.

Hg. 12. — Compresseur de Lebesgue en place.

bord mésentérique de l'intestin; cela fait, le capuchon est enlevé. Alors, tenant la tige de la main gauche , on tire sur la corde de caoutchouc de la main droite et on la fixe dans la fourche B devenue libre {Fig. 12). La pression établie sur l'intestin dépend de la traction plus ou moins forte pratiquée sur la corde de caoutchouc. Elle peut donc être diminuée ou augmentée selon les circonstances.

k) Le Compresseur de Mathieu [Fig. 1 3) esttrès analogue à celui

de Lebesgue. Une tige en fer de 10 à 12 centimètres est munie d'une fourche à l'une de ses extrémités; on l'habille d'un tube de caoutchouc, que l'on courbe et que Ton noue sur l'extrémité non fourchue : l'appareil fonctionne alors Fig. 1 3. -Compresseur de Mathieu. comme celui de

Lebesgue.

/) Compresseur de Jeannel. —L'appareil de Lebesgue partage, avec ceux de Mathieu, de Rydygier et de Chaput, le défaut d'être

spécial et de ne pas exister dans tous les arsenaux de chirurgie. Il a la grande qualité de réaliser pour le mieux la compression élastique graduée, avec tous ses avantages. Au moyen d'une pince hémostatique et d'un tube à drainage, on peut avantageusement remplacer tous ces instruments [Fi g. 14 et i5). Attachez d'une façon quel-

de Jeanne!. Jeannel en place.

conque l'un des bouts d'un tube à drainage, ou d'une sonde de Nélaton n° 20, à l'un des manches d'une pince hémostatique, entre l'anneau et la crémaillère ; perforez le mésentère, avec la pince fermée, au niveau du point où vous devrez faire la coprostase ; entr'ouvrez la pince, tendez le tube pardessus l'intestin; amenez-le et saisissez-le entre les mors de la pince que vous fermez; l'intestin est aplati entre la pince et le tube.

m) A défaut des instruments spéciaux, un entérotome de Dupuytren (Gussenbauer, 1876), des pinces hémostatiques (Kocher, 1886), des pinces de Hégar (Kraussold), des pinces clamps, minces et délicates, rendront encore les meilleurs services, pour peu que leurs mors bien élastiques soient longs,

arqués, de façon à fermer aussi bien =^||pg-de l'extrémité que du talon, et qu'el- ' ^

les portent une crémaillère permet- F^ l6, '^Z^nî^™*™ * tant de régler la pression [Fi g. 16

et 17). Inutile de serrer fort, car on risquerait de contusionner l'intestin, et de le préparer au sphacèle ; il suffit d'aplatir, pour interrompre la circulation des matières dans le canal intestinal.

Certains chirurgiens engagent chacun des mors de la pince dans un tube de caoutchouc, pour les matelasser et adoucir les contacts • en réalité c'est inutile, cela rend l'asepsie de l'instrument plus difficile, donc plus douteuse; c'est par conséquent dangereux. La pince a cetavantage,qu'il. n'est pas nécessaire de perforerle mésentère pour la mettre en place. Cette perforation du mésentère avec les autres

instruments, n'est pas, à la vérité, un bien grave inconvénient ; mais encore, exige-t-elle quelques précautions. Si, en effet, pour passer une ligature large, ou simplement une branche de clamp, on

Fig. 17. — Pince longue et délicate, à crémaillère, pour oblitérer l'intestin.

fait une déchirure étendue du mésentère, près de l'insertion, on risque de blesser des vaisseaux, et par conséquent de compromettre la vitalité de l'intestin, juste au point ou il va être éprouvé par une compression.

3° Aiguilles. — Toutes les aiguilles sont possibles, pourvu

qu'elles soient fines et aient le chas fermé ou fermant.

Il importe en effet de ne point faire, sur un organe aussi délicat que l'intestin, de véritables trous, sous prétexte de suture et cela d'autant plus que, comme on le verra plus loin, ce n'est pas la paroi entière, mais telle ou telle couche de la paroi que l'aiguille doit traverser pour y conduire le fil.

Fig. 18. —Aiguilles courbes pour sutures intestinales.

Fig. 19. — Aiguille de Reverdin coudée à gauche (1" modèle).

Ce principe étant admis, que toute aiguille fine à chas fermé ou fermant, n'acrochant pas, chargée d'un fil fin, peut-être utilisée, il est cependant certain qu'il est des modèles d'aiguilles préférables à tous les autres.

La meilleure aiguille est celle qui perfore, en écartant les tissus sans les déchirer: c'est l'aiguille ronde.

Il en est démontées à chas fermant : telle l'aiguille de Reverdin, coudée à gauche (Fig. 19), modifiée par Collin et Chaput (Fig. 20);

Fig. 20. — Aiguille modèle Reverdin, modifiée par Chaput.

telles encore les fines aiguilles de Reverdin ordinaires, petit modèle, droites ou courbées, construites par Collin.

Parmi les aiguilles non montées, la vulgaire aiguille des lingères serait excellente, si elle était plus facile à enfiler avec un fil humide, comme sont d'ordinaire ceux du chirurgien. Mais, heureusement, on en construit de parfaites, droites ou courbes dites à trou calice, ou à chas fendu, que l'on enfile avec une extrême faci-

fij B

Fig.ix. — Aiguille à sutures à chas fendu Légende: a, b, aiguilles droites.

Fig. 22. — Aiguille courbe et détails du chas.

lité [Fig. 21 et 22). L'extrémité de l'aiguille, où est percé le chas, est fendue en fourche. Le fil, tendu entre deux doigts, est insinué, puis appuyé entre les branches de la petite fourche: celles-ci s'écartent, et laissent le fil pénétrer dans le chas. On fabrique actuellement de petites aiguilles de Hagedorn (Aiguilles plates en yatagan), à chas fendu : elles ne valent pas les premières, parce qu'elles coupent en pénétrant, mais elles sont cependant encore utilisables.

Certains chirurgiens, et non des moindres, Bier entr'autres, de la clinique de Kônig (i895), soutiennent qu'il n'est pas nécessaire de s'embarrasser de petites aiguilles rondes, que ce sont là des instruments de couturières auxquelles les mains du chirurgien ne sont pas habituées : que les fils fins se perdent et se brouillent dans le sang: que les aiguilles ordinaires d'Hagedorn avec des fils de soie n° 1 pour l'intestin grêle, n° 2 pour le gros intestin, piquent et cousent nettement et bien, et représentent le meilleur outillage.

Je ne sais si les mains allemandes de Bier sont grosses ou petites; mais j'affirme que nos mains françaises manient sans embarras les

aiguilles rondes et les fils fins ; je trouve aux aiguilles de Hagedorn le défaut de piquer comme des sabres, et aux fils trop gros, l'inconvénient grave de déchirer les tuniques intestinales.

4° Fils. — Soie, crin de Florence, ou catgut? Tous les fils trouvent leur emploi: toutefois le crin de Florence n'est à recommander, que dans les sutures où le nœud est vers la muqueuse (suture de Maunsell). Lorsque le nœud doit être du côté delà séreuse, la soie ou le catgut sont seuls possibles : les bouts roides du crin saillant vers la séreuse seraient menaçants et irritants pour les organes voisins. Entre la soie et le catgut (zéro ou numéro un), les avis sont partagés. A asepsie égale, les uns disent que la soie, non résorbable, tient mieux: les autres arguent, au contraire, de la résorbabilité du catgut en sa faveur. En réalité, dans une suture bien faite, comme nous le verrons au chapitre de la physiologie pathologique des sutures, l'adhérence entre les séreuses est réalisée à partir du quatrième jour, par conséquent bien avant que le catgut soit résorbé. Donc, étant résorbable, le catgut risque moins de former corps étranger, et même corps étranger septique, s'il parvient à être inoculé par la muqueuse ; c'est pourquoi je le préfère à la soie, bien entendu à la condition d'une asepsie certaine.

5° Instruments divers. — Je décris dans cette catégorie des instruments d'un usage général dans l'exécution des opérations sur l'intestin grêle.

a) Appareil de Trêves. — Trêves (1884) a employé sur les animaux, et aussi sur l'homme, un instrument qui, dit-il, faciliterait l'exécution de la suture. Il introduit dans l'intestin une sorte de petit cylindre en caoutchouc très souple et très mince, portant sur le milieu de sa hauteur un tube qui permet de l'insuffler (Fi g. 2 3). Cet appareil joue le rôle d'un moule, sur lequel l'intestin repose, et Ftg. ?3.- Appareil de Trêves. s'étaie au moment de l'application des

sutures. On le dégonfle et on le retire, avant de placer le dernier point. Placer un moule dans l'intestin à suturer, c'est bien; mais le but à poursuivre est surtout de calibrer l'intestin, et d'en maintenir la lumière ouverte, pour faciliter la circulation des matières, lorsque l'entérorraphie est faite. Or l'appareil de Trêves peut, à la rigueur, aider à exécuter la suture; mais étant retiré, dès que celle-ci est terminée, il ne cherche même pas à remplir l'indication principale.

b) Cuillers de Trendelenburg pour relever l'intestin. —

L'instrument de Trendelenburg [Fig. 24) [Becker, 1894] est composé de deux leviers de volume un peu différent, en forme de pelle plate de 10 à 12 centimètres de large, et de 10 à i5 centimètres de long.

Les bords et les angles sont arrondis. La surface est grillagée de

Fig. 24. — Cuillers de Trendelenburg.

plusieurs fentes; la poignée mesure 23 à 25 cent. Dans leur forme générale ils rappellent assez la cuiller à poisson. ^ Ils sont en cuivre mou et malléable nickelé : leur forme peut ainsi être modifiée suivant les besoins, tant pour le manche que pour les cuillers.

Toutefois, leur résistance est telle, que l'aide qui les tient peut s'en servir sans les déformer.

Becker vante beaucoup les cuillers-leviers de Trendelenburg! En France nous nous en passons , nous servant simplement des mains d'un aide, d'épongés, ou de compresses aseptiques : c'est plus simple, plus pratique et plus sûr.

i° Définition des sutures. — Je me propose, dans ce chapitre, de définir et de classer les différents points de suture dont j'étudierai plus loin, en détail, les applications, à propos des opérations où on les emploie, ou plutôt des procédés opératoires où ils servent.

Une suture intestinale est perforante ou non perforante, totale ou partielle. Une suture perforante, est celle qui traverse les quatre parois de l'intestin, séreuse, musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse, à l'aller et au retour. Une suture non perforante est celle où le fil cueille dans son anse, à l'aller et au retour, une, deux ou trois des parois de l'intestin (séreuse, musculeuse, sous-muqueuse), à l'exclusion delà muqueuse.

Entre la suture perforante et la suture non perforante, une grande différence existe au point de vue de la valeur clinique. La suture perforante tient mieux, puisqu'elle tient tout, elle risque moins de déchirer ; mais elle a ce défaut capital de n'être pas aseptique, et d'exposer à l'infection secondaire de la suture. En effet dans la suture perforante l'aiguille et le fil, supposés aseptiques, pénètrent par la séreuse, à travers la musculeuse et la sous-muqueuse (couches aseptiques), puis traversent la muqueuse (couche septique), pour arriver dans la cavité intestinale (milieu septique). Ils perdent donc là leur asepsie originelle et s'infectent, si bien que lorsqu'au retour, ils pénètrent de nouveau dans la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse, ils ont toute chance d'inoculer ces trois dernières couches et en particulier la séreuse : d'où la possibilité : i° d'abcès pariétaux compromettant le succès de la réunion, et par conséquent, préparant une perforation ultérieure ; 2° d'une péritonite septique. La suture non perforante jouit de la grande supériorité de ne posséder aucun de ces défauts.

La suture perforante est totale, puisqu'elle comprend les quatre parois : la suture non perforante est toujours partielle, puisqu'elle comprend au plus trois parois. Mais il existe des sutures partielles ne comprenant qu'une paroi, la muqueuse, qui sont, sinon perforantes, puisque les quatre parois ne sont pas traversées par le même fil, du moins pénétrantes, puisque l'aiguille et le fil percent la muqueuse et pénètrent à l'aller et au retour dans la cavité intestinale où ils risquent fort de s'infecter. Les sutures partielles pénétrantes sont donc septiques; toutefois, d'une part, elles n'intéressent qu'une couche, la muqueuse, et si, d'autre part, elles respectent la

musculeuse et la séreuse, elles ne peuvent produire ni abcès pariétaux dans la musculeuse, ni péritonite septique.

Les suturesperforantes sont totales, mais elles peuvent être disposées de telle sorte qu'elles affrontent, ou cherchent à affronter, soit les quatre parois l'une à l'autre, c'est-à-dire la muqueuse avec la muqueuse, la sous-muqueuse avec la sous-muqueuse, la musculeuse avec la musculeuse, la séreuse avec la séreuse (suture des quatre maîtres, suture de Morisani), soit tout simplement la séreuse avec la séreuse (Suture de Jobert).

Les sutures non perforantes sont toutes combinées, pour obtenir l'affrontement des séreuses, avec ou sans affrontement des musculeuses ; elles sont dites séro-séreuse, dans le premier cas (point de Lembert), séro-musculeuse dans le second cas (point de Wysler).

Les sutures partielles, pénétrantes, peuvent être disposées de manière à produire des affrontements variés. Elles sont dites mucomuqueuse, muco-musculo-muqueuse, muco-musculo-séreuse (suture de Frey), sans qu'il soit besoin de définir ces termes, qui se comprennent aisément.

Les sutures employées en chirurgie intestinale sont de types différents : i° les sutures entrecoupées ou à points séparés; 2° les sutures continues ; 3° les sutures instrumentales.

1° Sutures entrecoupées ou à points séparés. — Les sutures entrecoupées, ou à points séparés, sont composées d'une série d'anses de fil isolées, chaque point étant indépendant des voisins et noué pour son propre compte.

Entre chaque point, est une zone de tissu non saisie par le fil, et qui n'est affrontée que parce qu'elle est entraînée par la zone voisine de tissu embrassée et affrontée elle-même directement par l'anse du fil.

Il existe plusieurs variétés de points ^ff. »5. — Point entrecoupé

j r simple de Lembert.

de suture entrecoupée.

i° Le point simple, fait d'une anse de fil embrassantles tissus compris entre les piqûres, qui se trouvent toutes (quel qu'en soit le nombre) sur une même ligne, ou dans un même plan perpendiculaire aux lèvres de la plaie. Ce point simple est noué ou enchevillé. Le point noué est le plus généralement employé: il est perforant dans la suture des quatre maîtres, le point de Jobert, le point

Fig.26. — Suture à point composé d'Emmert.

de Vezien; il n'est ni perforant, ni pénétrant, mais partiel dans le point de Lembert {Fig.25) le point de Wysler, etc. Il est partiel et pénétrant, dans la suture muco-muqueuse de Wôlfler. Le point enchevillé n'est représenté que dans une seule suture, celle de Madelung.

2° Le point composé, fait d'une anse de fil embrassant les tissus,

qui se trouvent circonscrits par les piqûres au nombre de quatre au moins , deux pour chaque lèvre, symétriquement placés sur une ligne parallèle à la plaie.

Les points composés sont perforants ou non ; mais ils se distinguent surtout en deux variétés, suivant que la portion de l'anse de fil, qui chemine cachée dans la paroi intestinale entre deux piqûres , est parallèle ou perpendiculaire à la plaie. Lorsque cette partie cachée est parallèle à la plaie, il n'y a que quatre piqûres par points : il y en a huit, lorsqu'elle est perpendiculaire, quatre pour chaque lèvre. Parallèle dans le point en bourse de Malgaigne, dans la suture de Kummer, la suture à deux fils de Chaput, etc. Perpendiculaire dans la suture à deux fils d'Emmert (Fig. 26) et dans le point de Hallsted. Toutes ces variétés de points seront d'ailleurs plus utilement décrites et figurées plus loin.

2° Les sutures continues [Fig. 27) sont obtenues au moyen d'un seul fil, pour toute la longueur de la plaie, saisissant les lèvres de celle-ci dans une série d'anses serrées par la simple tension du fil. Il en existe deux variétés. La première dérive de la suture entrecoupée : C'est la suture en surjet, dite encore suture du pelletier. Elle est composée d'une série de points simples, non noués, faits avec le même fil. Le fil est arrêté par un point noué au départ, puis à l'arrivée, c'est-à-dire à chacune des extrémités de la plaie à réunir.

Le surjet a l'inconvénient de froncer, et de raccourcir la plaie suturée : en effet la traction du fil, destinée à produire l'affrontement, rapproche forcément les points voisins l'un de l'autre, puisqu'elle raccourcit le fil ; le fil fait cou-

Fig. 27. — Suture continue.

lisse sur toute la longueur de la plaie. Il peut en résulter des plis sur la ligne de la suture , au fond desquels l'affrontement soit inexact. Cet inconvénient est d'autant plus marqué et sérieux, que la suture est plus longue. Pour y obvier, Doyen pratique la suture en surjet à points passés, ou encore à points renforcés [Fig. 28), que l'on appelle aussi surjet interrompu, dans lequel, tous les trois ou quatre points, à partir du nœud initral A, l'aiguille est repassée dans la spire précédente; le coulissage est ainsi rendu impossible.

La deuxième variété

de suture continue dé-

, Fig. 28. — Suture en surget a points renforces rive du point compose de Doyen.

et de la première espèce

de ce point, celui à trajet caché parallèle à la plaie, ou à quatre piqûres par points. La suture de Gély est le type de cette suture. (Voir Fig. 3g, p. 3 1).

Que l'on emploie les sutures à points entrecoupés, ou bien les sutures continues, il arrive souvent que le chirurgien fait une suture à étages; c'est-à-dire qu'il place, pour réunir la même plaie, deux séries de sutures, afin de multiplier les contacts et d'assurer la réunion. Ces étages de sutures se font avec le même fil (point de Gussenbauër), ou bien avec deux fils différents (points de Czerny, de Wôlfler, etc).

Les procédés de suture, conseillés et employés en chirurgie intestinale, sont nombreux ; j'en connais près de quatre-vingts différents. Les uns n'ont qu'une valeur historique; les autres sont spécialement destinés à une opération déterminée. D'autres enfin constituent des types, qui se retrouvent avec des modifications plus ou moins heureuses, dans tous les procédés opératoires.

Dans ce chapitre de technique générale, je décrirai seulement ces derniers,

20 Classification des Sutures. — Pour classer les procédés de suture, le mieux est assurément de les considérer suivant les parties de la plaie, ou de la paroi intestinale qu'ils affrontent, pour en obtenir la réunion. Frey (1895), assistant de Wôlfler, propose une classification qui me paraît excellente, et que j'adopte à peu près complètement; la voici dans le tableau ci-contre, avec l'indication d'abord, puis la description des points de sutures types, pour chaque division.

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