II. Rendant l'opération. — Manuel opératoire

Vous opérez dans l'une des trois circonstances suivantes : I. Plaie de l'intestin par traumatisme chirurgical, c'est-à-dire au cours d'une opération; II. Perforation d'un intestin étranglé; III. Plaie de l'intestin par traumatisme accidentel.

I et II. — Dans les deux premiers cas, la laparotomie est déjà faite et la découverte de l'anse blessée est simple.

Celle-ci est immédiatement herniée hors du ventre, qui est provisoirement fermé et protégé par un lit de serviettes aseptiques.

III. — Il s'agit d'une plaie de l'intestin, plaie contuse, plaie par instrument tranchant, ou par coup de feu ; l'indication d'opérer, que je n'ai pas à discuter ici, est reconnue: où convient-il d'inciser la paroi abdominale ? Comment faut-il procéder à la recherche de l'anse ou des anses blessées, et à l'hémostase ?

i° Où convient-il d'inciser la paroi abdominale ? — S'il existe à la paroi abdominale une plaie large ; si, par cette plaie, une anse blessée apparait ou fait hernie, l'hésitation n'est pas permise: c'est à travers la plaie accidentelle de la paroi, élargie ou non par une incision conduite autant que possible dans le sens des fibres musculaires, que le chirurgien devra diriger ses recherches et exécuter son opération.

Mais, s'il n'existe dans la paroi abdominale qu'une simple perfo-

74 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

ration, telle que celles que peuvent produire un coup de feu, une pointe d'épée ou une lame de couteau, la laparotomie médiane s'impose. L'incision sera faite cependant à la hauteur de la région pariétale, traumatisée, par conséquent au voisinage de l'intestin blessé.

2° Hémostase ; recherche de Panse ou des anses blessées. — Donc le ventre est ouvert; un caillot plus ou moins volumineux, quelquefois même du sang pur apparaît ! Par conséquent, il y a une hémorragie; le volume du caillot, ou la quantité et la rutilance du sang feront soupçonner son importance.

Si l'hémorragie est profuse, allez-vite sans perdre la tête. A travers l'incision qui doit mesurer au moins quinze centimètres, introduisez la main vers la région blessée : déprimez l'intestin prudemment sans trop le déplacer, pour ne pas rompre les rapports des anses entre elles. Cherchez surtout le vaisseau qui saigne sur le mésentère. Que si l'hémorragie est menaçante, et que vous n'en trouviez pas vite la source, n'hésitez pas, bien pourvu de serviettes aseptiques qui vont recevoir l'intestin, fendez le ventre de l'appendice xiphoïde au pubis ; qu'un aide comprime l'aorte, et, quant à vous, faites l'éviscération, étalez l'intestin, et le mésentère; l'hémostase devient alors facile.

Mais n'oubliez pas que cette manœuvre est, en la circonstance, particulièrement grave; car, si elle facilite la recherche de la source de l'hémorragie, voire même la découverte des anses blessées, l'intestin pouvant être hors du ventre facilement dévidé d'un bout à l'autre, d'une part elle est traumatisante à l'excès et d'autre part par les manipulations intestinales qu'elle nécessite, elle favorise l'épanchement du contenu intestinal à travers les perforations et expose à l'inoculation de régions péritonéales jusqu'alors respectées.

L'idéal serait de découvrir les an^es blessées sur place, et d'y réaliser la coprostase, avant de les mobiliser hors du ventre pour y exécuter les opérations nécessaires. S'il n'y a pas d'hémorragie menaçante, vous y arriverez en partant de ce principe que les anses blessées sont nécessairement superposées. Mais ici il importe de distinguer les cas de plaies par coup de feu, coup de couteau, etc., et les cas de contusions, par coup de pied de cheval par exemple.

Evidemment, dans les cas de plaies par coup de feu ou de couteau, l'anse blessée, directement atteinte par l'agent traumatique, aura toute chance d'être trouvée au voisinage immédiat de la plaie pénétrante de la paroi abdominale et même en contact avec elle. Que si Ton ne trouve rien en face de la plaie pariétale, il est bien

ENTÉRORRAPHIE LATÉRALE. 7^

probable, que l'on ne trouvera rien dans la profondeur; tandis que si l'on découvre là une anse blessée, il faudra encore en chercher une ou plusieurs autres au-dessous dans les couches intestinales profondes.

• Au contraire, dans le cas de contusion profonde de 1 abdomen, il faut bien savoir que l'une des principales variétés de blessure intestinale, que l'on rencontre alors, résulte de l'écrasement de l'anse saisie entre la paroi abdominale déprimée par le corps contondant et le squelette, colonne vertébrale ou os iliaque, et que, par conséquent, toutes les chances sont pour que l'anse blessée se trouve dans la profondeur du ventre, au voisinage du squelette.

Ne pas oublier, en outre, qu'à côté des blessures par écrasément, il peut exister, dans les cas de contusion, des blessures par éclatetement (Février et Adam, i8g5), siégeant soit au-dessus, soit audessous de la lésion par écrasement.

Il ne m'appartient d'étudier ici ni le mécanisme, ni le diagnostic des blessures intestinales, quelle qu'en soit la nature ; il m'importe seulement d'établir, comme principes capables de guider dans la découverte des anses blessées, que lorsqu'il s'agit de plaie pénétrante, les lésions diminuent en allant de la paroi abdominale vers la colonne vertébrale au voisinage de laquelle, en cas de perforations multiples, se trouvent les blessures les moins graves; tandis que, au contraire, lorsqu'il s'agit de contusion, les lésions s'accentuent en allant de la paroivers la colonne, au voisinage de laquelle, en cas de ruptures multiples, se trouvent les déchirures les plus graves (Février et Adam).

Donc avec une extrême prudence, pour ne pas, en rompant des adhérences ou en comprimant des anses blessées, provoquer l'épanchement de matières fécales à travers des blessures plus ou moins obturées, procédant méthodiquement, après vous être enquis de la direction probable du traumatisme, examinez les différents étages d'anses intestinales, qui se trouvent au niveau de la région de la paroi perforée ou contusionnée. Les traînées hémorragiques, les épanchements fécaux, les trajets ecchymotiques vous conduiront sans doute sur les anses blessées. Dès qu'une perforation sera reconnue, réalisez la coprostase de l'anse intéressée, ou fermez en provisoirement la perforation au moven d'une pince quelconque et herniez l'anse hors de la plaie.

Mais, souvent, vous ne trouvez rien ainsi. 11 importe alors, pour avoir la certitude de l'intégrité de l'intestin, de procéder au dévidage méthodique, que vous ne manquerez pas au surplus de faire,

comme contrôle, même si vous avez déjà découvert des anses perforées, pour vous assurer qu'aucune blessure, ne vous a échappé Chaput conseille de commencer toujours par dévider l'intestin et de faire d'emblée l'éviscération, pour laver commodément tout 1 abdomen, aussitôt qu'on a constaté l'existence d'une perforation A mon avis l'éviscération, doit être réservée aux cas où l'épanchement fécal ou sanguin pollue tout l'abdomen : c'est une manœuvre qu'il faut savoir hardiment employer, mais qu'il serait dangereux et inutile de généraliser. Tout l'effort du chirurgien doit tendre à localiser le traumatisme opératoire dans la région du traumatisme accidentel; et, quant aux lavages du péritoine et de l'intestin, ils généralisent le plus souvent une infection qu'ils cherchent à prévenir. Donc, peu ou même point de lavages proprement dits; une toilette minutieuse avec des linges secs ou humides est bien suffisante.

Voici par conséquent toutes les anses blessées hors du ventre ; les perforations sont provisoirement obturées. Que la cavité abdominale soit aussi provisoirement fermée ; que les anses herniées soient entourées et isolées par des serviettes aseptiques. Vous jugerez alors si la confluence des perforations indique ou non une résection étendue à tout le segment d'intestin blessé, ou s'il est préférable de traiter isolément chacune des blessures. Je suppose dans ce chapitre que c'est à ce dernier parti que vous vous êtes résolu, et, pour plus de simplicité, je vais décrire l'opération comme s'il s'agissait d'une perforation unique.

Faites immédiatement la coprostase au-dessus et au-dessous de la plaie et videz avec précaution l'anse blessée. Pour y aboutir, ne craignez pas d'agrandir une perforation qui ne donne qu'en bavant issue au contenu intestinal. Faites la toilette minutieuse intus et extra de l'anse blessée. Fermez la plaie ou la perforation par la suture.

Trois cas peuvent se présenter : i 0 II s'agit d'une plaie nette et franche. 2° Il s'agit d'une perforation ou d'une plaie à bords déchirés et contus. 3° Il s'agit d'une menace de perforation ou de sphacèle local d'une anse tout à l'heure étranglée.

i° Plaie nette et franche. — Lavez et réunissez.

Procédés de réunion. — Les procédés de réunion doivent être classés en deux catégories : i. procédés de réunion par la suture ; ii. procédés de réunion au moyen d'instruments spéciaux.

I. Procédés de réunion par la suture. — Vous pouvez employer l'une ou l'autre des sutures types que j'ai décrites dans la

ENTÉRORRAPHIE LATÉRALE. 77

Technique générale', mais choisissez exclusivement un point non perforant. Les meilleurs sont :

a) La suture de Lembert ou séro-séreuse ; mais elle a le défaut d'être à un seul étage, ou, si on fait deux étages, de manger beaucoup d'étoffe et de risquer un rétrécissement.

b) La suture de Dupuytren, ou suture en surjet, qui a l'avantage d'être rapide, mais qui fronce et partage en outre les défauts de la suture de Lembert à un ou deux étages.

c) La suture de Czerny, bien qu'elle ait encore l'inconvénient de rétrécir.

d) La suture de Wôlfler, qui est en réalité supérieure à toutes, parce qu'elle affronte bien et rétrécit peu. A la vérité, la suture de Czerny et celle de Wôlfler sont faites de points entrecoupés ; mais vous pouvez les appliquer en surjet, si vous préférez une suture continue. Or, vous préférerez une suture continue, parce qu'elle est à la fois plus sûre et plus rapide ; et vous en éviterez tous les inconvénients en employant le procédé de Doyen, c'est à dire le procédé du surjet interrompu.

Quelle que soit la suture que vous choisissiez, vous vous faciliterez beaucoup l'opération, et vous obtiendrez une adaptation bien plus exacte des lèvres de la plaie, si vous tendez celles-ci devant l'aiguille qui va les coudre. Donc, au moyen de deux fines pinces à griffes, appliquées à chacun des angles de la plaie, ou bien au moyen de deux anses de fil, passées, chacune au niveau de la plaie, saississez, fixez, suspendez et tendez l'intestin blessé. Avant de commencer la suture, assurez-vous de l'hémostase et faites la, soit par pincement et torsion, soit par ligature avec un fin catgut. Quant à la suture elle même, elle doit commencer et finir à un centimètre au delà de chacun des angles de la plaie, au moins pour le deuxième étage séro-séreux (Czerny) ou séro-musculaire (Wôlfler). Lorsque la suture sera terminée, vous vous assurerez de sa perfection et placerez tous les points supplémentaires nécessaires.

II. Procédés de réunion au moyen d'instruments. — Tout dernièrement Faure, prosecteur des hôpitaux de Paris, et Suarez d'Angers (1895), ont essayé de faire bénéficier les plaies latérales ou partielles de l'intestin des avantages du procédé de réunion instrumental de Murphy. En réalité, ils ne faisaient que rajeunir une ancienne méthode; et, avant eux, Reybard (1827), Bobrik (i85o), Bouisson (i85i), Péan (1869), Bérenger-Féraud (1869), avaient proposé différents procédés, dont quelques uns. ingénieux, peuvent rendre des services etpar conséquent méritent d'être décrits.

Fig. 6

— Procédé de suture de Reybard.

78 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRKLE.

1. Procédé de suture de Reybard (1827). — Lorsqu'il existe une petite plaie, prenez une plaquette de bois quelconque, de 3 à

4 centimètres de long sur 2 de large, percée de deux trous, comme un bouton de culotte; passez-y une anse de fil, munie de deux aiguilles, et introduisez la dans l'intestin. De dedans en dehors, traversez la paroi intestinale et la paroi abdominale avec l'une des aiguilles d'abord, puis avec l'autre, en un point diamétralement opposé.

Nouez les deux chefs du fil. Telle est la suture de Reybard (Fi g. 67), bien comprise pour aboutir à la formation ou d'un abcès pyo-stercoral ou d'une fistule stercorale.

2. Suture de Bobrik (i85o). — Bobrik (Fig. 68) introduit dans l'intestin une sorte de petite gouttière, faite d'un métal malléable, un peu plus longue que n'est longue la solution de continuité; puis, il y insinue les deux lèvres de la plaie en les renversant en dedans et plissant l'intestin au-des-

sus et au-dessous. A travers la paroi intestinale, il saisit les bords de la gouttière et les presse pour aplatir celle-ci et pincer dans sa cavité les lèvres de la section intestinale. Naturellement, les deux séreuses sont affrontées et adhèrent ; toute la portion comprise dans la gouttière se nécrose et est éliminée avec celle-ci. Ce procédé est absolument remarquable: c'est l'idée mère de la pince de Faure et du bouton anastomotique de Chaput ; mais la gouttière de Bobrik a tous les inconvénients que possède la pince de Faure et elle tient assurément moins bien, n'étant pas pourvue de griffes.

3. Suture de Bouisson. — La suture de Bouisson (i85i) (Fig. 69) est jusqu'à un certain point une suture instrumentale, dont la description trouve ici sa place. Deux épingles, armées d'un fil noué à leur tête, sont passées chacune parallèlement aux lèvres de la plaie, comme on passe une aiguille dans un bas pour le reposer. Il s'ensuit que chaque épingle a successivement une partie

Fig. 68.

Procédé de suture de Bobrik.

Fig. 69. — Procédé de suture de Bouisson.

ENTÉRORRAPHIE LATERALE. 79

cachée et une partie visible. Avec autant d'anses de fil qu'il y a de parties visibles, on re'unit les deux épingles, et par conséquent la plaie. Ces fils sont noués; mais un seul des chefs est coupé. Les chefs conservés sont réunis en faisceau et sortent par l'un des angles de la plaie abdominale ; les fils noués à la tête des épingles sortent par l'autre. Le troisième ou quatrième jour, on enlève les épingles en tirant sur leurs fils ; du même coup le faisceau des anses se trouve libre et est aisément retiré. S'agit-il d'une suture transversale, on courbe

convenablement les épingles; mais leur retrait est plus difficile; ou bien on emploie quatre épingles, au lieu de deux.

4. Procédé de Péan au moyen de serre-fines. — Bardeleben, appréciant le procédé de Bobrik, dit, en propres termes, qu'on pourrait remplacer la gouttière métallique par une série de serre-fines. 'Péan (1869) eut la même idée et l'appliqua.

Laplaie est fixée et tendue; les lèvres sont saisies (Fig. 70), chacune avec une pince à disséquer qui les renverse en dedans et adoss leurs séreuses {Fig. 71). Elles sont maintenues dans cette position par une série de serre-fines appliquées du côté de la muqueuse et qui serontabandonnées dans l'intestin. Les serre-fines sont spéciales [Fig. 72). Elles sont courtes, en huit de chiffre, dont un œil ouvert porte les mors ; au niveau du croisement des branches est un anneau. En fai- Fië-7*- — Suture de

1, ., Péan. — 2' temps.

sant glisser cet anneau vers l'œil Adossement des séfermé, on rétrécit celui-ci ; par reusesconséquent, on agrandit l'œil

ouvert et on écarte les mors.

Pour placer la serre-fine , il faut

Fig. 70. — Suture de Péan. — temps.

Saisie des lèvres de la plaie avec des pinces.

Fig. 72. — Serre-fine et portc-serre-fines de Péan.

un instrument particulier, porte serre-fines [Fig. 72). C'est une sorte de petit

écartes

80 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

brise-pierre en miniature, dont les mors sont maintenus par un ressort à boudin et que l'on ferme en pressant sur ïeTan-

neaux dont sont pourvus les manches. On saisit l'œil fermé et l'anneau coulissant de la serrefine entre les mors de l'instrument. On ferme celui-ci, et, par conséquent, on ouvre la serrefine. On insinue l'appareil dans l'intestin entre les lèvres delà plaie; on engage celles-ci avec les pinces à disséquer qui les tiennent entre les mors de la serre-fine. On lâche la serre-fine qui saisit et on retire le porte serre-fine, pour recommencer la même opération {Fig. 73), jusqu'à ce que toute la plaie soit fermée. On conçoit sans peine qu'une opération aussi compliquée, exigeant une instrumentation si spéciale, et dont les manœuvres extra et intra-intestinales si multiples sont si dangereuses pour l'asepsie, n'ait pas obtenu la faveur des chirurgiens.

5. Procédé de Bérenger-Féraud (1869). — Deux bûchettes rectangulaires de liège, d'environ un centimètre d'épaisseur, sont taillées au besoin dans un bouchon; elles doivent mesurer un peu plus que la longueur de la plaie intestinale à suturer.

Quatre ou cinq épingles, de 9 à 10 millimètres de longueur, sont plantées et enfoncées à fond dans chaque bûchette, à égale distance les unes des autres, de telle sorte que la pointe de chacune gf^gpsg d'elles dépasse largement et que la tête

afrleure le liège; de telle sorte aussi que, 'pourvues d'épingles pour ta sûsi l'on présente les deux bûchettes épin- ^ued).intestinale ( Bérenger glées l'une à l'autre, les pointes se croisent {Fig. 74). L'instrument étant ainsi préparé, introduisez l'une des bûchettes dans l'intestin et piquez la, de dedans en dehors, à

Fig, 73. — Suture de Pcan.— Placement des serre-fines.

Bûchette

ENTÉRORRAPHIE LATÉRALE.

deux ou trois millimètres de la section, sur Tune des lèvres de la plaie. Faites de même avec l'autre bûchette sur l'autre lèvre. Chacune des lèvres apparaît hé-

rissée d'épingles du côté de la séreuse et doublée d'une bûchette du côté de la muqueuse [Fig. 75). Saisissez de chaque côté, à travers l'intestin, chacune des bûchettes et plantez, en les enfonçant à fond, les épingles de droite dans la bûchette de gauche et les épin

fjo-, 75. — Procédé de Bérenger-Féraud. — Mise en place des bûchettes.

Fig. 76. — Les bûchettes en place. — Affrontement des surfaces séreuses.

gles de gauche dans la bûchette de droite à travers toute l'épaisseur de la lèvre d'intestin correspondante. Les deux lèvres se trouvent ainsi accolées, séreuse contre séreuse et la plaie est réunie. La surface comprimée entre les bûchettes se sphacèle et est éliminée avec celle-ci {Fig. 76 et 77).

Le procédé de Bérenger- Féraud a, sur ses congénères, la grande supériorité de ne pas exiger d'instrumentation spéciale : on trouve partout du liège et des épingles. Mais d'abord il n'est guère appliquable qu'aux plaies longitudinales; en outre et surtout, la solidité de la suture dépend de l'adhérence des épingles au bouchon qu'elles piquent, par conséquent elle est un peu problématique.

Pour corriger ce défaut et éviter, avec l'écartement des bûchettes, la désunion des lèvres de la plaie, Bérenger- Féraud propose deux artifices ingénieuxi° « On pourrait, dit-il, se servir au lieu d'épingles de petits hameçons qu'on aurait fait rougir à la flamme d'une bougie pour les redresser » ; 20 « on pourrait introduire dans chaque prisme de liège une épingle recourbée dont on couperait au préalable la tête; et une p,g, 77. coupe de rinfois la plaie fermée, on presserait mollement testin, sur laquelle on voit

1 11 les bûchettes placées.

sur les prismes entre le pouce et l'index aux

points A et B à travers la paroi intestinale » ou plus exactement

sur les épingles en crochet qui entreraient dans les prismes pour

&2 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

en empêcher Pécartement. Ces épingles en crochet peuvent être remplacées par deux hameçons. [Fig. 78).

Même ainsi perfectionné le procédé de Bérenger-Féraud, malgré sa simplicité, n'a pas conquis la fa-

veur chirurgicale. Il est en vérité trop à redouter que l'appareil ne lâche une fois appliqué! Il est même à craindre qu'une foislasuture obtenue, r. „ n. , ,.. . . .

. . ' '•<£• 78. — Prismes de liège a épin-

l'appareil libre, ne Se dissocie et qu'a- gles recourbées, pour éviter l'écar-

lors les épingles ne blessent la mu- "ment des bûchettes, queuse et même toute la paroi intestinale. Le chirurgien prudent exige une plus grande solidité, une meilleure garantie des instruments qu'il abandonne dans l'intestin de ses semblables.

6. Procédé de Bonnier (1896). — Il a été exhumé tout dernièrement par M. le Dr Amat, médecin major, de l'oubli où il restait enseveli. Je viens de décrire le procédé de Bérenger-Féraud (186g) pour les sutureslatérales; à la même époque, Bonnier, élève auValde-Grâce (1869), proposa un procédé absolument identique applicable à l'entérorraphie circulaire et à l'entérorraphie latérale. La seule différence consiste en ce que l'appareil de Bonnier est fait, pour l'entérorraphie latérale, d'une bûchette de bois, bordée d'une lame de liège, au lieu d'une bûchette entièrement en liège, et en ce que les épingles ordinaires de Bérenger-Féraud sont remplacées par des hameçons, que du reste Bérenger-Féraud propose également. L'application des deux instruments est identique.

Les beaux esprits se rencontrent! Y a-t-il ici coïncidence ou copie? Je n'ose me prononcer. Ce qu'il y a de certain, c'est que Bérenger-Féraud a présenté son instrument à l'Académie de Médecine le 28 décembre 1 869, et que si, en 1 869 encore, Bonnier, alors médecin stagiaire, fit au Val-de-Grâce des expériences sur le cadavre, c'est seulement en 1 885 que, devenu Préfet, il fit connaître son appareil dans une petite brochure bien peu connue. Il est étonnant, d'ailleurs, de constater que V Arsenal de Gaujot et Spillmann ne mentionne pas l'appareil de Bonnier, alors que Spillmann aurait, d'après Amat, assisté aux expériences de Bonnier.

7. Procédés de Matas et>e Brokaw. — S'inspirant du procédé d'entéro-anastomose de Senn, Matas d'une part, Brokaw de l'autre, ignorant sans doute le procédé de Bérenger-Féraud, conseillèrent d'appliquer sur la face muqueuse de chacune des lèvres de la plaie, soit une bûchette d'os décalcifié (Matas), soit un faisceau de grosse corde à violon (Brokaw), et de fixer le tout au moyen d'un premier

Fig. 79. — Procédé de Brokaw.

ENTÉRORRAPHIK LATÉRALE. 83

étage de points perforants dans les anses desquels étaient compris et serrés les deux étais. Un deuxième étage séro- séreux assurait la réunion {Fig. 79).

Ge deuxième étage était peut-être bien le seul utile.

8. Procédé de Faure et Suarèz. — Faure et Suarèz (1895) emploient, pour oblitérer les plaies intestinales, une serre-fine à mors larges garnis de griffes de différentes longueurs et de forme variée, c'est-à-dire droits pour les

plaies longitudinales, courbes pour les plaies transversales ou obliques et de courbures diverses, cle façon à pouvoir épouser la courbe de l'intestin au niveau de la plaie. Les serre-fines du nouveau modèle sont légères, fines, de petit volume et pourtant solides et vigoureuses. A l'état de repos, leurs mors restent légèrement distants l'un de l'autre, de telle sorte qu'une fois en place, la pression exercée par le ressort ne soit pas trop forte. Les manches de la pince portent deux plaquettes qui permettent de les reconnaître et de les saisir [Fig. 80, 81, 82 et 83).

Donc choisissez une serre-fine dont la forme soit adaptéeàla situation de la plaie et qui soit plus longue que celle-ci. Introduisez-la, par la plaie, dans l'intérieur de l'intestin en la faisant passer de champ, car la pince est moins haute que large. Quand la pince est dans l'intestin, les mors contre la plaie et parallèlement à celle-ci, ouvrez la, en saisissant les plaquettes des manches à travers la paroi de l'intestin : puis, avec une pince à disséquer, introduisez ou faites introduire par un aide, entre les mors béants, les deux lèvres de la plaie qui viennent s appliquer contre la face interne et piquante des mors par leur muqueuse et s'adossent l'une à l'autre par leur séreuse. Lâchez alors les

80 à 83. - Serre-fines de Faure et Suarèz.

plaquettes de la pince: celle-ci se refermera, saisissant les lèvres de la plaie et appliquant les séreuses l'une contre l'autre pour oblitérer entièrement la plaie, du moins si les lèvres en ont été bien et également saisies. Or, c'est là toute la difficulté: l'engagement régulier des lèvres de la plaie entre les mors de la serre-fine, écartés par la pression des doigts à travers la paroi intestinale n'est pas commode et la sécurité de la réunion en dépend. Là est assurément la pierre d'achoppement, le défaut du procédé. « Il faut, disent Faure et Suarèz, quelques minutes pour fermer une plaie de dimension moyenne. » Je veux bien le croire, lorsque l'habileté et l'habitude du chirurgien l'ont familiarisé avec la technique du placement de la pince. « L'affrontement est plus exact, plus hermétique qu'avec la meilleure suture » disent encore les inventeurs ! Il ne faudrait pourtant pas calomnier les sutures et je gage que maintes applications de serre-fines devront encore être complétées, perfectionnées par quelques points de Lembert.

Il est d'ailleurs incontestable que l'abandon de la serre-fine dans l'intestin n'a aucun inconvénient. Au bout de peu de jours, le lambeau des lèvres de la plaie, mordu par la pince, se sphacèlera, tombera, pendant que les séreuses affrontées se seront accolées, et sera en définitive éliminé avec les fèces. Evidemment la présence de ce petit appareil ne produira à aucun moment ni rétrécissement ni obstacle. Mais qui admettra qu'il soit pratique de compter sur un procédé qui exige un tel approvisionnement d'instruments spéciaux de types si variés, aussi variés que peuvent l'être la longueur, la forme et la direction des plaies de la paroi intestinale ? En vérité le procédé de Faure et Suarèz restera un procédé d'exception ou de laboratoire, et le jour n'est pas encore venu où les plaies latérales de l'intestin pourront bénéficier des avantages de la réunion instrumentale.

2° Perforation ou plaie à bords déchirés et contus. — Après la toilette complète, vous avez à apprécier si la réunion de la plaie est possible, c'est à dire si l'irrégularité des lèvres de la solution de continuité ne promet pas une suture pénible et une adaptation défectueuse, ou si la contusion de l'intestin au niveau de la plaie ne défend pas d'espérer le succès de la suture. Un intestin contus risque de se sphacéler ; la muqueuse souvent plus malade que lâ séreuse s'infecte, se pénètre de microbes qui envahissent aussi la musculeuse; de telle sorte que, sous une séreuse d'apparence saine, se cachent parfois des tuniques incapables de supporter les frais du travail de la réunion. C'est à vous d'apprécier ; et, il faut bien

ENTÉRORRAPHIK LATÉRALE. 85

le reconnaître, ici tout conseil est inutile. L'expérience seule rend bon juge en la matière; et tout ce qu'il convient de dire c'est un seul mot: soyez sévère pour être prudent. Au surplus, les plaies contuses quelle que soit leur étiologie, sont souvent larges, étendues, multiples, et, dans bien des cas, il faut faire ou il existe une perte de substance telle que la réunion aboutirait sûrement au rétrécissement.

Donc, la plaie est trop irrégulière pour que la suture soit bonne. Régularisez la par excision de ses bords et suturez ; mais, si votre excision doit être large, s'il doit s'en suivre une plaie dont la réunion rétrécisse l'intestin au delà de toute prudence, faites l'entérectomie. Examinez toutefois auparavant, s'il n'est pas possible de réunir en travers la plaie longitudinale, qui résulte de votre excision. Toutefois ne craignez pas l'entérectomie : elle est si simple soit avec les boutons anastomotiques de Murphy, Villard ou Chaput, soit avec une bonne suture !

Laplaie est contuse, c'est une perforation par une balle ou un écrasement par coup de pied de cheval ou autre violente contusion; la suture est impossible : vous ferez ou l'entérectomie ou l'une ou l'autre des deux opérations suivantes, dont les indications ont été fort bien étudiées par Chaput (1896) : A, greffe intestinale; B, excision losangique de l'intestin.

A. Greffe intestinale. — La greffe intestinale est une opération qui consiste à emprunter la paroi d'une anse voisine pour combler une solution de continuité de l'intestin, qu'il n'est pas possible d'oblitérer par la suture.

Chaput (1896) déclare avoir imaginé la greffe intestinale. Je regrette de lui enlever cette illusion; il l'a perfectionnée, mais non inventée. C'est à Gély (1844), puis à un médecin de Campagnac (Aveyron), A. Privât (1846), que revient cet honneur.

Procédé de Gély. —Lorsqu'il existe une plaie avec perte de substance circulaire ou elliptique, Gély (1844) proposait de coudre l'intestin au niveau de la plaie et de réunir transversalement, au moyen de sa suture, les lèvres des deux demi circonférences juxtaposées. La courbure de l'intestin peut, d'après lui, être portée sans inconvénients au point de rendre parallèles les deux bouts infléchis (Fig. 84).

Mais voici qui est plus curieux, puisqu'on y trouve, à la fois, l'idée première de la greffe intestinale et celle de l'entéro-anastomose.

Je copie textuellement l'analyse du travail de Gély, publié par le Bulletin de thérapeutique en 1845, n'ayant pu me procurer le mémoire original du chirurgien de Nantes: « Une conséquence

86 OPERATIONS SUR L'iNTKSTIN GRÉI.E.

forcée de cette dernière proposition (celle de coudre l'intestin au niveau des perforations avec perte de substance), c'est que le même procédé de suture (celui de Gély) peut servir à mettre en

contact deux plaies, deux pertes i| 3 ? 'Ml de substances placées à une cer-

V ' taine distance l'une de l'autre ;

car il est aussi facile d'agir sur deux circonférences isolées, que sur deux portions d'une même . Cf , circonférence. Lecercleàparcou-

big. 84. — Suture de Gely. . '

nr est complet et par conséquent plus grand que dans le premier cas ; mais il peut l'être aussi exactement et de la même manière. Après cette opération les deux anses sont adossées parallèlement et une communication fistuleuse s'établit entre elles. »

Gély a-t-il exécuté l'opération ainsi comprise ? Je ne sais; et l'on peut, d'ailleurs, assez justement prétendre qu'il existe une différence entre cette opération d'anastomose de deux perforations et la greffe intestinale proprement dite où il n'existe qu'une paroi trouée. Mais l'objection ne tient plus pour l'observation suivante.

Suture autôplastique de Privât. — Alex. Privât (1846), dans un cas des plus intéressants et des plus curieux de blessure de l'intestin grêle par un tranchet, tenta d'abord la suture par le procédé de Jobert, en maintenant l'intestin suturé hernié hors du ventre. La suture échoua dès le lendemain. Il imagina alors d'en appeler à l'autoplastie, c'est à dire que, maintenant toujours l'intestin hernié hors du ventre, « il disposa les choses de telle sorte, que chaque plaie (il y en avait quatre) soit recouverte par une des circonvolutions intestinales laissées au dehors; la quatrième plaie seule ne put être ainsi fermée. » Privât ne dit pas s'il fixa les circonvolutions intestinales sur les plaies au moyen de la suture. Sept jours après, jugeant les adhérences suffisamment solides, il réduisit la masse intestinale, moins l'anse encore perforée dont i.1 fixa la perforation contre la paroi abdominale, pour en obtenir la fermeture à la manière de Reybard. L'observation est remarquable. N'est-ce pas la première édition de la suture dite autoplastique de Chaput ? Mais il faut avouer que la malade, qui guérit, y mit la meilleure volonté, possédant un péritoine bien tolérant !

L'exemple de Privât a-t-il été suivi par d'autres chirurgiens ? Je l'ignore. Mais il est certain que l'étude des autopsies eût montré à qui eût voulu y regarder, que, maintes fois, la guérison spontanée

KNTÉRORRAPHIE LATERALE. 87

d'une plaie de l'intestin a été obtenue par un procédé naturel d'autoplastie, c'est à dire par la soudure de la paroi d'une anse voisine au niveau de la plaie. Reclus (1886-92) l'a bien des fois dit et montré, dans la célèbre discussion sur les plaies de l'intestin, qui a si longtemps agité la Société de Chirurgie. Quoiqu'il en soit, Chaput a ressuscité et perfectionné la suture autoplastique de Gély ou de Privât. Privât ne semble avoir placé aucun point de suture ; Chaput en place très méthodiquement une série. Voici son procédé.

Procédé de greffe intestinale de Chaput. — Faites décrire un coude à l'anse blessée de manière à amener en face de la perforation une zone de cette même anse, située à 3o centimètres au moins, en deçà ou au delà. Si, en effet, vous choisissez une anse voisine quelconque, vous obtiendrez la formation d'une bride ou

Fig. 85. — Procédé, de greffe intestinale de Chaput. — Premier plan séro-séreux.— Pour faciliter la compréhension du dessin, on a indiqué des points séparés au lieu d'un surjet.

d'un anneau étroit capable de produire ultérieurement un étranglement interne. Une fois le coude formé, l'anse se présente à vous par le pôle opposé à l'insertion mésentérique. Soudez alors la paroi perforée à la paroi saine qui l'avoisine au moyen de deux rangées concentriques de sutures séro-séreuses distantes d'un centimètre environ, tout comme s'il s'agissait d'une entéro-anastomose. Commencez donc par réunir à la zone de paroi saine correspondante à la demi circonférence de la perforation la plus voisine de l'insertion mésentérique ; pour cela, placez, en piquant le premier point au niveau de l'une des extrémités du diamètre longitudinal de la perforation, d'abord un surjet en demi couronne à un centimètre des bords de la perforation [Fig. 85) et en second lieu un surjet en couronne complète tout à fait au voisi-

OPERATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

nage du bord de la perforation. Une fois ce deuxième surjet terminé et arrête, reprenez le premier surjet pour le compléter autour de la demi circonférence de la perforation la plus éloignée de l'insertion mésentérique (Fi g. 86). Vous placerez bien entendu un surjet

Fig. 86.

Procédé de greffe intestinale de Chaput. — Deuxième plan séro-musculaire et dernier plan séro-séreux.

interrompu, pour éviter les froncements et vous obtiendrez ainsi la réunion que montre la Fig. 87. — A vrai dire, la description de Chaput n'est pas exactement celle que je donne ici, qui me parait

plus claire et plus simple. Voici d'ailleurs comment s'exprime notre auteur :

« Nous placerons des sutures en avant, en arrière , en haut et en bas de la perforation, d'une part, et sur des points symétriques de l'anse saine d'autre part.

« Commençons par les sutures postérieures; je les place parallèlement au grand axe

de l'intestin, afin de ménager l'étoffe qui pourrait manquer. Chaque fil est passé dans la lèvre postérieure de la perforation, puis dans un point symétrique de l'anse intacte.

« Je place deux étages de sutures pour cette lèvre, en commençant

Fig. 87. — Procédé de greffe de Chaput. — Coupe horizontale au niveau de la greffe, montrant la disposition des sutures et le rapport des anses.

ENTÉRORRAPHIE LATÉRALE. 8g

par l'étage le plus extérieur (le plus éloigné de la perforation). Je mets aussi deux étages de sutures en haut et en bas de la perforation, et sur des points symétriques de l'anse saine : ces fils sont perpendiculaires au grand axe de l'intestin.

« Je termine enfin par les sutures antérieures placées parallèlement à l'axe, d'abord l'étage interne, puis l'étage externe. »

Tels qu'il les décrit et figure, les étages de sutures de Chaput circonscrivent deux rectangles ; je préfère les sutures en couronne. Chaput ne dit point s'il emploie un point entrecoupé ou un surjet ; je préfère le surjet interrompu.

B. Excision losangique de l'intestin.— L'excision losangique de l'intestin est une opération qui consiste à pratiquer une résection partielle de l'intestin emportant toute la région perforée en la circonscrivant dans un losange à grand axe parallèle à l'axe de l'in-

Fig. 88. — Excision losangique, plaie unique de l'intestin.

testin [Fig. 88 et 89). On réunit ensuite, deux à deux, chacun des côtés des angles obtus du losange ; la plaie de résection se trouve ainsi suturée transversalement et tout rétrécissement est évité. Mais

Fig. 89. — Excision losangique pour plaie double de l'in

testin.

pour que la suture soit possible, c'est à dire régulière, il faut, ce que néglige d indiquer Chaput, l'inventeur de la méthode, il faut dis- je,

go

que le grand axe du losange soit moins long que n'est long l'arc de la circonférence de l'intestin compris entre les sommets des deux angles obtus du losange, sans quoi au lieu d'une suture linéaire on aurait une suture en -\- (croix). Quelques souvenirs de géométrie suffiront au lecteur pour le comprendre.

3° Il s'agit d'une menace de perforation ou de sphacèle local d'une anse tout à l'heure étranglée. — Le cas est exceptionnel. Le plus souvent, en effet, lorsqu'un point d'une anse étranglée est menacé de perforation, l'anse elle-même est en totalité malade et il vaut mieux réséquer. Mais je suppose le diagnostic ferme et la lésion bien certainement localisée. Quelques chirurgiens se sont alors bornés à faire une suture en bourse, point de Gély ou de Périer, tout autour de la zone malade ; cette pratique n'est admissible que si la lésion est minime ; elle reste en général dangereuse, car les limites de la lésion sont difficiles à préciser et par conséquent à dépasser en plaçant la suture.

D'autres appliquent trois ou quatre points de Lembert par dessus le point menacé qui dans les deux cas se trouve invaginé dans l'intestin. Barette, dans sa thèse (1882), relate six observations où on fit la ligature suivant le procédé de Cooper {Fig. 90). Je dirai

plus loin, à propos de V entérodèse de Duplay et Cazin, le mécanisme de la guérison parla ligature. Dans le cas actuel, qu'il y ait perforation ou simplement menace de perforation, la paroi intestinale perforée ou menacée est saisie et attirée en dehors au moyen d'une fine pince érigne, jusqu'à former une tumeur Fermeture par ligature de conique à la base de laquelle on

petites plaies intestinales (d'après jette une ligature à la soie. Cooper). 1 0

Je préfère la suture à la ligature, d'abord parcequ'elle est plus sûre et aussi parcequ'elle éloigne du péritoine, en l'invaginant dans l'intestin, la région malade toujours inoculée, que la perforation soit réalisée ou simplement menaçante.

Lorsqu'il existe deux points suspects voisins, ou lorsque la zone menacée est quelque peu large, on peut encore éviter la résection en faisant l'excision losangique de toute la partie malade. Evidemment, on ouvre ainsi un intestin qui ne l'était pas ; mais on a l'avantage de rendre nette et franche une lésion diffuse et irrégulière, l'avantage aussi de suturer avec certitude en tissu "

sain .

ENTÉRORRAPHIE LATÉRALE. qi

Suites opératoires. — Accidents possibles. — On

peut observer à la suite de l'entérorraphie latérale la série des accidents inhérents à toutes les opérations sur l'intestin, dont j'ai suffisamment parlé ci-dessus. Mais un accident propre, spécial à cette opération, est évidemment l'échec de la suture et la désunion de la plaie, entraînant l'épanchement du contenu intestinal. Si l'épanchement se fait dans la cavité abdominale, une péritonite en est laconséquence fatale, à moins qu'un diagnostic précoce n'ait permis un lavage heureux. Mais des adhérences peuvent s'être déjà formées autour de l'anse suturée et l'avoir fixée au voisinage de la plaie de laparotomie ; l'épanchement peut alors s'enkyster et l'accident aboutir simplement à un abcès avec fistule stercorale. C'est évidemment la solution la meilleure ; car la fistule stercorale n'est qu'une infirmité et même une infirmité curable.

Pour se garantir contre l'éventualité grave de l'épanchement intra-abdominal, quelques chirurgiens conseillent de fixer l'anse suturée à la paroi abdominale, au niveau de la plaie de laparotomie, au moyen du fil même qui a servi à la suture, ou au moyen d'une lanière de gaze iodoformée. J'ai déjà dit mon sentiment sur cette pratique ; c'est un pis aller. Il vaut mieux soigner la suture de manière à être assuré de sa solidité.

Indications. — Les blessures accidentelles ou opératoires de l'intestin, les perforations par sphacèle dans la hernie étranglée créent toutes les indications de l'entérorraphie latérale.

Les contre indications résident dans l'étendue, la forme, la multiplicité des blessures ou des lésions, dans la vitalité défectueuse de l'anse blessée, dans les blessures concomitantes du mésentère vecteur des vaisseaux nourriciers de l'anse à opérer.

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