I. — Duodénostomie ou Jéjunostomie

Définition. — La duodénostomie ou la Jéjunostomie est une opération qui consiste à suturer et à ouvrir à la peau soit le Duodénum, soit une anse de l'origine du jéjunum, dans le but d'y créer une bouche artificielle.

Historique. — La Duodénostomie ou la Jéjunostomie sont deux opérations jeunes : elles datent de l'ère antiseptique. Braune (1876) proposa d'abord son procédé de duodénostomie postérieure, dans le but d'alimenter par une bouche duodénale les malades porteurs de cancer inopérable du pylore et de l'estomac. Langenbuch (1880) pratiqua le premier l'opération sur le vivant. Mais la gastroentérostomie ou gastro-jéjun ostomie, inventée par Wôlfier (188 1), restreignait aussitôt les indications de la bouche duodénale ou jéjunale aux cas où la destruction néoplasique ou cicatricielle de l'estomac ne permettait pas d'y trouver une place où amorcer l'anastomose intestinale. Southam (1884), Robertson (1 885), firent l'opéra-

entérostomie. 9'3

tion;demême Golding-Bird (i885) et Jessett (1887), qui opérèrent en deux temps. Mais ce fut Maydl (1887- 1892) qui essaya de régler l'opération en deux temps et en précisa le mieux les indications. Hahn (1894) relata cinq observations originales, conseilla d'agir en deux temps et précisa les indications. Enfin Karewski (1896) vient tout récemment d'en communiquer une observation à la Société de Médecine de Berlin.

Xechnique opératoire. — L'anesthésie à la cocaïne doit être préférée si l'opération est entreprise de parti pris par la voie antérieure. Mais le plus souvent le chirurgien se résigne à la duodénostomie ou à la jéjunostomie au cours d'une laparotomie, entreprise dans le but d'une résection gastro-duodénale, ou d'une gastro-entérostomie, exigeant l'anesthésie générale. Le lit à renversement est préférable, mais n'est pas indispensable.

Antisepsie. — Aides. — Instruments. — Rien de spécial.

Manuel opératoire. — La duodénostomie et la jéjunostomie sont des opérations à la vérité peu réglées, les conditions opératoires variant avec chaque opéré. Le chirurgien s'inspirera donc le plus souvent des circonstances et des cas particuliers et pratiquera son opération en suivant d'aussi près que possible les règles que j'indiquerai plus loin pour l'entérostomie proprement dite ou iléostomie.

Cependant l'étude des observations et mémoires publiés sur ce sujet permet de classer en trois catégories les procédés qui ont été proposés ou exécutés, à savoir : i° Procédé de Duodénostomie postérieure en un temps {Procédé de Braune) ; 2° Procédé de Jéjunostomie antérieure en un temps [Montai) 5 3° et 40 Procédé de Jéjunostomie antérieure en deux temps {Procédé de Maydl).

1. — Duodénostomie postérieure. — Procédéde Braune (18761 — A une époque où les néphrectomies faites par Simon éveillaient l'attention des chirurgiens sur l'anatomie de la région lombaire et où l'on pratiquait encore la colostomie lombaire d'Amussat en conclusion de recherches anatomiques sur des cadavres durcis'par le plâtre ou la congélation,. Braune proposa un procédé de duodénostomie postérieure qui, pour n'avoir été jusqu'ici qu'une opération d'amphithéâtre, mérite d'être relaté.

Sur le côté droit du dos, le sujet étant côuché dans le décubitus latéral ou ventral, faites, à 5 centimètres en dehors de la ligne des apophyses épineuses, une incision longitudinale étendue de l'épine iliaque postérieure et supérieure à la douzième côte. Sectionnez

94 OPÉRATIONS SUR l/lNTESTIN GRÊLE.

la peau, le grand dorsal et la partie inférieure du grand dentelé s il se présente ; ouvrez le fascia lombo-dorsal : la masse sacrolombaire apparaît dans toute la longueur de la plaie. Avec un ecarteur, reportez-la vers la colonne vertébrale et incisez l'aponévrose profonde dans toute la longueur de la plaie. Le carré des lombes est à nu ; fendez-le : vous êtes dans le tissu cellulo-graisseux sous-péritonéal, car le feuillet profond de l'aponévrose du transverse est le plus souvent trop mince pour que vous ayez à en tenir compte.

Cherchez alors l'extrémité inférieure du rein droit, dans son atmosphère cellulo-graisseuse que vous respectez; découvrez avec un instrument mousse, le bord externe du psoas recouvert par l'aponévrose transverse facile à déchirer. Vous rencontrez le douzième nerf intercostal et l'ilio-hypogastrique avec leurs vaisseaux : coupez et liez. En dedans paraît l'uretère au voisinage de la veine cave inférieure ; refoulez-les respectueusement vers la ligne médiane. Relevez en haut le rein pour éloigner son pédicule vasculaire. Vous apercevez alors, surtout si vous priez un aide de comprimer la paroi abdominale, la saillie du péritoine comme une tumeur boudineuse sur le côté externe de la portion perpendiculaire du duodénum et vous reconnaissez d'autant plus facilement la paroi de cet intestin ; une dissection soigneuse au moyen de deux pinces détruit l'atmosphère cellulo-graisseuse et met à nu la paroi duodénale de manière à ce que vous puissiez la percer d'une incision de un ou deux centimètres.

Braune n'a jamais opéré que sur le cadavre et ne méconnaît pas les difficultés qu'une telle opération doit présenter sur le vivant. Sur le vivant, il faudrait évidemment amener et suturer à la peau l'incision duodénale; mais combien cela serait difficile ?

Il est curieux de constater, d'ailleurs, que l'opération de Braune a été ressuscitée tout dernièrement de l'oubli, où elle était assez justement tombée, par M. Tuffierquia proposé en 1895 une technique absolument identique pour la cholédochotomie. Je me hâte d'ajouter que M. Tuffier ne connaissait assurément point l'opération de Braune, puisqu'il n'en parle pas.

2. — Procédé de Jéjunostomie antérieure en un temps (Montaz, 1894). — Voici comment procède Montaz, qui est peut-être le seul chirurgien ayant opéré en un seul temps: Incision médiane. Le grand épiploon et le colon transverse étant relevés, et la masse de l'intestin grêle repoussée en bas et en dedans, on recherche à sa place l'origine du jéjunum (comme pour la gastro-entérostomie). Cet intestin est amené dans la plaie de laparotomie. Il suffit alors

ENTÉROSTOM1E.

de rétrécir cette plaie (sus ombilicale dans le cas de Montaz) par le haut, et de fixer le jéjunum à la paroi, à l'aide de sutures analogues à celles de la gastrostomie, selon Terrier; sutures unissant les tuniques externes de l'intestin à la paroi péritonéo-musculo-aponévrotique ; puis ouverture de l'intestin, très petite, et fixation a la peau des lèvres de l'incision jéjunale.

3. — Premier procédé de Maydl en deux temps (1887). — Incision horizontale au niveau et à gauche de l'ombilic, étendue jusqu'au rebord costal. Écartement en haut et en dehors de l'épiploon et du coude du colon et refoulement en dedans et en bas de la masse de l'intestin grêle avec des compresses aseptiques. Découverte de l'origine du jéjunum derrière le péritoine de la partie postérieure ; vingt centimètres plus loin l'intestin est saisi, attiré et fixé dans la plaie, après remise en place de l'épiploon; quelques jours plus tard, s'il est possible, ouverture de l'intestin par ponction avec la pointe du thermocautère. Une sonde est introduite dans l'orifice, pour l'alimentation. Dans l'intervalle des repas, occlusion de la bouche au moyen d'un appareil spécial.

4. — Deuxième Procédé de Maydl ( 1 892).— Incision de la laparotomie ou incision para-ombilicale, ut supra \ 1 5 ou 20 centimètres au-delà du pli duodéno-jéjunal ; l'intestin, attiré hors du ventre, est sectionné transversalement ; la plaie de laparotomie est provisoirement rétrécie. Dix centimètres au-dessous de la section, le bout inférieur du jéjunum est incisé au niveau du bord convexe, sur une étendue de trois centimètres. Dans cette incision, on engage et l'on fixe par la suture le bout stomacal (implantation latérale). On suture ensuite la section du bout inférieur à la peau dans l'un des angles de la plaie de laparotomie, qui est ensuite définitivement fermée.

C'est en résumé l'application à la jéjunostomie du procédé de gastro-entérostomie de Roux de Lausanne, 1893) {Fi g. 91). Le bout inférieur du jéjunum est implanté à la peau, au lieu d'être implanté à l'estomac, tandis que la jéjuno-jéjunostomie assure l'écoulement dans l'intestin de la bile et du suc pancréatique. Maydl est le seul chirurgien qui se soit préoccupé d'assurer le passage de la bile et du suc pancréatique dans le bout inférieur. Cette

Fig. 91. — Gastro-entérostomie par le procédé de Roux. — Légende: ,7.;', Jéjunum ; Duo, duodénum ; Ogj, orifice gastro-jéjunal , O. J. j., orifice jéjuno-jé- 'unal (D'après Doyen).

9° OPERATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

préoccupation est assurément légitime, et le procédé proposé par Maydl répond au desideratum. Bien évidemment, surtout par le procédé en deux temps, mais aussi par le procédé en un seul temps, on obtient, tôt ou tard, un éperon qui empêche la circulation entre le bout supérieur et le bout inférieur, et qui aboutit à la production d'une véritable fistule biliaire, cause nouvelle de dépérissement pour le malade dont la santé et l'existence, sont déjà si précaires. L'opération de Maydl, qui évite cet accident, est malheureusement compliquée. On pourrait, il est vrai, faire lajéjuno-jéjunostomie au moyen d'un bouton anastomotique ; mais, même ainsi améliorée, l'opération resterait grave, surtout chez des sujets aussi fragiles que le sont les cancéreux de l'estomac, et quels cancéreux !

Je me demande si l'on ne pourrait pas, tout en continuant à faire l'opération en deux temps, obtenir une anastomose jéjuno-jéjunale secondaire ou tardive, au moyen d'une sorte d'entérotomie partielle faite avec une pince spéciale qui, une fois fermée, ne comprimerait qu'à l'extrémité des ses mors, telle la pince de Liotard ou le bouton de Derocque?

Suites opératoires. — Accidents possibles. — En

dehorsdesaccidentsseptiqueset des complications communes à toutes les entérostomies, la question la plus importante à résoudre, en ce qui concerne la duodénostomie ou la jéjunostomie, est bien celle de l'alimentation. C'est ici, je pense, qu'il faut user presque exclusivement des peptones et de tous les aliments ayant subi artificiellement une digestion gastrique.

Indications. — Elles sont faitesde toutes les contre-indications de la gastrostomie, de la gastro-pylorectomie et de la gastro-entérostomie. Mais la jéjunostomie met l'opéré dans les conditions où le mettrait une gastrectomie totale ; or, d'après les recherches de Umberto Monari (i8g5) et les expériences de Filippi et de Pachon et Carvallo (1893), les chances de succès par cette opération ne sont ni possibles, ni vraisemblables.

F.NTKROSTOMI F .