II. — lléostomie ou entérostomie proprement

dite.

Etymologie. — IXeov-crro[j.a, bouche sur l'iléon. Synonymie. — Entérostomie de Nélaton ; Anus sur l'iléon ; Entéroproctie.

Définition. — L'iléostomie, ou entérostomie proprement dite, est une opération qui consiste à suturer et à ouvrir à la peau une anse de l'iléon dans le but d'y créer un anus artificiel.

L'anus obtenu par l'entérostomie du gros intestin ou même de la région iléo-ccecale petit être définitif ; mais celui que fournit l'entérostomie de l'intestin grêle est forcément temporaire. Et cela pour deux raisons. L'élaboration des matières intestinales contenues dans l'intestin grêle est incomplète ; il s'ensuit que leur fuite ou leur expulsion prématurée, à travers un anus artificiél, s'accompagne de dénutrition et d'amaigrissement. En outre, les matières contenues dans l'intestin grêle sont liquides, alcalines, irritantes pour la peau; il s'ensuit que l'infirmité qui résulte de l'anus artificiel est véritablement intolérable : heureux lorsque l'ouverture même de l'intestin n'est pas l'origine d'une entérite.

L'entérostomie de l'intestin grêle n'est donc qu'un expédient opératoire, auquel le chirurgien se résigne en cas de force majeure, avec la volonté, bien arrêtée, d'en faire la cure radicale le plus tôt possible. C'est là une considération dont le chirurgien devra forcément tenir compte, au moment de choisir un procédé opératoire.

Historique. — C'est Maunoury (1819) qui, le premier, proposa l'incision de l'intestin grêle, pour obtenir l'évacuation de l'intestin en cas d'obstruction intestinale. Seckendorf, de Leipzig (1825), fit, peu après, la même proposition ; mais ce furent surtout Nélaton (1840) et Maisonneuve (1844) qui préconisèrent et lancèrent cette opération, d'abord connue sous le nom ftentérotomie. Quant à l'entérostomie dans les hernies étranglées, je ne saurais dire qui en formula le premier l'indication. D'ailleurs, peu à peu, l'entérectomie suivie d'entérorraphie circulaire, gagnant dans la confiance des chirurgiens, grâce aux progrès de la technique, entra en concurrence avec l'entérotomie avec création d'un anus artificiel.

Cependant, jusqu'à ces dernières années, on peut même dire jusqu'en 1895, la majorité des opérateurs restait fidèle à l'entérostomie, en présence de la mortalité excessive de l'entérorraphie ; et c'est seulement à dater de la découverte et de la vulgarisation des

9^ OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

boutons anastomotiques que l'entérostomie a cédé le pas à son heureuse rivale.

Technique opératoire. — Je n'ai rien à dire de spécial en ce qui concerne l'antisepsie, les aides et les instruments.

Puisque l'intestin doit être ouvert, on redoublera de précautions pour éviter l'épanchement intra-péritonéal des matières.

Si, par exception, l'opération était faite de parti pris, on pourrait se borner à Yanesthésie cocaïnique .

Manuel opératoire. — Tous les procédés recommandés pour la création d'un anus sur le colon ou l'S iliaque sont applicables à l'entérostomie de l'intestin grêle. Mais ici, au moins en règle générale, il n'y a pas à discuter le choix de l'incision. Dans la grande majorité des cas, ce n'est pas, en effet, de propos délibéré que le chirurgien ouvre un anus sur l'intestin grêle ; c'est toujours comme pis aller, au cours d'une laparotomie pour obstruction intestinale ou d'une kélotomie pour hernie étranglée. L'incision est donc le plus souvent celle de la laparotomie ou celle de la kélotomie. Que si l'opération est faite de propos délibéré, la meilleure incision est celle de la colostomie iliaque, à droite ou à gauche.

Quelle que soit l'incision de la paroi, les procédés diffèrent suivant que l'on veut opérer en un temps ou en deux temps, c'est-àdire ouvrir immédiatement l'intestin, ou retarder de quelques jours cette ouverture.

i° Procédés en un seul temps. — Deux conditions sont possibles : A. L'entérostomie est établie au dépens d'une anse intacte. B. L'entérostomie est établie après une résection intestinale.

A. Entérostomie aux dépens d'une anse intacte. — Inutile de dire qu'il ne s'agit pas d'une kélotomie pour hernie étranglée. Donc, au cours d'une laparotomie pour obstruction intestinale, par exemple, le chirurgien décide d'ouvrir un anus sur l'intestin grêle. L'anse est choisie : il s'agit de la fixer et de l'ouvrir.

Fixation de l'anse. - L'anse, saisie avec une pince érigne, ou mieux avec les doigts, est attirée au dehors vers un des angles de la plaie. La plaie abdominale est rétrécie par une suture à étages superposés (péritoine, muscles, aponévrose et peau), de manière a ne ménager qu'un espace de 4 à 5 centimètres, par où passe 1 anse herniée. L'anse n'est d'ailleurs pas herniée en totalité ; elle est attirée dans la plaie, de manière à la combler et à effleurer simplement la peau. L'insertion mésentérique n'apparaît pas ; on voit seulement une calotte elliptique du cylindre courbe que représente 1 intestin.

ENTÉROSTOMIE. 99

Pour fixer l'intestin à la paroi, vous pouvez :

a) Faire un premier surjet circulaire séro-séreux, entre la se'reuse intestinale et la séreuse pariétale, à la base de la calotte intestinale ; puis, un deuxième surjet séro-cutané, circonscrivant sur la calotte une ellipse, au milieu de laquelle l'intestin sera tout à l'heure ouvert.

b) Placer de la môme manière une double couronne (séro-séreuse et séro-cutanée) de points entrecoupés.

c) Placer six points de suture séro-séreuse, deux de chaque côté et un à chaque angle (Terrier). Les points latéraux sont placés parallèlement au grand axe de la plaie cutanée ; le fil de chaque point traverse la peau, le péritoine pariétal, la séreuse viscérale sous laquelle il chemine parallèlement à l'axe du tube intestinal sur une étendue d'un centimètre environ; puis, au retour, la séreuse intestinale, le péritoine pariétal et la peau. Le nœud est fait sur la peau [Fig. 92). Les points d'angle sont placés perpendiculairement à l'incision cutanée : c'est-à-dire qu'ils sont placés comme unpoint de suture totale de la paroi abdominale et accrochent au passage l'intestin en cheminant dans son épaisseur perpendiculairement à son grand axe. Une fois l'intestin ouvert, on place une couronne de points ou séro-cutanés ou mucocutanés ; huit points sont nécessaires: six latéraux et deux terminaux.

d) Employer le procédé dit des pinces ou de la forcipressure imaginé par Chaput [Fig. 93), c'està-dire saisir, entre les mors d'une pince à griffes, simultanément : un pli d'intestin, le péritoine pariétal et une portion de la couche musculaire de la paroi et remplacer la pince à griffes par une pince à forcipressure , qu'on applique couchée aussi parallèlemertt que possible à la peau; quatre pinces sont suffisantes pour chaque côté de la plaie. Les pinces sont enlevées au bout de 48 heures.

e) Employer le procédé proposé par Kcenig, c'est-à-dire suspendre l'intestin à la paroi au moyen de deux épingles anglaises.

Fis. 92. — Entérostomie (d'après le Procédé de Terrier), avec anse intacte.

— Légende: i,couronnedepoints sérocutanés; 2, Points latéraux ; 3, Points d'angle.

100 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

Ouverture de l'anus. — L'incision de l'intestin se fait avant après le placement delà deuxièmecou- „ ' ronne de suture ; je préfère après. Dans tous les cas, on la fait au bistouri ou au thermo-cautère ; elle doit mesurer deux centimètres au plus et être parallèle à l'axe de l'intestin. J'aime

ou

Fig. q3 . — Entérostomie,— Procédé de la forcipressure de Chaput .

mieux le thermo-cautère, parce que l'incision au bistouri saigne. B. L'anus est établi après une résection. — Procédé classique. —

Les deux bouts de l'intestin, accolés en canon de fusil, sont simplement fixés à l'un des angles de la plaie par une double couronne de suture (surjet ou points séparés). Lapremière couronne est séro-séreuse ; la deuxième comprend la peau et toute l'épaisseur de la paroi intestinale; les deux parois intestinales voisines sont réunies l'une à l'autre. — On peut encore, après avoir soudé les deux intestins l'un à l'autre, exécuter les sutures de Terrier sus -décrites [Fig. 94), traitant l'intestin comme s'il n'était pas ouvert, en assurant au préalable la coprostase au moyen de deux éponges montées, ou de deux', tampons montés introduits dans chacun des orifices intestinaux Procédé par entérorraphie

CIRCULAIRE INCOMPLÈTE. — OflAaL^

réunit d'une part, par une suture demi-circulaire, à choisir (suture de Wôlfler ou suture par abrasion de Chaput), les deux demicirconférences des bouts de l'in-

Fig. 94

— Entérostomie après résection. — Procédé de Terrier.

Fig. 95

Entérorraphie circulaire incomplète.

ENTÉROSTOMIE. I CM

testin qui regardent la cavité péritonéale et l'on soude les demicirconférences antérieures à la paroi abdominale au moyen de sutures séro-séreuses et séro-muqueuses [Fig. g5).

Procédé par entérorraphie longitudinale avec fistule. — On exécute l'entérorraphie longitudinale de Chaput (voir entérectomiej; mais, au lieu de fermer l'orifice terminal, on le laisse ouvert à l'extérieur, en totalité ou en partie, et on le suture à la paroi abdominale. On évite peut-être ainsi la formation d'un éperon, mais on garde l'inconvénient d'une suture intra-péritonéale, celle de la fente.

20 Procédés en deux temps. — A . L'entérostomie est établie aux dépens d'une anse intacte. — Les procédés à employer sont ceux de la colostomie de Maydl, de Maydl-Reclus, et de Maydl-Audry, celui-ci modifié par moi-même. Ils seront décrits au chapitre de la chirurgie de l'S iliaque.

On peut encore se borner à différer l'incision de l'intestin, fixé à la paroi par l'un des procédés décrits plus haut. On peut encore, imitant Braun, inciser l'intestin jusqu'à la sous-muqueuse exclusivement, suturer la séreuse et la musculeuse à la peau et ouvrir la muqueuse ultérieurement.

B. — L'entérostomie est établie après résection. — Procédé de Kœberlé. — La résection est faite; la coprostase au moyen de la ligature est maintenue; la plaie du mésentère est hémostasiée par ligature ou par suture. Les deux bouts de l'intestin sont d'abord liés l'un contre l'autre, au moyen des fils des ligatures coprostatiques, de manière à être adossés du côté opposé à l'insertion mésentérique,

Fig. 96 . - Entérostomie d'après le procédé de Kœberlé. - i« temps- Fixation a la peau des ligatures mésentériques et suspension des anses liées.

puis fixés par un moyen quelconque à l'un des angles de la plai pariétale au niveau du péritoine pariétal. Kœberlé, sans fair

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

aucune suture, conseille de suspendre les deux bouts liés de l'intestin, en attachant les fils à une broche placée transversalement sur l'incision de laparotomie. Celle-ci est rétrécie par une suture à étages superposés. Les ligatures du mésentère sont fixées à l'angle de

Fi,

Entérostomie, d'après le procédé de Kceberlé. — 2e temps: l'entérostomie va être faite.

la plaie rétrécie au moyen d'une suture, ou encore en les attachant à une broche. Le troisième jour les adhérences sont solides : la ligature du bout inférieur est sectionnée et un tube en caoutchouc

Pig. g8. — Entérostomie d'après le procédé de Kœberlé — 3e temps: l'entérostomie est faite.

est introduit dans la lumière de l'intestin. Même opération le quatrième ou cinquième jour, pour le bout stomacal. Alimentation par la voie rectale. Entérotomie rapide qui, dans le cas de Kceberlé, fut terminée le seizième jour [Fig. 96, 97, 98).

En maintenant l'intestin fermé après l'opération, le chirurgien a pour but d'éviter l'écoulement et l'épanchement des matières intestinales dans le péritoine, tant que les adhérences n'ont pas encore fermé l'abdomen. D'autre part le ventre ne se vide pas complètement et cette circonstance préserve l'opéré d'accidents consécutifs, tels que l'introduction d'air et de liquides septiques dans la

ENTÉROSTOMIE. I03

cavité péritonéale. D'après Kœberlé, le procédé peut-être perfectionné : soit en liant chacun des bouts de l'intestin sur un tube que l'on peut fermer et ouvrir à volonté, pour dégager le trop plein du tube digestif avant de faire l'entérotomie dont la manœuvre sera ainsi très simplifiée ; soit en liant à la fois les deux bouts de l'intestin contre un tube, après les avoir réunis incomplètement à l'aide d'une suture oblique pour ne pas avoir à craindre un rétrécissement cicatriciel consécutif (bref une entérorraphie circulaire incomplète). Il n'est pas à ma connaissance que l'un ou l'autre de ces perfectionnements ait été appliqué sur le vivant.

Chacun des procédés que je viens de décrire ou dont je viens de parler, offre des avantages et des inconvénients qu'il convient de discuter. Faut-il opérer en un ou deux temps ? — Distinguons toujours, pour plus de méthode, les cas où l'entérostomie est faite sur une anse intacte, de ceux où elle est faite après résection.

A. Anse intacte. — L'avantage de l'opération en un seul temps : c'est, du premier coup, d'être définitive, c'est d'ouvrir sans délai l'intestin et de procurer l'évacuation immédiate du contenu, c'est de préparer, moins que toute autre, la production d'un éperon qui généra la cure radicale ; l'inconvénient : c'est la pollution par les matières intestinales des sutures fraîches qui ferment le ventre et par conséquent le risque de l'inoculation du péritoine et même de la paroi abdominale, c'est la longueur de l'opération résultant de la nécessité de placer des étages de sutures occlusives. L'avantage de l'opération en deux temps : c'est la simplicité et la rapidité sans pareille de l'opération; c'est l'impossibilité de l'inoculation du péritoine par les matières épanchées, puisque l'intestin est ouvert à une époque où le ventre est fermé. L'inconvénient : c'est d'établir un éperon qui pourra gêner la cure radicale ultérieure, c'est de ne permettre que tardivement l'évacuation du contenu intestinal, c'est enfin d'être prolongée en deux actes séparés par au moins deux journées.

Je laisse de côté la prolongation en deux actes de l'opération en deux temps, le deuxième temps, ouverture de l'intestin, étant insignifiant. Le risque de l'inoculation du péritoine et de la paroi abdominale est un risque vital; c'est donc un grave défaut au passif de l'opération en un temps, et la qualité principale de l'opération en deux temps est bien de ne pas exposer à ce danger. ^ De même, la longueur de l'opération est à considérer, puisque l'entérostomie trouve justement son indication la plus nette dans l'état de faiblesse de l'opéré, devenu incapable de supporter une

opération plus radicale et meilleure. D'autre part, il peut être urgent d'ouvrir et de vider l'intestin, ce que l'opération en deux temps ne permet pas. En outre, il faut, surtout en ce qui concerne les entérostomies sur l'intestin grêle, prévoir la nécessité de la cure radicale ultérieure; or l'éperon établi par l'opération de Maydl sera le principal obstacle à cette cure radicale. Mais s'il est urgent d'ouvrir et de vider l'intestin, n'est-il pas possible de faire, avant l'entérostomie, l'incision évacuatrice de l'intestin, qui sera ensuite fermée par une entérorraphie latérale ? Et quanta l'éperon, Kceberlé n'a-t-il pas encore montré qu'une entérotomie précoce peut en avoir prompte et facile raison? Décidément mes préférences sont pour l'opération en deux temps : et, parmi les procédés de cette méthode, le meilleur, en la circonstance, est bien celui de Maydl-Reclus, puisqu'il s'agit d'un anus temporaire, celui de Maydl-Audry-Jeannel devant plutôt être réservé aux anus définitifs (Voir Colostomie).

B. Entérostomie après résection. — Quand on y réfléchit, on arrive a conclure que l'argumentation que je viens de développer au sujet du choix du procédé pour l'entérostomie sur une anse intacte, s'applique tout aussi bien à l'entérostomie après résection. Bien mieux, les inconvénients de la méthode en deux temps sont ici considérablement amoindris, puisque l'intestin a pu être vidé au moment même de la résection, si l'on n'a pas préféré l'évacuer par une incision spéciale. Et, quant au défaut de l'opération en un seul temps qui résulte de sa longueur, il est au contraire aggravé, surtout avec les procédés qui cherchent à éviter l'éperon, par la nécessité des entérorraphies demi-circulaires ou longitudinales. Cela est tellement vrai; l'opération, par ces procédés, devient si longue et si minutieuse qu'on ne voit plus le bénéfice que retire le malade de l'entérostomie : en effet, une résection ou une entéroanastomose avec un bouton de Murphy ou de Chaput serait assurément plus rapidement exécutée. Ma préférence est donc encore ici pour la méthode en deux temps par le procédé de Kceberlé.

Voici cependant un procédé américain assez original ; assurément mauvais comme procédé courant d'entérectomie, puisqu'il condamne à l'anus artificiel, ce qui peut être une nécessité, mais ne saurait passer pourun avantage, le procédé de Bodine reste cependant recommandable. Kceberlé résèque et établit l'anus; le chirugien de New- York fait une entérostomie en deux temps, dans laquelle le deuxième temps réalise l'entérectomie.