OPÉRATIONS POUR OBSTRUCTION INTESTINALE

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE.

Quand un chirurgien a décidé*d intervenir sur un malade atteint d'obstruction intestinale, il a le choix entre deux méthodes opératoires : la méthode palliative et la méthode radicale.

La méthode palliative comprend une seule opération : l'entérostomie.

La méthode radicale comprend tous les actes opératoires destinés à la découverte et à la levée de l'obstacle, c'est-à-dire au traitement de la lésion intestino-péritonéale qui cause l'obstruction.

Il arrive d'ailleurs fréquemment, on pourrait dire trop fréquemment, que le chirurgien entreprend l'opération avec la ferme intention d'employer la méthode radicale, mais qu'il se trouve obligé de se résigner à la méthode palliative, c'est-à-dire à l'entérostomie.

Historique. — Sans parler des tentatives opératoires faites par les anciens chirurgiens, Praxagoras de Cos, Léonidès d'Alexandrie Paul Barbette, etc., la chirurgie de l'obstruction intestinale ne commença à entrer dans une ère vraiment scientifique que du jour où Nélaton (1840) et Maisonneuve (1844) eurent précisé les indications et fixé les règles de l'entérostomie. Cette opération resta pendant de longues années l'unique ressource, maigre quelques tentatives de laparotomie du reste malheureuses. Ce ne fut qu'à dater de l'époque où l'antisepsie rendit bénignes les opérations sur le péritoine et l'intestin que la laparotomie prrt e premier rang et relégua l'entérostomie au second. Du reste, si la règle n'est plus aujourd'hui défaire d'emblée l'entérostomie, s il faut "ou ours commencer par une laparotomie exploratrice, l'entérostomie reste encore, non plus comme opération de choix, mais comme opération de nécessité, un excellent expédient.

1* Méthode palliative. - Entérostomie. - J'ai décrit plus haut l'entérostomie avec tous les détails ^

ce a a- o rm'pn ras d'obstruction intestinale, 1 anus contre

qu'en cas d'obstruction siégeant sur le caxum ou sur 1 extrémité

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 2y3

inférieure de l'iléon. En effet, ouvrir un anus sur le jéjunum, c'est vouer l'opéré à l'inanition.

Donc, l'entérostomie d'emblée sera faite au moyen d'une incision qui découvre l'extrémité inférieure de l'iléon, celle de la cœcostomic ou de la ligature de l'iliaque externe droite, et le chirurgien choisira une anse grêle qui soit aussi proche que possible du

caecum.

2° Méthode radicale. ■ - Toute opération pour obstruction intestinale comprend deux temps :

i° Laparotomie exploratrice pour découvrir l'obstacle. 2° Opérations intestino-péritonéales pour lever V obstacle ou traiter la lésion intestino-péritonéale qui cause l'obstruction.

«. Laparotomie exploratrice. - Technique opératoire. - a) Anesthésie. - L'anesthésie générale s'impose, étant données 1 importance des manœuvres et la nécessité de la résolution musculaire.

^ b) Antisepsie, aides, instruments. - Comme de coutume. Il faut être prêt a tout. Le lavage de l'estomac peut être bon ; il arrête les vomissements pendant l'opération.

c) Lit. — Le lit à renversement est très utile.

Manuel opératoire. -Il existe deuxvariétés de laparotomie exploratrice: i°/a laparotomie intra-péritonéale, au cours de la-

Tn 6 °no 7T Pérh°ine' dC f3ÇOn à exPlorer destin directement, 2 la laparotomie sous-péritonéale, où l'on n'ouvre pas le péritoine; on le décolle pour explorer les viscères indirectement à travers la séreuse intacte. ' a

d^?ZTmïe intra-Périt^éale. - Si le diagnostic du siège de 1 obstacle pouvait être fait, il faudrait inciser sur l'obstacle de

s" le chf11^6 k PlUS di—- Passible. Mais le pl souvent le chirurgien ne possède aucune donnée précise- il a devant lui un ventre uniformément ballonné ; qu'il "ouvre donc

Das ou U ' f CaS' Un Si§ne Précieu* existe : il n'y a fécâloîdes "c\Tqueei b1011?6"6"1 5 U * * ^ de ~enZs occur ^VlZâ^i "ÏS? SUr Ie ^'Unum i en pareille

L'inSîo cherci:i7^b\llCf 6' ^ ™*m médi—

deux procédés- i» T " ^ d^,0bs.tacle Peuvent e^e faites suivant

ou évlcératn. * ^ 2° '« *™*« * ^mmell

i° Procédé classique. — L'incision sous-ombilicale mesure à la peau 10 à 12 centimètres, un peu moins dans les couches profondes; elle doit permettre l'introduction de la main.

Le ventre est ballonné; redoublez donc de précautions, lorsque vous arrivez sur le péritoine, et incisez celui-ci avec prudence, pour ne pas blesser l'intestin distendu et impatient de s'épandre ; vous ferez bien de saisir un pli du péritoine, en le pinçant avec les doigts ou une pince à disséquer, de couper le pli à sa base avec des ciseaux ; de prendre les lèvres du trou, ainsi obtenu, dans les mors de deux pinces hémostatiques, l'une à droite, l'autre à gauche, et d'engager dans le trou l'une des branches de ciseaux mousses, pendant que vous soulevez le péritoine au moyen des deux pinces servant de suspenseurs.

Le péritoine est ouvert: une anse se présente; qu'une compresse ou une éponge la maintienne ; ou mieux hâtez-vous d'introduire la main droite dans le ventre : votre poignet bouchera l'orifice péritonéal, si l'incision a la mesure voulue.

C'est le moment d'aller en reconnaissance pour découvrir l'obstacle. Procédez méthodiquement. Allez d'abord à la recherche du promontoire. A droite est le caecum, à gauche, le côlon descendant. Explorez en premier lieu le caecum. Assurez-vous que c'est bien lui que vous tenez, en trouvant, si possible, l'appendice, et en sentant ses larges bandes musculaires, en contournant du doigt son bas-fond et constatant qu'il est libre de mésentère, et que celui-ci ne commence que sur le côlon ascendant.

C'est donc bien lui! Est-il plein? L'obstacle est au-dessous, sur le côlon; allez alors immédiatement à gauche du promontoire, et trouvez le côlon descendant appliqué par son court méso contre la paroi abdominale et pourvu de ses appendices épiploïques; si vous le préférez, portez les doigts sur l'S iliaque, que vous atteignez et ramenez dans l'incision où vous la voyez : est-elle pleine ? L'obstacle est au-dessous sur le rectum: cherchez plus bas. Est-elle vide ? L'obstacle est entre le rectum et le cœcum : cherchez plus

haut. ,

Mais le cœcum est vide! Donc l'obstacle est au-dessus, suri iléon

ou le jéjunum.

Si vous pouvez, à partir du cœcum, saisir l'iléon et l'amener dans la plaie, ce sera heureux; mais ce n'est pas toujours facile, car la main se perd dans la foule des anses distendues. Dévidez alors 1 intestin grêle de bas en haut, en l'amenant dans la plaie pour le dérouler, l'inspecter et le réduire, aufur età mesure, jusqu a ce que vous ayez trouvé l'obstacle.

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 2/5

Mais l'iléon vide, implanté sur le caecum vide, n'est pas toujours découvert.

Après avoir promené la main dans le ventre, en haut, en bas, à droite, à gauche, dans l'espérance d'yrencontrer l'obstacle, si vous n'avez rien découvert, retirez-la. Saisissant alors dans la plaie la première anse venue, dévidez et inspectez l'intestin, sans vous lasser, jusqu'à ce que vous ayez trouvé l'obstacle. Mais il importe alors, pour ne pas s'égarer, de marquer un point de repère sur l'intestin, au niveau du point où vous commencez à dévider. Retenir l'anse dans la plaie est incommode et encombrant: il vaut mieux passer un long fil à travers le mésentère, sous l'intestin, et en nouer les deux chefs; ceux-ci seront retenus par une pince, hors de l'abdomen.

Il faut considérer que la lésion peut siéger dans et sur l'intestin lui-même: volvulus, invagination, corps étranger, rétrécissement néoplasique ou non; ou bien qu'il peut résulter de l'étranglement d'une anse engagée, soit dans un orifice de la paroi, soit dans un orifice du mésentère, soit sous une bride ou un diverticule adhérent à la paroi ou au mésentère. C'est pourquoi je conseille, avant d'entreprendre le dévidage, qui constitue une manipulation traumatisante d'une longue étendue d'intestin, et par conséquent dangereuse, je conseille, dis-je, l'exploration méthodique de la paroi abdominale et de ses orifices, par leur face profonde. Nombre d'obstructions sont causées par l'étranglement d'une anse dans un pertuis de la paroi abdominale situé, soit sur la ligne blanche, soit en dehors de la ligne blanche, soit au voisinage des anneaux, ombilical, crural et inguinal, véritables hernies pariétales, absolument impossibles h reconnaître à l'extérieur par l'inspection simple ou même la palpation de la paroi abdominale: j'en ai opéré au moins deux de ce genre. Dans ces pertuis, ou bien c'est une anse qui s'engage et s'étrangle; ou bien c'est l'épiploon qui se fixe et alors, sur ou sous l'épiploon formant bride, l'intestin s étrangle.

Or, aucune variété d'étranglement interne n'est plus facile à reconnaître parla main qui, introduite dans l'abdomen, pour palper la face profonde de la paroi, en suit les contours et accroche "forcément 1 epiploonou l'intestin engagé dans le pertuis.

Chez la femme, l'exploration du petit bassin s'impose nécessairement; la pelvi-péritonite, fréquente chez elle, apulaisser des brides pentoneales qui seront facilement découvertes. Mais il ne suffit pas de découvrir une bride, il faut s'assurer qu'elle étrangle une anse intestinale, et par conséquent voir, libérer et traiter au besoin

276 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

cette anse. Chez une de mes opérées, il existait une bride entre un fibrome et la paroi, mais point d'anse étranglée sur elle ; je cherchai ailleurs et trouvai un gros calcul dans le jéjunum.

Il faut songer encore aux hernies rétro-péritonéales ou dans l'hiatus de Winslow. Il faut, par conséquent, que la main explore les fossettes péri-caecales et péri-duodénales et enfin l'hiatus. Cependant, ce n'est pas tant l'exploration des fossettes et de l'hiatus qui permet ici le diagnostic : c'est la constatation par le palper, si ce n'est par la vue, d'une tumeur réiro-péritonéale élastique, soit derrière le csecum à droite, soit derrière le duodénum à gauche, soit enfin derrière l'estomac, à'droite.

Quant aux étranglements dans un trou mésentérique ou sous un diverticule adhérent au mésentère, et aux obstructions dont la cause réside sur ou dans l'intestin lui-même, si la main plongée et errante dans l'abdomen ne les découvre pas sous forme^ d'une masse pelotonnée de consistance anormale, ou d'une anse immobilisée, c'est le dévidage de l'intestin qui permettra seul de les reconnaître.

Mais je ne puis insister davantage, étudiant ici, non pas le diagnostic, mais les manœuvres opératoires propres à fournir le diagnostic.

2o Procédé de Kummell : Éviscération. - Kûmmel (1886), dans les cas où le siège de l'obstruction reste inconnu, fend le ventre, de l'appendice xiphoïde au pubis, et reçoit 1 intestin, qui fait hernie en masse, dans des serviettes chaudes et aseptiques. Il étale l'intestin autant que possible, voit, délimite, saisit, .sole anse où siège l'obstacle et la retient hors du ventre, pendant qu il réduit le reste de l'intestin hernie.

Dans une thèse récente (1897), Tixier, de Lyon, prend en main la cause de l'éviscération et la plaide avec une chaleur que tempère

prudence duclinicien. Une série de signes tirés e F état gênerai:

collapsus cardiaque, dyspnée, '^^^.^^Zlon néritoine ■ irritabilité, inflammation ; de 1 état de 1 intestin . banon ™ Vomissements, doivent faire redouter l'éviscération. C t seu" ment dans l'intervention précoce qu'il faut l'accepter, et elle ne doit toujours être qu'une manœuvre d'investigation, suivie de manœuvres curatives, essentiellement simples et rapides

Dans l'intervention tardive, elle doit être rejetée, dans les cas ou le diagnostic d'étranglement ou d'invagination aura ete fermement poK^t à la technique opératoire, Tixier la prec.se mieux que personne.

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 277

i° Soins préliminaires. — Diminuer autant que possible le météorisme abdominal avant d'intervenir : ce qui est plus aisé à conseiller qu'à obtenir; envelopper le malade de linges chauds; faire le lavage de l'estomac, si les vomissements sont fréquents.

Opérer dans une salle chaude, 25° au minimum, dit Tixier.

Le lit à renversement est indispensable.

Préparer des serviettes chaudes et humides, dans lesquelles l'intestin sera reçu. L'expérience a en effet démontré qu'au contact des linges secs, la vaso-dilatation des anses intestinales est manifestement plus considérable qu'au contact des linges humides. Il s'ensuit une hypérémie et une stase veineuse des anses, qui se traduit par une transsudation séreuse abondante et qui mène à la syncope cardiaque.

Pour éviter le refroidissement par évaporation, inévitable avec les serviettes mouillées, Olshausen emploie du papier à la guttapercha; mais ce papier est froid. Tixier, dans le même but, double les serviettes humides avec une feuille de gutta-percha laminée ; mais l'asepsie de la feuille de gutta est bien difficile! Le mieux est encore de doubler les premières serviettes appliquées sur l'intestin d'autres serviettes chaudes et sèches; voire même de mouiller constamment les premières serviettes avec de l'eau chaude; mais alors, c'est une inondation!

2° Choix de l'incision. — L'éviscération est rendue très facile, mais la réintégration est plus malaisée, par l'incision médiane. C'est le contraire pour les incisisions latérales.

Quoiqu'il en soit, l'incision médiane reste préférable : elle doit être large.

3° Eviscération. — En un seul temps, c'est-à-dire en une seule prise, il faut prendre à pleine main la masse intestinale et la jeter hors du ventre, sur les serviettes. M oins on multipliera les contacts de l'intestin, mieux cela vaudra. Telle est l'éviscération classique. Je me hâte d'ajouter que l'éviscération peut être partielle, c'est-àdire porter seulement sur une portion de l'intestin.

4° Réintégration. — Le siège de la lésion est reconnu; l'anse malade est isolément empaquetée; le reste de la masse intestinale doit être réintégré immédiatement. Moins l'éviscération sera prolongée, meilleur cela sera.

Pour obtenir la réintégration, le chirurgien peut employer deux procédés.

^ i° Les lèvres de l'incision sont soulevées, soit par les doigts des aides, soit au moyen de pinces ou de fils suspenseurs, de manière à rendre la plaie aussi béante que possible et à agrandir la cavité

27^ OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

abdominale; l'intestin est alors précipité et mollement foulé en masse dans l'abdomen. C'est le procédé classique; mais il ne réussit pas toujours.

2° Le procédé de la serviette, attribué à Kûmmell, consiste à emballer les anses herniées dans une serviette chaude et aseptique, dont les bords sont profondément engagés sous les lèvres delà large plaie pariétale, puis à faire le taxis sur ce sac d'un nouveau genre, dont on engage de plus en plus les bords dans le ventre, jusqu'à l'y faire pénétrer tout entier. Une suture provisoire diminue alors l'étendue de la plaie et permet de retirer sans danger la serviette devenue inutile.

Lorsque la réintégration est obtenue, il reste à traiter, comme il sied, la lésion d'où résulte l'obstruction, puis à fermer le ventre suivant la technique établie.

Qu'il emploie, pour découvrir l'obstacle, le procédé classique ou le procédé de Kûmmell, l'opérateur est toujours gêné dans ses manœuvres par les anses distendues, ou bien encore la réduction de l'intestin hernié peut être rendue, par le ballonnement des anses, très difficile, sinon impossible. Dans les deux cas, l'évacuation du contenu gazeux ou liquide s'impose.

Rehn (1887), pour obtenir l'affaissement de l'intestin distendu, conseille le lavage de l'estomac au cours de l'opération ; il affirme que c'est là une pratique simple et très efficace. Evidemment c'est simple ; évidemment ce peut être efficace pour les premières portions du jéjunum ; mais on ne conçoit pas qu'une sonde ou une pompe stomacale puisse parvenir à vider l'iléon ou le caecum distendus.

Madelung (1887) préconise l'incision méthodique de l'intestin. Il fait une laparotomie médkne sous-ombilicale de quelques centimètres, choisit une anse grêle distendue quelconque, mais cependant aussi près que possible du caecum, l'attire hors du ventre, l'incise pour vider l'intestin. Puis il place sur l'incision une suture temporaire et confie l'anse à un aide. Il va alors à la recherche de l'obstacle par le procédé ordinaire. S'il le trouve et qu'il puisse le lever, il fait l'entérorraphie latérale sur l'incision qu'il réduit. S'il ne le trouve pas, ou si l'obstacle est insurmontable, il fait l'entérostomie sur l'anse incisée.

J'estime, avec la grande majorité des chirurgiens, qu'il est inutile de faire d'emblée l'incision, comme Madelung; car les cas sont nombreux où l'obstacle a pu être découvert et levé sans cela. Mais je crois aussi qu'il ne faut pas hésiter à y avoir recours,

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 2jg

pour peu que la distension des anses gêne les manœuvres de recherche, de traitement ou de réduction.

Reste la question du choix à faire entre le procédé de recherche classique et l'éviscération. S'il n'est pas douteux que l'éviscération conduise directement et vite au but, il est non moins certain qu'elle constitue une manœuvre absolument grave et choquante à l'excès. Le dévidage intra-péritonéal de l'intestin est assurément traumatisant, lent, difficile, et même dangereux, lorsqu'il doit être total, c'est-à-dire être fait d'un bout à l'autre du tube digestif; mais il est exceptionnel qu'il doive être total; le plus souvent l'exploration méthodique du ventre, telle que je l'ai décrite, donne de précieuses indications qui permettent de limiter les manipulations intestinales. Aussi bien, en fait, la réintégration de l'intestin après l'éviscération n'est le plus souvent obtenue qu'au prix d'un pétrissage de l'intestin, qui vaut bien le dévidage. En résumé, quant à moi, je cherche à éviter l'éviscération ; mais je sais m'y résigner et la faire hardiment lorsqu'elle s'impose.

2° Laparotomie sous-péritonêale de Bardenheuer. — Bardenheuer a proposé une méthode de diagnostic des affections intra-abdominales, particulièrement applicable à l'obstruction intestinale.

Il incise la paroi abdominale jusqu'au péritoine exclusivement. Il décolle ce dernier sur une étendue plus ou moins considérable; puis il saisit, palpe et explore les viscères, à travers la séreuse pariétale, sans ouvrir la cavité péritonéale.

Bardenheuer conseille trois incisions types.

i° Incision rénale.— C'est celle dont l'emploi est le plus fréquent. 1 1 y en a trois variétés, suivant la direction qu'on lui donne. Ce sont : Yincision lombaire, qui va de la onzième côte au milieu de la crête iliaque; Yincision costale, qui part du bord externe de la masse sacro-lombaire et.marche parallèlement au rebord costal ; Yincision iliaque, qui part du bord externe de la masse sacro-lombaire et marche-parallèlement à la crête iliaque.

L'incision rénale sert à l'exploration des tumeurs rétro -péritonéales (hernies rétro-péritonéales), à la palpation du foie, de la tête du pancréas, du duodénum, du côlon, du csesum, de la rate.

2° Incision symphy sienne. — Elle est tracée transversalement au desssus de la symphyse et est prolongée, soit à gauche, soit à droite; mais elle n'est utilisable, pour l'exploration de l'intestin, que si on la combine à l'incision costale ou à l'incision iliaque.

3° De même Vincision thoracique, suivant les limites osseuses de

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

la cage thoradque, qui a pour but l'exploration de la région sousdiaphragmatique. h us

Bardenheuer conseille de préférence l'incision rénale droite simple ou combinée aux incisions costale ou iliaque, pour l'exploration de Intestin, en cas d'obstruction intestinale p'arce que es étranglements internes, déterminés par des anneaux, sont particulièrement accessibles par le côté droit, sauf la hernie intersigmoïde Toutefois, si les.symptômes y invitent, on incisera à gauche ou même au-dessus de la symphyse. L'incision doit être longue, pour découvrir une large surface depéritoine, et permettre une palpation ou une inspection étendue des viscères recouverts par la séreuse.

D'après Bardenheuer, les avantages du procédé sont les suivants ■ « i° possibilité d'accomplir toute l'opération, sans ouvrir la cavité séreuse ; 2° possibilité de découvrir l'anse, le plus souvent périphérique, de l'intestin grêle, située au-dessus^de l'obstacle; 3°possibilité de découvrir parfois l'obstacle et de faire alors la laparotomie, avec des indications certaines sur le siège et la nature de la lésion, en épargnant au malade les trop longues manipulations de l'intestin, que nécessitent autrement les recherches ».

La méthode d'exploration extra-péritonéale de Bardenheuer n'a pas conquis la faveur des chirurgiens; si même elle ést encore employée, ce n'est qu'à titre d'exception. D'une part, en effet, l'exploration de la cavité péritonéale et des viscères y contenus, par le palper, à travers l'incision, sans décollement de la séreuse, reste absolument insuffisante, et, d'autre part, le large décollement de la séreuse, sous l'une ou l'autre des lèvres de l'incision pariétale, constitue un traumatisme important et hémorragique, assurément beaucoup plus sérieux que l'ouverture même du péritoine, faite aseptiquement.

D'ailleurs l'important est de diagnostiquer d'abord l'existence d'une lésion viscérale intra-péritonéale intestinale, par exemple. Or, pour ce diagnostic, l'exploration extra-péritonéale est inutile- Quanta la détermination du siège de la lésion diagnostiquée, n'est" il pas plus simple d'y arriver au moyen de la laparotomie classique, qui s'impose pour le traitement ?

Même pour le diagnostic des hernies rétro-péritonéales (périduodénales, péricascales, intersigmoïdes ou dans l'hiatus), je ne vois point du tout les avantages de la méthode de Bardenheuer. A supposer en effet qu'une incision rénale, lombaire ou iliaque, aboutisse, par hasard, à découvrir dans le fond des lombes et permette de toucher l'anneau herniaire, le traitement de pareilles hernies

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 28 I

est si difficile, si compliqué, qu'il faut y voir pour le parfaire et je doute que l'incision exploratrice puisse, à cet effet, remplacer la laparotomie.

Ce ne serait que dans les cas où la tumeur herniaire, au lieu de proéminer dans le ventre, comme d'ordinaire, ferait saillie dans l'une ou l'autre lombe et à la fosse iliaque, qu'il serait avantageux d'inciser sur elle. Mais alors ce ne serait plus une incision exploratrice, ce serait une incision de traitement.

II. Opérations intestino-péritonéales pour lever l'obstacle ou traiter la lésion intestino-péritonéale qui cause l'obstruction. — Il s'agit ici d'opérations variant le plus souvent, suivant les cas particuliers ; les règles que je vais énoncer seront donc très générales.

i° Etranglement interne par brides. — Les brides sont épiploïques ou péritonéales, ou bien ce sont des diverticules intestinaux.

i° Brides péritonéales ou épiploïques. — Il faut accrocher la bride avec le doigt, l'amener dans la plaie et la sectionner entre deux pinces, pour lever l'étranglement ; puis attirer l'anse étranglée dans la plaie et la traiter comme une anse étranglée d'une hernie ordinaire, suivant les lésions qu'elle possède. Je dis cela une fois pour toutes, pour n'avoir pas à y revenir, au sujet de tous les étranglements.

Une fois l'anse traitée, il faut lier la bride aussi près que possible de ses insertions, qu'elles soient pariétales, viscérales ou mésentériques,^ et la réséquer, pour se mettre à l'abri des récidives.

S'il existe une bride, il peut en exister deux ; il importe de s'en assurer sous peine d'opération incomplète.

S'il est impossible d'amener la bride dans la plaie, il faut la traiter sur place au fond du ventre. Les brides font quelquefois des nœuds très compliqués, qu'il importe de débrouiller ou de couper.

2° Diverticules intestinaux. - Us s'abouchent le plus souvent à 1 iléon et s'insèrent, soit à l'ombilic, soit au mésentère, quelquefois a la paroi ou à l'intestin lui-même. On a cité des faits et même opéré des cas (Roimski, 1888), dans lesquels le diverticule n'était autre que l'appendice considérablement allongé et adhérent par son extrémité Le diverticule atrophié est parfois transformé en un cordon plein ; on le traitera dès lors comme une simple bride. Mais le plus souvent, le diverticule reste creux, sinon dans toute

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTJN GRÊLE.

Fig. ^29. — Etranglement par le divcrticulum au moyen d'un double nœud.

son étendue, au moins au voisinage de son insertion à l'iléon. Il

faut alors, après libération de l'anse étranglée, pratiquer l'extirpation entière du diverticule, avec entérorraphie latérale au niveau de l'insertion intestinale.

En fait, c'est une véritable entérectomie qu'il faut faire; le chirurgien se conduira en conséquence, n'oubliant pas que la cavité du diverticule est souvent en large communication avec la cavité de l'iléon, et par conséquent est septique comme elle . Quelquefois le diverticule très long, terminé en cul-de-sac et flottant}, se jette et se noue comme un lazzo sur une anse voisine ou sur l'anse même qui le porte [Fig. 329 et 33o). Le mieux alors est de dénouer le nœud avant de réséquer le diverticule.

Mais ce peut être impossible; il faut alors faire une résection provisoire du diverticule entre deux pinces, asepsier les tranches, traiter l'anse étranglée, enfin réséquer définitivement le bout intestinal du diverticule.

Fia. 33o. — Un mode d'étranglement par le le diverticule (Regnault-Béclard).

2° Etranglement par engagement dans un orifice. — Les

orifices, à travers lesquels l'intestin peut s'engager pour s'y étrangler, sont pariétaux, mésentériques ou épiploïques.

a) Orifices pariétaux. - Les orifices pariétaux sont, en dehors des anneaux classiques, les lacunes aponévrotiques qui donnent passage aux vaisseaux (hernies pariétales), les fossettes duodenales, péricscales ou intersigmoïdes (hernies rétro-péntoneales) ; enfin les orifices diaphragmatiques.

1) Hernies pariétales. - Les hernies pariétales sont des pincements herniaires épiploïques ou intestinaux, qui ne sont ni visibles, ni sensibles par Exploration extérieure. S'il s'agit d'un pincement intestinal il faut dégager l'anse pincée, soit par simple traction,

o apr s débridement de l'orifice, l'examiner et la traiter suivant ses lésions. Le débridement sera fait avec toutes les précautions

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 283

voulues, pour ne blesser ni l'intestin pincé, ni les anses voisines; il n'est point toujours facile , mais le plus souvent il n'est pas ne'cessaire.

S'il s'agit d'un pincement épiploïque, on le traitera comme une simple bride, en conside'rant que les accidents dépendent bien plus souvent d'un étranglement, sur ou sous la bride, que du pincement épiploïque lui-même, comme je l'ai moi-même observé.

Il faut enfin bien savoir que le pincement intestinal et le pincement épiploïque peuvent coexister.

Lorsque la hernie est libérée, il faut, pour éviter les récidives, traiter l'orifice. C'est une cure radicale qui n'est point commode. La suture de l'orifice par l'abdomen, en négligeant le petit sac, serait ce qu'il y a de plus simple; elle est quelquefois tellement difficile, en raison de la position de l'orifice, qu'elle en devient impossible. Le mieux est alors d'inciser la paroi abdominale au niveau de la hernie et de procéder à une cure'radicale classique, par extirpation du petit sac.

2') Hernies rétro-péritonéales. t— Jonnesco (1890) a, mieux que personne, étudié ce genre de hernie, très rare heureusement, car le traitement en est fort difficile et aléatoire.

Deux cas peuvent se présenter :

a) Après ouverture du ventre sur la ligne médiane ou au niveau même de la hernie,' le chirurgien découvre une vaste poche péritonéale qui renferme l'intestin grêle. Il s'agit le plus souvent d'une hernie duodénale complète. Or, l'incision directe de la paroi antérieure du sac, naturellement double à ce niveau (péritoine pariétal postérieur .et paroi du sac), est dangereuse, en raison des gros vaisseaux qu'on risque fort d'y rencontrer. Il vaut mieux déplacer le sac, en le réclinant, ou au besoin, en le herniant en totalité à travers 1 incision pariétale suffisamment agrandie, et aller chercher l'orifice herniaire qui se trouve en arrière, à droite ou à gauche de la colonne vertébrale hernie duodénale), contre la fosse iliaque droite, sous le cascum (hernie péricœcale), vers la fosse iliaque gauche, près du promontoire (hernie intersigmoïde).

b) Après ouverture du ventre, le chirurgien ne découvre pas de tumeurs retro-péritonëales; ses recherches de la cause de l'obstruction sont infructueuses; il faut songer aux petites hernies rétropentoneales et aller étudier les orifices" L'orifice des hern es duo-

côion^r erChVrèS haUt' aU-d6SS0US de la ^ du més : colon transverse, a droite ou à gauche de la colonne vertébrale

après avoir déplacé la masse de l'intestin grêle. En pinçanfentrê

les doigts la lèvre tranchante de l'orifice, on sentira battre les ancres qui s'y trouvent (artère colique gauche ou artère mésentérique supérieure adroite). L'orifice d'une hernie péricœcale sera cherché sous le crecum, dans la fosse iliaque droite; celui d'une hernie intersigmoïde, près du promontoire à gauche.

Quelquefois un simple déplacement de l'intestin coudé sur l'orifice suffit pour libérer la hernie ; d'autres fois il existe un étranglement serré: il faut débrider. Or, au moins pour les hernies duodénales, la présence des artères que j'ai signalées plus haut, rend ce débridement dangereux, sinon même impossible.

Bardenheuer pose des règles pour ces débridements ; elles comportent tant d'exceptions qu'elles n'existent plus. Il faut débrider où on peut, en voyant ce qu'on fait, ou en coupant entre deux pinces, s'il est possible. Il faut, au lieu de débrider, essayer de dilater. Quant au traitement de l'orifice, après réduction de la hernie, il serait téméraire d'en conseiller la suture avec ou sans extirpation du sac; ce sont là der opérations à peu près irréalisables, au moins dans la plupart des cas.

3) Hernies diaphragmatiques. — Les hernies diaphragmatiques sont à rapprocher des hernies rétro-péritonéales. Congénitales ou traumatiques, elles se font toujours, si ce n'est dans le centre tendineux et à sa partie postérieure, du moins au voisinage de cette région. C'est donc en arrière, vers le centre diaphragmatique, contre la colonne vertébrale, que se trouve l'orifice à travers lequel passent l'intestin et les viscères.

Pour atteindre une hernie diaphragmatique, on peut suivre deux voies : la voie abdominale, conseillée par Laënnec; la voie thoracique, conseillée par Noorden, de Munich (i8g3).

En fait, mes recherches ne m'ont dévoilé que deux observations où une intervention ait été faite, pour une hernie diaphragmatique d'origine traumatique. C'est d'abord celle de Naumann (1888). Ce chirurgien ht la laparotomie par le procédé de Kummell, constata la hernie constituée par le grand épiploon, le colon et la majeure partie de l'estomac, engagés dans un trou derrière le centre tendineux ; mais il ne put réduire, malgré la dotation de orifice Le malade mourut. Naumann conseille de combiner la laparotomie à la thoracotomie, pour supprimer r-Piration pie ura le •sur le contenu de lahernie. C'est ensuite celle d Abel (<§93); Abd posa le diagnostic, fit la laparotomie

côlon et de l'épiploon, ferma le ventre et perdit sa malade deux heures après!

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 285

Quant à la voie thoracique transpleurale, qui a l'avantage, indiqué par Naumann, de supprimer l'aspiration thoracique sur le contenu, herniaire, on conçoit qu'elle puisse permettre d'atteindre la hernie, de la réduire et de traiter l'orifice. On procéderait absolument comme s'il s'agissait d'un kyste hydatique supéro-postérieur du foie. Mais l'opération n'ayant rien de réglé, ce serait témérité que d'essayer de la décrire d'une façon précise. Conseiller d'inciser en arrière, à droite ou à gauche, suivant les signes qui permettraient délocaliser la hernie d'un côté ou de l'autre, à la base du thorax; de réséquer dix à douze centimètres de la d/xième et de la neuvième côte, d'ouvrir la plèvre (car la décoller serait trop difficile); de suivre la face supérieure du diaphragme, jusqu'à atteindre la hernie; de dilater l'anneau, mais non de le débrider (ce serait trop dangereux avec les respectables voisins qui régnent dans la région) ; de réduire, de réséquer le sac, de fermer l'orifice par la suture : c'est très bien, très facile à écrire, très séduisant même ; mais combien la pratique d'une pareille opération réserverait de désagréables surprises à l'opérateur ? C'est ce que le défaut d'expérience ne permet pas de préciser.

b) Orifices raésentériques ou épiploïques. — Les orifices mésentériques ou épiploïques. sont normaux ou accidentels.

Les hernies dans l'hiatus de Winslow sont des hernies dans un orifice normal.

Pour rares qu'elles soient, on en observe cependant : Jonnesco (1890) en cite huit cas. Trêves (1888) a tenté d'en opérer une : il fit la laparotomie, réduisit une anse grêle, mais ne put réduire le cœcum, le côlon ascendant et une portion du côlon transverse également engagés. Il abandonna l'opération et le malade mourut.

L'hiatus de Winslowest entouré en avant et en bas, par le canal cholédoque, parla veine porte, par l'artère hépatique et par l'artère gastro-duodénale droite, en arrière, par la veine cave inférieure {Fig. 33i). On conçoit qu'un tel voisinage impose le respect au bistouri, surtout en cas de hernie et d'étranglement, alors que la tension de l'orifice en change les rapports et en rend l'accès difficile. C'est pourquoi, au lieu de débrider, il vaudrait bien mieux je pense, chercher à dilater l'hiatus. Si toutefois la dilatation était impossible, il faudrait inciser avec les plus grandes précautions en bas et en dehors. Mais, si de ce côté on risque moins de couper le cholédoque, la veine porte et l'artère hépatique, les chances de blesser 1 intestin ou un gros vaisseau seraient telles qu'il serait

2§6 OPÉRATIONS SUR l'iNTKSTIN GRÊLE.

préférable de créer une entéro-anastomose entre les deux chefs de la hernie.

Les hernies, ou plus exactement les étranglements dans des trous accidentels de Vépiploon ou du mésentère, sont plus communément observées.

Au point de vue opératoire, il n'y a pas à ce sujet grand'chose à dire. Il faut débrider l'orifice pour dégager l'intestin, en ayant soin

Fig. 33i. — Rapports de l'hiatus de Winslow. — Le foie a été relevé; la partie supérieure du duodénum, abaissée; le feuillet antérieur du petit épiploon ou épiploon gastro-hepa-

tique, enlevé. , .

Une sonde cannelée est engagée dans l'hiatus. -Derrière le pédicule vasculaire on aperçoit

le feuillet postérieur du petit épiploon. - i, canal hépatique; 2, canal cystique; i, artère

hépatique; 4, veine porte; 5, vésicule biliaire; 6, lobe droit du foie; 7, lobe gauche du

foie; 8, lobule de Spiegel; 9, duodénum; 10, cholédoque; 11, pancréas; 12, artère gastro-

épiploïque droite; i3, rein.

d'éviter jles vaisseaux mésentériques ou épiploïques, qui peuvent cheminer aux alentours. Toutefois, la blessure d'un de ces vaisseaux n'aurait en général qu'une médiocre importance, car il serait facile de placer une pince et une ligature.

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 287

Au surplus, la section des vaisseaux n'est pas le seul écueil à éviter au cours du débridement, il y a aussi la blessure des anses voisines. Donc, pour opérer ce débridement, il importe d'y voir. Il faudra par conséquent, autant que possible, amener le mésentère ou l'épiploon perforé dans la plaie, afin d'opérer à ciel ouvert ; on débridera au bistouri ou mieux encore au ciseau.

D'ailleurs bien souvent, il s'agit là d'étranglement peu serré et la simple traction sans débridement suffit à dégager l'anse, qui est plutôt coudée sur le tranchant du bord de l'orifice que véritablement étranglée.

Quoiqu'il en soit, il est de toute nécessité, une fois l'anse dégagée, d'obturer l'orifice par une suture, pour se mettre à l'abri des récidives. Quant à l'anse étranglée, elle sera traitée comme toute anse étranglée ordinaire; mais il faut savoir que l'étranglement peut être compliqué de volvulus, et agir en conséquence.

3° Volvulus. — Le volvulus est une des formes les plus graves de l'obstruction intestinale ; il importe donc d'agir contre lui avec décision et rapidité.

Les opérations conseillées pour réduire ou traiter le volvulus sont :

1. Le lavement forcé. — Trêves a montré qu'il était plus nuisible qu'utile ; je ne crois pas devoir en indiquer la technique.

2. Insufflation de gaz hydrogène. — Senn déclare que c'est un procédé sans danger et qui, employé de bonne heure dans certains cas favorables, peut produire les meilleurs résultats. La technique consiste à vider par pression un ballon d'hydrogène, mis en communication avec l'intestin, au moyen d'une canule introduite par l'anus (Voir invagination, p. 290). En réalité, c'est un procède peu pratique et peu efficace et dont le moindre défaut est d'augmenter le tympanisme.

3. La laparotomie. - Trêves conseille la pratique suivante : laparotomie médiane; découverte du volvulus, qui est attiré dans 1 incision; ponction de l'anse nouée. Quelquefois le volvulus se resoud spontanément : s'il n'en est pas ainsi, incision de l'anse au sommet du nœud, déploiement du volvulus et entérostomie au niveau de l'incision intestinale.

Je ne vois pas l'avantage de cette entérostomie sur une anse

malade. Je pense qu'une fois le ventre ouvert et le volvulus en main, d faut ,hercher à dérou]er ^

méthodiques tractions au-dessus et au-dessous du nœud. Si on y

288 opérations sur l'intf.stin gkêle.

parvient, on examinera de très près l'intestin pour y découvrir les lésions et les menaces de sphacèle, que l'on traitera suivant leur importance ; on fera l'entérorraphie latérale, si les lésions sont minimes; l'entérectomie, si elles sont étendues. Certains volvulus se dénouent plus ou moins facilement, mais se reproduisent aisément, on les reconnaît à cela que, si l'intestin s'étale, le mésentère reste plissé, tordu, raide : il n'y a point à hésiter, il faut ici faire l'entérectomie, c'est-à-dire la résection de l'anse nouée, ou tout au moins l'entéro-anatomose. Si on ne parvient pas à dénouer le volvulus, la résection s'impose comme la seule et unique chance de salut.

Donc laparotomie. Volvulus réductible et non récidivant, examiner et traiter l'anse comme une anse étranglée ordinaire ; volvulus réductible, mais récidivant, entérectomie ou entéro-anastomose ; volvulus irréductible, entérectomie.

Je ne saurais trop insister, en tout cas, sur ce fait, que, dans le traitement du volvulus, il faut considérer que la torsion aboutit à l'obstruction, en causant de l'étranglement, et que le traitement de l'obstruction par l'entérostomie ou l'entéro-anastomose ne suffit pas toujours à supprimer l'étranglement qui résulte de la torsion elle-même.

4° Flexions et coudures. — Elles sont produites par des adhérences qui fixent, en l'infléchissant, une anse à la paroi, ou qui accolent deux anses l'une à l'autre en canon de fusil.

La manœuvre opératoire consiste à détacher les adhérences^; cela n'est encore pas trop difficile ; mais il est moins aisé d'empêcher les récidives.

Il est démontré que les sections péritonéales, faites avec le thermo-cautère, aboutissent moins que toutes les autres à la formation d'adhérences ; il faudra donc, dans la mesure du possible, c'est-àdire, sans risquer d'escharifier l'intestin, sectionner les adhérences au thermo, ou tout au moins toucher au thermo les plaies qui résulteront de la déchirure des adhérences.

Que si l'intestin, disséqué des adhérences qui le coudaient et l'infléchissaient, apparaît blessé au point que sa nutrition en soit forcément compromise, et, a fortiori, si l'intestin est déchire, la résection s'impose.

Que si encore l'étendue des adhérences est si considérable, que la plaie intestinale, résultant de la dissection, apparaît comme étant forcément vouée à contracter de nouvelles adhérences, il faudrait

"a k vérité, ce sont là des cas qui ne sont simples qu'en apparence;

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 289

certains péritoines, et je parle de ce que j'ai vu, fabriquent des adhérences, c'est-à-dire font de la péritonite plastique avec une désespérante facilité. Les manipulations même de la laparotomie suffisent à l'y inviter et deviennent la source de récidive des flexions et des coudures.

Pour éviter la récidive de certaines obstructions intestinales par coudures, du côlon en particulier, Villemin (1896) conseille de faire une opération qu'il nomme entéropexie et qui consiste à fixer l'intestin, sur une longue étendue, à la paroi abdominale, par des sutures appropriées.

J'ai eu sous les yeux le texte de l'observation présentée par Villemin à la Société de Chirurgie; la technique suivie par ce chirurgien est celle de la colopexie (Voir cette opération).

5" Rétrécissements. — Les rétrécissements sont cicatriciels ou neoplasiques.

Les rétrécissements cicatriciels doivent être traités par l'entérectomie ou par l'entéroplastie.

L'Entéroplastie est l'opération qui consiste à inciser longitudinalement l'intestin rétréci (rétrécissement cicatriciel), puis à suturer la plaie transversalement.

C'est l'application, aux rétrécissements de l'intestin grêle, de l'opération imaginée par Heinecke-Mikulicz (pyloroplastie) , pour les rétrécissements du pylore.

Fig. 332. - Résection losangique de l'intestin pour rétrécissement. - Entéroplastie.

A ma connaissance, Péan (1890) a bien pratiqué l'entéroplastie pour un rétrécissement de la valvule iléo-cœcale, mais non pas pour un rétrécissement de l'intestin grêle.

Quoiqu'il en soit, pour opérer, il faut inciser le rétrécissement dans toute sa longueur. On obtient ainsi une plaie losangique que 1 on réunit transversalement (Fig. 332 et 333)

Il suffit d'y réfléchir, pourvoir que l'entéroplastie n'estapplicable qu aux rétrécissements très courts. Plus le rétrécissement Lra W

2Ç0 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

plus il faudra, en effet, une incision longue. Or, plus l'incision sera longue, plus on coudera l'intestin en suturant transversalement. Il pourra même se faire, lorsque l'incision sera plus longue que

Fig. 333. — Suture de la fente. — i, Suture muco-muqueuse; 2, 2, 3, Sutures

séro-séreuses.

le diamètre de l'intestin normal, que la suture transversale devienne une mauvaise suture en croix.

Les rétrécissements néoplasiques sont opérables ou inopérables: l'entérectomie pour les opérables, l'entéro-anastomose pour les inopérables, sont les opérations de choix.

6° Dilatation. — C'est une lésion et une cause d'obstruction que l'on observe presque exclusivement sur le côlon; l'entérostomie me paraît l'opération à faire.

70 Corps étrangers. — Taille intestinale.

8° Invagination. — Les opérations, pratiquées pour traiter les invaginations, sont :

i° V insufflation de ga\ hydrogène par le rectum. 20 V entérostomie .

3° La laparotomie.

1° L'insufflation d'hydrogène par le rectum a été conseillée par Senn (1888). Le matériel nécessaire est un ballon de caoutchouc rempli d'hydrogène, dont le tube d'évacuation est muni d'une canule.

Le malade doit être anesthésié. La position varie : les uns conseillent le décubitus latéral, les cuisses et les jambes en demi-flexion, pour obtenir le relâchement complet de la paroi abdominale ; d'autres préfèrent, et je suis du nombre, le décubitus dorsal dans la position de la taille, le bassin relevé.

La canule est introduite profondément dans l'anus et, sur elle, la main d'un aide serre les fesses. Une pression douce et régulière est alors exercée sur le réservoir. Senn précise et dit que cette

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 2Q1

pression ne doit pas excéder un kilo par pouce carré. La difficulté est d'arriver en pratique à cette précision ; j'estime que, sans un gazomètre, c'est une impossibilité. Heureusement que ce n'est pas une nécessité ! Donc, pressez régulièrement et doucement sur le ballon; le résultat obtenu sera satisfaisant.

La désinvagination résulte de la distension de l'étui invaginant ; le gaz s'insinue dans le cul-de-sac, où l'invaginant se continue avec l'invaginé, distend ce cul-de-sac, qui ne peut s'amplifier et s'étendre que grâce à la réduction de l'invagination, car l'invaginant est fixe, tandis que l'invaginé est mobile, puisqu'il s'est mobilisé pour s'invaginer.

La réduction est annoncée par la diminution brusque de la résistance dans le ballon ; mais la rupture de l'intestin peut produire le même effet. Toutefois, s'il s'agit d'une réduction, le ventre se distend graduellement et la matité hépatique persiste ; tandis que, s'il s'agit d'une rupture, l'abdomen se tympanise subitement et uniformément, et la matité hépatique disparaît.

En réalité, procédé a priori séduisant, mais aveugle et dangereux, car on ne sait jamais si l'intestin est en état de supporter la pression gazeuse, tandis que l'on sait bien que l'invagination aboutit vite au sphacèle et à la perforation, car c'est le pire des étranglements internes.

Au surplus, alors qu'il est souvent si difficile, pièces en mains après laparotomie, d'obtenir la désinvagination par traction ou' expression (voir plus loin) , combien il y a peu de chances de réussir par un procédé si peu méthodique et si peu chirurgical !

2° L'entérostomie. - C'est un palliatif contre l'obstruction mais point un traitement de l'invagination; celle-ci n'est pas supprimée, et dans bien des cas elle a continué son œuvre produisant le sphacèle, la perforation et la péritonite. Dans l'invagination, on peut dire que l'obstruction est un phénomène secondaire et de peu d importance ; les troubles de nutrition de l'intestin sont autrement graves et menaçants et ils continuent d'évoluer alors même que le bout supérieur est évacué.

L'indication de l'entérostomie est faite des contr indications de d^rimée65 °P£ratl°nS' à S&V°ir : malade en ^lapsus ou très

la me" ~ ^ ** ^ « sur

2Ç2 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

lo Désinvagination. — La désinvagination se fait par traction ou expression.

a) Traction. — Le chirurgien, saisissant le bout invaginé audessus et le bout invaginant au-dessous de l'invagination, exerce en sens inverse de douces tractions pour dérouler l'invagination. Tel est le principe. Mais l'œdème résultant de la stase veineuse et de l'inflammation, surtout du côté du bout invaginé, constitue un premier obstacle. Pour lever cet obstacle, il est bon de faire précéder la traction d'une sorte de massage très doux, mais continu, de l'invagination.

Des adhérences peuvent encore s'être formées, qui unissent les deux bouts invaginés et s'opposent à la réduction. Rydygier (1887) conseilla de rompre ces adhérences, par l'introduction et la circurnduction du doigt entre les deux cylindres ; mais il faut bien savoir que cette manoeuvre expose à la rupture et qu'il importe de procéder avec la plus grande prudence. Quant à la traction elle-même elle doit être d'une extrême douceur et agir, plutôt par sa continuité que par sa vigueur, sous peine d'aboutir à la déchirure de l'intestin devenu extrêmement fragile.

b) Expression. — Je ne sais où j'ai vu conseiller ce moyen de désinvagination. Après avoir libéré les adhérences qui peuvent unir les deux intestins, au lieu de tirer sur les deux bouts, on fixe d'une main le bout invaginant, au-dessous de l'extrémité du bout invaginé- puis on saisit et on comprime l'intestin de bas en haut, c està-dire du sommet de l'invagination à sa base, faisant ainsi une sorte de taxis du bout invaginé, à travers l'invaginant. En réalité, c est la combinaison du massage intestinal avec un mouvement d expression.

Roser conseille, lorsque l'on a obtenu la désinvagination, de suturer toute la zone invaginée à la paroi abdominale, pour éviter les récidives ; mais la récidive est peu probable, et cette fixation d une anse à la paroi risque fort d'aboutir à une coudure.

Senn préfère raccourcir le mésentère, en le ployant parallèlement à l'intestin. Mais ne risque-t-on pas ainsi de ^f^^' culation mésentérique et, par conséquent, la vitalité de 1 intestin.

La désinvagination ne réussit pas toujours; deux ressources Offrent Xrs°au chirurgien : rentéro^ - La technique de ces deux interventions est connue du lecteur, je me bornerai donc à rappeler leurs indications respectives.

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 29 3

2° Entéro-anastomose. — L'entéro-anastomose serait l'opération de choix, si l'obstruction étant complète ou presque complète, il n'y avait pas à craindre de sphacèle et de perforation de l'intestin engainant ; mais c'est là l'exception.

3° Bntérectomie. — L'entérectomie s'impose, s'il y a sphacèle et menace de perforation.

L'entérectomie peut être faite, et est faite le plus généralement, parle procédé classique. Cependant Maunsell propose, pour l'invagination chronique, le procédé suivant.

Procédé de Maunsell. — Sur l'intestin invaginant, à la limite de l'invagination, faites une incision longitudinale assez longue, c'està-dire de 8 à 10 cent. (F/g-. 334). Allez chercher l'intestin invaginé, saisissez-le avec deux pinces érignes, attirez-le, herniez-le en tota-

Fig. 334. — Schéma de sections longitudinales de l'intestin, montrant une invagination irre'ductible aigué et sa méthode de traitement par le procédé de Maunsell. — C,C, ouverture longitudinale faite sur le bord supérieur de l'invaginante ; A,A, sommet de l'invaginée; B,B, col de l'invaginée.

lité hors de l'incision longitudinale, jusqu'à y entraîner le collet de l'invagination. Après avoir fixé l'intestin hernié par deux broches passées au ras de l'incision, réséquez-le et traitez les deux sections

Fig. 335. — Méthode de traitement de l'invagination irréductible aiguë de Maunsell. — Suture. — Même légende que ci-dessus.

intestinales suivant le procédé d'entérorrhaphie circulaire de Maunsell. C'est-à-dire placez les 22 sutures, réduisez et fermez la plaie longitudinale {Fig. 335).

294 OPÉRATIONS SUR l/lNTESTIN GRÊLE.

Le procédé est ingénieux, au moins pour les invaginations de petite longueur. Pour les invaginations longues, il serait difficile de hernier tout l'intestin malade à travers l'incision longitudinale; aussi l'entérectomie par le procédé classique me paraît-elle alors devoir être préférée.

9° Opérations dans des cas sans diagnostic précis. — Il

est arrivé parfois que, par des manœuvres externes, le chirurgien a pu, sans diagnostic d'une précision scientifique, obtenir la disparition des accidents; il me paraît intéressant de signaler ici l'exemple suivant :

Baschinsky (i885), dans un cas qu'il dénomme « incarcération du côlon transverse dans la cavité rétro-utérine » et où il existait une tumeur du volume d'une pomme dans le cul-de-sac postérieur, réussit à faire cesser les accidents d'obstruction bien caractérisée, en introduisant la main dans le rectum, la malade étant dans la position genu-pectorale, et en repoussant la tumeur dans le ventre, après avoir fait des mouvements de massage des reins et du pubis au nombril.