II. — Fistules stercorales intesl ino-cutanées

simples.

Les fistules stercorales intestino-cutanées simples se différencient des anus conjre nature par la petitesse de l'orifice et par l'existence fréquente, entre l'orifice cutané et l'orifice intestinal unique, d'un trajet plus ou moins long, mais direct, c'est-à-dire sans interposition de foyer de suppuration. Le plus souvent, les fistules stercorales sont de simples pertuis pariétaux sans coudure de l'intestin et, par conséquent, sans éperon.

Tous les procédés de cure radicale de l'anus contre nature sont applicables à la cure des fistules intestino-cutanées; mais bien entendu l'entérotomie est alors inutile, puisque, au moins dans la très grande majorité des cas, il n'y a pas d'éperon.

Donc, la cautérisation actuelle ou potentielle, l'autoplastie, la suture, comme méthode extra-péritonéale ; l'excision et l'entérorraphie latérale, et au besoin l'entérectomie, comme méthode intrapéritonéale, peuvent et doivent procurer la guérison des fistules stercorales intestino-cutanées. Cependant certaines fistules sont' particulièrement rebelles; on les traitera alors comme les fistules pyo-stercorales.

IIf- — fistules pyo-stercorales.

L'existence d'un foyer purulent ou de trajets fistuleux multiples et sinueux, entre l'orifice cutané ou viscéral et l'orifice intestinal, la multiplicité fréquente des orifices intestinaux, ' sont les deux caractéristiques de ces fistules graves et intéressantes^

Historique. — Verneuil (1874) propose de traiter les fistules

2^4 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

pyo-stercorales par le large débridement des trajets et de l'abcès, l'exposition et la cautérisation des orifices intestinaux ; Max Schedè et Esmarch (1879) font la résection intestinale et l'entérorraphie ; Julliard (1881) fait la laparotomie et l'entérorraphie; Trélat (1888) débride l'abcès largement et fait l'entérorraphie. L'entéro-anastomose a été conseillée également en pareil cas.

Technique opératoire. — Il existe donc deux méthodes de traitement des fistules pyo-stercorales : i° La méthode extra-péritoneale ; 20 La méthode intra-péritonéale .

i° Méthode extra-péritonéale. — Elle comprend un seul procédé : le procédé de Verneuil.

Procédé de Verneuil. — Verneuil considère que la permanence des fistules de cette espèce a une double cause, à savoir : la rétention des matières dans la cavité intermédiaire, rétention produite par l'étroitesse des orifices et la sinuosité des trajets ; l'épidermisation de l'orifice intestino-cavitaire.

En conséquence l'éminent chirurgien conseille l'ouverture large de la cavité purulente puis -des trajets et la destruction de la couche épithéliale qui tapisse l'orifice intestinal, afin d'en rendre possible la cicatrisation.

Toute l'opération est faite soit avec les ciseaux, soit avec le thermo-cautère.

Le procédé de Verneuil donne d'excellents résultats lorsque, tout le foyer étant bien extériorisé, on atteint par la cautérisation tous les orifices intestinaux; encore faut-il que ces orifices soient de petite dimension.

20 Méthode intra-péritonéale. — Elle compte quatre procédés :

1 9 Entérorraphie latérale dans le foyer (Trélat, Julliard) ;

20 Entérorraphie latérale, après laparotomie;

3° Entérectomie et entérorraphie circulaire (Max Schede et Esmarch); 40 Entéro-anastomose .

i° Entérorraphie latérale dans le foyer. — Trélat (1888), attaquant une fistule pyo-stercorale par le procédé de Verneuil, ouvrit le péritoine. Il détacha alors l'intestin de ses adhérences, l'amena dans la plaie, fit l'entérorraphie latérale sur l'orifice, lava, réduisit et ferma incomplètement sur un drain la plaie pariétale.

Evidemment cette manipulation et cette suture de l'intestin, exe-

cutée dans une plaie infectée (le foyer débridé), est dangereuse, et l'exemple de Trélat n'est pas à suivre.

Le procédé de Julliard n'est pas meilleur. Julliard (1881) fait audessus et au-dessous de la fistule cutanée, deux incisions parallèles, que joignent une incision passant par la fistule et ouvrant le foyer, et par cette incision en X, il dissèque, attire et suture l'intestin.

Je préfère le procédé suivant que j'ai employé sur un malade.

20 Laparotomie et entérorraphie latérale. — Au-dessus des orifices cutanés, préalablement asepsiés par cautérisation, et protétégés par une compresse aseptique, en fuyant les trajets fistuleux, reconnus et même désignés par un stylet, qu'un aide y maintient, faites en peau saine une laparotomie qui ouvre le ventre et vous permet de voir et d'attaquer les adhérences péritonéales par la cavité abdominale. Détachez les adhérences, en vous préoccupant de boucher les orifices intestinaux et pariétaux, par un pincement ou un tamponnement provisoire, au fur et à mesure que vous les ouvrez. Attirez l'intestin détaché dans la plaie de laparotomie, et faites soit l'entérorraphie latérale, soit l'entérectomie. Traitez séparément les trajets fistuleux après avoir introduit dans le ventre, parla pkiie de laparotomie, une compresse protectrice. Faites le débridement, la cautérisation ou l'extirpation.

3° et 40 Le même procédé doit être employé pour faire l'entérectomie ou l'entéro-anastomose.

Accidents et suites opératoires. — Ce sont les accidents et les suites habituels, après les opérations pour anus contre nature.

Toutefois la récidive s'observe bien fréquemment, même après les opérations les plus larges, lorsque l'abcès est d'origine tuberculeuse.

Le pus du foyer purulent de certaines fistules pyo-stercorales est particulièrement virulent: l'auto-inoculation, au cours du débridement, est alors fort à redouter pour le malade, de même l'hétéroinoculation pour le chirurgien.

Indications. — Je les crois précises et les formulerai ainsi : ^ Orifice intestinal unique et petit : procédé de Verneuil, et, en cas d'échec, laparotomie et entérorraphie latérale.

Orifice intestinal unique, mais large : laparotomie et entérorraphie latérale.

Orifices intestinaux multiples, adhérences intestinales faciles à détacher : laparotomie et entérorraphie latérale ou entérectomie large, suivant le nombre et la dimension des orifices.

266 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

Orifices intestinaux multiples, adhérences intimes difficiles et dangereuses à détacher : entéro-anastomose.

!V. — Fistules stercorales intestino- viscérales.

Je désigne ainsi les fistules intestinales qui font communiquer l'intestin, soit avec la vessie, soit avec le vagin, soit avec l'utérus.

La pathogénie de ces fistules est variable. Tantôt il s'agit d'une escharre qui, après avoir provoqué des adhérences entre le vagin et l'intestin, est tombée et a laissé une fistule ouverte, tantôt il s'agit d'un processus semblable à celui qui préside à la formation des fistules pyo-stercorales cutanées, c'est-à-dire, qu'une inflammation suppurative (périentérite, paramétrite, périmétrite, péricystite), a provoqué des adhérences péritonéales entre l'intestin, d'une part, la vessie ou le vagin ou l'utérus, d'autre part, au sein desquelles adhérences un abcès s'est développé, pour s'ouvrir à la fois dans l'intestin, et dans la vessie ou le vagin ou l'utérus.

Presque toutes les fistules intestino-vésicales et intestino-utérines sont pyo-stercorales; il existe des fistules intestino-vaginales simples et des fistules intestino-vaginales pyo-stercorales.

i° Fistules simples intestino-vaginales. — La fistule siège constamment dans le cul-de-sac de Douglas. Deux cas sont à distinguer: fistules sans éperon, fistules avec éperon.

a) Fistules sans éperon. — On peut alors obtenir l'oblitération de l'orifice :

i° Par la- cautérisation. — Le thermo-cautère, l'acide nitrique, l'acide sulfurique, le chlorure de zinc, sont les caustiques généralement employés.

2° Par rautoplastie. — Tous les procédés autoplastiques, recommandés pour la cure des fistules recto-vaginales, sont applicables ici; ils n'y sont pas meilleurs.

3° Par l'entérorraphie latérale.— On opérera alors soit par le vagin, ce qui est difficile, soit en atteignant l'intestin au moyen d'une large colpotomie verticale postérieure, ou au moyen du dédoublement de la cloison recto-vaginale, comme dans le procédé employé par Segond, pour la cure des fistules recto-vaginales élevées.

On peut encore, ou bien faire la laparotomie médiane, dans la position renversée, ou bien suivre la voie sacrée, que Terrier a suivie pour une fistule recto-vaginale très élevée, et alors, d'une part, détacher l'anse fistuleuse adhérente, la suturer ou la réséquer ;

exciser d'autre part et suturer, ou bien caute'riser et drainer l'orifice

vaginal .

4° Par l'entérectomie on V entéro-anastomose . — Une laparotomie ouvre le ventre sur la ligne médiame. L'anse fistuleuse est découverte et isole'e. Vous pouvez alors :

i° Ou bien, faire au-dessus de la fistule, que vous respectez, une ente'ro-anastomose simple ou avec exclusion de l'anse fistuleuse, en suivant l'un ou l'autre des procédés sus décrits.

20 Ou bien, détacher l'intestin adhérent, après coprostase audessus et au-dessous de la fistule, puis réséquer la zone d'intestin sur laquelle siège la fistule et faire une entérorraphie circulaire, traitant ensuite l'orifice vaginal par la suture ou par le drainage.

3° Vous pouvez encore : réséquer l'intestin sur place largement, autour ou au-dessus et au-dessous de la fistule ; faire l'entérorraphie circulaire; puis invaginer en elle-même dans le vagin, à travers la fistule la portion intestinale laissée adhérente; on obtient ainsi l'oblitération delà fistule; une suture ou une ligature fixe, bien entendu, l'invagination.

5° Par V entéro-anastomose ilio-rectale. — Cette opération peut être exécutée parla voie extra-péritonéale, ou par la voie intra péritonéale.

La voie intra-péritonéale est ouverte par une laparotomie médiane dans la position renversée : l'entéro-anastomose ilio-rectale s'exécute suivant les règles habituelles. La voie extra-péritonéale peut être suivie par plusieurs procédés.

i° Procédé de Casamayor. — Casamayor avait fait construire une sorte de grand entérotome, sur le principe de celui de Liotard. Les mors courbes saisissaient la paroi de l'intestestin grêle et la paroi du rectum : l'un était introduit, par le vagin et l'anus anormal, dans l'intestin grêle, l'autre pénétrait dans le rectum, par l'anus normal. En serrant les mors, on réalisait une entérotomie ilio-rectale.

ii° Procédé de Verneuil.- Ligature élastique. — Introduisez un trocart courbe à travers la cloison recto-vaginale dans le rectum et qu'il sorte par l'anus normal, pour ramener le bout d'un tube de caoutchouc; reintroduisez le trocart par lanus vaginal dans 1 iléon ; perlorez la cloison ilio-rectale; sortez par l'anus normal et ramenez l'autre bout du tube. Liez par le vagin les deux bouts du tube bien tendu. La ligature élastique coupe et obtient une fistule ileo-recto-vaginale, dont l'orifice vaginal se rétrécira, s'il ne s oblitère pas.

268 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

m0 Procédé de Chaput. — Au moyen d'une sonde d'homme introduite dans la fistule, de'primez la paroi de l'intestin vers le rectum. Saisissez le pli iléo-rectal entre les mors d'une pince, qui fera l'office d'un entérotome.

On peut opérer en sens inverse, c'est-à-dire déprimer par le rectum et saisir parle vagin et l'intestin grêle [Fig. 328).

Ce procédé est des plus simples et des plus ingénieux.

Fig. 328. — Entéro-anastomose iléo-rectale. — Procédé de Chaput.

L'orifice vaginal sera ultérieurement traité par la suture, s'il ne s'oblitère pas spontanément.

b) Fistule avec éperon. - S'il existe un éperon, il faut le détruire par l'entérotomie. Le conseil est plus facile à donner que l'opération n'est aisée à exécuter. Aller, en effet, au fond du vagin, à travers un orifice plus ou moins étroit, mesurer, saisir l'éperon et le pincer entre les mors d'un entérotome, ne sera jamais une œuvre commode, On n'y verra rien ; il faudra aller à bout de

doigts, bref à l'aveugle.

J'estime que l'entérorraphie, l'entérectomie ou 1 entero-anastomose au moyen d'une laparotomie dans la position renversée

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE. 269

sera beaucoup plus simple, plus sûre, plus rapide, et tout aussi bénigne. En résume' :

i» Si l'orifice est petit, et qu'il n'y ait pas d'éperon, on en cherchera l'oblitération par la cautérisation ou la suture; si l'on échoue , il faudra choisir entre l'entéro-anastomose iléo-rectale et l'entérorraphie, l'entérectomie ou l'entéro-anastomose. Or, l'entéro-anastomose iléo-rectale supprime fonctionnellement non seulement tout le côlon, mais encore une portion d'intestin grêle de longueur inconnue, car on ignore presque toujours à quel niveau siège la fistule; on sait par expérience qu'elle siège sur l'iléon, mais c'est tout.

C'est pourquoi mes préférences seraient pour l'entérorraphie ou l'entérectomie ou l'entéro-anastomose. Mais par quel procédé? Voie vaginale, périnéotomie, voie sacrée ou laparotomie ?

Tout ce qu'il est permis de dire, c'est que la voie vaginale et la laparotomie ont fait leurs preuves, tandis que les deux autres procédés n'ont encore que des qualités théoriques, mais point d'états de service.

On pourra donc essayer de la voie vaginale, si la fistule n'est pas trop haute ; on préférera la laparotomie, si la fistule est difficile à atteindre. L'avenir dira ce qu'il faut penser de la périnéotomie et de la voie sacrée.

20 Si la fistule est large, l'entérorraphie ou l'entérectomie s'imposent.

3° S'il y a un éperon, on essaiera l'entérotomie ; mais on retournera rapidement à la laparotomie, pour peu que l'application de l'entérotome offre des difficultés; car en pareil cas les difficultés sont des dangers.

2° Fistules pyo-stercorales intestino-utérines, intestino-vaginales etintestino-vésicales.— La guérison spontanée de certaines de ces fistules s'observe; c'est pourquoi le chirurgien ne doit pas se hâter d'intervenir. Je considère comme des guérisons spontanées, celles qui ont été obtenues, soit par le curettage, pour l'utérus, soit par la sonde à demeure, pour la vessie.

i° Fistules intestino-vaginales. — Elles ont pour origine une suppuration pelvienne. La guérison doit en être obtenue par le traitement chirurgical de la suppuration pelvienne.

2° Fistules intestino-utérines. - Elles sont causées, soit par une penmetrite, son par une périentérite. Dans le premier cas, l'hystérectomie vaginale avec ou sans entérorraphie, suivant que la fistule porte sur une anse intestinale libre, ou noyée dans une masse

2 7° OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

d'adhérences; dans le second cas, la laparotomie et l'entérorraphie sont les opérations de choix.

3° Fistules intestino-vésicales. — Trois opérations ont été proposées et exécutées :

a) La taille hypogastrique avec suture de l'orifice vésical. Cette opération n'aurait chance de réussir, que si la péricystite était absolument éteinte, et s'il n'y avait pas de foyer purulent ou de trajets sinueux entre la vessie et l'intestin, c'est-à-dire si la fistule n'était pas pyo-stercorale.

b) La laparotomie, suivie d'entérectomie, d'entéro-anastomose ou d'entérorraphie latérale, d'après l'état de l'intestin. C'est l'opération la plus rationnelle et la plus sûre, puisque, seule, elle permet de voir et de traiter les lésions intermédiaires entre la vessie et l'intestin. On se bornera à l'entérorraphie, si l'orifice intestinal est unique et petit; on fera l'entérectomie, si l'orifice est grand ou si il y en a plusieurs; on choisira l'entéro-anastomose, si les adhérences sont étendues, dures et dangereuses à détacher.

Dans les deux premiers cas, on excisera les adhérences et les trajets fistuleux; on suturera, après avivement, l'orifice vésical; on drainera et on mettra une sonde à demeure.

Dans le troisième cas, on mettra une sonde à demeure : il sera naturellement inutile-de drainer.

c) L'entérostomie a été proposée par Duménil, de Rouen (i 883). Elle échange une infirmité contre une autre, c'est vrai; mais elle peut permettre l'oblitération spontanée de la fistule, et lorsque celleci est obtenue, la cure de l'anus artificiel s'impose-.

"V. — Fistules intestinales congénitales.

Elles sont ouvertes à l'ombilic et témoignent de la persistance du canal omphalo-mésentérique , c'est-à-dire du diverticule de Meckel resté adhérent et ouvert à l'ombilic. C'est une affection rare; j'en ai opéré un cas en 1893.

L'orifice ombilical est constitué par une tumeur, ou plutôt un bourrelet plus ou moins saillant, fait de la muqueuse intestinale prolabée. Je conseille de stériliser d'abord ce bourrelet par un attouchement au thermo, puis de le saisir, pour l'obturer, avec une pince à cadre ou autre, ou encore d'en fermer l'orifice par une suture provisoire en bourse.

Cela fait, il faut circonscrire le bourrelet, véritable petit anus

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE. 27 1

artificiel, par une incision qui, le plus souvent, entourera l'ombilic et seraprolonge'e par une queue, au-dessus et au-dessous, sur la ligne blanche ; ouvrir ainsi le ventre et tirer le diverticule au dehors jusqu'à ce que l'insertion intestinale apparaisse ; le plus souvent c'est facile. Le mieux alors est de hernier l'intestin, de faire la coprostase, au-dessus et au-dessous de l'insertion, de réséquer le diverticule et de fermer la plaie intestinale par une entérorraphie latérale.

Après cela, lever la coprostase, .réduire, fermer le ventre comme après l'omphalectomie.

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.