CHAPITRE I

RÉSECTION DE L'APPENDICE ILÉO-OŒCAL.

Définition. — C'est l'opération qui consiste à extirper en tout et en partie l'appendice iléo-caecal.

Historique. — Il se confond avec celui de l'appendicite. Mélier (1827), étudiant les maladies de l'appendice caecal, avait prévu la possibilité de l'extirpation de cet organe ; mais ce sont sans conteste les américains, Reginald Fitz (1886) en tête, qui ont montré la voie dans laquelle tous les chirurgiens sont aujourd'hui entrés. En Suisse, Roux de Lausanne (1890) ; en Allemagne, Sonnenburg (1890), en France, Talamon (1890), Reclus, Jalaguier et toute la Société de Chirurgie ont étudié, discuté, critiqué, et prôné cette opération.

La résection de l'appendice se pratique sur un appendice libre d'adhérences ou sur un appendice adhérent, ou bien enfin sur un appendice noyé dans la cavité d'un abcès péri-appendiculaire. J'examinerai successivement les trois hypothèses :

i° Résection de l'appendice libre d'adhérences. - C'est l'opération type.

Technique opératoire. — Anesthésie. — Antisepsie. — Aides. — Il faut agir et prévoir comme pour une résection intestinale. .

Instruments. Ceux de l'entérorraphie par suture, plus le thermo-cautère.

Manuel opératoire. - Il comprend l'incision, la recherche la résection de l'appendice.

a) Inoision. — L'incision la meilleure, la seule qui conduise sûrement au but, est l'incision iliaque usitée pour l'ouverture des abcès pen-caecaux ou pour la caecostomie. Plus on porte le bistouri en avant sur la paroi abdominale, plus on risque de rencontrer l'épiploon et les anses grêles. Toutefois, s'il y a tumeur, où qu'elle se trouve, c est sur la tumeur qu'il faut inciser.

3o8 OPÉRATIONS SUR LA RÉGION ILÉO-CvECALE.

b) Reoherohe du oœoum et de l'appendioe. — Je conseille formellement de placer le malade dans le décubitus dorsal sur un lit à renversement. Il sera même bon de produire l'inclinaison latérale sur le côté gauche, en même temps que le renversement.

Donc, incisez dans le décubitus horizontal, découvrez le caecum, saisissez-le et fixez-le. Pour peu que les anses grêles et l'épiploon vous gênent, renversez le patient et inclinez-le sur la gauche. Tout fuit, sauf le caecum que vous tenez et qui, du reste, est retenu par le côlon ascendant qui n'a pas de méso. Le caecum est donc isolé dans la plaie, suivez le contour de son bas fond, contournez-le ; vous ne pouvez manquer de trouver l'insertion de l'appendice et l'appendice lui-même par conséquent, quelle que soit la position de celui-ci. Herniez autant que possible hors de l'abdomen le caecum et l'appendice.

Confiez le caecum à un aide qui y fasse la coprostase digitale, au-dessous de l'insertion de l'appendice qu'il vous présente.

c) Résection de l'appendice. — Premier Procédé. — Jetez une ligature sur l'insertion caecale de l'appendice; sectionnez celui-ci au-dessus; cautérisez le moignon pour l'asepsier, en le touchant avec le thermo-cautère.

Or l'appendice a la même structure que l'intestin ; il possède donc une muqueuse. Celle-ci est, à la vérité, le plus souventdétruite par le processus pathologique d'où est née l'appendicite ; la lumière du canal est même fréquemment obturée au niveau de l'orifice caecal ; mais il peut ne pas en être ainsi ; si donc la muqueuse subsiste au niveau de la ligature, n'est-il pas à craindre que celle-ci soit éliminée, sans produire l'occlusion du canal ? Les expériences de Trêves et de Jobert permettent de le prévoir ! Aussi bien il arrive qu'on observe, après la ligature, la production et la persistance plus ou moins longue d'une fistule stercorale.

Mais ce n'est pas encore là le principal défaut du procédé; le plus souvent la ligature coupe d'emblée l'appendice malade, qui dès lors n'est pas obturé ; le caecum reste alors ouvert dans la cavité péritonéale; on devine la suite.

Deuxième Procédé. - Sectionnez l'appendice; suturez la plaie au moyen d'une véritable entérorraphie latérale. Si l'artère appendiculaire saigne, liez-la.

Quelques chirurgiens, Trêves entr'autres, conseillent de sectionner l'appendice à un ou deux centimètres de son insertion et de placer sur le moignon une suture de Wôlfler Je n'y vois point d'avantage et j'y vois deux inconvénients : c'est d abord de placer

résection de l'appendice iléo-c^ecal. 3og

les points sur un intestin malade. C'est ensuite de laisser persister un cul-de-sac appendiculaire qui peut, à la rigueur, devenir l'occasion de récidives.

Je préfère sectionner l'appendice à un centimètre du caecum, l'invaginer en entier dans le caecum et fixer l'invagination par deux ou trois points séro-séreux placés sur le caecum lui-même; ou encore sectionner au ras du caecum et suturer le caecum lui-même.

Dans les deux cas, la suture porte sur des tissus rendus friables par l'inflammation appendiculaire voisine, et veut être très soignée. Une fois la suture terminée, il reste à fermer la plaie pariétale. Inutile de drainer.

Procédé d'Isch-Wall. — Isch-Wall (1897), redoutant avant tout l'infection péritonéale par le moignon appendiculaire, recommande le procédé suivant.

Après avoir ouvert le ventre en bonne place, trouvé et détaché l'appendice de ses adhérences périphériques, attirez l'appendice hors du ventre et liez-le fortement près de son insertion caecale, au moyen de deux fils superposés, de telle sorte que l'un des nœuds soit à droite, l'autre à gauche. De chaque côté de l'appendice, il y a donc deux chefs de fil.

Au moyen d'une aiguille de Reverdin, qui traverse le péritoine à droite, saisissez et ramenez l'un des chefs du nœud du côté droit; de même, allez chercher à gauche et ramenez, à travers la lèvre péritonéale, l'un des chefs du nœud du côté gauche. Nouez ensemble les deux chefs ainsi ramenés vers l'angle inférieur de l'incision. Traitez de même les deux autres chefs ; mais perforez le péritoine un peu plus loin, et liez les deux chefs du côté de l'angle supérieur de l'incision. Vous aurez ainsi appliqué une collerette péritonéale sur la base de la tumeur appendiculaire.

Complétez par un surjet la fermeture péritonéale du ventre. Vous pourrez alors réséquer et suturer l'appendice, sans craindre d'inoculer la grande séreuse.

Le moignon suturé restera hors du ventre et au-dessus de lui vous refermerez l'incision pariétale par plusieurs étages de sutures musculaires et cutanées.

En vérité, le procédé d'Isch-Wall témoigne d'une prudence qu; devient de la méfiance. Un chirurgien doit savoir réséquer un appendice, sans risquer d'inoculer le péritoine; il doit savoir fermer la plaie de résection, sans avoir à redouter la perméabilité de sa suture et par conséquent pouvoir, avec toute sécurité, réduire dans le ventre le caecum suturé.

Au surplus, il n'est pas douteux que maintenir ainsi dans l'inci-

3lO OPÉRATIONS SUR LA REGION ILEO-CvECALE.

sion péritonéale un moignon appendiculaire, c'est marcher tout droit au devant d'une éventration future.

2° Résection de l'appendice adhérent. — L'incision est la même. Mais la recherche de l'appendice, est plus difficile. Il faut aller disséquer l'organe au sein des adhérences qui l'englobent et le fixent dans les positions les plus diverses, tantôt contre l'iléon, tantôt contre le cascum en arrière ou en avant, tantôt contre la fosse iliaque, tantôt enfin entre les anses intestinales ou dans un pli de l'épiploon.

La seule règle que l'on puisse instituer, c'est de commencer par la découverte du seul point fixe, l'insertion caecale. Celle-ci étant reconnue, il reste à suivre l'appendice en le détachant ou le sculptant, au milieu des adhérences. Mais gare aux anses intestinales voisines ! Il est aisé de les déchirer, bien plus difficile de les réparer.

Quant à la résection, lorsque l'appendice est disséqué, elle s'exécute comme dans le premier cas.

Si la dissection a été simple, s'il n'y a pas eu de gros traumatisme, pas d'hémorrhagie, pas de déchirure de l'appendice ou de l'intestin, pas de trouvaille de foyers purulents, il est inutile de drainer; mais ici il faut être sévère et même trop prudent pour agir avec sécurité.

3° Résection de l'appendice dans un foyer purulent. — Incisez l'abcès comme de coutume, recherchez l'appendice en suivant les règles indiquées; mais ne faites aucune dissection sanglante, elle serait l'origine d'inoculation des adhérences et de foyers purulents secondaires, si même elle n'aboutissait à l'explosion d'accidents généraux septicémiques ou d'une péritonite. Il vaut mieux respecter l'appendice que de l'enlever à ce prix. Au surplus, entre les mains de Roux et de la majorité des chirurgiens, cette pratique prudente, ce respect de l'appendice adhérent dans un foyer purulent n'en a pas moins permis des guérisons définitives.

Bien entendu, en pareil cas, le drainage s'impose.

Accidents et suites opératoires. — L'échec de la suture et la production soit d'une péritonite, si l'on n'a pas cru devoir drainer, soit d'une fistule stercorale , sont les accidents à craindre. Je me hâte d'ajouter que la péritonite est des plus rares, et que la fistule stercorale guérit, en général, toute seule.

Indications. — Appendicite.

— OPÉRATIONS SUR LA VALVULE ILÉO-GiEGALE OU VALVULE DE BAUHIN.