ACCIDENTS SURVENANT PBNDANT L'OPÉRATION

la lame parallèlement à la face antérieure de l'iris, et la section sera Irop petite, ou en arrière dans la sclérotique. Une telle plaie cornéo-sclérale gène l'opération par l'hémorragie qu'elle occasionne, rend la section moins facile en raison de la densité plus grande du tissu scléral et prédispose au prolapsus de l'iris.

En dirigeant la pointe exactement à 1 millimètre en avant du limbe, elle ressortira à son niveau. Ceci, nous l'avons vu, est dû. à la déviation des rayons lumineux qui arrivent à l'œil de l'observateur après avoir traversé la cornée (fig. 146) l.

c) Section. — Écoulement prématuré de l'uumei r aqielse et blessure de l'iris. — Le point délicat de la section est d'éviter l'issue de l'humeur aqueuse aussitôt la con Ire-ponction achevée. Cette issue est due toujours à un mouvement de retraite delà lame ou à un retard apporté à l'exécution du lambeau après la contre-ponction. La chambre antérieure disparaît, l'iris se prolabe sur le tranchant du couteau et un fragment de cette membrane est emporté dans la taille du lambeau. L'inconvénient est minime ; cette petite faute n'a d'autre résultat que de transformer l'extraction simple en extraction combinée ; seulement l'iridectomie. faite ici avec le couteau, est souvent irrégulicre.

Quelquefois, lorsque la chambre antérieure est très peu profonde, lors de cataractes molles, il peut être difficile d'exécuter la section sans blesser l'iris. Mieux vaut, en pareil cas, ne pas hésiter à en emporter une partie avec le tranchant de 1 instrument plutôt que de faire un lambeau trop petit.

Si celte iridectomie involontaire était incomplète elle serait faite après la section. Il peut même arriver que le couteau n'intéresse que les couches les plus superficielles de la membrane dont une mince lamelle se trouve emportée. H faudrait toujours achever alors l'iridectomie, car cette portion d'iris amincie gênerait l'extraction et serait, par la suite, une menace d'enclavement.

d) Achèvement delà section. — Ce dernier moment du premier temps n'offre guère de difficulté, puisque l'instrument a franchi la

1. Ronrons dl couteau. — Cet accident nous est arrivé. Au moment de la Contre-ponction, l'extrémité de la pointe se brisa, ce qiri rendît sa sortie laborieuse. Recherchant «près la section la raison do la difficulté éprouvée nous trouvtmea la pointe do couteau émoussec ; le fragment détaché était visible dans la Chambr antérieure sous forme d'un petit point brillant à la surface de l'iris. A|ant cherché en \ain à le saisir avec une petite pince, l'extraction rut achevée;

puis, Pécarteot ayant été enlevé, avec la spatule prudemment introduite entre les lèvres de la plaie notas réustii&ei à le l'aire glisser au dehors bous la conjone-

tn" "" H r"1 excisé plus lard, après |:i cicatrisation; le résultai optique fut d'ailleurs excellent.

L'accident «■ rencontrera «nrtout lors de cataractes molles avec chambre anté-

rfeure peu profonde : la lame, pour atteindre le limbe opposé, décrit > légère

courbe à convexité antérieure et la pointe, rencontrant obliquement le tissu kWilèVfttril (Mae, petit se briser s„,i extrémité si le cordeau est très étroit.

zone dangereuse de la pupille cl ne risque plus d'embrocher l'iris. IL doit être exécuté avec lenteur, afin d'éviter loulc secousse. En ayant soin de maintenir la lame parallèle à la surface antérieure de l'iris, on sortira facilement au limbe. Dans le cas contraire la sortie a lieu :

E\ avant. — Si l'opérateur incline en avant le tranchant de l'instrument et achève la section en pleine cornée, s'éloignanl plus ou moins du limbe. Il en résulte un lambeau cornéen qui peut être trop petit et l'extraction est rendue plus difficile, carie cristallin a peu de tendance à s'engager à travers une pareille plaie. De plus, la coaptation des lèvres de celle-ci est moins parfaite, la cicatrisation moins rapide et la cicatrice blanche qui en résulte est plus visible, car elle ne se confond pas avec le limbe. Aussi celte méthode, employée autrefois par quelques opérateurs (Critchett, Bowman, Liebreich), doit être rejetée.

Es arrière. — L'inclinaison de la lame en arrière produit le résultat inverse: la section est achevée dans la sclérotique et on obtient un lambeau cornéo-scléro-conjourlioal, car la muqueuse ellemême est intéressée. Par suite de la laxité de celle-ci, la plaie conjonclivale n'est pas au même niveau que la plaie cornéenne, mais plus en arrière ; cette dernière est recouverte par la muqueuse, et ce défaut de parallélisme est une garantie contre l'infection secondaire, surtout si on a pris soin de faire cheminer un peu la lame du couteau sous la conjonctive avant d'achever la section.

La coaptation est excellente et la cicatrisation rapide ; mais le sang, qui ne manque jamais en pareil cas, gêne un peu l'opérateur et une plaie aussi périphérique expose davantage à l'enclavement.

e) Insuffisance du lambeau. — Si, pour une des raisons énumérées, le lambeau était insuffisant, on ferait tout d'abord une iridectomie, si celle-ci n'a pas été déjà faite, afin de faciliter la sortie du noyau cataracté. Mais elle peut ne pas suffire, en cas de cataracte dure, par exemple. Le lambeau serait alors agrandi avec les ciseaux courbes, introduite à l'une des extrémités de la plaie soit aussitôt après la section, avant la discision,si on prévoit que le cristallin ne pourra pas sortir, soit au moment de l'extraction (voir plus loin).