PENDANT LE TROISIÈME TEMPS

1° Extraction difficile. — La sortie du cristallin doit se faire sans difficultés lorsque par de très légères pressions le chirurgien déprime doucement avec la spatule le tiers inférieur de la cornée.

Quelquefois cependant, l'extraction est pénible : la plaie bâille, la partie supérieure de l'iris, soulevée par la lentille, bombe entre les lèvres de la plaie et le cristallin ne sort pas.

On se gardera de hâter la sortie du noyau par des pressions trop considérables. 11 est difficile d'indiquer une limite précise que seule l'expérience peut donner, mais en règle générale, toutes les fois que la sortie ne s'effectue pas naturellement à l'aide de douces pressions sur la cornée, ne cherchez pas à vaincre la résistance éprouvée. Déposez aussitôt la spatule, car une cause quelconque retarde ou empêche la sortie du noyau.

a Discision incomplète. — Assurez-vous tout d'abord que la discision a été faite et bien faite, en introduisant de nouveau le kystitomeet en recommençant ce deuxième temps de l'opération. C'est la première chose à faire, quand même la cause serait ailleurs.

/> Insuffisance du lambeau. — Ou bien c'est le lambeau qui est Irop petit, pour une des raisons indiquées plus haut. L'irideclomie, si elle n'a pas déjà été faite après la section pour remédier à cette insuffisance, serait pratiquée aussitôt. Elle ne suffit d'ailleurs pas, pour peu que le noyau soil volumineux et le lambeau très petit. Celui-ci est alors agrandi avec les ciseaux courbes: la branche mousse est introduite dans l'un des angles de la plaie sur une étendue de à \ millimètres, puis les deux brandies sont rapidement rapprochées et on répèle la même opération sur l'angle opposé.

Le procédé est peu élégant, la section est moins franche et la cicatrisation moins rapide, mais le noyau sort facilement ensuite et le résultat final est satisfaisant.

On n'exécutera donc jamais dépressions violentes qui risqueraient d entraîner l'issue du vitré avec nu même sans le cristallin, qui tombe alors flans l'intérieur du globe, tandis (pic le vitré s'échappe

au dehors. On ne cherchera pas non plus à extraire le cristallin en introduisant directement la curette en arrière de lui : cette manœuvre, qu'il peut être nécessaire d'employer dans des cas bien limités, compromet toujours le succès de l'opération et ne doit être tentée qu'après avoir essayé d'agrandir le lambeau. Car elle n'aurait d'autre effet que de rendre la sortie du cristallin plus difficile encore, son volume se trouvant augmenté de toute l'épaisseur de la curette.

c) Rigidité de l'iris. — Elle n'est gênante que si l'iridectomie n'a pas été faite, le cristallin, pour effectuer sa sortie, devant traverser la pupille. Celle-ci, dont le diamètre est très inférieur à celui de la lentille, doit donc se laisser dilater. Le cristallin, clans son mouvement de bascule en bas et en avant, se coiffe de la moitié supérieure de la membrane irienne, la refoule en avant, la distend peu à peu et finalement franchit l'orifice pupillaire.

Le mécanisme est entièrement comparable à celui de l'accouchement, au moment où la tête fœtale distend peu à peu le périnée avant de sortir et d'exécuter sa rotation. Mais ici l'iris, très mince, cède facilement et cette période de travail n'existe pas. Quelquefois cependant la pupille ne se laisse pas dilater ; la membrane irienne, rigide, coiffe la lentille sans se laisser distendre et s'oppose à la sortie du noyau ; il y a rigidité de l'iris i.

Attendez alors patiemment en pressant doucement avec la spatule appliquée à plat sur le tiers inférieur de la cornée. Si après quelques secondes l'iris résiste encore, faites une iridectomie qui supprimera toute résistance et permettra l'extraction.

D'ailleurs, si on a pris soin, comme nous l'avons conseillé, d'instiller l'atropine avant l'extraction simple, celle-ci toujours associée, on ne saurait trop y insister, à la suture de la cornée, la mydriasè obtenue permettra toujours une sortie facile du noyau.

d) Blessure de l'iris. — Un fragment de tissu irien peut être emporté pendant la section. Cette petite complication, nous l'avons vu, nécessite toujours l'excision de l'iris. Mais si la brèche irienne est superficielle, elle peut échapper à l'opérateur qui néglige alors de faire l'iridectomie. Le cristallin, au lieu de franchir l'orifice pupillaire, refoule devant lui la périphérie de l'iris, moins résistante en cet endroit; suivant que le couteau n'a intéressé qu'une lame super-

1. Pour éviter cet inconvénient on a conseille' finstillatiôn d'atropine avanl l'opération. L'emploi- du mydriatique, en l'absence «le suture, est inutile : la dilatation ne persiste pas, la pupille se contracte de nouveau après l'écoulement de l'humour aqueuse, et l'atropine semble favoriser l'enclavement, car la mydriasè réparait avec la reproduction do l'humeur aqueuse et la formation de la chambre antérieure. Ajoutons que les chances de blesser l'iris pendant la section ne sont pas diminuées, comme ou pourrait le croire; la membrane irienne, gagnant en épaisseur ce qu'elle perd en largeur, peut être plus facilement intéressée par le couteau.