ACCWESTS SURVENANT PENDANT L'OPÉRATION

fuielle ou au contraire toute lepaisseur de la membrane il demeure COÎffé par celle-ci ou bien s'engage dans cette nouvelle pupille artificielle et y reste retenu.

Dans le premier cas, l'opérateur fera l'iridectomie. Dans le second, il saisit avec le crocbet de Tyrrell ou la pince à iris le petit pont de tissu irien séparant les deux pupilles, l'attire au dehors elle sectionne. La sortie du noyau s'effectue sans difficultés.

e) Subluxxtion du ciusTALLTN. — Elle compliquait déjà la cataracte, ou bien elle est la conséquence d'une discision trop profonde, surtout si la capsule est épaissie, très résistante et se laisse difficilement déchirer.

Lorsqu'on déprime alors la moitié inférieure de la cornée avec la spatule, le cristallin, loin de franchir l'orifice pupillaire et de se présenter au dehors, se renverse en arrière; il bascule autour de son diamètre horizontal et son bord inférieur se présente en avant. Quelquefois même, on voit sourdre entre les lèvres de la plaie, au lieu du noyau cataracte, quelques gouttes de vitré.

Extraction du cristallin dans sa capsule. — Renonçant à des pressions répétées qui n'auraient d'autre effet que de luxer plus complètement la lentille dans le corps vitré, on fait aussitôt l'iridectomie, si elle n'a pas encore été faite, puis on pratique l'extraction du cristallin dans sa capsule.

La curette, ou mieux l'anse de Snellen, est introduite rapidement dans la plaie le long de la face postérieure de la lentille. Elle la refoule d'arrière en avant et de bas en haut, tandis que la spatule déprime la moitié inférieure de la cornée, et la cataracte est extraite en totalité, en même temps, que s'écoule toujours, un peu de vitré. L'écarleur est enlevé rapidement et une rondelle de coton mouillée appliquée.

Si la suture a été placée au début de l'opération, ou si on a fait un lambeau à pont conjonctival, la perte sera toujours réduite au minimum et surtout on évitera le renversement du lambeau qui vient encore singulièrement assombrir le pronostic des perles vitréennes ' voy. plus bas, p. 186).

Un autre danger de l'extraction dans la capsule est de refouler le cristallin en arrière dans le vitré sans réussir à l'extraire. L'accident est toujours la conséquence d'une manœuvre trop timide ou d'un mauvaise introduction de l'anse de Snellen ou de la curette. Celle-ci sera tout d'abord introduite très obliquement, le manche incliné très en avant, suivant un angle de \"y au moins avec la verticale, afin dé bien contourner la face postérieure de la cataraclc : l'anse est enfoncée délibérément en plein vitré, puis redressée sur la face postérieure du cristallin dont elle épouse la forme, et le manche est alors incliné de plus en plus en arrière, tandis que l'anse pousse la

cataracte en avant contre La l'ace postérieure de la cornée et l'amène au dehors.

Généralisation du procédé. — Henry Sinilli a généralisé la méthode: il [ait systématiquement el d'emblée l'extraction dans la capsule pour toutes les cataractes non compliquées.

Après avoir taillé un lambeau coméen, assez étendu pour permettrel'issue de la cataracte la plus volumineuse, et pratiqué l'iridectomie, on enlève l'écarteur et un aide soulève en avant la paupière supérieure au moyen d'un crochet à strabisme, de telle façon que l'opérateur ait l'impression d'opérer au fond d'une cavité, condition essentielle sur laquelle insiste l'auteur. Puis on commence par rompre l'appareil suspenseur avant île faire sortir le cristallin par une simple pression avec un crochet a-strabisme sur le tiers inférieur de la cornée, taudis qu'avec une curette on déprime la sclérotique au-dessus du sommet du lambeau. Peu à peu le cristallin, déchirant la zonule, bascule tout seul, et à mesure qu'il s'engage plus avant dans la plaie, on remonte le crochet à strabisme pour le refouler.

L'extraction se ferait sans perte de vitré à condition de savoir doser la force nécessaire pour obtenir la rupture spontanée de la zonule et l'engagement de la lentille dans la plaie cornéenne. Henry Smith l'aurait pratiquée plus de 1"2.000 fois et s'en déclare satisfait.

Toutefois, môme associée à la suture de la cornée, ou tout au moins au pont conjonctival, le procédé ne nous parait pas sans danger et nous ne conseillons pas d'y recourir, car il expose particulièrement à l'issue du vitré.

Nous en dirons autant de la méthode de Barraquer peut-être moins dangereuse. Après la taille du lambeau coruéen, Barraquer se sert d'un aspirateur pour extraire le cristallin dans sa capsule. Le pont conjonctival nous semble ici particulièrement indiqué.

Catakacte morgagnie.nne. — C'est moins une complication qu'un état particulier de la cataracte, qui est trop mûre.

Toutes les parties périphériques du cristallin étant liquéfiées, le noyau central seul est sclérosé et occupe la partie inférieure. Il peut exister en même temps des altérations du vitré, ce qui expose à la subluxation de la lentille.

Aussitôt la discision faite, on voit alors les parties ramollies s'échapper au dehors, tandis que le noyau, trop pelit pour le sac qui le contient, bascule sur lui-même et peut même se retourner complètement. Si on cherche, en déprimant la cornée avec la spatule, à entre-bàiller les lèvres de la plaie, le noyau peut liés bien se luxer dans le vitré.

L'extraction à la curette, introduite aussitôt dans l'œil, serait indiquée en pareil cas ; mais le plus souvent la sortie se fait naturellement, grâce à la petitesse du noyau. Nous l'avons vu se retourner en totalité et venir se présenter par son bord supérieur.

Un des avantages de la cataracte morgagnienne est d'exposer moins que tout autre à la cataracte secondaire. 11 n'est pas rare de la voir s'évanouir aussitôt après la discision. Le contenu du sac. en-

ACCIDBiXTS SURVENANT PENDANT L'OPÉRATION

Uèrement liquide, s'échappe après l'ouverture de la cristalloïdc, avec l'humeur aqueuse, et la pupille apparaît d'un beau noir. Ce n'csl que par des pressions douces de la stapule sur la moitié inférieure de la cornée que l'on parvient à ramener au dehors le noyau ovalaire très réiluit.

■1 Sortie Incomplète du cristallin. — Le cristallin peut rester retenu entre les lèvres de la plaie si la section est insuffisante. Tandis que l'opérateur le maintient alors dans cette position par des pressions combinées en haut et en bas de la spatule et de la curette, l'aide harponne avec le crochet coudé le bord émergent du cristallin.

3° Expulsion rapide de la cataracte. — Pour des raisons multiples : hypertonie, spasme de l'orbiculaire d'origine réflexe, indocilité du malade, etc., le cristallin est expulsé de lui-même aussitôt la discision. quelquefois même avant ce deuxième temps, et cette expulsion est souvent suivie de l'issue d'une certaine quantité de vitré.

L'opérateur, enlevant aussitôt la pince et l'écarleur, applique sur l'œil une rondelle mouillée en recommandant au malade de fermer doucement les paupières. Si le cristallin seul est sorti, celles-ci sont entrouvertes quelques minutes après avec précaution et on termine le nettoyage du champ pupillaire dont on fait sortir les masses par de douces pressions sur la paupière inférieure.

Le plus souvent l'expulsion rapide peut être prévue à l'avance, soit avant la section, soit aussitôt après si on voit les lèvres de la plaie s'entre-baîller et le cristallin refoulé en avant. On enlèverait aussitôt le blépharostat et on aura rarement alors à déplorer une perte accidentelle de vitré. Dans tous les cas, si on a fait le lambeau à pont conjonctival ou la suture, les lèvres de la plaie, demeurent coaptées et les inconvénients en sont réduits au minimum l.

i Issue du vitré. — Elle peut précéder ou suivre l'extraction. { jd) Avant l'extraction. — Elle n'est presque jamais imputable à l'opérateur et reconnaît généralement pour cause une altération du fond de l'oeil (myopie forte, choroïdite, subluxation du cristallin, état particulier du vitré; ; il s'agit, en un mot, d'une cataracte compliquée. Il faut toutefois se méfier de presser trop fortement sur le globe avec la pince au moment de la section. Une telle pression

1. 91 un fragment de capsule opacifiée persiste après l'ablation des niasses, on peut essayer de l'extraire avec la pince à iris, ou mieux avec la pince capsulaire : mai* cette petite manicuvre, très séduisante, n'est pas sans danger, car clic est Wtfrent Itlirie de l'issue d'une certaine quantité de xilré. Kl le ne devrait d'ailleur- être faite qu'après avoir enlevé le blépharostat; l'index gauche soulève la paupière avec précaution, tandis que le fragment capsulaire est saisi avec la pince

el attiré an debOTS par de petites traitions lentes. Klle devrait toujours être précédée de l'irider tornie, lorsque celle-ci n'a pas été l'aile après le premier terri p<, <i on \eni é>it< r le prolapsus ultérieur de l'iris.

suffit, sur certains yeux, à déterminer une subluxalion du cristallin, accompagnée ou non d'issue du vitré.

Elle peut môme alors se produire avanl la discision. On n'aurait d'autre ressource que de faire aussitôt l'extraction du cristallin dans la capsule comme après la subluxation de cet organe.

V) \rui.s l'extraction. — L'issue du vitré survient à l'occasion d'une contraction de l'orbiculaire, des muscles droits, ou de l'indocilité du malade, etc.. Elle est duc souvent alors à une faute de technique, à un retard apporté à l'enlèvement du blépharostat, à moins qu'il ne s'agisse de cataractes compliquées dans lesquelles la perte de vitré est presque inévitable.

Elle apparaît d'ordinaire pendant le nettoyage des masses ou au moment de la réduction de l'iris, à l'occasion d'un clignement. 11 importe donc d'aller vite et de ne pas laisser inutilement l'écarteur qui constitue un danger permanent. Pour peu que le malade soit indocile, on ne saurait trop le répéter, le blépharostat doit être enlevé aussitôt la discision faite et même quelquefois avant.

Dès que l'écoulement se produit, l'écarteur est enlevé rapidement et une rondelle mouillée est appliquée sur les paupières-. On attend, quelques minutes avant de faire le pansement et, si la perte est minime, le prolapsus se réduit. Après s'être assuré, en soulevant doucement la paupière, que le lambeau est bien coapté, le pansement binoculaire est mis en place. On ne cherchera jamais à exciseravecla pince-ciseaux le prolapsus vitréen, manœuvre qui n'a souvent d'autre effet que de provoquer une large irruption de vitré.

L'accident est toujours inquiétant et compromet le succès de l'opération. Une perte légère est compatible avec une bonne vision, soit que le vitré se reforme en partie, ou que l'humeur aqueuse, sécrétée en plus grande abondance, supplée à l'absence de vitré et rétablisse l'équilibre. Si la perte est considérable, le décollement de la rétine et la phtisie du globe peuvent en être la conséquence.

Mais, alors même que la perle est minime, la cicatrisation se fait lentement, la guérison traîne ; l'astigmatisme, toujours plus marqué en pareil cas, diminue l'acuité visuelle et enfin le danger d'infection (irido-cyclite)ou de glaucome constituent des complications assez redoutables pour faire regarder cet accident comme un des plus fâcheux qui puissent survenir. D'autant plus que le renversement du lambeau, qui nous reste à étudier, ne se produit ou tout au moins ne persiste qu'à la suite de l'issue du vitré, dont il aggrave encore le pronostic.

La seule compensation est qu'on n'observe presque jamais ensuite de cataractes secondaires, le champ pupillaire se trouvant largement nettoyé par l'irruption du vitré, à moins que la capsule elle-même ne soit opacifiée.

c) Renversement m lambeau. — Il se produit à l'occasion d'un