I A IUÉ TÉS DE CA TA RA C TE

pas devoir sortir spontanément. On aura en soin au préulablc de placer l'anse de fil destinée à la sulure de la cornée.

b) Polu améliorer, la vision. — Une intervention est rarement indiquée; ou bien la subluxation est très minime et la lentille occupe encore la totalité du champ pupillaire, ou, dans le cas contraire, ta périphérie de celui-ci se trouve libre de cristallin. Le premier cas enlraiin1 .souvent un astigmatisme, de degré variable, mais compatible encore avec une vision assez bonne, supérieure toujours à celle laissée par l'extraction. Le second cas s'accompagne nécessairement de diplopie monoculaire; mais comme il s'agit le plus souvent de sujets assez fortement myopes, ceux-ci en renversant la tête en arrière utilisent pour la vision de loin re croissant du champ pupillaire périphérique libre de cristallin ; au contraire pour la vision de près l'inclinaison de la tête en avant entraine le renversement de la lentille devant le champ pupillaire et permet son utilisation. Une intervention est donc inutile l.

Mais souvent aussi à la longue le cristallin s'opacifie et celte opacité justifie l'intervention. On fera de préférence à l'exlraclion une iridectomie ou même l'iridolomie (p. 129).

Luxations. — La luxation se fait en dehors du globe (luxation sous conjonctivale), en avant, dans la chambre anlérieure, ou en arrière, dans le corps vitré.

a) Li xatios sous-coNJONCTivALE. — C'est une complication des ruptures de la sclérotique, plus fréquente chez le vieillard et chez l'adulte que chez l'enfanl, par suite de la diminution d'élasticité de la coque oculaire. La rupture se l'ait en général en avant de l'insertion des muscles droits, à la partie supéro-iulerne de la cornée, et le cristallin fait saillie sous la conjonctive. 11 y a souvent en outre une irido-dialyse élendue et des hémorragies intra-oculaires.

Malgré l'étendue de ces dernières, on peut espérer la guérison ; les

1. Réduction du cristallin subluxé. — On ne peut assimiler la lentille subluxëe à des surfaces articulaires disjointes car celles-ci sont roliées par des ligaments solides, quoique distendus, qui les maintiendront en bonne position, une l'ois la réduction effectuée et complétée par un appareil content if.

IUen de semblable ici. Aussi, la réduction ne donnera aucun résultat et nous ne conseillons pas d'y recourir.

PnocÉDii de VVeueu. — La sclérotique est ponctionnée suivant le diamètre horizontal, à 8 ou 10 millimètres du limbe, avec une large aiguille, de manière à détendre l'œil, tandis qu'on exerce sur la cornée à travers la paupière supérieure une pression dirigée du coté du crislallin déplacé, de haut en bas, faible d'.abord, graduellement augmentée et maintenue une à deux minutes, Puis nu pansement modérément compressif est appliqué vingt-quatre heures, pendant lesquelles le malade garde le lit.

iPiiociiné de djs WECK.EU. — Sclérulomie du côté opposé à l'iridectomie, c'esl-à-dirc en bas. Vprès la ponction et contre-ponction le couteau est laissé ru placo et maintient l'oeil en lias, tandis qu'on procède à la réduction du cristallin par nue pression continue à travers la paupière supérieure.

EXTRACTION DU Cltt$T.\LLI.\' TRANSPARENT W

hémorragies inlra-oculaires disparaissent, le vitré s'éclaircit et la vision reste quelquefois assez bonne.

Si la conjonctive est intacte, on al tendra pour extraire la lentille, que toute trace d'inflammation ait disparu cl que la plaie sclérale soit cicatrisée (six semaines environ) afin de ne pas risquer, par une ouverture intempestive, l'infection du vitré et la panophtulmie. Passé ce laps dé temps, la conjonctive est incisée sur la lentille, et celle-ci enlevée par la boutonnière conjonctivale qui est ensuite suturée.

Souvent, sous l'influence des mouvements du globe et des contractions des muscles de l'œil, le cristallin luxé se déplace peu à peu et il n'est pas rare, après un certain temps, de le trouver en un point très éloigné de son siège primitif au niveau de la plaie sclérale1.

b Luxation dans le corps vitré. — On ne peut songer à aller chercher le cristallin qui nage en quelque sorte au milieu du vitré ; on risquerait d'évacuer tout le contenu du globe, excepté le cristallin. Deux cas peuvent se présenter : la lentille est bien tolérée et ne détermine pas d'accidents; ou bien on voit survenir des complications analogues à celles qui suivent quelquefois l'abaissement ou la inclinaison (douleurs, glaucome, irido-cyclile, etc.). Elles seront traitées par les moyens habituels et souvent l'exentération ou l'énucléation terminent la scène.

c) Luxation dans la chambre antérieure. — Il faut distinguer entre la luxation traumalique et la luxation spontanée, qu'on rencontre quelquefois lorsque le cristallin est très réduit de volume, lors de cataractes très anciennes et régressives. On le voit alors apparaître de temps en temps dans la chambre antérieure, puis repasser dans le vitré.

1° Luxation traumatique. — Elle apparaît après un choc violent qui comprime le globe d'avant en arrière. L'apparition subite delà lentille dans la chambre antérieure s'accompagne d'une élévation de tension considérable et de phénomènes réactionnels violents. L'ex- Iraclion immédiate s'impose.

Afin d'éviter tout effort expulsif au moment de l'extraction on complétera l'instillation de cocaïne par l'injection inlra-orbitaire de novocaïne à 4 p. 100 et l'ésérine aura été largement instillée.

La suture de la cornée sera toujours placée au préalable. Elle limitera la perle du vitré, inévitable en pareil cas. et assurera la coaptation du lambeau. Puis dans un premier temps on fait au couteau une incision limbaire, le plus souvent en haut, quelquefois en bas. de manière à tailler un lambeau de même étendue à peu près que

1. CastomcT) Les migrations secondaires du cristallin luxé sons la conjonctive. Arci,. taptHalm.fî90&, p. 791.

VARIÉTÉS DE CATARACTE

pour l'extraction simple. Le couteau, après la ponction, embroche forcément la lentille, mais il n'y a pas à s'en inquiéter.

Au moment du second temps, le cristallin sort de lui-même après la section. Dans le cas contraire, la curette mousse, ou mieux l'anse de Snellen, est introduite franchement dans la chambre antérieure, en arrière de la lentille, tandis qu'une légère pression est faite avec la spatule appliquée sur la cornée au point opposé de l'incision.

Si le cristallin se présente entre les lèvres de la plaie aussitôt la section on s'abstiendra d'introduire la curette et la lentille sera harponnée avec le crochet coudé (voy. complic. de l'opération de la cataracte).

Le chef scléral du fil est aussitôt attiré, les lèvres de La plaie sont rapprochées et la suture est achevée. Une rondelle humide est appliquée et, après s'être assuré que le lambeau est bien en place, de l'ésérine est instillée et un pansement binoculaire appliqué.

Pour diminuer l'hypertonie on peut avant l'extraction faire une ponction sclérale équatoriale avec un couteau étroit enfoncé en plein corps vitré sur une profondeur de 7 à 8 millimètres. Le tonus diminue et l'extraction de la lentille est rendue plus facile.

Les complications sont fréquentes et le résultat optique est toujours très médiocre, quelquefois nul, en raison des lésions concomitantes qui ont favorisé la luxation (myopie forte, choroïdite étendue, etc.).

2° Luxation spontanée. — L'anesthésie locale suffit. L'extraction est faite à la pique, si le noyau est très petit ou peu consistant, ou

Fia. 188. — Extraction du cristallin luxé dans la chambre antérieure.

au couteau. On se rappellera qu'il est très difficile d'apprécier par l'éclairage oblique le degré de consistance du cristallin et, en cas de doute, mieux vaut faire la section au couteau plutôt que de risquer une incision trop petite.

Le malade a le tronc et la tête suffisamment relevés pour que le cristallin occupe la partie la plus déclive de la chambre antérieure et