ABAISSEMENT DE LA CATARACTE

lui à laréasceusion de la cataracte. La technique est d'ailleurs sensiblement identique : le dernier temps seul est différent.

Instruments. — On se sert de l'aiguille avec arrêt, dite à cataracte, en fer de lance, droite ou courbe (aiguilles de Scarpa, de Beer, de Dupuylren).

Technique. — L'abaissement et la réclinaison peuvent s'effectuer en introduisant l'aiguille à travers la slérotiqne {slérotonvxis) ou à travers la cornée [keralonyxis). Nous décrirons seulement la première méthode, la seule à employer dans les cas exceptionnels où on aura recours à la réclinaison.

La pupille aura été largement dilatée, la veille et le jour même de l'opé- FlG ly0 Béclinaison ration, au moyen de l'atropine.

Premieb temps. — Ponction après l'asepsie et l'anesthésie habituelles. — L'écarteur mis en place et l'œil fixé à l'extrémité nasale du diamètre horizontal de la cornée, tout contre le limbe, l'opérateur pénètre avec l'aiguille à 4 millimètres du bord temporal de la cornée, au niveau de son diamètre transverse (fig. 191 j. Si on se sert

Vit., l'.tl. — néclirinixon de la cataracte. 1" Temps.

000 aiguille droite, la pointe avec les bords tranchants dirigés en avant t en nrrien- el ta faces en haut et ni bas, est tenue perpendiculairement la forface du globe et enfoncée vers \v centre de l'u-il jusqu'à ce que le

I \ infinis DE C iTARACTE

fer de lance disparaisse. Si on se sert d'une aiguille courbe, sa convexité doit regarder en haut et sa concavité en bas et, afin que sa pointe puisse être appliquée perpendiculairement au lieu de la ponction, on abaisse le manche de l'instrument qui est ramené vers l'horizontale à mesure que l'aiguille pénètre dans l'œil,

Deuxième temps. — Lacération de la paroi postérieure de la capsule cl déchirure du corps vilré pour recevoir le cristallin. — Imprimant à l'aiguille un quart de tour de manière à diriger les bords tranchants en haut et en bas et la concavité en avant si c'est une aiguille courbe, le manche est légèrement ramené vers la tempe taudis que l'aiguille est portée vers la paroi postérieure de la capsule pour la déchirer el lacérer le corps vitré derrière et au-dessous du cristallin dans l'étendue nécessaire pour le recevoir (fig. 192).

Fig. 192. — Réclinaison de la cataracte. 3« Temps. L'aiguille a été ramenée dans la chambre postérieure en avant du cristallin

qu'elle va réclincr.

Troisième temps. — Introduction de l'aiguille dans la chambre postérieure. — L'aiguille est retirée jusqu'au niveau du col; après s'être assuré, parles marques du manche, que les bords tranchants regardent en haut et en bas et, si l'aiguille est courbe, que la convexité est tournée en avant et la concavité en arrière, le chirurgien la fait passer lentement au-dessus du bord supérieur du cristallin ou au-dessous de son bord inférieur, et l'amène dans la chambre postérieure. L'aiguille est alors visible dans la pupille au-devanl de la cataracte, et, par des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement, l'opérateur divise la capsule antérieure dans toute son étendue (fig. 192).

Quatrième temps. — Réclinaison ou abaissement: — Le reste de l'opération diffère suivant qu'on abaisse ou qu'on réclinc la cataracte.

t'ia. 1% et v.n. — RéclinaUon de la cataracte

slmlrs successifs.

•I' Temps avec ses deux

VAMÉÎÉS DE CATARACTE

a) Abaissement. — Le chirurgien élève la pointe de l'aiguille en abaissant le manche jusqu'à ce qu'il ait atteint le bord supérieur du cristallin, (fig. 192). Puis, appliquant la l'ace concave sur le sommet de la cataracte, il en élève de nouveau graduellemenl le manche, ce qui en abaisse la pointe, et il refoule la cataracte en bas et en arrière jusqu'à ce qu'on ne la voie plus (fig. 193). Le manche, à ce moment, doit avoir dépassé la ligne horizontale.

L'aiguille est maintenue pendant uni' ou deux minutes ru contact avec la cataracle abaissée (fig. 194), puis le chirurgien l'en éloigne lentement en abaissant le manche. Si la lentille ne remonte pas, la pointe esl ramenée clans la chambre postérieure. Elle y est laissée une demi-minute et si la cataracle demeure abaissée, on retire l'aiguille par une série de mouvements exactement inverses de ceux qui ont servi à l'introduire. Lorsque l'extrémité arrive au niveau des enveloppes de l'œil, les faces doivent être tournées en haut el en bas, dans la même position que lors de leur introduction et l'aiguille doit sortir à angle droit delà sclérotique; on devra donc, si elle est courbe, abaisser le manche à mesure qu'on la retire.

b) Réclinaison. — La poinle de l'aiguille est ramenée à 3 millimètres

environ au-dessus du diamètre transverse du cristallin, la face concave tournée vers la lentille si l'instrument est courbe, et bien appuyée sur elle (fig. 195). Portant alors le manche en haut el en avant, ce qui en dirige la pointe en bas et en arrière, la cataracte est refoulée dans le vitré en lias, en arrière et un peu en dehors et maintenue quelques instants dans celte position (le temps de dire un Pqler enseignaient les anciens opérateurs); 10 à la secondes suffisent. Puis, l'aiguille est enlevée avec) précaution comme après l'abaissement.

Fig. 195.

Réclinaison (le la cataracle.

Fig. ]%. — Réclinaison par la cornée.

a. Position du l'aiguille prête à ponctionner la cornée : sa convexité est dirigée en bas, de manière à pénétrer perpendiculairement. — b. Après la ponction, le manohe e4 graduellement abaissé vers la joue cl l'aiguille dirigée vers le sommet de la lentille s'apprête à l'aire la réclinaison. Le manche va être alors doucement relevé de manière à venir reprendre la position première taudis que le cristallin sera refoulé en arrière; puis l'aiguille esl retirée.

La position de l'aiguille à la fin tl(> la inclinaison est différente, on le voit. île celle occupée à la fin de 1 abaissement : dans celni-ci elle est presque horizontale, dans l'autre le manche est dirigé en haut, en dehors et en avant.

La réclinaison par la cornée, comme le montre la figure 196 (keratonysis), se fait d'une manière sensiblement identique. Elle ne sera d'ailleurs jamais employée.

Un pansement binoculaire est appliqué et les soins sont les mêmes qu'après l'opération de la cataracte (repos au lit, aliments liquides au début, etc.)

Résultats. — L'opération, d'une exécution difficile, expose à des échecs i souvent le cristallin reprend sa place) et de nombreuses complications peuvent survenir ; douleurs atroces dans le globe etdans tout le côté de la tête correspondant, vomissements biliaires, dus peut-èlreà la blessure des nerfs ciliaires, glaucome, irido-cyclite et atrophie du globe, conséquence de la blessuredu corps ciliaire et du vitré. 11 faut craindre en outre l'ophtalmie sympathique. Les statistiques les plus favorables donnent 60 p. 100 de succès immédiats, desquels il faut défalquer les cas qui deviennent défavorables du fait des complications secondaires.

Aussi cette méthode est-elle aujourd'hui définitivement condamnée. Elle ne pourrait être employée que dans le cas d'hémorragie expulsivc apparue après l'opération du premier œil. Nous n'y avons jamais eu recours.

Les anciens ne connaissaient pas l'extraction et se contentaient de refouler la cataracte dans le corps vitré (abaissement). Les tentatives d'ablation faites dans l'antiquité (Pline, Antyllus), à part la discision et l'aspiration, restent problématiques. Saint-Yves et Pourfour du Petit (1708) tentèrent l'extraction de cristallins autrefois abaissés et remontés dans la chambre antérieure, mais l'honneur de l'extraction érigée en méthode régulière revient tout entier au français Jacques Daviel (1748).

Il faudrait un volume pour retracer les phases traversées et décrira les sections multiples successivement proposées depuis J. David : lambeau scléral, ogival, elliptique, trapézoïde et même transversal ! (Kuchler). Leur étude n'offre aucun intérêt pratique : après les tâtonnements multiples qui ont marqué l'évolution de l'opération, il ne semble pas qu'elle puisse être modifiée.

Nous ne ferons donc pas l'historique de l'extraction. Deux points seulement en sont à retenir : la forme du lambeau, se rapprochant de plus en plus de celui de Daviel, la possibilité de combiner à l'extraction l'excision de l'iris.

Il faut y ajouler les perfectionnements modernes destinés à FlG- — assurer un<- meilleure adaptation du lambeau au moyen du Couteau pont ..-orijonclival ou de la suture de la cornée. c,<' Beer'

Un coup d'œil rapide jeté en arrière montrera les principaux procédés qui ont marqué les étapes successives de l'opération.

La section de Daviel siégeait, au limbe et intéressait toute la moitié inférieure de la cornée, peut-être même les deux tiers (fig. 198). Elle était faite d'abord avec la lance, [mis agrandie de chaque C<U6 avec les ciseaux sur nne étendue d'autant plus considérable que le noyau était plus volumineux

l IRIÉTÉS DE C IT/tfl S.CTE

Puis la discision était fuite avec la lance même qui avait servi à inciser la cornée, la pique pénétrant à la partie inférieure de la pupille et traçant là une incision circulaire. Le cristallin sortait de Lui-même ou était expulsé par une légère pression sur la cornée. Beer (1817), en imaginant le couteau qui porte son nom (fig. L97) , obtint une section plus franche, cl. partant, une meilleure cicatrisation : l'incision portait un peu en avant du liml)C cl occupait presque toute la moitié inférieure de la cornée (fig. 199). Celle do Jacobson (1863), sensiblement identique, empiétait un peu sur la sclérotique (fig. 200).

Schéma des différentes sections successivement employées '.

1"ig. 200. — Jacodsos. Fig. 201. — Cniicui-.TT.

Grilchett (fig. 201), Waldau et Bowman placent la section en haut et cherchent à la réduire au minimum. Aussi, le cristallin n'ayant aucune tendance à sortira travers une pareille incision, il faut aller le chercher avec la curelle ou le crochet et quelquefois même le broyer au préalable contre la face postérieure de la cornée (Desmarres) ; le procédé est essentiellement mauvais. De Grade (1887), recherchant très à torl le maximum de linéarité, reporte la section en pleine sclérotique, mais y adjoint L'iridectomie (fig. 202;. Puis viennent les sections mauvaises de luichlcr (fig. 203) Lebrun et Liebreich.

Weber, en 1807, revient aux petits lambeaux et se sert de la lance, procédé repris aujourd'hui par Weill, mais en se rapprochant de la section de Daviel, à laquelle on est revenu à l'instigation de Weeker (lig. 204), et surtout de Panas (fig. 205).

L'incision de la cornée, nous l'avons vu, sera faite toujours d'une manière identique, exactement au limbe, en haut, et presque toujours de même étendue, à moins que l'absence de chambre antérieure, tors de cataractes

1. La ligne pointillée horizontale indique le méridien horizontal de la cornée

molles, ne permette pas de tailler un aussi grand lambeau. L'inconvénient serait d'ailleurs minime, le noyau central 6tanl très petit et entouré (le masses molles qui s'échappent facilement.

Fig. 204. — De Weckbr. Fig. 205. — Paras.

Section typique.

L'extraction de la. cataracte se réduit donc à un seul procédé, celui que nous avons décrit. Exceptionnellement l'abaissement pourra trouver son indication.