CHAPITRE VU

SOMMA IRE

d. — Énucléation. — Manuel opératoire — 1° Incision de la conjonctive tout contre le limbe, afin de ménager la muqueuse. — °2° Section des muscles droits. — 3° Section du nerf optique et ablation du globe. — Complications. — 1° Pendant l'op&ralion : perforation de la coque oculaire, facile à éviter; hémorragie post-opératoire, généralement minime. 2° Après : hémorragie secondaire, hématome de l'orbite, infection, conjonctivite, bourgeons charnus et brides conjonctives. — Indications. — Plus restreintes aujourd'hui qu'autrefois : a) Tumeurs malignes inlra-oculaires.

b) Ophtalmie sympathique déclarée ou menaçante. Irritation sympathique.

c) Tumeurs malignes de l'orbite, lorsque le globe ne peut pas être conservé. Trauinatismes très graves du globe oculaire. — Résultats. — Énucléation avec aneslhésie locale — § 2. — Opérations conservatrices. — Amputations partielles. — 1° Opération de Critchett. — 2° Amputation DU SEGMENT ANTÉRIEUR. — 3° KÉRATECTOMIE COMBINÉE. Technique :

1° l'onction et contre-ponction avec l'aiguille courbe de fteverdin. 2° Excision de la cornée. 3° Indo-dialyse cl ablation du cristallin. 4° Sutures. — Indications et résultats. — 4" Exicntéhation. — Manuel opératoire. — Variélés d'exentération : ignée, partielle, postérieure ou subénucléation. — Indications et résultats. L'opération sera réservée à la panophtalmie. — 5° Section optico-ciliaike. — Manuel opératoire. Résultats et indications. — § 3. — Prothèse oculaire. — Momeutdc laprothèse. Introduction et extraction de l'œil artificiel. Résultats et utilité. — § 4. — Amélioration de la prothèse. — Elle portera sur l'œil artificiel, sur le moignon ou sur les deux à la fois. — 1° Amélioration de) la pièce prothétique. — Moulage de la cavité à la paraffine. Coques à double paroi, yeux réformés. Avantages et inconvénients. — "1" Amélioration du moignon. — Suture des muscles à la conjonctive. — Opérations pseudo-plastiques . Insertion de billes de verres, de greffes d'éponges dans la coque exentérée (opération de Mules) ou dans la capsule de Tenon (opération de Frost-Lang). Résultats : nuls le plus souvent. Injection de vaseline et de paraffine; technique et complications: intoxication, embolies, troubles trophiques e1 vasculaires, paraffinomes. Uéléroplaslie orbitaire : greffe cutanée (méthode de Rollet) ; greffe oculaire (Lagrangc) ; cartilagineuse (Carlotti et Bailleul) ; anaplérose oculaire (Lagrangc). — 3° Réfection des culs-de-

ÉNUCLÊATION

sac conjonctival-x. — Confection de l'œil artificiel après moiiUuje. Réfection de la cavité oculaire: Restaurations palpébrales : indiquées lors de déchirures des paupières ou d'èotropîon par rétraction cicatricielle.

ÉNUCLÊATION

Fis. 206.

Crochets à strabisfni

MANUEL OPÉRATOIRE

Instruments. — Blépharostat, pince à disséquer, deux paires de ciseaux courbes : l'une pointue, de dimensions moyennes, l'autre mousse, plus grande, pour le nerf optique; un crochet à strabisme (fig. 206), une ou deux aiguilles courbes munies de catgut et une pince porte-aiguille ordi naire, le plus souvent inutile, car on peut se passer de sutures.

Mode d'anesthésie . — L'anesthésie générale n'est pas indispensable. De plus en plus l'anesthésie locale et régionale, déjà préconisée par nous en 1906, tend à remplacer l'anesthésie générale. Elle est à' peu près exclusivement employée à la Clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu. hormis les cas où les yeux sont très enflammés, et c'est celle que nous décrivons *.

Après toilette habituelle de la région, lavages des paupières avec l'eau et le savon, puis badigeonnage avec notre mélange de teinture d'iode, d'alcool et de glycérine à parties égales, et après instillations plusieurs fois répétées de la solution de chlorhydrate de cocaïne à 5 p. 100, on fait une injection intra-orbitaire profonde de 2 à 3 centimètres cubes de la solution de novocaïne à 4 p. 100. L'aiguille, longue de 4 centimètres, est enfoncée immédiatement au-dessus du trou sous-orbi taire le long du plancher de l'orbite, vers le ganglion ophtalmique.

On attend ensuite quelques minutes et on injecte tout autour du limbe, et à quelques millimètres de lui, un peu delà même solution, de manière à bien anesthésier toute la région péricornéenne. L'écarteur est alors mis en place et l'opération va être faite sans douleur.

Technique. — Pkf.mikh temps. — Incision et dissection de la conjonctive. — La muqueuse, saisie avec la pince à disséquer tout près de la

1. y. Tkurif.1, Bnacléation «ver laestliésie Locale. Areh. d'nphudm., 1906, p. 85.

cornée, est détachée avec des ciseaux pointus tout contre le limbe. Introduisant alors l'une des branches de l'instrument dans la boutonnière ainsi faite, on détache la conjonctive de tout le pourtour du limbe scléro-cornéen. Il est important de se tenir très près du limbe afin de bien ménager la conjonctive et de laisser très peu de muqueuse attenant à la cornée : le futur cul-de-sac conjonctïval en sera augmenté d'autant et le port de l'œil artificiel rendu plus facile.

La muqueuse, une fois détachée, est soulevée avec la pince; les

ciseaux, introduits

fermés entre elle et la sclérotique, libèrent par de petites sections tout autour du globe la conjonctive bulbaire de ses adhérences sous-jacenles.

Ce premier temps est quelquefois délicat sur les yeux avant subi de nombreuses poussées inflammatoires: la muqueuse, alors très adhérente) se laisse difficilement disséquer.

On ne commencera pas la section des muscles avant que la conjonctive ait été

Section des muscles droits. bien détachée sur

tout son pourtour sur

une largeur de 10 à 12 millimètres, quelque difficulté qu'on trouve à le faire et sans craindre d'allonger un peu l'opération. L'énucléation est d'autant plus facile et la prothèse d'autant meilleure que la dissection a été bien faite.

Dissection de la muqueuse. — On ne craindra jamais de dégager la muqueuse sur une trop grande étendue ; et tout au moins les insertions musculaires seront toujours bien découvertes. L'énucléation es! d'autant plus facile que la muqueuse a été bien libérée.

Il esl quelquefois assez, difficile, avec les petits ciseaux courbes, de détacher la conjonctive toul autour du limbe sans changer de position. Les ciseaux courbes de Landolt permettent d'éviter cel inconvénient. Ils sont courbés dans les deux sens, d'une pari, sur leplal.de l'autre sur le tranchaul ; cette dernière courbure permet leur glissemenl facile le long

ÊNUCLÉATION

du boni conuVu. Grâce à leur courbure sur le plat ils s'appliquent au globe pour le dégager de toutes ses adhérences et peuvent sectionner même le nerf optique. 11 est bon d'avoir deux paires de ces ciseaux, dont les courbures sur le plat sont dirigées en sens inverse, suivant l'œil à opérer.

Deuxième temps. — Section des muscles droits. — Chargeant avec le crochet l'un des droits, le droit interne par exemple, on coupe le tendon au ras de la sclérotique comme s'il s'agissait d'une ténotomie; les trois autres droits sont de même chargés et sectionnés au ras du globe fig. 207).

Troisième temps. — Section du nerf optique et ablation du globe. — Le glohe, ainsi bien libéré de toutes ses adhérences, est saisi entre

Kig. 208. — Enucléation du globe oculaire. 3" temps. Section du nerf optique

les mors d'une forte pince en arrière de la ligne d'insertion du tendon du droit externe et fortement luxé en haut et en dedans. Puis, avec une paire de forts ciseaux mousses introduits fermés, on pénètre du côté externe et on glisse le long de la paroi externe, jusqu'à ce qu'on ait senti le nerf optique qui se présente comme un cordonnet dur; les ciseaux sont entrouverts et le nerf sectionné- (fig. 20S).

Quatrième temps. — L'œil est attiré, libéré de ses adhérences avec les deux muscles ohiiqucs ou avec d'autres brides aponévrotiques, lesquelles sont coupées tout contre La paroi, et l'énucléation est terminée. Ce dernier temps de l'opération sera fait très soigneusement, de telle manière que la paroi du globe soit tout à fait nette et qu'aucune parcelle fie tissu ne demeure retenue après la sclérotique.

Lors d'énucléation pour une lumeur intra-oculaire, pour un gliome de la rétine par exemple, la section du nerf optique sera placée le plus loin possible, la propagation du néoplasme se faisant d'ordinaire par les gaines. Le globe sera donc très fortement attiré en avant. L'œil énucléé est examiné aussi lût et pour peu que sa surface de section présente cet aspect grisâtre, gélatiniforme, rappelant celui du frais de grenouille et caractéristique de l'envahissement des fibres nerveuses par les cellules gliomateuses, la portion orbitairedu nerf demeurée en place doit être extirpée en totalité l'.

Si le globe est hypotone ou en partie atrophique, la fixation est facile. Dans le cas contraire, lorsqu'il est nécessaire d'attirer fortement l'œil en avant, si on craint des difficultés dans la fixation, mieux vaut, au lieu de recourir à l'anse de fil passée dans la cornée et qui doit être rejetée, sectionner l'un des tendons des droits, celui du droit externe, à 2 ou 3 millimètres de son insertion sclérale, laissant adhérent à la sclérotique un fragment tendineux solide qui sera saisi solidement par la pince et servira à attirer le globe en avant.

Après l'opération, un tampon bien exprimé introduit aussitôt dans la cavité orbitaire arrête l'hémorragie, d'ordinaire peu abondante. Une ou deux sutures verticales, à la soie ou au catgut, rapprochent les deux lèvres de la boutonnière conjonctivale et ferment le cul-de-sac qu'elles isolent de la cavité orbitaire.

Mais elles ne sont point indispensables. On peut laisser la plaie se cicatriser par bourgeonnement et cette dernière pratique, très simple, nous paraît préférable. Elle fournit à la prothèse un moignon fort bon, presque toujours supérieur à celui obtenu après les sutures.

Quelques rondelles de gaze stérilisées sont appliquées sur la plaie et maintenues par un pansement compressif qui est laissé en place un ou deux jours et renouvelé ensuite.

Le malade garde le lit le premier jour et peut être congédié cinq à six jours après l'opération. Si des sutures ont été faites, les fils sont retirés le quatrième jour.

COMPLTCA TIONS

1° Au cours de l'opération. — a) La perforation de la coque oculaire, due à une manœuvre maladroite, est quelquefois difficile

1. La recherche en est difficile aa milieu des parties molles de l'orbite. Avec l'index gauche enfoncé dans la cavité on ira sentir sa portion terminale ; une pince de Museux glisse le. long du doigt indicateur el va saisir le nerf, qu'elle attire fortement en haut taudis qu'avec les ciseaux courbes on lesectionne te plus près possible du trou orbitaire. D'ailleurs si L'on veut avoir quelques chances d'éviter La récidive du gliome mieux vaut en pareil cas recourir d'emblée à .l'exentération de l'orbite, malgré La difformité qu'elle entraine (voyez p. 4119).

ÉWCIÊATION

à éviter sur les veux staphylomateux, à paroi très amincie, ou déjà perforés ^traumatismcs, etc.). La diminution du tonus qui l'accompagne n'a d'autre inconvénient que de rendre l'opération plus laborieuse, à moins qu'il ne s'agisse de tumeurs intra-oculaires, d'iridochoroïdites septiques ou de panophlalmie ; une infection généralisée peut alors en être la conséquence.

b) L'hémorragie POST-OPÉRATOIRE est généralement minime. Dans le cas contraire (hémophilie, dyscrasies, etc.) le tamponnement soigneux de la cavité combiné à une compression énergique sera le plus sûr moyen d'assurer l'hémostase.

2 Après l'opération. — a) Hémorragie secondaire. — Cet accident est très rare, plus encore que le précédent. Il suffirait, pour arrêter l'écoulement, d'enlever aussitôt le pansement et de tamponner fortement la cavité.

b Hématome de l'orbite. — 11 survient sans douleur et' se révèle quelquefois dès la fin de l'opération, le plus souvent au moment du premier pansement. Les paupières sont le siège d'une large ecchymose. Le cul-de-sac conjonctival, de teinte violacée, est refoulé en avant, soulevé par une masse de sang épanché et coagulé qui remplit la cavité de l'orbite. Le sang disparait les jours suivants et le pronostic n'a aucune gravité.

c) Infection. — Les complications septiques (phlegmon de l'orbite, thrombo-phlébile orbitaire), exceptionnelles, ne s'observent que dans la panophtalmie. On a vu, en pareil cas, des méningites mortelles, l'infection s'étant propagée aux méninges par l'intermédiaire des gaines lymphatiques du nerf optique : c'est une des raisons pour lesquelles l'énucléation sera rejetée dans la panophlalmie (v. Exentéralion p. 300).

d) Conjonctivite. -- Elle est assez fréquente, surtout à la suite des blessures du glohe. Le pansement occlusif contribue à l'exagérer. Il sera donc remplacé par un bandeau flottant et la conjonctivite traitée par les moyens habituels (collyre à base de sulfate de zinc à 1 p. 100, au collargol, etc.); elle disparaît après quelques jours.

e Bourgeons charnus et brides conjonctives. — Ils ne s'observent pas après une énucléation régulière. Les bourgeons charnus seront excisés et cautérisés : de même les brides fibreuses qui peuvent gêner le port de l'œil artificiel seront sectionnées, mais souvent elles se reproduisent et rendent la prothèse très difficile. On se montrera donc sobre d'interventions et le sujet veillera à l'entretien soigneux de L'œil artificiel afin d'éviter qu'il irrite les tissus i'vov. p. 30ij.

Tout au plus on pourrait exciser après instillation de quelques gouttes d'une solution de cocaïne à 5 p. 100, le petit bourgeon charnu pédk ulé qui se mont rc quelquefois dans la cicatrice.

Les brides conjonctives et les rétractions cicatricielles avec diminution des culs-de-sac se rencontrent surtout à la suite de lésions des paupières ou de la conjonctive antérieures à l'énucléation : plaies, brûlures, conjonctivites chroniques, granuleuses ou autres; ou bien elles sont la conséquence du port d'un œil artificiel mal entretenu et pas assez fréquemment renouvelé.

INDICATIONS

Pratiquée autrefois avec une trop grande facilité, l'énucléation doit être réservée à un petit nombre de cas. Ses indications sont les suivantes :

a) Tumeurs malignes intra-oculaires. — Elle s'impose et sera faite de bonne heure si on veut éviter la généralisation du néoplasme.

Lorsque la tumeur est petite et la vue en partie conservée, le diagnostic est rarement fait avec certitude, car il peut n'y avoir qu'un seul symptôme appréciable, le décollement de la rétine. Aussi, en présence de tout décollement une triple question se pose ; l'affection est-elle d'origine myopique, traumatique ou due à une tumeur ?

Fig. 20!). — Eclairear de contact de Rocuon-Duvigneaud.

Le décollement myopique apparaît d'ordinaire brusquement ; il est facile de constater en même temps des- lésions de myopie et d'atrophie choroïdienne dans l'œil atteint ou dans l'œil congénère. Le décollement traumatique aura pour lui les commémoratifs. Enfin le décollement déterminé par une tumeur apparaît peu à peu sur un œil jusque-là normal et augmente avec les progrès du néoplasme. Mais on n'oubliera pas qu'il existe des décollements spontanés survenant sur des yeux emmétropes et que rien ne peut expliquer.

L'âge du malade (les néoplasmes intra-oculaires, exception faite pour le gliome, n'apparaissent que chez les sujets ayant dépassé l'âge moyen de la vie), la fixité du décollement, Yabsence d'hypotonie ou même la présence d'un certain degré d'hypertonie sont des signes importants de présomption en faveur de la tumeur. On s'aidera, pour le diagnostic, de l'éclairage de contact et de la ponction exploratrice.

ÉNUCLÉAT10N

L'éclaireur do contact (fig, 209), est pose sur la sclérotique, à l'endroit du décollement, après avoir instillé de la cocaïne. Si la pupille au moment où le courant passe montre un reflet rouge caractéristique, s'éclaire aussi vivement que lorsque l'instrument est appliqué en tout autre point du globe, et si la paroi se laisse traverser, très probablement il n'y a pas de néoplasme. Mais la proposition inverse n'est pas vraie, et on ne peut conclure à la présence d'une tumeur si leclairemont ne se produit pas, car les rayons peuvent être arrêtés par un épanchement de sang.

Ponction kxploratiuce. — La ponction du décollement avec le couteau de Graefe fournit les meilleurs renseignements. Elle donne issue à un liquide brunâtre dans le cas de décollement simple, myopique ou traumatique, et détermine une diminution du tonus. Lors de néoplasme le couteau éprouve une résistauce anormale, laisse écouler seulement un peu de sang, et le tonus ne diminue pas.

Examen du liquide sous-rétimbn. — On a recommandé comme moyen de diagnostic l'examen microscopique du liquide retiré au moyen de la seringue de Pravaz, capable de déceler quelquefois la présence de cellules carcinomateuses. Gomme la ponction le procédé a l'inconvénient, en cas de néoplasme, de créer une porte d'entrée et de favoriser la propagation de la tumeur aux tissus voisins. Il ne serait donc que le premier temps d'une opération plus complète; si le résultat est positif l'énucléation serait immédiatement pratiquée. Mieux vaut en cas de doute y renoncer systématiquement.

b) Ophtalmie sympathique déclarée ou menaçante. — Cette affection, plus rare qu'on le croyait autrefois, s'observe surtout à la suite de corps étrangers intra-oculaires ou avec les yeux devenus atrophiques à la suite d'une irido-cyclite ancienne. On voit des moignons, résultant d'un traumatisme remontant à vingt ou trente ans, qui n'avaient jamais été le siège d'aucune douleur ni d'aucune gêne, devenir rouges, douloureux à la pression et menacer l'œil congénère. Cette douleur à la pression est caractéristique et commande l'énucléation immédiate si la vision est définitivement perdue du côté lésé; mais le plus souvent l'opération est impuissante à enrayer la marche de l'ophtalmie sympathique. Aussi sera-t-elle faite que si la vision est entièrement abolie.^

C'est là une différence essentielle entre l' inflammation et Virritation sympathiques. La première étant toujours infectieuse, quelle que soit I origine do l'infection [œil sympathisé ou endo-infection générale), on comprend que l'énucléation de l'œil sympathisé ne puisse pas enrayer la marche de l'infection. La seconde, au contraire, étant déterminée par une irritation des nerfs ciliaires venue de l'œil congénère, f-st toujours définitivement arrêtée par l'énucléation de ce dernier. Kll<- sera donc faite dans tous les cas, où la vision de l'œil irritant es! perdue, lorsque les phénomènes irritai ils no cèdent pas K. Terrien. — f'.h\rnr<jir il? l'iril. |g

promptcment. La guérison immédiate est la règle et tous les phénomènes irrilatifs, quelle que soit leur intensité, disparaissent dans les heures qui suivent l'opération.

Du côté de l'œil sympathisé, on multipliera les instillations d'atropine. Si l'atropine est mal tolérée, elle serait remplacée par la duhoisine ou le bromhydrate de scopolamine. On y ajoutera les compresses chaudes fréquemment renouvelées et le séjour dans une chambre obscure tant que durent les symptômes réactionnels. Enfin les injections sous-conjonctivales de cyanure d'Hg, à 1 p. 1.000 et même les injections intraveineuses d'arséno-benzol pourront compléter la médication.

Prophylaxie de V ophtalmie sympathique. — Le plus sûr moyen d'éviter l'affection est de connaître les accidents capables de la provoquer.

Les éléments nous permettant de prévoir l'ophtalmie sympathique peuvent être groupés sous trois chefs.

Les premiers, symptômes de possibilité, sont réalisés par les blessures du globe, de la région ciliairc en particulier, surtout si elles se compliquent d'infection et de la présence d'un corps étranger.

Les signes de probabilité sont fournis par les symptômes réactionnels : mollesse, rougeur et douleur de l'œil blessé, douleur spontanée et avant tout la douleur à la pression sur le corps ciliaire. Cette recherche sera toujours faite avec une grande délicatesse, car la pression la plus légère suffit souvent à réveiller une douleur extrême. Ailleurs, au contraire, probablement quand il existe un décollement du corps ciliaire, il faut une pression plus profonde. On s'assurera donc, en l'absence de réaction à une pression légère, qu'une pression plus profonde ne réveille aucune douleur avant de conclure à l'absence possible de sympathie.

Ces signes commandent l'énucléation immédiate.

Les signes de certitude, dont on n'attendra pas l'apparition pour « intervenir, sont réalisés par les phénomènes réactionnels et surtout inflammatoires (iritis, irido-cyclite), survenant sur l'œil sain (œil sympathisé).

c) Traumatismes très graves du glore. — L'énucléation ne sera réservée qu'aux traumatismes très graves, dans lesquels l'œil est complètement détruit , souvent même déchiqueté, tout ou partie ayant été emporté, et où le traitemeut conservateur ne permet pas d'espérer le maintien d'un œil utile, même au seul point de vue de la prothèse. La dernière guerre européenne nous en a fourni malheureusement de nombreux exemples où l'énucléation immédiate est demeurée la seule et la meilleure ressource de traitement1.

1. K. Terrien, Les blessures de guerre orbite-oculaires. Paris médical, 191').

ÊNUCLÉATION

Toutefois silo délabrement n'est pas trop considérable, lors d'éclatement du globe par exemple, alors même que celui-ci est le siège d'une hémorragie profuse et que toute vision est abolie, on pourra tenter la conservation par le recouvrement conjonctival (suture en bourse, recouvrement, etc.)- Plus tard, si des phénomènes inflammatoires surviennent, l'énucléation serait aussitôt pratiquée. Mais souvent, bien des yeux qui au premier abord semblaient perdus se réparent beaucoup mieux qu'on ne l'avait espéré, quelquefois même avec un certain degré de vision l.

Enfin dans ces traumatismes graves on préférera à l'énucléation l'ablation du segment antérieur qui, à condition d'être précoce et de suivre de très près le traumatisme, n'entraîne pas de phénomènes réactionnels (2).

d) Si l'un des yeux doit être opéré de cataracte, l'autre étant atrophié, l'énucléation préalable de ce moignon sera une mesure de prudence. L'opération de l'oeil cataracté pourrait réveiller le processus inflammatoire dans l'œil atrophié, lequel réagit à son tour sur l'oeil opéré.

é) Enfin, dans les tumeurs malignes de l'orbite, l'énucléation du globe oculaire constitue le premier terme de l'intervention. Lorsque la vision n'est pas complètement abolie, on tentera de respecter le globe fvoy. p. 491 opération de Kronlein). Mais il est permis de se demander si cette conduite n'est pas quelquefois plus nuisible qu'utile : car, l'opération, de ce fait, est généralement incomplète et les récidives plus fréquentes.

Dans tous les autres cas: ectasies du globe, staphylomes delà cornée, glaucome absolu même, l'énucléation doit céder la place aux opérations conservatrices qui laisseront à l'opéré le bénéfice d'un excellent moignon.

On ne peut, d'ailleurs, donner ici de règles précises. Nous avons énuméré les cas dans lesquels l'énucléation est formellement indiquée et où l'opération ne peut être différée. Dans tous les autres, elle peut quelquefois s'imposer ; mais les indications sont toujours relatives et l'opération ne devra être faite qu'après avoir essayé tous les moyens de conserver l'œil.

C'est ainsi que pour les tumeurs conjonctivalcs épibulbaires malignes on ne devra, pour ainsi dire, jamais énucléer. Quels que

1. Un de nos malades atteint d'une hémorragie proftisc traumatique du vitré aver irid't-di.dyxe étendue, présentait deux mois après des signes de papillor«-tinite diflij«e sympathique 'le l'autre. V. as 1/0. L'œil blesse, non douloureux, montrait de iar«es flocons du vitré et pouvait compter les doigts à 50 centimètres. Je ne pu» me résoudre à l'énucléation el me contentai du traitement médical. La

gnérlson le fil avec I/O d'acuité du côté sain et la vision de l'CeU blessé s'améliora enrore par la suite.