KÉ RA TE C 70 MIE COMBINÉE (PANAS

Manuel opératoire. — Instruments : Une aiguille courbe de Reverdin, un couteau, une paire de ciseaux courbes, une pince fixatrice, une pince porte-aiguille et deux ou trois aiguilles courbes munies de soie n" 00.

Technique. — L'œil est anesthésié, l'écarteur mis en place et le globe fixé avec la pince.

Premier temps. — Perforation du globe. — L'opérateur embroche de part en part le limbe scléro-cornécn suivant le diamètre vertical avec l'aiguille demi-courbe de Reverdin qu'on fait cheminer derrière l'iris et le cristallin. Au chas de l'aiguille laissée en place on passe un fil de soie qui servira, par la suite, du premier point de suture médian (fig, 2l'à). ■

Deuxième temps. — Excision de la cornée. — Le couteau, intro-

I. P\ias, Kérak-ctoruic: <oml.in<'.'. Bull. del'Amd. de méd.,23 août lK'Jf, \>. 108.

°2% OPIÏli.\T10.\S SUR L.\ TOTALITÉ DU CLOUE OCULAIRE

duit à plat, pénètre et ressort au limbe ét détache par de petits mouvements de scie les trois cinquièmes supérieurs du staphylome;

L'aiguille courbe, laissée en place et munie de son fil, est maintenue par un aide tandis que le chirurgien va procéder à l'excision du staphylome avec le couteau.

celui-ci est alors saisi entre les mors de la pince et les deux derniers cinquièmes sont coupés avec les ciseaux (fig. 214).

Troisième temps. — Irido-dialyse totale et ablation du cristallin. — L'iris, en général adhèrent à la cornée, est emporté par elle. Dans le cas contraire, il sera arraché en totalité avec la pince, de façon à libérer l'angle iridien de filtration dans la plus grande étendue possible.

Le cristallin, cataracté ou non, est enlevé tandis qu'un aide soulève un peu l'écarteur afin de ne pas perdre de vitré, ou le moins possible.

Quatrième temps. — Sutures. — L'aiguille de Reverdin armée de son fil est retirée ; la suture est achevée aussitôt, et la plaie sclérale se trouve affrontée. Une nouvelle suture est faite de chaque côté avec les deux aiguilles courbes enfilées. Puis, afin que le moignon revête une forme régulièrement ronde, on abrase avec les ciseaux les deux angles latéraux.

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On aura toujours intérêt d'ailleurs, pour les raisons indiquées plus haut, à faire deux plans de sutures, l'un profond au catgut suivant la technique mentionnée, l'autre complémentaire, conjonctival à la soie. On aura donc soin, avant de placer l'aiguille de Reverdi n et d'enlever le staphylome, de bien disséquer la conjonctive sur tout le pourtour du limbe et de la bien ménager.

Fcc. 2H. — Kérateclomie combinée. Œil droit. Achèvement du second temps.

Un pansement sec est appliqué ; les fils sont enlevés le septième jour et la cicatrisation se fait sans réaction.

Indications et résultats. — L'opération est particulièrement indiquée dans les staphylomes, à condition qu'ils soient limités à la cornée. ,

Le moignon qu'elle fournit est parfait, souvent même un peu volumineux.

EXEiVTÉ RATION DU GLOBE OCULAIRE

Encore appelée éviscération, curage de l'œil, l'exentération est réservée à la panophtalmie. Elle consiste à vider le globe de son contenu purulent ou infecté. Suivant que celui-ci est enlevé en totalité ou en partie l'exentération est totale OU partielle (cette dernière à rejeter;, et suivant qu'on pénètre en avant ou en arrière du globe, elle est dite antérieure ou postérieure, celle-ci également à rejeter.

Exentération simple. — Instruments : lilépharostal, pince fixatrice, couteau, une paire de ciseaux courbes, une curette tranchante, une aiguille courbe inunie de soie et une pince porte-aiguille.

Technique. — l" Le malade étant chloroformé (le chlorure d'éthyle peut suffire en raison de la rapidité de l'intervention), dans un premier temps la moitié supérieure de la cornée est emportée à l'aide du couteau, comme pour l'opération de la cataracte, et l'excision du reste de la membrane est achevée avec les ciseaux.

2" La lèvre sclérale du globe, largement ouvert eh avant, est saisie à l'aide d'une forte pince et une curette tranchante, introduite dans sa cavité, en extrait lout le contenu, comme l'on vide un œuf demi-cuit.

Le contenu oculaire se détache d'ordinaire très facilement et en totalité. Dans le cas contraire, on ne craindra pas d'introduire la curette à plusieurs reprises afin de ne laisser aucune parcelle de pus ou de choroïde infectée et épaissie. La paroi sclérale doit être nette et ne montrer aucun fragment adhérent à la face interne. Mais. on procédera avec une certaine douceur afin d'éviter de perforer la sclérotique, si celle-ci était déjà amincie.

3" Lorsqu'il ne reste plus aucune parcelle de corps vitré ni de choroïde et la face interne de la sclérotique étant partout mise à nu, la cavité est irriguée avec une solution antiseptique et un point de suture médian rapproche les deux lèvres de la plaie.

Avant de la fermer, l'anas conseille de toucher légèrement le disque optique avec la pointe du thermo-cautère portée au rouge sombre. On évite ainsi plus sûrement la propagation de l'infection par les gaines lymphatiques du nerf. Mais la recherche du disque est quelquefois difficile dans le fond de la cavité où il est plus ou moins* masqué par le sang et celte cautérisation n'est pas indispensable.

Nous conseillons de ne prendre dans la suture (surtout s'il s'agit d'une pauophtalmie) que la conjonctive, généralement épaissie, et quelques fibrilles du tissu épiscléral sous-jacent. Le drainage de la plaie se trouve facilité et la réaction consécutive est moins vive.

L'hémorragie au cours de l'opération, nulle dans les cas de panophtalmie, est insignifiante dans les au très cas; elle serait d'ailleurs arrêtée facilement avec un peu de compression ou en touchant l'endroit qui donne avec la pointe du thermo-cautère.

Un pansement humide est appliqué et les compresses sont fréquemment renouvelées, afin de calmer la douleur et de diminuer les symptômes réactionnels qui manquent rarement.

On observe une tuméfaction marquée de tout le contenu orbitaire avec œdème des paupières, chémosis conjonctival et protrusion du

i ïPÉfi \ TU > V.S O > VSERVATRICES

moignon. Les douleurs ont disparu vers le troisième ou quatrième jour et les autres symptômes dimiuuent rapidement d'intensité. Elles seraient calmées au besoin par une injection de morphine.

L'exfoliation nécrotique de la sclérotique n'est pas à craindre si on intervient avant que le pus ait envahi le tissu scléral.

L'opération sera toujours faite aussi complète que possible, en ayant soin de ne rien laisser dans la cavité.

Exentération ignée (de Lapersonne). -- I" Toujours après anesthésie générale, on t'ait avec le couteau une incision transversale, suivant le diamètre horizontal et dépassant les limites de la cornée, le plus souvent en partie détruite par la suppuration. Deux coups de ciseaux en haut et en bas, à la partie médiane des deux lèvres cornéennes, complètent une incision cruciale avec formation de quatre volets.

2° Un gros thermo-cautère recourbé, chauffé à blanc, qui remplace la curette tranchante de tout à l'heure, est introduit dans la cavité, qui est cautérisée énergiquement et à plusieurs reprises, en particulier au niveau delà région papillaire, détruisant tout le tissu purulent.

3 L'intervention est terminée, comme la précédente, par un lavage avec la solution de cynure d'IIg. à l p. 5.000, afin d'entraîner les parties carbonisées restées dans la coque oculaire. Pansement occlusif.

L'opération détermine une cessation immédiate de la douleur. Il semble que le thermo-cautère agisse par rayonnement sur les germes infectieux qui ont dépassé la sclérotique et la réaction est minime. Le résultat prothétique est supérieur encore à celui de l'exentération simple.

Exentération partielle. — Dans le but d'obtenir uu moignon plus volumineux et meilleur pour la prothèse, on a conseillé des ablations limitées à la partie antérieure du vitré avec cautérisation espacée dans le reste du corps vitré (Truc.)

Os curages partiels doivent être rejetés, car les éléments laissés dans la cavité sont un danger pour l'avenir. Ils peuvent être le point de départ d'ophtalmie sympathique ou d'ossification intra-oculaire.

Exentération postérieure ou subénucléation. — Conseillée par Ni cal i. c'est une sorte d'énucléation à rebours.

Le droit interne ayant été détaché, le nerf optique est sectionné, les muscles obliques détachés, et on harponne le globe de manière à luxer sa face postérieure en rlehors.

Le pôle postérieur ainsi bien visible, on résèque toute la moitié posté-

1. 9. Da LifMUOMUt, Areh. cTophtdm., 1900 et Mit. Omijr. intern. de mrd. Section d'ophlalm., août 1900.

300 OPÉRATIONS SUR LA TOTALITÉ Dl GLOBE OCULAIRE

rieure de l'œil jusqu'aux insertions des muscles droits et ou enlève du segment antérieur restant les parties molles et vasculaires. Puis le tout est remis en place et le droit interne suturé.

(lotie opération, dont le but est de conserver lu charpente antérieure du globe pour servir à la prothèse, ouvrant largement toute su moitié postérieure, expose à l'infection du tissu orbitaire et au plegmon de l'orbite, lille doit èLre rejetée.

Evldement du globe. — Afin de faciliter l'évacuation du contenu du globe Poulard fait une large incision qui contourne la moitié supérieure de la cornée en passant au delà du limbe et se continue en dedans et en dehors aux extrémités du diamètre transversal de la cornée.

Le lurge lambeau coruéo-scléral supérieur est récliné et ù travers la large brèche ainsi formée on peut enlever facilement le contenu du globe. Puis la plaie est fermée par une suture

Le procédé aurait l'avantage de conserver la totalité de la tunique fibreuse (sclérotique et cornée) et d'augmenter le volume du moignon, mais il sera presque toujours inapplicable la cornée étant d'ordinaire sphucélée et détruite par le pus au moment où on intervient.

Indications et résultats de l'exentération. — L'opération est indiquée surtout dans la panophtalmie. L'énucléation qui, alors, n'est pas sans danger (voy. p. 287) ne sera faite que si le pus avait déjà perforé les parois du globe. L'exentération s'applique également aux cas de glaucome hémorragique ou de corps étranger intraoculaire si celui-ci n'a pu être extrait et détermine de l'hyalite, à condition de surveiller attentivement le malade et d'énucléer le moignon devenu douloureux à la moindre menace d'ophtalmie sympathique.

D'une manière générale, l'opération est indiquée dans tous les cas où l'énucléation ne s'impose pas d'une manière absolue et où on ne peut songer à la résection seule du segment antérieur.

La prothèse peut être faite vers la fin du premier mois après l'intervention. Le moignon qui en résulte est petit, irrégulier, par suite de la rétraction des muscles droits et de la sclérotique, mais préférable cependant à celui fourni par l'énucléation. L'œil artificiel, moins enfoncé, jouit d'une mobilité plus grande. Les chiffres cidessous indiquent le degré de mobilité de la coque oculaire dans les deux cas 2.

En dehors. En dedans. En haut. En bas.

Énucléation . . . 15° 23" 15" 25°

Éviscération . . . 20" 25° 20° 40°