PROTHÈSE OCULAIRE

Après l'énucléation comme après les opérations conservatrices, les culs-de-sac conjonctivaux sont capables de recevoir un œil artificiel, coque d'émail àconvexité antérieure, dont la forme et les dimensions varient avec la grandeur de la fente palpébrale, de l'orbite et le volume du moignon.

Sa forme rappelle celle d'un segment de sphère ou d'ellipsoïde, (fig. 215 et 216).

Fus. 215. — Œil artificiel Fig. 216. — Œil artificiel

vu de face. vu de profil.

L'œil artificiel ne doit pas être appliqué trop tôt après l'énucléation (deux à trois semaines environ). Si celle-ci a été pratiquée pour une ophtalmie sympathique, il est prudent d'attendre plus longtemps, de peur que le frottement de la pièce sur la conjonctive ne l'irrite.

Le jeune âge n'est pas une contre-indication et la prothèse peut être faite chez les très jeunes sujets (quinze à 18 mois); elle s'opposera en partie à l'atrophie de l'orbite, beaucoup plus rare, d'ailleurs, qu'on ne le croit généralement.

l'HOTIIÈSE OCULAIRE

Introduction et extraction de la pièce prothétique. — Le culde-sac conjono tival, soigneusement lavé, est anesthésié les premières fois avec le collyre à la cocaïne et la coque elle-même est humectée.

Sa face postérieure s'appuiera par ses bords sur. les culs-de-sac conjonctivaux, renforcés ou non si une partie du globe est demeurée en place.

•Les paupières s'appliquent sur la face antérieure et maintiennent solidement la pièce.

Le segment qui se place derrière la paupière inférieure décrit une courbe régulière. Celui qui se loge sous la supérieure est d'ordinaire échaneré dans sa portion interne. Cette encoche, qui permettra de reconnaître un œil droit d'un œil gauche, évite le frottement de la pièce à la partie interne sur le tendon direct du grand oblique, frottement qui provoque des phénomènes douloureux.

Kir,. 217. — Introduction de la pièce. Œil droit. Premier temps.

Un doigt soulève la paupière supérieure taudis que la pièce est introduite verticalement, la grosse extrémité dirigée en haut.

Fia. 218. — Introduction de la pièce.

Œil droit. Second temps.

L'œil artificiel est maintenu avec le pouce et l'index gauches tandis qu'un doigt de la main droite abaisse la paupière inférieure.

Soulevant la paupière supérieure avec le pouce gauche, on introduit au-dessous d'elle la coque tenue entre le pouce et l'index de la main droite, la grosse extrémité tournée en haut (lig. 217 : puis on la dirige obliquement en haut et en dehors, de manière à - foire glisser toute sa moitié supérieure au-dessous de La paupière qu on laisse ensuite retomber. L'œil artificiel étanl maintenu le chirurgien abaisse la paupière inférieure qu'il eclropiotme

légèrement et l'œil s'engage clans le cul-de-sac Inférieur (fig. 218;.

Pour l'œil gauche, la technique est identique, avec cette différence que la pièce est saisie de la main gauche et la paupière soulevée de la main droite.

Pour retirer la pièce, le malade regarde en haut tandis qu'on abaisse fortement la paupière inférieure, de manière à l'ectropionner; l'œil tomhe de lui-même. Dans le cas contraire, il est facilement enlevé avec la tête d'une épingle ou, mieux, avec un' crochet introduit sous son rebord inférieur1.

Résultat et utilité. — La prothèse, à côté du résultat esthétique, a certains avantages immédiats. Elle facilite l'écoulement des larmes qui, sans elle, s'amassent dans le cul-de-sac inférieur ; elle s'oppose à l'entropion de la paupière et, chez les enfants, assure le développement régulier de la face. Enfin elle remédie, en partie tout au moins, à une difformité choquante et constitue pour certains une nécessité vitale en leur permettant de s'employer.

La pièce dans les premiers temps ne sera portée que quelques heures et ne doit pas être volumineuse, car elle peut être le point de départ d'une irritation sympathique.

L'œil est enlevé la nuit; il est soigneusement entretenu et renouvelé dès que l'émail, altéré sous l'influence des larmes el des mucosités conjonctivales, a perdu son poli (tous les ans environ)1. Passé ce laps de lemps, l'œil devenu rugueux irrite la conjonctive, des brides cicatricielles se forment, qui rétrécissent le cul-de-sac, et nous avons observé deux fois un petit épithélioma de la paupière déterminé par le port d'une pièce. D'autres fois la muqueuse s'hypertrophie au contact de l'œil artificiel ou suppure.

Dans le premier cas la coque, d'ordinaire trop volumineuse, sera changée et les bourgeons charnus excisés ou cautérisés au crayon de nitrate d'argent. La conjonctivite sera traitée par les moyens habituels et le port de l'œil supprimé pendant ce temps.

L'entretien de la pièce sera donc attentivement surveillé. Celte limite d'une année n'est d'ailleurs pas absolue, car l'émail s'altère plus ou moins vite. On évitera de laisser la pièce séjourner dans l'eau pendant la nuit, car elle se charge de concrétions, les eaux étant toujours plus ou moins calcaires, qui en allèrent le poli et abrègent sa durée.

En cas d'altération l'œil serai l changé aussitôt; si elle esl peu manifeste extérieurement, en dépit des symptômes fonctionnels qu'elle provoque (larmoiement, picotement des paupières) le moyen suivant

1. Pour plu- J<- détails mu- l'<ril artificiel QOU6 ivnvoyons au livre de P.msicr, Paris, 189G, et nu travail très complet de Coulomb, édité chez Haillièro, Paris, 1905.

AMÉLIORATION DE LA PROTHÈSE

permet de la meltrc e» évidence. On promène à sa surface un crayon de graphite tendre : sur une pièce en bon étal il ne laisse aucune trace; sur un œil trop porté il noircit tous les endroits dépolis. On peut donner à l'œil un poli factice en le recouvrant d'une mince couche d'huile ou de vaseline, et ce moyen, nuisible pour une pièce neuve qu'il altère plus vite, aidera à supporter une pièce usée.

Bien entendu on se lavera soigneusement les mains avant de remettre ou d'enlever la pièce et l'instrument dont on se servira sera tenu propre pour éviter l'infection de la conjonctive. Afin de cacher la difformité les sujets attentifs arriveront à régler les mouvements de l'œil normal de manière à ce qu'ils dépassent peu dans les différentes directions ceux de la coque et ils suppléent à cette insuffisance par la rotation de la tète.

En outre le port d'un binocle armé de verres légèrement fumés et un peu moins réfringents du côté anophtalme de — 1 ou 2 dioptries, si l'autre œil est emmétrope par. exemple et réclame un verre plan, aidera encore à l'illusion. Dans les cas où on a pu pratiquer l'amputation partielle et laisser en place une partie du globe l'illusion est le plus souvent complète. Dans le cas contraire, lorsque l'œil a été enlevé en totalité, la difformité est toujours très visible. Aussi a-t-on cherché à améliorer la prothèse et à renforcer le moignon par l'hétéroplastie orbitaire et les opérations pseudo-plastiques qui nous restent à étudier.

| 4. — AMELIORATION DE LA PROTHÈSE

L'illusion donnée par l'œil artificiel n'est vraiment parfaite que lorsque celui-ci repose sur un moignon résistant et mobile, tels que ceux fournis par les opérations conservatrices : kérateclomie combinée," amputation rétro-ciliaire, etc.. Dans tous les autres cas, l'enfoncement de la pièce et l'absence de mobilité rendent la difformité très visible el on a cherché à remédier à ces inconvénients par l'amélioration de la coque, par celle du moignon lui-même ou par les deux à la fois. Enfin si les paupières ont été lésées, les culs-desac déchirés, s'il existe des adhérences la prothèse devient tout à fait anormale, souvent impossible et il faut détruire les adhérences ou rèfaire le cul-de-sac en totalité. Même dans les cas les plus favorables et après réfection des culs-de-sac et des paupières on ne pourra se contenter de placer une coque ordinaire. Elle sera adaptée après moulage, revêtant souvent des formes très particulières.

F. Trahie*. — Chirurgie de Vieil.

1» AMÉLIORATION DE LA PIÈCE PROTHÉTIQÛE

La coloration de L'œil artificiel et les dimensions de la pupille se rapprocheront le plus possible de celles de l'œil sain. 11 sera mince et léger afin d'avoir une plus grande mobilité et son volume est commandé par les raisons esthétiques et aussi par la tolérance du sujet. Car il doit respecter l'occlusion palpébrale. Or, si l'extension de la peau le permet le plus souvent, la conjonctive, parfois plus ou moins rétractée sur la pièce, donne une sorte de lagopbtalmie. Pour éviter cet inconvénient et augmenter en même temps la mobilité de l'œil, il n'occupera pas toute la place disponible dans la cavité, surtout au début et il est nécessaire de procéder par tâtonnements. Adaptation de l'œil artificiel. Moulage. — La pièce doit être assez volumineuse pour envelopper le moignon et ne jamais reposer sur lui par ses bords, ce qui entraîneraitdelagêneetdcrinlolérance(fig. 220et22 I )..

Toutes les fois que la chose est possible, mieux vaut envoyer le malade à l'oculariste. Dans le cas contraire, en même temps que les indications données à ce dernier sur la couleur de l'iris et sur la forme de la cavité qui doit recevoir la pièce, il sera bon de prendre le moulage de l'orbite à la paraffine (fig. 222). Ce procédé, indispensable dans tous les cas de prothèse anormale, du fait de rétrécissement des culs-de-sac et d'altérations palpébraies, est également le procédé de choix pour la prothèse normale.

Lorsque le segment postérieur du globe a pu être respecté, quel que soit son volume, la prothèse est excellente et l'illusion parfaite. Un moignon atrophique fournira également un excellent support à condition, si la cornée est conservée, que la partie postérieure de la coque ne soit pas en contact avec elle. Dans tous les cas la coque mince ordinaire (fig. 219) donne des résultats excellents.

11 n'en est plus de même lorsque l'œil a été enlevé en totalité et la difformité est

d'autant plus visible que les paupières sont maigres. Cet état des pau

Fig. 219.— Adaptation normale (Coulomb).

a » 6 Fig. 220 et 221. — Adaptation défectueuse.

a) Les bords de ta pièce reposenl sur Le moignon. — b. L'œil, trop grand, n'est [j;is mobilisé par te moignon.

AMÉLIORATION DE LA PROTHÈSE

mères permet dans une certaine mesure de préjuger de l'esthétique après l'opération. Si la supérieure est grasse, continuant à peu près ta direction verticale de la région sourcilière quand elle est fermée, montrant quand elle est ouverte une sorte de pli en tablier produit par la chute de la moitié supérieure delà paupière sur la moitié inférieure, la pièce paraîtra moins enfoncée.

Afin d'améliorer la prothèse des orbites anophtalmes on a proposé l'emploi de petites sphères de verre de 10 à 15 millimètres de diamètre, placées derrière l'œil artificiel et destinées à refouler un peu celui-ci et les graisses orbitaires qui viendraient combler en partie le sillon palpébral. Les résultats sont peu encourageants.

Coques à double paroi. — De même on a fait construire des coques à double paroi, la paroi postérieure étant moins

concave que l'antérieure (fig. 223). Elles auraient le triple avantage d'être plus mobiles, plus saillantes que les yeux à simple coque el de n'amener aucune mucosité. Mais très vile l'augmentation du diamètre antéro-postérieur, en contact avec le centre du moignon conjonctival, souvent sen- ^l>le après l'énucléation, entraîne des migraines et favorise l'ectropion. Il faut pour éviter d'irriter le fond de l'orbite donner très peu d'épaisseur à la coque et on perd alors le bénéfice du relief et de la mobilité. Enfin ces yeux à double paroi éclatent quelquefois spontanément, si la différence de température entre l'air ambiant et l'air contenu dans la coque est trop grande. Aussi leur emploi ne s'est-il pas généralisé. Le mieux sera de modifier le diamètre et les bords de la pièce qui peuvent être légèrement épaissis et évasés, suivant la forme des culsde-sac.

Fig. 222. — Appareil à moulage à la paraffine, pour prendre l'empreinte du fond de l'orbile (Coulomu).

Fig. 223. — (JEU. artificiel à double paroi.