I. — TÉNOTOMIE DU DROIT INTERNE
C'est la plus généralement pratiquée. La section des autres muscles est identique : seul le siège de l'incision conjonctivale diffère. On se rappellera que le droit interne vient s'insérer à S millimètres et demi, soit 6. millimètres environ, du limbe, et le droit externe à 7 millimètres (fig. 236).
L'opération est peu douloureuse et l'aneslhésie locale suffit. L'anesthésie générale, nécessaire seulement chez les sujets très jeunes ou trop pusillanimes, est inutile chez les autres et même nuisible, l'extrême divergence post-chloroformique ne permettant pas de se rendre compte aussitôt du degré de correction obtenue.
Après avoir instillé la cocaïne à plusieurs reprises et le blépharostat mis en place, on injecte sous la conjonctive, au niveau du tendon à sectionner, quelques gouttes d'une solution de novocaïne à i p. 100 additionnée de la solution d'adrénaline à I p. 1.000.
L'inconvénient est l'œdème sous-conjonctival qui en résulte, mais à condition d'attendre sept à huit minutes après l'injection et de faire un léger massage à l'endroit injecté, après avoir retiré le blépharoslat, l'œdème disparaît presque complètement et ne gêne pas la suite des opérations. Si on a soin de ne pas tirailler le muscle au moment où il est chargé avec le crochet l'intervention n'est pas douloureuse.
Manuel opératoire. — Instruments : Blépharostat, une pince fixatrice et une pince à disséquer, une paire de ciseaux courbes à
1. Pâmas,- Pathogé'nre cl traitement du strabisme fonclionnel dit concomitant. B.iltetin de l'Académie de médecine, juillet 18S)8.
po
RECUL DU TENDON (TÉX0TOM1E) 327 intes mousses, deux crochets à strabisme (lig. 243), une fine
Fig. 243. — Crochets à strabisme.
aiguille courbe munie de fil et une pince porte-aiguille (fig. 244).
Fig. 244. — Pince porte-aiguille à verrou.
Premier temps. — Section de la conjonctive. — L'opérateur se place à droite du sujet s'il s'agit de l'œil droit, à gauche s'il s'agit de l'œil gauche.
Recommandant au patient de regarder très fortement en dehors, avec une pince fi- , xatrice tenue de la main gauche il saisit la conjonctive tout près du limbe, à l'extrémité interne du méridien horizontal et amène le globe en rotation externe. Avec les ciseaux tenus de la main droi te, dont il dirige la concavité du côté du globe, il sectionne la muqueuse tout contre la pince et au-devant d'elle, a 3 millimètres environ du limbe scléro-cornéen. Cette incision conjonctivale est faite parallèlement au limbe et mesure à peu près i- millimètres. Mieux vaut ne pas
Fio. 245. — Ténotomtoi Premier temps. OBil droit. Section de la conjonctive à trois millimètres du limbe.
OPÉRATIONS SUR LHS MUSCLES
pousser la dissection de la muqueuse et se borner à la seule section, afin de ne pas augmenter encore l'effet de la ténotomie (fig. 2io).
Deuxième temps. — Saisie- du tendon. — Le tendon est chargé avec le crochet à strabisme tenu comme une plume à écrire et introduit à son niveau. Afin de bien charger le tendon et de ne pas glisser au-dessus de lui, l'extrémité mousse du crochet sera maintenue bien appliquée contre la sclérotique qu'elle ne doit pas quitter. L'instrument est introduit assez profondément en arrière, glisse le long de la paroi externe du globe et est ramené en avant sous le muscle '.
Fig. 2i6. — Ténotomie. Deuxième temps. Œil droit. Apres avoir incisé [a ci njonctive l'opérateur maintient l'œil en rotation externe avec la pince tenu i de la main gauche, tandis qu'il a chargé avec le crochet le tendon du droit interne.
Le crochet glisse sous le tendon; dès que la pointe apparaît sous la capsule, à l'autre bord, on fait, en cet endroit, avec les ciseaux, une petite boutonnière qui met à nu l'extrémité mousse du crochet. Un second crochet est introduit de la môme manière, tandis qu'on enlève le premier et le tendon se trouve chargé en totalité (fig. 246).
Un autre procédé excellent consiste, une fois le tendon découvert, à le saisir avec une seconde pince fixatrice. Celle qui tient la conjonctive est alors enlevée; le tendon est légèrement attiré en avant et on pratique avec les ciseaux, parallèlement à l'un de ses bords,
'• L;i direction de l'incision conjonctiviile a pou d'importance. La plaie horizontale, sans diminuer l'effet de la ténotomie, expose moins à l'enfoncement de la caroncule. Nous préférons l'incision verticale qui donne plus de jour et permet, lorsque la suture est faite horizontalement, de modérer un peu l'effet de la ténotomie s'il est trop ma rqué.
