RECUL DU TENDON (TÈNOTOMIE

une petite boutonnière. Le crochet est introduit par cet orifice et charge le tendon.

Troisième temps. — Tènotomie. — Tandis que le crochet tenu de la main gauche soulève fortement le tendon, on sectionne celui-ci à petits coups au ras de la sclérotique (fig. 2i7). On s'assure, en pro-

Fig. 247. — Tènotomie. Troisième temps. Œil droit. La pince abandonnée, un second crochet acte introduit de manière à bien charger le tendon en totalité. Ce crochet, tenu de la main gauche, est renversé en dedans et fait saillir le tendon qui est sectionné avec les ciseaux à petits coups en commençant par le bord inférieur.

menant le crochet à la surface de la sclérotique, que la section est complète et qu'il ne reste aucune fibre adhérente à la paroi 1.

Quatrième temps. — Suture. — Après s'être rendu compte de l'effet obtenu, les lèvres de la plaie conjonctivale sont rapprochées par un point de suture médian à la soie placé verticalement (fig. 248).

lé Troisième temps. — Si ta déviation est très marquée, assez ancienne et le nnucte rétracté, ce qui s'observe chez les sujets Agés, on peut, avant la Section faire I1 étonyation du muscle. Pour cela, tenant le crochet à plat ou exerce des tractions lentement progressives jusqu'à ce que le bord interne de la cornée se rapproche de la commissure externe des paupières.

Cette ékttlgation tend à lutter contre la rétraction du muscle ; eu même temps elle en affaiblit la tonicité et diminue l'influx nerveux qui le met en action. Elle sera indiquée exceptionnellement dans les très forts degrés de strabisme, pour aimméntei l'effet du recul musculaire. L'arrachement tendineux, dû à une traction bbtiriderable, n'est pal à craindre; la seule précaution consiste à éviter les à-coups. rtMiâ, Atshé tPùpkiatm., janvier Ihuf,.

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

La sulure horizontale restreint un peu l'action de la lénotomie et ne serait employée que si l'effet semblait trop considérable. Elle détermine quelquefois un plissement de la muqueuse qui vient recouvrir les parties supérieure et inférieure de la cornée; il disparaît les jours suivants.

Fig. 248. — Ténolomie. Quatrième temps. Sature eonjonctivale. Œil droit.

Après l'opération, un pansement sec, qu'il y a intérêt à mettre sur les deux yeux afin d'assurer l'immobilité, est appliqué quarantehuit heures, puis remplacé par un bandeau flottant. L'ecchymose sous-conjonctivale consécutive disparaît vers la fin de la deuxième semaine.

La suture eonjonctivale est enlevée le troisième ou quatrième jour. Si la correction obtenue paraît insuffisante, le pansement occlusif, qui s'oppose à la convergence, pourra être maintenu quelques jours.

Complications. — Au cours de l'opération, — Elles sont exceptionnelles.

a) Hémorragie. — L'écoulement de sang est d'ordinaire insignifiant et une hémorragie abondante, accident très rare, serait facilement arrêtée.

b) Perforation de la sclérotique au moment de la ténotomie. Elle n'est pas à craindre avec l'emploi des ciseaux mousses, si on procède à petits coups.

Après l'opération. — Les complications septiques ne doiventpas exister et seront toujours le résultat d'une faute d'antisepsie. Mais ou peut en observer d'autres; certaines même sont moins des complications que la conséquence nécessaire de la ténotomie.

a) Insuffisance de convergence. — C'est un des gros inconvénients

RECUL l>l TENDON (TÉNOTOMIE)

de la ténotomie, inhérent à la défectuosité delà nouvelle insertion. L'intervention altère l'harmonie des mouvements associés et modifie profondément la convergence qu'elle alTaiblit beaucoup.

En séparant le muscle de son insertion, elle équivaut à l'effet d'une parésie et l'adduction est toujours très diminuée.

Mesure de l'insuffisance de convergence. — Le degré de convergence sera évalué par la mesure des excursions de l'œil gui doit toujours être faite avant et après l'intervention si l'on veut se rendre compte de son effet. Le champ d'excursion normale mesure une moyenne de 95 à 98° (45° à 48° en dedaus, 48° à 50° en dehors) l. S'il tombe au-dessous de 45° de chaque côté il peut être considéré comme pathologique (Landolt).

Or, la ténotomie a nécessairement pour résultat d'abaisser la limite d'excursion au- dessous de

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ces chiffres. Sans doute si elle a Fig. 24». — Champ d'excursion normal. été faite avec ménagement et prudence le rendement musculaire

et la diminution d'excursion seront minimes et n'entraîneront nul dommage, au contraire, la limite d'excursion dans le strabisme étant toujours un peu augmentée du côté dévié (d'autant plus que le strabisme est plus marqué^ et diminuée du côté opposé à la déviation. Par contre une ténotomie très large affaiblira l'excursion, quelquefois d'une manière considérable et celle-ci peut tomber du côté opéré à 35°, 30° et moins encore. En même temps, malgré l'augmentation de la divergence (nous supposons que la ténotomie a porté sur le droit interne, lors de strabisme convergent, c'est le cas le plus habituel), l'excursion temporale de l'œil opéré eél d'ordinaire aussi un peu diminuée (fig. 250).

OC . ou

Kig. 250. — Limitation du champ d'excursion du côté opéré après la ténotomie du

d^oit interne (jauche.

Cette diminution entraînera facilement une insuffisance de convergence, particulièrement pénible si la vision binoculaire a pu être rétablie, et contre laquelle il faudra lutter par des exercices orthoptiques, car elle détermine nécessairement une diplopie croisée. Elle se reconnaîtra facilement au moyen du diploscope on de l'ophtalmo-dynamomètre de Landolt. La limite à laquelle le sujet commence à voir double la fente lumineuse progressive-

Mesure de l'excursion du globe. — Le procédé courant consiste j& faire fixer par Pcefl examiné une lettre très visible qu'on déplace en dedans et eu dehors le long du périmètre jusqu'au? limites extrêmes de lisibilité. Celles-ci indiquent la limite d'excursion des muselés correspondants.

l>arn la méthode Objective, l'index ou la lettre sont remplacés par la flamme d'un- bougie ou une petite lampe électrique qu'on promène le long de l'arc du

périmètre, en demandant à l'observé de la suivre. La limite à laquelle la flamme

cesse de se réfléchir au centre de la cornée indique la limite du champ d'excursion.

OPÉRATIONS SUll LES MUSCLES

ménl rapprochée indique Le pubotum proximuin de convergence et le maximum de celle-ci. Nous savons qu'a l'état normal le maximum est de neuf à dix angles métriques, l'angle métrique (a. m.) désignant l'effort de convergence binoculaire nécessaire nous permettant de fixer un objet placé sur la ligne médiane à un mètre de distance. Le ptinctum proximuin de convergence est donc représenté par 10 a. m. etle minimum, punctum remotum de divergence, par l'infini, c'est-à-dire par 0 ou même par — 1 a. m. Car les yeux normaux pouvant diverger légèrement, le punctum remotum se trouve non plus devant eux mais en arrière, à l'intersection des lignes de fixation prolongées eu arrière.

Si donc la diplopic apparaît avant que l'objet soit à 10 ou 12 centimètres de l'œil, nous dirons qu'il y a insuffisance de convergence. Elle est quelquefois considérable, la con-

vergence atteignant à peine 4 ou 5 angles métriques («g- 231).

Et alors même que la diplopie n'est pas accusée par le sujet et est mise en évidence seulement après examen spécial, elle est toujours vivement ressentie, car il faut pour un travail prolongé conserver eu réserve environ deux fois autant de convergence positive que celle répondant à la distance où l'on travaille. Une lecture à 33 centimètres , qui au premier abord semble ne réclamer que 3 a. m. de convergence, exige en réalité une réserve de 2 x3=6a.m, soit une convergence positive de 9 a. m.

Lors d'insuffisance on essayera de remédier à celle-ci parle port de prismes à base interne (prismes abducteurs) en même temps qu'on éloigne le livre. Mais il y a des limites assez étroites à l'éloignement du texte aussi bien qu'à l'usage des prismes, car les plus puissants capables d'être employés comme verres île lunettes n'augmentenl guère la convergence que d'un angle métrique. Et si l'insuffisance esl plus grande, ce qui est le cas habituel, on interviendra par La ténotomie prudente des droits externes, admissible s'il y a un grand excès de divergence, de plus d'un angle métrique, ou mieux par l'avancement du ou des muscles primitivement reculés (voyez plus bas p. 354).

Gomme la ténotomie des droits internes, celle des droits externes peut entraîner aussi une insuffisance de convergence, en même temps qu'un léger strahisme convergent. La diplopie ësl alors croisée en deçà du maximum de convergence et homonyme au delà du minimum de convergence (fig 251 b'). Là encore le traitement résidera tout d'abord dans le port de

Fig. 251. — Amplitude de convergence, normale et pathologique (Landolt).

(A) normale; B à la suite de ténotomies trop larges, portant sur le droit externe (6) ou sur les droits internes 6'; après l'avancement des droits externes(G)(Landolt).