RECUL DL TENDON (TÉNQTOME

prismes à sommet nasul, prism >s adducteurs, presque toujours insuffisants, et surtout dans l'avancement des muselés reculés.

Remarquons d'ailleurs que si la léuotomic a été très prudente, les relations anatomiques intimes du muscle et de sa capsule sont suffisantes pour que le muscle conserve après la ténolomie ses dimensions antérieures et ne soit pas affaibli , demeurant même capable de conserver toute la capacité contractile qu'il possédait avant l'opération1.

b) Déviation de l'œil opéré du côté opposé. Strabisme secondaire. — C'est encore un degré de plus. La déviation de l'œil en sens inverse survenait toujours avec l'opération de Dieffenbach, qui coupait le muscle à 7 ou 8 millimètres de son insertion. Elle est encore à craindre aujourd'hui. Aussi on se bornera à la section du seul tendon sans débrider la capsule. En raison des adhérences de la capsule de Tenon et des expansions fibreuses de celle-ci, le recul du muscle est forcément limité. Leur section entraînerait une déviation inverse post-opératoire et il ne resterait, pour y remédier, qu'à faire l'avancement du même côté ou même des deux suivant la technique indiquée à propos de la cure chirurgicale du strabisme secondaire (voy. p. 3o4).

c) Diplopie consécutive. — Elle se montre aussitôt l'opération et disparaît rapidement. Elle ne s'observe que lorsque l'œil le plus fortement dévié n'est pas complètement amblyope. Loin d'être une complication elle constitue un bon élément de pronostic, car elle permet d'espérer le rétablissement de la vision binoculaire.

d) Enfoncement de la caroncule. — Il s'observe surtout lors de reculement considérable ; il est dû à la section des expansions fibreuses prémusculaires qui relient la caroncule à la face externe du muscle. Pour l'éviter, on a conseillé de détacher ces expansions avant de procéder à la ténolomie. La conjonctive est alors attirée en avant au moment de la ligature conjonctivale, mais elle devient par là même incapable alors de remédier à un reculement trop accentué et mieux vaut, nous l'avons vu, afin de limiter les effets du reculement, se borner à la section seule du tendon et ne jamais disséquer la muqueuse, surtout à la face externe du tendon.

e; Agrandissement de la fente palpébrale et exophtalmie légère. — Elle manque rarement, mais passe d'ordinaire inaperçue. Elle est déterminée, lorsqu'elle est très marquée, par des ouvertures très larges de la capsule. On peut alors y remédier par la tarsorraphie externe des paupières du même côté, ou par une canthoplastie faite à l'œil sain, afin d'égaliser les deux ouvertures palpébrales. Le rétrécissement de la fente palpébrale du môme côté, par l'effet réducteur qu'elle exerce sur l'exophtalmie, est préférable à l'agrandissement du côté opposé. Mais il est rare qu'une intervention s'impose.

i. Li'u.eizf„ bu itrabitme. Steinbeil, éditeur, Paris. 1913.

OPÉRATIONS SU H LES MUSCLES

f) Formation de bourgeons charnus. — Ils se 'montrent au cours de la cicatrisation et doivent être excisés lorsqu'ils sont volumineux. 11 est assez rare de les observer lorsque la suture conjonctivale a été soigneusement faite1.

Résultats. — Effets anatomiques. — L'opération, supprimant l'insertion directe tendineuse du muscle mais respectant ses expansions latérales qui relient le tendon à la capsule de Tenon, produit non pas un détachement mais un reculement du tendon. Le tendon se trouve reporté en arrière et les ailerons capsulaires respectés limitent son recul.

Aussitôt après la ténotomie l'œil se redresse, car l'antagoniste, délivré de la contracture du muscle ténolomisé. diminue de longueur par sa propre tonicité.

Le tendon, reculé à quelques millimètres en arrière de son insertion primitive, contracte là de nouvelles adhérences avec la sclérotique, par l'intermédiaire d'une sorte de gangue inflammatoire intéressant les parties voisines. Celle nouvelle insertion n'est nullement comparable à la première et les principales connexions du muscle avec la sclérotique s'établissent par des adhérences latérales à la capsule. Cependant on est quelquefois étonné, lorsqu'on pratique l'avancement d'un muscle déjà sectionné antérieurement, de la solidité de la nouvelle adhérence.

L'effet physiologique est le suivant:

La correction obtenue après la section est en général de 4 millimètres ou de 12° à 15° ; elle est seulement de 2 millimètres après la ténotomie du droitexterne.

Ceci, d'ailleurs, est loin d'être absolu et le dosage de l'opération est pratiquement irréalisable. Elle sera combinée ensuite à l'avancement de l'antagoniste si la correction obtenue n'est pas suffisante. Une ténotomie large ne serait permise que lors de strabisme interne très accentué, lorsque la déviation est considérable et le sujet âgé, en raison de la rétraction capsulaire qui existe presque toujours dans les slrabismes anciens et qui limite le recul du muscle.

D'ailleurs, même s'il persiste un certain degré d'hypocorrection, celte partie de strabisme non corrigée ne doit pas inquiéter : elle disparaît avec le rétablissement de la vision binoculaire, lorsque celleci est obtenue, ou avec les progrès de l'âge à mesure que la guérison

1. Mentionnons encore la présence de petits kystes transparents sur la sclérotique à l'endroit où a portéla section du tendon. Cette complication, très rare, ne gône l'opéré que si le kyste est volumineux, ce qui est exceptionnel. Nous l'avons observée chez une jeune fille qui avait su !>i douze ans auparavant la ténotomie du droit interne et chez laquelle nous pratiquions l'avancement du même muscle pour remédier à la déviation en sens inverse qui était survenue. L'incision de La conjonctive montra, sur la nouvelle insertion du muscle reculé, la présence d'un kyste transparent de la grosseur d'un pois.

RBCUL OU TENDON (TÛ.XOTOMIE)

spontanée tend à se produire. Et mieux vaut toujours obtenir l'hypocorreclion, carie recidement, nous l'avons vu, et c'est là un point sur lequel a bien insisté Landolt, entraîne un affaiblissement du muscle, facile à vérifier par l'étendue du champ d'excursion de l'œil opéré. L'adduction, à supposer que la ténotomie ait porté sur le droit interne, est diminuée de 15° à 20", sans que l'abduction soit sensiblement augmentée. L'opération entraînera donc souvent une insuffisance de convergence qui mettra obstacle au rétablissement de la vision binoculaire.

Indications. — Aucune méthode ne peut prétendre à la guérison dans une affection aussi complexe que le strabisme, de forme très variablé, dont les facteurs sont multiples et dont la cause est avant tout d'ordre central. Le traitement rationnel est donc tout d'abord l'éducation du centre de convergence ; c'est la base du traitement orthoptique. Mais, celui-ci étant demeuré insuffisant, nous n'avons d'autre ressource qu'une intervention.

La ténotomie, seule préconisée autrefois, est aujourd'hui très combattue.

Elle a pour elle sa simplicité d'exécution; les suites opératoires sont insignifiantes et le résultat immédiat excellent, la correction obtenue étant de 12° à 15°.

A condition d'être toujours tardive (car le strabisme convergent tend à s'atténuer avec l'âge, et plus tard la déviation s'accompagne de rétraction tendineuse qui limite le recul du tendon), prudente (limitée à un seul tendon, en respectant les ailerons et sans disséquer la conjonctive à la surface du tendon), et en principe unilatérale, la ténotomie pourra êlro quelquefois pratiquée dans le strabisme convergent avec absence de vision binoculaire, seule si la déviation dépasse lo" à 20\ combinée à l'avancement de l'antagoniste si la déviation est très accentuée.

Et alors môme que l'on peut espérer le rétablissement de la vision binoculaire, la ténotomie pourra néanmoins être faile si le strabisme est très accentué, si le sujet a au moins huit à dix ans, si la convergence est puissante, h condition de ne pas chercher une correction immédiate et de rester toujours un peu au-dessous de celle-ci.

Traitement consécutif. — L'amétropie ou l'astigmatisme seront très exactement corrigés et on y ajoutera des exercices stéréoscopiques et autres moyens orthoptiques en vue de rétablir la vision binoculaire.

Ces exercices seront continués longtemps et progressivement gradués. Ils sont d'autan! plus importants (pie le sujet est moins Agé et que l'œil qui semblait le plus dévié est moins amblyope. II s'applique à toutes les variétés de strabisme et doit être fait quel que soit le procédé opératoire employé, ténotomie ou avanceme.nl.

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

Il constitue l'adjuvant nécessaire cl essentiel du traitement chirurgical. Celui-ci est avant tout esthétique et se propose de rétablir l'harmonie entre les axes visuels. Le traitementorthoplique s'adresse à la fonction de l'organe. Fait en temps utile, il peut en rétablir l'intégrité et restituer la vision binoculaire.