H. AVANCEMENT MUSCULAIRE

Manuel opératoire. — Instruments. — Les mêmes que tout à l'heure, avec en plus, le double crochet de Wecker (fig. 261) très utile pour la fixation du tendon, mais donton peut se passer. Comme

Vu;. 2IJ1. — Crochet double de Wecker.

pour le plissement capsulo-musculaire, la narcose n'est indispensable qoe chez les enfants.

TecaniQCB. — L'opération est sensiblement identique à la précédente ; après avoir fait une boutonnière conjonctivale et chargé le lendon, celui-ci est saisi dans toute sa largeur entre les mors du double crochet. L'insertion tendineuse est détachée à petits coupa

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

avec les ciseaux au ras delà sclérotique, tandis (pic le crochet est maintenu bien fermé afin d'éviter le retrait du muscle.

Les fils sont conduits, comme pour l'avancement musculaire, l'un au bord supérieur, l'autre au bord inférieur du tendon, et le crochet est retiré. Il ne reste plus qu'à faire cheminer les aiguilles sous la conjonctive, en plein épisclère, comme précédemment ; les cbefs respectifs de chaque fil sont noués ensemble par un double nœud.

Avancement après résection du tendon. Méthode de Landolt. Lorsqu'on a soin de bien avancer le muscle très près du limbe, au besoin même en y ajoutant la résection d'une partie de son tendon et si on répartit l'opération sur les deux yeux, on peut obtenir un résultai égal ou môme supérieur à celui de la ténolomic. Cette résection, proposée pour la première fois par Agnew, doit être pratiquée systématiquement et sera d'autant plus accentuée que l'on veut obtenir un effet plus considérable.

Nous supposerons l'avancement pratiqué sur l'un des droits externes, ou sur les deux, ce qui est le cas le plus habituel.

Premier temps. — Incision et excision de la conjonctive. — Après anesthésie superficielle et profonde, par injection sous-conjonclivale,

Fia. 2(i2. — Avancement après résection du tendon. Premier temps. Excision d'un lambeau conjonctival.

la muqueuse est saisie avec la pince, tout près du limbe, et incisée sur le bord même de la cornée et parallèlement à lui. De chacune

AVANCEMENT

Ml

des extrémités de cette première incision verticale on fait partir une nouvelle incision horizontale longue de 3 OU i millimètres et le lambeau rectangulaire ainsi libéré est réséqué à la base (fig. 2<>2).

Deuxième temps. — Saisie du tendon. — Le tendon étant bien mis à nu, on fait sur l'un de ses bords, avec les ciseaux courbes, une ouverture juste suffisante pour permettre l'introduction du crochet qui le charge en totalité. La conjonctive est repoussée et le muscle

Pie. 263. — Avancement après résection du tendon. Deuxième temps. Saisie dit IcmJori et placement des fils.

est bien étalé, ce qui est important, car les droits externes, dans le strabisme convergent, sont parfois tellement pâles, minces et flasques, qu'on les distingue mal du tissu environnant. Un second crochet serait introduit, au besoin après avoir pratiqué une nouvelle boutonnière au bord opposé du tendon. Mais il est utile de ne pas trop libérer celui-ci de ses adhérences à la capsule et aux parties voisines afin de respecter le plus possible l'intégrité de. l'appareil anatomiqne. Le crochet est confié à l'assistant qui le tient sans tirer sur l'œil, mais en tendant cependant légèrement le muscle.

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

Troisième temps. — Placement des fils et section du tendon. — On saisit avec la pince le tiers de la largeur du tendon et on passe deux aiguilles clans ce tendon, Tune au-dessus, l'autre à la même dislance au-dessous de son axe. On prend clans la suture avec le tissu fibreux du tendon la capsule de Tenon et le tissu ambiant afin de rendre la prise plus solide. Et mieux encore, pour éviter que les fils ne coupent, on passe deux fois le fil dans chacun des bords, de façon à saisir de chaque côté une petite languette latérale (fig. 263). Pour

Fig. 26i. — Avancement après résection du tendon. Troisième el quatrième temps.

Section du tendon et suture.

rendre l'opération plus facile, on peut même se servir d'un fil doublement armé et pénétrer ainsi de haut en bas pour le bord supérieur du tendon si on intervient sur l'œil gauche, el de bas en haut si on intervient sur l'œil droit (De Lapersonne).

Prenant alors les quatre chefs de fil dans la main gauche, tandis que l'assistant au moyen du crochet, soulève le tendon, celui-ci est sectionné en arrière de son insertion, plus ou moins loin suivant qu'on veut augmenter l'effet de l'avancement. Le fragment tendineux demeuré adhérent à la sclérotique est laissé en place et ne sera réséqué qu'à la fin de Vopêrnliun, avant de nouer les sutures, car il sera

tout à l'heure d'un précieux secours pour fixer le globe au moment où les aiguilles pénétreront dans la sclérotique.

Soulevant le muscle au moyen des fils, on s'assure qu'il est entièrement détaché et mobile et que les sutures ont passé assez profondément pour ne pas déchirer le tissu.

Quatrième temps. — Sutures. — C'est le temps le plus délicat. Le globe est saisi par le fragment de tendon demeuré adhérent à l'a sclérotique, qui fournit ici un point d'appui solide, et chacune des aiguilles est passée respectivement en haut et en bas en plein àpisclère pour venir ressortir à quelques millimètres du limbe, tout près des extrémités supérieure et inférieure du diamètre vertical (fig. 264; suivant la technique indiquée, p. 343.

Si l'on désire combiner à l'avancement du tendon la ténotomie de l'antagoniste, c'est à ce moment seulement, qu'elle sera faite, quand il ne reste plus qu'à nouer les fils. Pratiquée plus tôt la ténotomie. en donnant à l'œil une mobilité plus grande, rend moins facile la fixation et le passage des fils dans la sclérotique.

On excise alors le fragment tendineux demeuré adhérent à la sclérotique, puis les chefs de chaque fil sont suturés en évitant les à-coups et surtout la rupture du fil. Il est bon de ne faire d'abord qu'un simple nœud de soutien en passant deux fois le fil autour de lui-même. Ces premiers nœuds sont serrés, tandis que le globe, saisi par l'assistant avec la pince, est tourné du côté à avancer. Les nœuds étant également serrés, en évitant de donner plus de puissance à la première suture qu'à la seconde, les chefs du fil sont coupés courts, afin qu'ils n'irritent pas la cornée.

Pour éviter toute confusion au moment des sutures, on peut se servir de fils diversement colorés : l'un noir, l'autre blanc.

Un pansement binoculaire est appliqué, même si l'opération n'a porté" que sur un œil, afin d'assurer l'immobilité. L'occlusion est maintenue six à huit jours s'il s'agit d'un strabisme convergent. Elle supprime la tendance à converger et l'atropine a une action identique Les sutures sont enlevées le sixième ou le septième jour.

Dans le strabisme divergent, l'accommodation et la convergence agissent dans le même sens que l'opération. Le pansement sera donc enlevé assez rapidement. Après huit à dix jours on peut commencer des exercices méthodiques de convergence tendant à rétablir la vision binoculaire.

Complications et résultats. — Comme pour la ténotomie les complications ,vr; cours de l'opération sont très rares. L'hémorragie, insignifiante, serait facilement arrêtée. La perforation de la sclérotique, inadmissible au cours de la ténotomie, peut se comprendre ici. au moment du passage des aiguilles. La membrane étant toujours très mince en cet endroit, on l'évitera

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

facilement si on a soin de se servir de petites aiguilles moyennement courbes, assez plates, très piquantes.

La perforation a d'ailleurs peu d'importance, à condition de retirer l'aiguille et de lui faire suivre un trajet plus superficiel.

A-près l'opération. — Enophtalniie légère. — Elle passe inaperçue et ne mérite pas de nous arrêter.

Hypercorrection. — Elle n'est pas à craindre, contrairement à celle observée après la lénotomie et doit être, au contraire, recherchée. On l'obtiendra par l'avancement bilatéral des deux droits opposés à la déviation, combiné à la résection plus ou moins étendue des tendons avancés, et on cherchera à obtenir un degré d'hypercorreclion correspondant au degré du strabisme. D'autant plus qu'elle s'atténue assez vile après la suppression du pansement et l'ablation des fds. Aussi les fils seront laissés assez longtemps. On tâchera de prévenir la disparition de l'hypercorreclion : pour le strabisme convergent par l'instillation de mydriatiques et le port de verres convexes, qui diminueront la tendance à l'accommodation et à la convergence, ou pour le strabisme divergent par le port de verres concaves qui ont un effet inverse. Enfin si elle paraît trop accentuée, elle sera toujours facilement réduite, au début par l'ablation précoce des lils el plus tard par des exercices orthoptiques.

Hypocorreclion et relâchement des fils. — Là encore, si l'effet obtenu est insuffisant, on favorisera le relâchement de la convergence (si l'opération a été faite pour un strabisme convergent) en maintenant longtemps les fils et l'occlusion des deux yeux, huit à dix jours, en recommandant les instillations d'atropine, le port de verres convexes et l'absence de tout travail appliqué.

Si l'adhérence du tendon à la sclérotique est suffisamment solide, une hypocorrection légère n'entraîne guèrede dommages et ony remédiera facilement par le port de verres convenables. Dans le cas contraire, si les fils cèdent et si l'adhérence s'établit mal (si on n'a pas eu soin de saisir suffisamment de tendon et de sclérotique) l'opération n'a d'autre résultat que d'augmenter la déviation primitive. On n'y saurait remédier alors que par un nouvel avancement.

Avancement avec suture de complément (F. Terrien). — Il est destiné à remédier au danger de striction du tendon par le fil et à la déviation on sens inverse considérable qui peut en résulter l. Gomme pour l'avancement simple Fanesthésie locale suffit.

1° Incision conjonctivalh, découverte et chargement de tendon. — Avec les ciseaux on fait une incision longitudinale, longue de 12 à 13 millimètres et distante du limite de 2 millimètres.

L'écartenient des lèvres de la conjonctive, après quelques coups de ciseaux

l. F. Terrien, Avancement musculaire avec suture de complément. Arch. (Vophtalm., 1<J18, p. la.

AVANCEMENT

sous-muqueux, découvre lo tendon, il est chargé et le oroehet est confié à un aide.

2° PiacembWTDKS fils et SECTION tendineuse. — Les fils, (loul)lement armes, sont placés transversalement, comme le conseille le professeur de Lapcrsonne, le long des bords du tendon, puis celui-ci est sectionné, à une distance variable de son insertion sclérale suivant le degré de correction recherché. Les aiguilles des chefs internes des deux fils sont alors conduites près du limbe en plein tissu scierai, suivant la technique habituelle.

go Suture dk complément. — Avant de réséquer le fragment tendineux demeuré adhérent à la sclérotique, qui fournit une prise solide, on place la suture de complément. On se servira d'un fil doublement armé, blanc si les

Fie. 205. — Avancement musculaire. Suture de complément (l", 2* et 3" temps).

(F. TlillRIlïN).

Après avoir écarté les deux lèvres de l'incision conjonclivale, le tendon, après placement <lu fil, a été sectionné à quelques millimètres de son insertion, et les chefs internes ont été conduits dans la sclérotique. Avant de réséquer le fragment adhérent qui fournit une prise solide on a mis la suture d'appoint, immédiatement eu avant de lui.

deux précédents étaient noirs, afin d'éviter toute confusion. On pénètre tout contre l'insertion tendineuse et un peu en dehors, en pleine sclérotique, en ayant soin de prendre une prise solide, comme pour les chefs juxta-lirnlmires (fig. 2(35).

[/aiguille ressort après un trajet scierai de 2 millimètres, puis, après avoir attiré un peu le fil, on fait une nouvelle prise sclérale avant d'atteindre le bord Inférieur de l'Insertion tendineuse et on ressort un peu en dehors de ce bord. Cette prise de la sclérotique en deux temps, aux extrémités de la surface d'implantation du tendon, est aussi solide que si la prise occupe toute la largeur de celui-ci et l'ablation ultérieure du fil est plus aisée.

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

4° Avancement imioi'ukuent dit et achèvement des sutuhes. — L'avancemanl est tout d'abord terminé suivant la technique habituelle : le fragin, Mil teadineux, dem 'lire a llièrent à la sclérotique, est réséqué et les deux eâëfs raapaotifs du fil noir sont progressivement serrés, amarrant le tendon près' du limbe.

,1'uis chacun:* des aiguilles de la suture de complément est conduite en regard do la lowe oonjonotivale correspondante (fig. 26:-)), à i millimètres environ de son b.ir.l libre, et 1rs deux chefs son! noués, modérément serrés.

Fig. 2(56. — Avancement musculaire. Suture de complément (4° temps, achèvement

des sutures). (F. Terrien.)

L'avancement est terminé et le tendon est amarré près du limbe. Les chefs du lil de complément rassortent à 4 ou 5 millimètres de la lèvre conjonctivale correspondante. Il suffît de terminer la suture pour affronter la muqueuse et bien appliquer eu même temps le tendon contre la sclérotique.

Du même coup, la muqueuse se trouve affrontée ei le tendon bien appliqué contre la sclérotique.

Les fils sontenlevés sans difficulté vers le septième ou builième jour.

Nous avons opéré parce procédé un assez grand nombre de strabiques el n'avons jamais eu à déplorer d'insuffisance musculaire par relâchement des fils. La motilité est parfaite et le degré d'excursion, qui après l'opération atteignait 45 à 5(1", s'était maintenu tel trois mois plus lard. La suture sidérale de complément nous paraît donc prévenir la seule complication possible de l'avancement.

Résultats — L'avancement a une action moins étendue que la ténotom'ie et la correction obtenue est de 8° à 10°. Mais si on y ajoute la résection tendineuse, l'effet est beaucoup plus considérable el dépend de l'étendue de celle réseclion qui peut atteindre 4 à 5 millimètres; il est alors de 25° à 30°.

AVANCEMENT

L'opération, d une technique plus délicate, a cet avantage qu'elle ren/on-t- le muscle avancé Sans affaiblir V antagoniste ; elle ajoute sans rien enlever et permet un dosage, bien qu'en matière de strabisme ce ne soit pas, comme on l'a dit, l'opérateur qui fait le dosage, mais le malade, à condition que ta vision binoculaire soit conservée.

Avec uç avancement bilatéral correctement effectué et combiné à une résection suffisante on n'observe aucune diminution du champ

Kig. 2ù7. — Strabisme convergent concomitant de 18°. Limitation des deux champs d'excursion temporale.

d'excursion musculaire ; au contraire on augmente beaucoup les excursions temporales, sans guère diminuer le champ d'excursion nasale nous supposons le cas le plus habituel d'un strabisme convergent, le strabisme divergent étant le plus souvent justiciable du

Fig. 268. — Action de l'avancement musculaire bilatéral.

Aucune diminution du champ d'excursion nasale et augmentation du champ

d'excursion temporale.

seul traitement orlhoptique) et on obtient en môme temps une amplitude de convergence normale (fig. 267 et 208).

Indications. — L'avancement sera pratiqué de préférence à la ténolomie chez les sujets jeunes et dans tous les cas où la vision binoculaire est conservée. Il sera presque toujours bilatéral et on n'aura pas à craindre ici la surcorrection; elle sera même recherchée et favorisée les premiers jours par la prolongation du pansement, le maintien des fils et les instillations d'atropine.

Dans tous les cas, là encore le traitemeul chirurgical sera suivi du traitement orlhoptique. On cherchera, par des exercices bien dirigés et longtemps suivis^ à obtenir le rétablissement ou le maintien de la vision binoculaire; seuls ils assureront à l'opération son plein effet.

tli. — AVANCEMENT SECONDAIRE

Indications. — C'est l'avancement pratiqué après un premier demeuré insuffisant ou pour remédier aux conséquences d'une ténotornie trop large et ayant entraîné secondairement une déviation de l'œil en sens inverse.

L'intervention dans le premier cas portera sur le muscle avancé

F. Tkriukn. — Chirurgie de l'œil. 23

354 OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

une première fois el il s'agit vraiment d'un avancement secondaire. Dans le second, beaucoup plus fréquent, l'avancement porte sur le muscle déjà ténotoniisé et c'est l'intervention qui est secondaire, bien plutôt que l'avancement. Elle se réduit dans les deux cas à avancer un tendon reculé soit volontairement, soit par suite du relâchement des sutures (avancement),

Nous aurons surtout en vue l'avancement destiné à remédier à la déviation inverse post-opératoire après une ténolomie malheureuse.

Une différence très grande sépare l'opération secondaire de l'opération primaire, en raison de la diversité dans l'état, la forme, la force, le siège et l'étendue de la néo-insertion et de ses adhérences cicatricielles '.

Si la divergence est sensiblement égale sur les deux yeux, ce qui arrive après une double ténolomie, on fera le même avancement de chaque côté, avec ou sans ténotomie externe. Dans le cas contraire, on agira naturellement davantage du côté où la divergence est plus accentuée.

Technique. — Plus encore peut-être que pour la première intervention l'anesthésie sera faite avec soin. On pourra se contenter de l'anesthésie locale, d'autant plus qu'il s'agira le plus souvent de sujets d'un certain âge, capables de raison. Après trois ou quatre instillations espacées de la solution de chlorhydrate de cocaïne au vingtième, on injecte sous la muqueuse un demi ou un centimètre cube de la solution de novocaïne à 2 p. 100 additionnée de deux gouttes d'adrénaline à 1 p. 100 par centimètre cube. Il sera bon de reconnaître àla pince le degré de laxité ou d'adhérence des parties profondes el c'est au niveau de la partie lâche, dans la profondeur, sous le muscle, que l'injection sera poussée. On évitera de la faire autour de la cornée et jamais sous la conjonctive qui recouvre l'insertion tendineuse (A. ïerson). On attendra une dizaine de minutes pour laisser agir l'anesthésique et on peut, au moyen d'un léger massage, faire disparaître l'œdème sous-conjonctival résultant de l'injection.

Premiicr temps. — Excision conjonctivale et avivement scléral. — Le premier temps sera précédé le plus souvent, si la déviation en sens inverse est très accentuée, d'une petite ténotomie de l'antagoniste, le droit externe, sans échappée ténonienne.

L'excision conjonctivale comprendra un lambeau semi-lunaire juxta-cornéen, en laissant le moins possible de conjonctive au limbe. Puis, d'abord avec la pince et les'eiseaux, et ensuite avec une curetle tranchante, on excisera tous les débris celluleux ou tendineux adhérents à la sclérotique, raclant et décortiquant cet

1. A. TtnsoN, Cure chirurgicale du strabisme secondaire. Archives d'ophtalmologie, 1910, i). 413.

AUTRES PROCÉDÉS D'AVANCEMENT

emplacement pour bien faire le lit du tendon qui doit y prendre racine (A. Terson}.

Deuxième temps. — Saisie du tendon et placement d'un fil médian. — Le tendon est saisi avec le crochet glissé au-dessous de lui suivant la technique déjà indiquée et la recherche en est quelquefois très difficile. Il est souvent très enfoncé et il faut se garder, par une traction trop brusque, de rompre les adhérences existantes, ce qui entraînerait une rétraction du muscle et des difficultés très grandes pour aller le chercher à nouveau. On procédera donc avec douceur.

Le tendon une fois chargé peut se présenter sous trois aspects : rarement il est peu altéré, presque normal; d'ordinaire il est encore reconnaissable, quoique affaibli et un peu dissocié; souvent enfin le tendon est à peine discernable, transformé en digitations éparpillées et effilochées en mèches de fouet, noyées dans la conjonctive A. Terson).

Afin de mieux l'étaler, on se servira avec avantage du crochet rectangulaire de Terson, à tige

oblique, en coudure de pelle ^^^^s^J^ fig. 209) qui lui permet de ne ^=^~

jamais lâcher ce qu'il a pris et d'y charger à mesure tout — ^ ' U*^^3

ce qu'on pourra de tissu apo-

névrolique à la Suite du ten- FlG- 2G9- — Crochet rectangulaire

j . i i . . . de A. Terson.

don qu on cherche a isoler totalement de la sclérotique.

Mais surtout on se gardera de vouloir trop isoler ce néo-tendon des adhérences à la conjonctive et à la capsule, véritables adhérences providentielles (A. Terson) faisant corps avec les débris du

tendon qu'elles viennent renforcer. En résumé, libérer le plus possible sous le muscle, le moins possible sur lui (A. Terson).

Le tendon, plus ou moins dissocié, étant bien chargé, son extrémité est saisie solidement avec une petite pince à forci-pressure, de préférence la petite pince coudée qui ne déchire ni ne lâche et repose ensuite sans gêner sur le front, la joue ou le rtez (fig. 270).

Troisième temps. — Section et résection tendineuses. — Le tendon est sectionné au ras de la sclérotique et le muscle demeure pendu à la pince. Sa face bulbaire est bien libérée et sa région sclérale, sur laquelle glissera tout à l'heure le muscle, entièrement dénudée. Avant de pratiquer la résection, on passera dans le muscle le (il

Fig. 270. — Pince coudée de A. Terson.

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

médian qui va l'amarrer, puis la léneclomie est effectuée. Suivant l'efTcl à produire et l'état des parties elle s'avancera plus ou moins loin sur la ligne cornéo-caronculaire ; parfois simplement rectangulaire ou concave, elle sera le plus souvent cunéiforme. On saisit avec la pince le milieu du bord du tendon à réséquer, et on n'a qu'à découper le long de la pince ce qu'elle a pris. Le tendon sera transporté ensuite le long de la cornée qu'il embrassera à la manière d'un V.

Quatrième temps. — Satures. — On place trois sutures : deux latérales, comme pour l'avancement primaire, une troisième médiane, très utile ici comme dans le strabisme traumatique et le strabisme paralytique. On se servira de fines aiguilles courbes, presque plates, et de soies, noires ou bleues, tressées plates (n" (J) presque incassables. Les aiguilles sont passées dans la sclérotique, en haut et en bas, jusque près du diamètre vertical, à la partie moyenne tout contre le limbe. On peut si l'on veut commencer par la prise sclérale qui est le point délicat et qui doit être profonde, tout en restant prudente. (A, Terson.)

Puis l'œil, saisi dans la région externe avec la pince, étant repoussé par l'assistant vers la caroncule, les fils sont serrés en commençant par les fils supérieur et inférieur qui sont noués tout d'abord à fond, et en dernier lieu seulement le fil médian, fil de sûreté, qui constitue la fixation d'arrêt mais qui, noué le premier, s'il est trop serré, peut diminuer l'avancement résultant de la suture des fils supra et infracornéens.

On cherchera toujours à obtenir une légère surcorrection et l'opération sera souvent bilatérale. Un pansement sec binoculaire est appliqué, alors même qu'un seul œil a été opéré et les fils sont enlevés le septième ou le huitième jour, plus tôt même en cas de surcorrection très accentuée, bien qu'elle ne soit jamais à craindre. Ici comme pour l'opération primaire, le résultat esthétique et fonctionnel sera efficacement aidé par les associations fonctionnelles entre les mouvements dès yeux,' par l'accommodation et par des exercices appropriés. Dès la cicatrisation onprescrira utilement, si l'opération était dirigée contre un strabisme divergent, c'est le cas le plus habituel, des exercices de convergence et le travail de près sera soigneusement surveillé.

§ 6. — AUTRES PROCÉDÉS D'AVANCEMENT

1° Avancement après section. — Section em V oi ek II. Procédé de Valude. Pour augmenter l'effet de l'avancement et pour éviter en même temps la traction inégale ou l'arrachement des fils, Valude, après avoir mis

AUTRES PROCÉDÉS D'A} ANCBMBNT

les fils eu place, divise lo tendon par une incision médiane à sa partit' antérieure en deux languettes. L'incision esl d'autant plus grandi' qu'on veut

Fig. 271 et 272. — Avancement musculaire en V ou en II (Valcde).

obtenir un effet plus considérable. Puis les fils sont noués suivant la technique habituelle (fig. "271 et 272).

L'opération a l'inconvénient de réduire la surface de coaptation du tendon, résultant de l'enroulement possible des languettes.

■1J Raccour cissem ent musculaire après résection musculo- tendineuse (Noyés) *.

Manuel opératoire. — Après ténotomie de l'antagoniste, le droit interne par exemple s'il s'agit d'un strabisme convergent, on incise là conjonctive loin du limbe, au niveau du tendon du droit externe, qui est libéré et chargé sur un crochet.

Deux fils de catgut sont alors placés loin du tendon, en plein muscle, près des bords inférieur et supérieur, pais suturés à ce niveau, et le muscle est sectionné immédiatement en avant (fig.

Les quatre chefs sont confiés à un aide et la partie du muscle dfm'Mirée adhérente

aa globe est réséquée sur une longueur de 5 à 7 millimétrés suivant le degré de correction désiré.

Fie. 273. — Myectomie du droit externe.

Une portion du muscle a été réséquée et une suture a été placée aux extrémités des deux fragments qui vont être réunis l'un à l'autre.