AVANCEMENT OU PLISSEMENT CA PSULO-MUS CULAIll E
Manuel opératoire. — Instruments. — Blépharoslat, ciseaux courbes et crochets à strabisme, pince à disséquer, pince fixatrice, deux aiguilles armées de fil de soie assez fort.
Technique. — Le blépharostat est mis en place et l'œil aneslhésié par l'instillation répétée de collyre à la cocaïne et par l'injection sous-conjonctivale de quelques gouttes de la solution de novocaïneadrénaline à 1 p. 100 sous et autour du muscle à avancer. On attendra sept à huit minutes et un léger massage supprimera l'œdème
AVANCEMENT
sous-eonjonctival résultant de l'injection. Chez les enfants pusillanimes, il est nécessaire de recourir à l'auesthésie générale en raison de la délicatesse de l'opération.
Le globe est attiré en dedans avec la pince fixatrice appliquée tout contre le limbe, à l'extrémité externe du diamètre horizontal de la cornée de manière à mettre à nu la région où vient s'insérer le muscle droit externe, sur lequel se pratique le plus souvent l'opération.
Premier temps. — Boutonnière conjonclivale. La conjonctive est incisée à 2 millimètres environ du limbe et la lèvre externe de la plaie est disséquée jusqu'à l'origine du tendon qui est mis à nu.
Alin d'obtenir une correction plus énergique, il est préférable d'exciser un lambeau semi-lunaire de la muqueuse : celle-ci est saisie à 2 millimètres du limbe avec la pince et on excise avec les ciseaux courbes le pli ainsi formé. Le lambeau excisé sera d'autant plus grand que l'effet à obtenir est plus considérable. Il ne doit pas dépasser 4 à o millimètres de large sur 7 à 8 millimètres de hauteur. La face externe du tendon recouvert de sa capsule se trouve mise à nu.
Deuxième temps. — Saisie du tendon. Le tendon est chargé avec le crochet comme pour la lénolomie. On a soin de bien prendre dans l'instrument sa totalité avec sa gaine ténonienne. Le crochet est confié à l'aide qui attire le muscle et le globe en dedans afin de faciliter le placement des fils (fig. 260).
Troisième temps. — Placement des fils. Soulevant avec la pince à disséquer la lèvre externe de la boutonnière conjonclivale, l'opérateur avec un premier fil traverse de dehors en dedans la conjonctive, puis toute l'épaisseur du tendon doublé de sa gaine ténonienne près de son bord inférieur. L'aiguille glisse au-dessous du tendon et du crochet qui le soulève, puis perfore de nouveau le tendon et sa gaine, cette fois de dedans en dehors (fig. 260).
L'aiguille est enlevée de la pince, légèrement attirée de manière à entraîner le fil sur une longueur de quelques centimètres, puis montée de nouveau sur la pince porte-aiguille.
Le chirurgien saisit la lèvre interne delà boutonnière conjonctivale contiguë à la cornée et l'attire en dehors de manière à entraîner le globe, tandis que l'aide avec le crochet attire l'on l également en dehors. Il chemine avec l'aiguille sous la conjonctive en plein épisclère et vient ressortir à quelques millimètres en dehors de l'extrémité inférieure du méridien vertical, à 2 ou 3 millimètres du limbe.
II est nécessaire, si l'on veut avoir une prise solide, de pénétrer dans l'épaisseur même des couches superficielles de la sclérotique sur une étendue de 4 à r> millimètres. Le danger est la perforation de la membrane ; on avancera prudemment en se rappelant que son épaisseur atteint là à peine I millimètre.
OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES
On ne peut donner de règles précises pour éviter celte complication ; en règle générale, l'aiguille ne doit pas être perdue de vue tandis qu'elle chemine dans l'épisclèrc au-dessous de la conjonctive
et son trajet peut être suivi par l'opérateur. On se basera sur la résistance éprouvée et il y a là une sensation spéciale que seule l'habitude peut donner.
Le second fil est placé de la même manière au bord supérieur du muscle (fig. 260).
Quatrième temps. — Sutures. Il ne reste plus qu'à nouer les chefs respectifs ; on procède lentement, sans à-coups, afin d'éviter la rupture du fil. On fait un double nœud pour empêcher toute rétraction et un dernier est noué par-dessus.
Il est important de serrer également les. deux fils ; une traction inégale risquerait d'imprimer au globe une inclinaison anormale qui plus tard, détruisant l'équilibre du système musculaire, pourrait gêner la vision binoculaire. Les deux chefs sont coupés à quelques millimètres du nœud et un pansement binoculaire est laissé en place au moins quarante-huit heures.
L'opération sera généralement pratiquée surles deuxyeux(voir plus haut). Si l'intervention est unilatérale, le binocle assure l'immobilité absolue des globes, nécessaire ici, en même temps qu'il favorise la divergence. On y ajoutera l'instillation d'atropine dans les deux yeux qui a une action identique.
Les fils sont enlevés vers le cinquième ou sixième jour, plus tôt ou plus tard suivant que l'on constate une surcorreclion ou une hypocorreclion, la première rarement à craindre.
Fig. 260. — Avancement du muscle droit externe. OKU droit.
L'opération esl presque terminée. L'opérateur a enlevé un lambeau de conjonctive ovalairc jusqu'à -2 millim. du
limbe, de manière ; ttre à nu le
tendon soulevé par un aide avec le crochet. Le lil inférieur est placé; il a traversé successivement lu lèvre externe de la boutonnière conjonctivale, le bord inférieur du muscle, eu passant ' en sautoir au-dessous du crochet, puis glissant sous la muqueuse en plein tissu épiseléral, il est Venu ressortir à quelques millimètres de l'extrémité inférieure ilu méridien vertical. Le fil supérieur suit le même trajet. A sa sortie du muscle, l'opérateur a repris l'aiguille avec la pince cl l'a fait cheminer sous la muqueuse en plein episclère pour ressortir également à quelques millimètres en dehors de l'extrémité supérieure du méridien vertical.
AVANCEMENT
Complications. — Elles sont exceptionnelles. Les douleurs, dues à la striction par les fils, disparaissent après vingt-quatre heures.
La perforation de la sclérotique au cours de l'opération sera facilement évitée en prenant les précautions indiquées plus haut. Si elle se produisait, les lils seraient aussitôt retirés.
Les complications septiques (iritis, irido-cyclite, panophlalmie), ne s'observent guère aujourd'hui, à condition de surveiller la stérilisation des fils employés La moindre faute peut entraîner une suppuration au niveau du fil et faire échouer l'opération. De même s'il existe une affection des voies lacrymales ou de la conjonctive, l'opération serait remise.
Le bourrelet conjonctival résultant du plissement du muscle, très marqué les premiers jours, diminue peu à peu.
Résultats. — L'œil reste rouge plus longtemps et la correction est bien inférieure à celle obtenue après la lénotomie ou même après l'avancement musculaire. Aussi l'opération n'est-elle employée qu'à titre d'opération complémentaire, comme adjuvant de la ténotomie ou pour remplacer cette dernière, dans les cas où on peut craindre une surcorrection et un strabisme secondaire.
Son action est peu marquée. Elle n'est guère que de 4° à 6° (10° à 12° si le plissement a été bilatéral). Il ne corrigera donc que les faibles déviations, d'autant plus que l'effet ne persiste pas toujours.
Remarquons que là encore il est impossible de doser exactement l'action de l'opération en raison de l'extensibilité du muscle et de la capsule qui cèdent peu à peu et tendent à reprendre leur position première.
