EXTRACTION

Diagnostic. — Les corps étrangers de la conjonctive s'observent fréquemment. Ce sont des grains de sable, des particules de charbon,des poussières, des ailes de petits insectes, des barbes d'épi, etc..

La douleur qu'ils déterminent est toujours très vive en raison des frottements qu'ils exercent sur la cornée. Très rapidement surviennent de l'hyperhémie de la conjonctive, souvent même avec

injection périkératique, de la photopbobie et du blépharospasme plus ou moins intenses. Quelquefois l'épithélium de la cornée est éraillé par le corps étranger entraîné dans les mouvements de la paupière. Après quelques jours, une conjonctivite avec sécrétion peut survenir qui fera méconnaître la présence du corps étranger. 11 faut donc toujours le rechercher systématiquement. On se rappellera que le lieu d'élection est la partie moyenne de la face interne de In paupière supérieure, à quelques millimètres du bord palpébral. à

Fig. 277. — Paupières et segment antérieur du globe de l'œil.

Coupe méridienne montrant la disposition des culs-de-sac conjonctivaox et leurs rapports avec les paupières cl le globe.

OPÉRATIONS SUR LA CONJONCTIVE

l'endroit du sillon sub-tarsal, sillon peu profond parallèle au bord palpébral.

Traitement. — 11 suffit de retourner la paupière supérieure pour découvrir le corps étranger. La manœuvre est des plus simples : l'œil ayant été cocaïnisé au préalable, le chirurgien se place en face du sujet qui est engagé à bien regarder en bas, condition essentielle de succès.

Saisissant alors le bord libre de la paupière entre le pouce et l'index de la main correspondant au côté examiné, la main droite si c'est l'œil droit, la main gauche si c'est l'œil gauche, tandis que l'index appuie légèrement sur le bord supérieur du tarse qu'il déprime, on luxe celui-ci par un petit mouvement de bascule de bas en haut. La paupière se retourne complètement et la face palpébrale de la conjonctive se présente avec le corps étranger à sa surface

S'il est profondément implanté il peut s'enkyster en provoquant autour de lui une inflammation chronique. Il faut alors inciser la muqueuse pour le mettre à découvert et en pratiquer l'extraction.

Ce sont surtout les grains de poudre qui pénètrent dans la conjonctive bulbaire, s'y enkystent et peuvent y séjourner indéfiniment sans occasionner d'accidents inflammatoires ultérieurs.

Leur extraction est toujours difficile : les fragments de poudre, en raison de leur force de pénétration, sont généralement implantés sous la muqueuse, dans l'épaisseur même du tissu conjonctif épiscléral, dans lequel ils sont fortement enchâssés, et quelquefois jusque dans les couches superficielles de la sclérotique. Après instillations et même injection de novocaïne au centième, additionnée d'adrénaline, il faut, après avoir incisé la conjonctive, les sculpter en quelque sorte et les énucléer de la petite loge dans laquelle ils sont incrustés. Souvent un fragment de muqueuse doit être enlevé en même temps. Si le tatouage résultant de la blessure est très étendu on ne cherchera pas à tout enlever et on craindra le symblépharon consécutif.

Après l'opération, la conjonctive est suturée s'il y a lieu et un pansement sec est appliqué après avoir au préalable introduit dans le cul-de-sac un peu de pommade iodoformée.

1. 11 est inutile de déprimer en même temps la paupière supérieure avec un stylet ou une sonde quelconque tenue de la main Rauche et appliquée au bord supérieur du tarse. La vue de l'instrument < n'ruyr le malade qui résiste davantage et se prête mal à l'examen.

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U. — INJECTIONS SOUS-CONJONCTIVALES

Manuel opératoire. — L'œil anesthésié, l'écarteur mis en place, ou soulève avec la pince un pli de la muqueuse, tandis que l'aiguille de Pravaz pénètre à quelques millimètres au-dessous d'elle, parallèlement à la sclérotique. On injectedequelques gouttesà un centimètre cube suivant la nature de la solution, et l'injection est poussée très lentement afin de ne pas distendre brusquement le tissu. La boule d'œdème qui en résulte disparaît rapidement. Un pansement occlusif destiné à calmer la douleur, d'intensité variable suivant la nature du liquide injecté, est appliqué pendant quelques heures. Lorsqu'on ne cherche pas à porter le liquide de l'injection en un point précis delà conjonctive, mais seulement à lefairepénétrerauniveau du cul-de-sac, il est inutile de fixer le globe et de mettre l'écarteur. On abaisse la paupière inférieure avec l'index gauche tandis que le malade est prié de regarder en haut, de manière à bien déplisser le cul-desac inférieur, et l'aiguille est enfoncée parallèlement à lui.

On a souvent intérêt à bien localiser l'injection ou même à la faire le plus près possible du globe, dans la capsule de Tenon. Il suffit de pénétrer assez profondément avec l'aiguille enfoncée tout contre la sclérotique et parallèlement à elle, sur une profondeur de deux centimètres environ.

Suivant la nature du liquide injecté cette petite opération est quelquefois très douloureuse. Les douleurs, péri-oculaires et périorbitaires, persistent plusieurs heures. Un bon moyen de les atténuer est de recourir aussitôt après l'injection à des applications de rondelles de coton hydrophile mouillées très chaudes, renouvelées pendant quelques minutes, ou plus simplement au pansement binoculaire modérément compressif afin d'immobiliser complètement l'œil opéré et de supprimer une partie des douleurs réveillées par le moindre mouvement du globe.

Indications et résultats. — Il n'est guère d'affection du globe qui n'ait été traitée par cette méthode dont on a exagéré la valeur thérapeutique. On a employé le sublimé, qui donne quelquefois de bons résultats dans les ulcères de la cornée et dans certaines formes d irido-cyclitc (on injecte tous les trois ou quatre jours deux ou trois gouttes d'une solution au millième), la gélatine à 5 p. 100, l'eau salée en solution physiologique, le cyanure d'Hg. à 1 p. 100, très irritant. Ces dernières ont été recommandées dans les choroïdites maculages ou disséminées, dans la rétinite pigmentaire, le décollement de la rétine, les irido-cycliles et les troubles du vitré, les scléntes et épisclérites, les choroïdites, les kératites parenchyrnateuses.

OPÉRATIONS SUR I.A CO \.U)NCTIYE

Les effets obtenus sont variables. Dans certaines formes de chorio-ré tinil.es diffuses avec troubles du vitré les bénéfices sont quelquefois très réels. Si le liquide injecté est irritant, on atténuera la douleur résultant de l'injection par l'adjonction à ce dernier d'une solution de cocaïne ou de novocaïne au centième.

Dor a préconisé les injections sous-conjonctivales de teinture d'iode très diluée (1 gr. d'iode pour 500 gr. d'eau) contre le décollement de la rétine, en y ajoutant le repos au lit et la compression de l'œil malade. Cette méthode, comme les injections de chlorure de sodium à 4 ou 5 p. 100, donne quelquefois une amélioration, mais ne saurait amener une guérison définitive. Elle a tout au moins l'avantage d'être inoffensive et peut toujours être tentée : elle active la circulation intra-oculaire et facilite les échangesetles phénomènes d'osmose.