C&RPS ÉTRANGERS DE L'ŒIL ET OE L'ORBITE

grande, Tandis que les éclats do bois ne sont jamais perceptibles, ' ou pourra déceler des fragments de verre assez minuscules s'ils sont à base de plomb.

L'examen méthodique comportera deux, temps :

i° Recherche de la présence du corps étranger par examen radioscopique préliminaire et radiographie d'exploration ;

2° En cas de constatation positive, localisation aussi précise que possible de son siège au moyen de la radiographie.

A. Radiographie d'exploration. — La radioscopie, d'une précision moins grande que la radiographie, pourra néanmoins fournir d'utiles renseignements. Elle se fera toujours, bien entendu, dans des conditions parfaites d'adaptation.

Le blessé étant assis de préférence, plutôt que couché, la tête de profil, le côté atteint contre l'écran, on explore avec toute la précision possible la région orbitaire. S'il existe un éclat un peu volumineux (plus de 3 à 4 mm. de diamètre), sa situation sera vite déterminée, mais on arrive généralement à voir des fragments beaucoup plus petits et lorsqu'il s'agit de métaux opaques (grains de plomb), la visibilité peut rester encore très bonne.

Une fois établie la présence du corps étranger et sa situation inlraorbitaire vérifiée dans les divers déplacements de la tête, on cherchera s'il est ou non oculaire. Le blessé regarde d'abord en haut puis en bas : si l'ombre reste immobile, c'est que le fragment est en dehors du globe. (On éliminera bien entendu très rapidement la possibilité d'un corps intra-palpébral.) S'il bouge, on pourra contrôler son siège en imprimant des mouvements au globe par la palpation sous l'écran l.

Mais on peut chercher à préciser davantage encore la localisation anatomique. L'ombre se déplace-t-elle dans le même sens que l'œil, le projectile est dans l'hémisphère antérieur; dans le cas inverse, il est dans l'hémisphère postérieur (fig. 370). Quand l'ombre se porte en avant ou en arrière, suivant que l'œil regarde en haut ou en bas, il est dans l'hémisphère inférieur ; en cas contraire dans l'hémisphère supérieur. On a donc ainsi localisé le fragment dans un quadrant du globe et ces indications seront complétées par un examen attentif dans le sens postéro-antérieur qui permettra de voir en outre s'il est plus près de l'angle interne ou de l'angle externe.

Mais il arrivera que les projectiles inclus soient trop petits pour être vus ou, s'ils sont aperçus, pour être localisés radioscopiquemenl avec précision. lie plus, il peut exister, à côté des projectiles visibles, des fragments plus petits. Il y aura donc toujours lieu, lorsque

1. V. Terrik* cl Blci.i.i'i . Valeur comparée de la radioscopie et de la radiographie pour la détermination du siège de* corps étrangers itc l'call ut de L'orbite.

Soc. d'ophtalm., de Pari», 1901.

OPÉRATIONS SUR L'ORBITE

L'examen clinique conduit au moindre soupçon de possibilité de la présence d'un corps étranger intra-oculairc, de procédera une radiographie d'exploration dans les deux sens (face et profil). C'est seulement lorsqu'il existe, avec intégrité certaine du globe, un corpsétranger orbitaire visible à l'écran et dont l'exLraclion est décidée que l'on pourra pratiquer en outre son repérage radioscopique en profondeur en vue de l'extraction à l'aide du contrôle intermittent de l'écran. Mais, même dans ces cas, il sera toujours préférable de prendre des clichés.

Fig. 370. — L'ombre d'un projectile intra-oculaire se déplace dans le sens des mouvements de l'œil, de \ on V s'il est dans le segmenl antérieur, en sens inverse, de P en P', s'il est dans le segment postérieur.

Elle se pratiquera suivant les deux incidences classiques, face et profil, en évitant l'emploi d'un écran renforçateur, dont les grains et les taches peuvent donner naissance à des erreurs de diagnostic en simulant un corps étranger. Elle sera donc faite avec des installations puissantes et en quelques secondes seulement, pour rendre plus facile l'immobilisation du blessé, surtout dans les lésions douloureuses et dans l'examen posléro-antérieur, dans lesquels la région orbitaire se trouve appliquée contre la plaque.

On pourra ainsi obtenir, sur les clichés de profil lout au moins, l'image de corps étrangers métalliques, même très peu volumineux, de moins d'un millimètre.

Si on soupçonne la présence d'éclat non métallique, il sera utile de faire une radiographie oblique donnant, presque sans superposition des parties osseuses, l'image de la plus grande partie du globe et permettant de déceler de très fines particules.

Lorsque la radiographie aura montré la présence d'un corps étranger dont le siège intra-oculaire peut être soupçonné, on reproduira la manœuvre exposée à propos de l'examen radioscopique. Elle con-

cours ÉTRANGERS D1-: UCBtL ET 1>E L'ORBITE i7S

sistera à prendre des deux expositions successives sur une même plaque deux images de profil : pour la première le malade regardant en haut, en bas pour la seconde, sans que la tête ait bougé dans l'intervalle. L'immobilisation sera assurée au moyen d'un coussin pneumatique.

Si l'ombre du projectile s'est déplacée, celui-ci est situé dans le globe, à moins qu'il ne se trouve exactement à son centre géométrique, condition exceptionnellement réalisée et réalisable.

Il existe cependant quelques situations au voisinage du globe ou dans le nerf optique, dans les insertions musculaires, par exemple, pour lesquelles le corps étranger peut présenter une légère mobilité.

Dans un grand nombre de cas, cette première approximation, associée à l'examen clinique, sera suffisante.

Localisation géométrique. — Nous avons exposé en détail dans notre rapport précité la technique de la localisation géométrique. Elle se fera par la méthode de Belot et Fraudet 1 ou parcelle de Mackenzie Davidson2, toutes deux compliquées et nécessitant plusieurs examens successifs, surtout la première. Aussi sera-t-elle rarement employée, d'autant plus qu'elle suppose une blessure consolidée, un œil mobile, un blessé docile et une conservation suffisante de la vision pour obtenir une fixation convenable du regard.

< >n se contentera, dans l'immense majorité des cas, des radiographies d'exploration postéro-antérieures et de la radiographie latérale avec simple déplacement du globe, complétées par de petits artifices qui aideront à la localisation.

Béclère et Morax ont préconisé l'application sur le globe d'un petit anneau métallique encadrant exactement la cornée et muni d'un certain nombre de repères en saillie, deux au moins, l'un correspondant au méridien vertical et l'autre au méridien horizontal. Cet anneau est relié par une tige line et flexible à un blépharostat qui immobilise les paupières. Il peut coulisser sur l'une des branches du blépharostat par un petit ressort supportant une bague de plomb et appliqué doucement sur la périphérie de la cornée, cocaïnisée au préalable

Si l'on a fait une stéréo-radiographie, les deux images, examinées au stéréoscope, donnent l'illusion du relief et de la profondeur ; elles révèlent les rapports du corps étranger intra-oculaire et de l'anneau métallique avec ses repères encadrant la cornée.

On a imaginé aussi des coques de celluloïd, de la forme d'un œil