CORPS ÉTRANGERS DE L'ORBITE

Les plaies de l'orbite se divisent naturellement en trois groupes : plaies simples, plaies compliquées de la présence d'un corps étranger ou enfin plaies associées à une fracture des parois, celle-ci donnant lieu souvent alors à une lésion des cavités voisines, sinus ou cavité du crâne. Le traitement de ces plaies orbito-sinusiennes ou orbito craniennes sera étudiée avec les sinusites (voy. p. 503) et nous retiendrons seulement ici les plaies compliquées de la présence d'un corps étranger.

Là encore, comme pour les plaies pénétrantes du globe oculaire, l'intervention immédiate s'impose et aussi l'examen radiographique, qui nous renseignera sur le siège du corps étranger, dans l'œil ou dans l'orbite.

Ou se gardera d'une exploration méthodique trop profonde à l'aide de la sonde. Après anesthésie locale et régionale on commencera par l'excision des tissus mortifiés et l'ablation des corps étrangers pouvant siéger dans les paupières ou la conjonctive.

Un lavage abondant avec le sérum artificiel très chaud assure une hémostase rapide et déterge les tissus souillés de particules de terre. Toutes les surfaces cruentées seront touchées avec notre mélange à parties égales de teinture d'iode, d'alcool à 90° et de glycérine et les plaies orbito-palpébro-conjonctivales ou oculaires soigneusement coaptées. Un petit drain, introduit au point le plus déclive de la plaie ou par une orbitotomie infero-cxlerne et laissé en place quarante-huit heures, évitera l'infection. Pansement occlusif sec. Si vingtquatre heures plus tard l'infection semble apparaître et si un liquide trouble s'écoule par la plaie on pourrait faire l'irrigation continue de celle-ci avec le liquide de Dakin.

Si la radioscopie, qui donne ici des renseignements parfaits, a montré l'existence d'un projectile dont le siège aura été déterminé au moyen de deux radiographies (face et profil), la possibilité de sou

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extraction doit être envisagée. Son volume et l'étal de la vision prendront une importance capitale.

Le corps étranger esl-il de petit volume, inférieur à un petit pois, irrégulier, profondément situé, la vision du côté lésé normale ou peu diminuée et s'il n'existe pas de diplopie, l'abstention nous semble la conduite la plus sage. Le fragment, s'il n'est pas infecté, est d'ordinaire toléré sans dommage. Car la certitude matérielle de l'extraction, assurée par la technique que nous préconisons, ne doit pas faire perdre de vue les inconvénients des délabrements nécessités par l'accès chirurgical jusqu'au projectile, en particulier le danger des blessures des nerfs intra-orbitaires et les paralysies consécutives.

Si au contraire il est volumineux, son ex traction s'impose; elle est d'ordinaire facile. Car le corps étranger détermine souvent des névralgies péri-orbitaires très intenses, dues à la compression des filets du trijumeau et de la diplopie par compression des filets moteurs.

La voie d'accès la meilleure est l'orbitotomie externe, dans tous les cas où le permet le siège présumé du projectile. La voie conjonctivale donne moins de jour, expose aux lésions de l'appareil moteur et à des rétractions cicatricielles du cul-de-sac.

11 sera bon dans tous les cas de revenir à la technique préconisée par nous. Le malade, anesthésié par la narcose générale ou plus simplement par l'auesthésie régionale, est placé sur la table d'opération spéciale, recouverte d'aluminium, et c'est au-dessous d'elle qu'est placée l'ampoule de Crookes mobilisable dans tous les sens. Celle-ci sera, bien entendu, montée dans 'une cupule protectrice munie d'un diaphragme-iris, et l'opacité de tous les objets concourant à la protection des opérateurs aura été soigneusement vérifiée.

La zone opératoire ayant été désinfectée et entourée par les champs stérilisés suivant la technique habituelle, un champ est placé audessus d'elle et tandis que l'opérateur et son assistant se préparent à intervenir, le radiologiste repère à nouveau le corps étranger au moyen de la bonnette. Il cherche le projectile, le centre, puis ferme son diaphragme de façon à ne laisser s'éclairer sur son écran qu'une plage grande comme une pièce de 5 francs, avec le projectile au milieu. Ce point est capital pour assurer la protection de l'opérateur dont les mains ne doivent pas pénétrer dans le cône de rayons émis par l'ampoule.

Après avoir déterminé le siège du corps étranger au moyen d'une aiguille mousse stérilisée, le champ qui recouvre la région à opérer est enlevé tandis que le courant est coupé et la lumière artificielle est disposée au mieux, si l'intervention ne se fait pas à la lumière du jour.

L'opération est alors commencée. L'incision est faite le lonij ilu rebord orbilaireh l'endroit le plus proche du siège présumé du corps

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étranger et sur une longueur de 2 ou 3 centimètres. Puis une sonde cannelée étroite est enfoncée à la profondeur voulue pour arriver sur le corps étranger et chercher à le sentir. Si le corps étranger est volumineux il est rare qu'on soit obligé de s'y prendre à plusieurs reprises. Après l'avoir senti avec la sonde cannelée une pince est introduite el l'extrait facilement.

Dans le cas contraire un champ est à nouveau jeté sur la région opérée tandis que la sonde cannelée est laissée en place. Le radiologiste, s'approchant avec sa bonnette, retrouve le projectile au centre de La plage lumineuse et indique à quelle distance approximative il se trouve de la sonde cannelée ; celle-ci, sur les conseils du radiologiste, est enfoncée, reculée ou déplacée latéralement jusqu'à ce qu'elle soit vue «sous l'écran eu contact avec le projectile. L'ampoule de Crookes si alors éteinte, le champ enlevé, et la sonde étant maintenue dans la même position, l'opérateur va saisir avec la pince le projectile au fond de la plaie. En cas d'échec on redemanderait un second, au besoin un troisième contrôle, et il ne semble pas qu'un insuccès soit possible, l'opérateur pouvant se renseigner et redemander la bonne voie dès qu'il l'a perdue. La confiance morale que donne la certitude d'extraire le projectile n'est pas non plus négligeable (Ombrédanne).

Bien entendu, surtout dans les cas particulièrement difficiles, il y aura intérêt à faire la manœuvre que nous venons de décrire dans une position différente de la position opératoire, en plaçant la tête de profil, si elle était de face, ou inversement. On aura ainsi des données complètes et certaines sur l'orientation relative, dans l'espace, de l'instrument et du projectile.

Dans trois de nos observations, l'ablation de corps étrangers intraorbitaires relativement minuscules fut faite sans difficulté ni tâtonnement, alors que l'extraction avait été tentée sans succès par d'autres. Celte méthode permet d'arriver sur le fragment cherché avec le maximum de certitude et en faisant le minimum de délabrements. Elle est d'autant plus intéressante qu'elle s'applique à une région où la localisation des corps étrangers est difficile du fait de sa conformation analomique, où leur recherche ne l'est pas moins et comporte des dangers en raison des éléments qui y sonl contenus ou la traversent, où enfin l'examen radioscopique passe en général et bien à tort, comme nous l'avons démontré, pour impraticable même auprès d'un certain nombre de radiologistes de carrière, par suite simplement d'une technique imparfaite et du manque d'expérience. Il importe d'occasionner dans l'orbite le minimum de dégâts; seule la méthode que nous décrivons le permettra, lorsque l'extraction d'un corps étranger inlra-orbitaire de petit volume a été déridée. La technique que nous indiquons a sur les autres modes

OPÉRATIONS SUH L'ORBITE

d'extraction sous le contrôle de l'écran l'avantage de rester rigoureusement chirurgicale. Elle supprime, si elle est bien suivie, les risques de radiodermite pour l'opérateur, qui n'a pas à recevoir la moindre quantité de rayonnement X; elle les supprime aussi pour le radiologiste, en raison des moyens de protection qu'il peut el doit employer et de la brièveté des temps d'exposition 1.