CORPS ÉTRANGERS DE L'ŒIL ET DE L'ORBITE

On aura soin, pour ce dernier moment du deuxième temps, que l'anesthésie soit parfaite. L'œil étant souvent injecté et irritable il sera prudent de faire toujours précéder l'extraction d'une injection profonde de novoeaïne à 4 p. 100 comme pour la technique de l'énucléation. *

Afin d'éviter après la ponction limbaire la migration du fragment derrière l'iris La tête aura été relevée par un coussin et il sera quelquefois utile de pratiquer la section un peu en avant du limbe.

Pour prévenir toute pression sur le globe le blépharostat est soulevé à ce moment par l'assistant et la pointe du petit électro-aimant est appliquée aussitôt contre la plaie cornéenne ou même introduite dans la chambre antérieure.

Ce deuxième temps, le plus délicat et le plus important, se subdivise, on le voit, en trois temps secondaires : le premier est constitué par la libération du fragment, enclavé en un point quelconque des membranes profondes ou du vitré et attiré à la face postérieure de lins à l aide du i/ros électro-aimant ; puis attraction du fragment de la chambre postérieure dans l'antérieure au travers d'une brèche irienne ou par la pupille, après avoir glissé entre l'iris et le cristallin ; enfin extraction à l'aide du petit électro-aimant introduit par la plaie ou après ponction limbaire.

Troisième temps. — Après réduction soigneuse avec la spatule ou excision de l'iris hernié, les lèvres de la plaie sont fermées avec de très fins catguts : on prend seulement les couches superficielles de la sclérotique et les aiguilles pénètrent pour chacune des lèvres de dedans en dehors. Si elles ne sont pas trop écartées, le recouvrement conjonctival, préparé au début de l'opération par la dissection de la conjonctive, suffit à assurer la coaptation et à prévenir l'infection, même s'il persiste seulement les quatre ou cinq premiers jours. Le plus souvent d'ailleurs il est définitif et sera sectionné vers le 12e ou 15e jour après complète cicatrisation. L'occlusion est maintenue les premiers jours.

Plaies nu segmext postérieur. — Tandis que, pour les plaies du segment antérieur seule la voie antérieure trouve son indication dans l'extraction de l'éclat magnétique, certains auteurs ici, ce sont les plus nombreux, adoptent la voie antérieure, d'autres donnant la préférence à la voie postérieure. En réalité là encore on tiendra compte du siège et surtout du volume, approximativement évalué, du corps étranger.

Sans doute en principe il est assez séduisant de profiter de l'ouverture de la plaie sclérale postérieure pour y introduire la pointe du petit électro-airnant et tenter l'extraction du corps étranger. On évite ainsi d<> toucher au segment antérieur, réagissant plus que le postérieur à l'irritation et à la blessure duquel il faut souvent impu-

OPÉRATIONS si 'a L'ORBITE

1er les complications douloureuses d'irido-cyclite qui peuvent survenir après l'extraction antérieure. Par contre, il faut craindre, sinon la réaction immédiate des membranes profondes, plus tolérantes, tout au moins les complications tardives, telles que le décollement de la ré line.

En présence des inconvénients respectifs des deux méthodes, il semble qu'il faille réserver la voie antérieure à l'extraction au moyen du gros électro-aimant des. corps étrangers de petit volume, n'ayau! déterminé qu'une plaie sclérale très minime ne permettant pas l'introduction d'une pointe aimantée même très fine. La voie postérieure sera réservée aux corps étrangers plus volumineux, qui ne pourraient être attirés sans de graves dommages à la face postérieure de l'iris, et ayant déterminé une ouverture sclérale assez large où l'aimant pourra être facilement appliqué.

Extraction par la voie postérieure. — Premier temps : Toilette de la plaie et préparation du lambeau conjonctioal. — La conjonctive est soigneusement disséquée et libérée tout autour de la plaie sur une étendue suffisante pour pouvoir la recouvrir facilement tout à l'heure. Les lèvres de celle-ci sont régularisées, les portions du tissu uvéal ou vitréen excisées et leur surface touchée avec le mélange à parties égales de teinture d'iode, d'alcool à'.IO° et de glycérine, ou même avec la point»; du galvano-cautère s'il existe un début d'infection. Les fils sont placés, prêts à être noués.

Deuxième temps : Extraction de l'éclat métallique. — La pointe du gros aimant est amenée au contact de la plaie. Si un premier passage du courant donne un résultat négatif, elle est appliquée aux autres quadrants du globe, mais jamais au limbe ou sur la cornée, afin d'éviter de graves désordres.

Si. au cours de ces tentatives, le sujet accuse une douleur, indice certain de la présence d'un éclat magnétique, on recommence à nouveau l'application au voisinage de la plaie. Puis on substitue au gros aimant le petit dont la pointe est introduite en plein vitré par la plaie sclérale, agrandie si besoin est par une incision méridienne.

Quelquefois le corps étranger est attiré aussitôt et on peut même en être averti par une sensation de choc, très inconstante d'ailleurs ; la pointe est alors retirée lentement et avec précaution pour éviter que le petit éclat ne reste retenu entre les lèvres de la plaie. La pointe est soigneusement examinée pour voir si celui-ci adhère à sa surface. Dans le cas contraire, elle est introduite à nouveau à plusieurs reprises et il est rare que le résultat ne soit pas positif.'

Troisième temps : Salure des lèores des pluies sclérale et conjonetivale. Il suffit de serrer les fils placés au moment du premier temps avant l'introduction de l'aimant. Un pansement occlusif est appliqué et le malade attentivement surveillé les jours suivants.

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Les résultats sont parfois excellents, avec la voie antérieure, ou même avec la voie postérieure, qui cependant expose davantage au décollement ultérieur de la rétine. La première entraîne souvent clos phénomènes réaclionnels intenses et des poussées d'irido-cyclite; elles cèdent les jours suivants. Les chances de succès sont en raison directe des dimensions du corps étranger. S'il est de petit volume, son extraction permet presque toujours la conservation du glohe oculaire et assez souvent un certain degré d'acuité visuelle. En outre, elle met l'œil à l'abri des complications inhérentes à la- présence d'un corps étranger: irido-cyclite, sidérose, phénomènes sympathiques, et sera toujours tentée.

Corps étrangers non magnétiques. — La distinction ici entre les corps étrangers du segment antérieur et ceux du segment postérieur prend une importance plus grande encore que pour les éclats magnétiques.

Autant il est justifié de tenter l'extraction des premiers s'ils sont facilement visibles, autant il est sage de s'abstenir le plus souvent pour les seconds. Leur recherche à l'aveugle avec une pince au milieu du vitré est presque toujours vouée à l'insuccès et n'a d'autre résultat que d'entraîner souvent un large décollement de la rétine ou même la phtisie du globe.

Les corps étrangers du segment autérieur,facilement visibles sur la face antérieure de l'iris ou à la partie déclive de la chambre antérieure, seront enlevés suivant la technique habituelle. Après les précautionsantiseptiques et quelques instillations de cocaïne, complétées au besoin par une injection intra-orbi taire profonde de novocaïne à 4 p. I0D comme pour l'énucléation, l'œil étant le plus souvent injecté et sensible, on fait une ponction limbaire ou prélinibaire à la pique en regard du siège du corps étranger. Le globe étant toujours bien fixé, avec la petite pince à iris ou à caillot, cette dernière inférieure à la précédente, introduite tout d'abord fermée dans la chambre antérieure, puis entr'ouverte, on va saisir le corps étranger. Souvent on devra emporter en même temps au moyen d'une iridectomie le fragment d'iris auquel il adhère.

Si au contraire il est dans le segment postérieur, on se montrera beaucoup plus réservée! la conduite à leniresl très différente suivant le volume du fragment.

S'il est très petit, d'un volume égal ou inférieur à un grain de plomb de chasse et bien loléré, il est préférable de s'abstenir. Dans le cas contraire et si son siège a pu être précisé, par l'ophtalmoscopc lorsque les milieux sont transparents, ou par lo radiographie, on peut tenter, après aneslhésie régionale parfaite, d'aller l'extraire à 1 aide de la pince-curette après incision de la paroi scléralc. L'ophlalmoscope pourra même aider ou diriger la pince si les milieux sont

OPÉRATIONS SUR L'ORBITË

suffisamment transparents. On se gardera de manœuvres longtemps prolongées et en cas d'insuccès la paroi sclérale sera aussitôt refermée.

Si le fragment est très volumineux, atteignant ou dépassant la grosseur d'un pois, la tolérance, très rare, ne peut persister et l'intervention demeure l'unique et faible chance d'éviler l é rmcléation. L'ophlalmoscope ne pourra préciser le siège du fragment où guider la pince, le vitré étant toujours très opaque. Mais la radiographie, si infidèle pour les corps étrangers minuscules, sera ici très utile, tant pour la localisation que pour l'extraction, qui pourra être faite au besoin sous l'écran, suivant la technique indiquée à propos des corps étrangers intra-orbitaires (voy. p. 488).

Souvent d'ailleurs les désordres entraînés par la blessure elle-même puis par l'extraction, permettront rarement de conserver un œil utile ; celui-ci s'atrophie dans la suite et l'énucléation sera la terminaison habituelle.

Traitement des plaies anciennes compliquées de corps étrangers. — Si l'accident est ancien, la plaie cicatrisée, si les accidents immédiats ont pu être évités et si l'œil semble relativement accommodé à la présence du corps étranger, on se montrera très prudent dans le choix de l'intervention.

Comme avec les plaies récentes la conduite est très différente pour les corps étrangers du segment antérieur ou pour ceux du segment postérieur.

S'il s'agit d'un fragment magnétique siégeant dans le segment antérieur et facilement visible, mieux vaut l'extraire alors même qu'il n'entraîne pas de phénomènes réactionnels. On le fera après ponction limbaire à la pique et introduction non plus de la pointe du petit électro-aimant, insuffisant ici en raison des adhérences déjà anciennes contractées par l'éclat, mais avec la petite pince courbe aimantée au préalable. Il y aura lieu presque toujours d'exciser en même temps la portion d'iris attenant au corps étranger. Un éclat non magnétique serait extrait de la même manière.

S'il siège dans le segment postérieur, deux alternatives sont possibles : a) le fragment est bien toléré (ces cas ne sont pas très rares1), et on s'abstiendra bien entendu de toute intervention; on se bornera à surveiller les phénomènes réactionnels, consécutifs à la sidérose, en mettant le sujet en garde contre le danger de sympathie. S'ils surviennent, mieux vaut recourir à l'énucléation, l'extraction échouant presque -toujours alors et entraînant souvent une poussée d'iridocyclite, suivie de phtisie du globe.

1. F. Terrien, Des corps étrangers oculaires bien tolérés. Arch. d'opht<ilm.< 19 J 7, p. 397.

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b) Si le fragment détermine îles phénomènes réactionnels, on pourra cependant, s'il est très minime et magnétique, tenter l'extraction au moyen de la méthode mixte précédemment indiquée. Le pôle du gros électro-aimant est appliqué tout d'abord sur le limbe du côté du siège présumé du corps étranger (voie postérieure), et si celuici se mobilise, l'extraction serait terminée par les voies antérieures avec le petit électro-aimant après ponction limbaire à la pique. Mais l'insuccès est la règle, en raison des adhérences anciennes qui s'opposent à tout déplacement du fragment et mieux vaut alors recourir à l'énucléation. Celle-ci demeure davantage encore la seule ressource si le fragment est volumineux.