OPÉRATIONS SLR LE BORD LIBRE

à gauche du sujet suivant qu'il s'agit de l'œil droit ou de l'œil gauche, l'opérateur saisit, avec la pince à dents de souris tenue delà main gauche, la lèvre meibomienne delà paupière inférieure à l'une de ses extrémités, tandis que l'aide tend la commissure externe en dehors. Il en excise sur le plat avec les ciseaux une lanière large de l ou 2 millimètres et de la longueur du bord libre, à l'exception du point lacrymal et de la commissure interne, puis il répète le même avivement à la paupière supérieure.

Deuxième temps. — Suture des deux voiles membraneux. — Trois à quatre points suffisent.

La suture est placée directement en arrière de la surface cruentée et comprendra toute l'épaisseur de la paupière, si on ne veut pas s'exposer à voir les fils lâcher sous l'influence de la traction (fig. 399).

Un pansement est appliqué et les fils enlevés le quatrième ou cinquième jour.

Résultats. — La difformité est nulle ; un simple coup de ciseaux transversal suffit à désunir plus tard les paupières dont les bords libres reprennent leur aspect normal, la lèvre ciliaire ayant été respectée.

Les indications de l'opération sont multiples, mais on peut les ramener, nous l'avons dit, à deux principales : protéger la cornée ou prévenir la rétraction cicatricielle des paupières. La tarsorrhaphie partielle médiane ou latérale, qu'il nous reste à étudier, répondra le plus souvent à ce premier besoin. La tarsorrhaphie totale sera surtout destinée à prévenir la rétraction cicatricielle et formera le premier temps des opérations dirigées contre l'ectropion cicatriciel "'voy. p. 554). Elle sera alors maintenue plusieurs mois, et les paupières ne seront désunies que lorsque toute tendance à l'ectropion aura disparu.

B. — TARSORRHAPHIE PARTIELLE

La précédente opération supprime complètement l'usage de l'œil opéré. Pour éviter cet inconvénient on aura recours, si le cas le. permet, à la tarsorrhaphie partielle. Elle peut être médiane ou angulaire.

I Tarsorrhaphie partielle médiane (Panas). — L'opération

Fig. 399. — Tarsorrliuphie médiane.

Les lèvres meibomiennes ont été excisées à la partie médiane et les fils, qui vont rapprocher les surfaces cruentées, traversent toute l'épaisseur de la paupière.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

consiste à former un pont jeté d'une paupière à l'autre au milieu de la fente palpébrale.

Le manuel opératoire est identique au précédent, mais l'aviveraient des deux lèvres meibomiennes reste limité à la partie moyenne de la fente palpébrale et mesure 4 à 5 millimètres (lig. 399).

Après l'opération, le sujet peut voir par les deux lucarnes latérales et le chirurgien inspecter à volonté l'état de l'œil et y appliquer des collyres ou pommades. Plus tard, un simple coup de ciseaux suffit à fendre la petite bride centrale et il ne persiste aucune trace de l'opération.

2° Tarsorrhaphie angulaire ou latérale. — Ce raccourcissement en dehors de la fente palpébrale peut suffire lorsque l'exophtalmie ou l'ectropion sont peu prononcés. Il a l'avantage de ne pas cacher l'œil, mais la tarsorrhaphie médiane, qui protège mieux le globe, devra lui être préférée dans la majorité des cas: kératite neuro-paralytique, ulcères graves ou torpides de la cornée, kératocone. L'avivement des bords palpébraux se fait, au niveau de l'angle externe et l'opération est identique.

On se contentera d'exciser la lèvre meibomienne en partant du canthus externe sur une étendue variable suivant le résultat cherché. Si l'avivement a élé bien fait, la cicatrice est toujours suffisamment solide et il nous paraît inutile de recourir à une opération plus complète comme celle de Fuchs que nous décrivons ci-dessous. Elle a l'inconvénient de modifier d'une manière définitive l'aspect et la grandeur de la fente palpébrale et ne sera jamais faite lorsque la tarsorrhaphie n'a qu'un but temporaire.

Procédé de Walther. — Cet ancien procédé, qui remonte à 1826, est

peu employé. 11 consistait dans l'excision, au niveau de l'angle externe, du bord ciliaire des paupières supérieure et inférieure (fig. 400), et suture de ces bords dans l'étendue de l'avivement. Mais la cicatrice était peu solide et pouvait se rompre. La technique de Fuchs plus recommandable, en est une modification.

Procédé diî Fucus. — La paupière inférieure étant soulevée à l'aide de la plaque est divisée par une incision intermarginale en deux feuillets dans sa partie externe (fig. 401). A l'extrémité interne de l'incision, ou en pratique une autre très courte, perpendiculaire à la première el n'intéressani que la peau. On répète la même opération à la paupière supérieure. On excise le lambeau cutané triangulaire ainsi formé cl sur

PiR. 400. — Tarsorrhuiihic angulaire.

Procédé dr Watlher.

OPÉRATIONS DIRIGÉES CONTRE VENTROPlOh

dette surface avivée viendra s'adapter par sa face postérieure le lambeau Otttan.é de la paupière inférieure.

l'our obtenir une réunion exacte des surfaces et non de leurs bords seuls, on applique ainsi les sutures : avec un fil armé de deux aiguilles on traverse, d'arrière eu avant, la surface ernentéede la paupière supérieure près de son bord libre, de telle manière que l'anse du fil repose sur la conjonc-

Fiu. 401. — Tarsorrhapliie angulaire. Fig. 4U2. — Tarsorrliaphie angulaire.

Procédé de Fuchs. Avivemcnt et pla- Procédé de Fuchs. Sutures,

cernent des fils.

tive | fig. 401). Puis chacun des fils traverse la base du lambeau cutané inférieur et les deux chefs sont noués à sa face antérieure (fig. 40-2). La Face cruentée du lambeau inférieur se trouve ainsi appliquée sur le tarse avivé de la paupière supérieure et quelques fines sutures achèArent la coaptation des bords. L'adhérence est très solide.

§ 2. - OPÉRATIONS DESTINÉES A REDRESSER LES PAU- PIÈRES INCURVÉES EN DEDANS (ENTROPION) OU EN DEHORS (ECTROPION), A LES RELEVER (PTOSIS) OU A LES ABAISSER.

L'enlropion siège aux paupières supérieure ou inférieure. En bas il est souvent spas modique, l'enroulement du tarse résultant de la contraction de l'orbiculaire. En haut, il est généralement organique et résulte de la transformation du tarse en tissu cicatriciel.

A ces deux variétés répondent deux modes opératoires différents.

A. — ENTROPION ORGANIQUE OU CICATRICIEL [TRICHIASIS)

Tous les procédés de transplantation du sol ciliaire dirigés contre l'enlropion (opérations de Flarer, de Spencer Watson, etc.) donnent des résultats insuffisants.

Leur imperfection résulte de ce fait qu'ils laissent intact le squelette môme de la paupière, le tarse, vicieusement incurvé et auquel Snellen, le premier, eut l'idée de toucher. Tnutprocédé dirigé contre l'enlropion cicatriciel ne saurait être jugé parfait (pue s'il réunit les

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

trois conditions suivantes ; redressement par section du tarse, fixation des sutures sur le squelette même de la paupière, production d'une nappe cicatricielle prétarsienne. Le procédé de Panas répond à ces trois desiderata et c'est celui que nous conseillons.

Procédé de Panas. — Instruments. — Plaque en métal, pince à disséquer, bistouri, pince porte-aiguille et cinq aiguilles courbes enfilées, deux ou trois pinces hémostatiques.

Technique. — Nous supposons l'opération faite à la paupière supérieure. On a recours à l'analgésie locale qui suffit (on injecte le long de la ligne d'incision, sous la peau de la paupière, au niveau du tarse 1 ou 2 centimètres cubes de la solution de novocaïne-adrénaline au centième). L'opérateur se place derrière la tète, et l'aide se tient à droite ou à gauche du patient, suivant qu'il s'agit de l'œil droit ou

Fig. 403. — Opération du trichiasis (Panas). Œil droit.

L'aide, placé à la droito du sujet, soulève fortement la paupière avec la plaque métallique, l'index droit glissé au-dessous d'elle, tandis que la main gauche qui tient l'érigne la déplisse. L'opérateur se placera derrière la tète.

de l'œil gauche. La plaque de métal est placée profondément dans le cul-de-sac et confiée à un aide. Le rôle de ce dernier, très important et quelque peu pénible, est de maintenir la plaque fortement appliquée contre la face profonde de la paupière qu'elle soulève pour

l. Panas, D'une modification apportée au procédé dit de transplantation ciliaire. Aroh. d'ophtalm., 1882, p. 208. '

assurer l'hémostase. De la main demeurée libre il épongera le sang, mais l'écoulement de ce dernier est très faible lorsque la plaque est bien tenue. Un crochet pointu est enfoncé près du bord libre du tarse et sert à développer la paupière verticalement (fig. 403),

Premier temps. — Incision du plan musculo-cutané et dissection des deux feuillets. — On fait, à 3 millimètres au-dessus de la ligne des cils et parallèlement à elle, une incision occupant toute la largeur de la paupière, intéressant la peau et le muscle orbiculaire et mettant à nu la face antérieure du tarse, reconnaissable à sa couleur blanc jaunâtre et le plus souvent recroquevillé et épaissi.

La lèvre inférieure de l'incision est disséquée jusqu'à ce qu'on aperçoive nettement les racines des cils et en se gardant d'aller plus loin pour ne pas dédoubler le bord libre. Puis, on dissèque de même la lèvre supérieure jusqu'au bord supérieur du tarse afin de bien mettre à nu le cartilage.

Cette dissection, très importante, est destinée à produire un plastron cicatriciel sous-cutané qui, en comprimant sans cesse la voussure anormale du tarse, assurera le résultat définitif.

Deuxième temps. — Section du tarse. — Tandis que l'aide maintient la plaque bien appliquée, le tarse est fendu horizontalement d'une extrémité à l'autre, dans toute son épaisseur, y compris la conjonctive. La section est faite bien perpendiculairement à ses deux faces, un peu plus rapprochée du bord inférieur.

Lorsque le tarse est très épaissi, on excisera quelques lamelles superficielles par de petites incisions parallèles à sa surface avant de faire la section. On évite ainsi plus sûrement Pépaississement pouvant résulter de l'opération. On peut même faire une résection tarsale cunéiforme, suivant le procédé de Snellen décrit plus loin.

Troisième temps. — Sutures. — La lèvre inférieure de l'incision est saisie avec la pinceet l'aiguille pénètre directement en arrière des cils ; elle ressort à la face antérieure du tarse. Le porte-aiguille est enlevé, l'aiguille est attirée F. Tebbikx. — Chirurgie de Vosil» 34

Lu peau ;i été incisée parallèlement au boni libre, à 3 millimètres au-dessus, et les lèvres de la plaie bien disséquées. Le tarse est fendu complètement) laissant voir la plaque métallique au-dessous de lui, et les lils Sont mis en place.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

Vu:. 405. — Opération du trichiasis.

Trajet suivi par Le fil.

de quelques centimètres, montée de nouveau sur le porte-aiguille, el tandis que l'aide récline en haul la lèvre supérieure de l'incision

cutanée, l'opérateur saisit avec la pince le lambeau supérieur du taise qu'il attire en bas ; il pénètre avec l'aiguille dans sa partie supérieure et dans le ligament suspenseur. On place quatre ou cinq points de suture, l'un médian, les autres latéraux fig. 404).

La figure 405 montre le trajet suivi par le fil. L'aiguille pénètre immédiatement en arrière des cils, ressort à la face antérieure du tarse, glisse au-devant de lui et de la boutonnière tarsienne et pénètre de nouveau dans la partie supérieure du tarse et du releveur. Il suffit de suturer les deux chefs pour redresser le tarse el même lui faire décrire une courbe en sens inverse, à concavité antérieure.

La plaque est enlevée et il ne reste plus qu'à nouer les chefs respectifs de chaque fil, sans trop serrer. Le redressement est d'autant plus marqué que la striction est plus intense (fig. i-06). La lèvre supérieure de l'incision cutanée, laissée libre, se coaple d'ellemême à l'inférieure suturée au tarse.

Un pansement sec est maintenu deux ou trois jours. Les sutures sont enlevées vers le cinquième et le pansement remplacé par un bandeau flottant.

Les cils et le bord libre, d'abord légèrement éversés et gonflés, reprennent leur place normale; la cicatrice, plus tard, est invisible et le résultat parfait.

Si le trichiasis est partiel, la section du tarse sera également partielle, bien que complète, el l'application des sutures se fait comme précédemment, mais

en pareil cas on peut se contenter de détruire les cils déviés à l'électrolyse (voy. p. ">33).

Opération à la paupière inférieure. — Résection ûutawée et tarsotomie (Panas). — Le tarse et l'aponévrose peu développés ne pouvant fournir ici au lambeau transplanté une prise suffisante,

Fig. 406. — t Opération du trichiasis.

Œil droit. Résultai,

OPÉRATIONS DIRIGÉES CONTRE L'EXTIiOPIOX

Panas conseille le procédé suivant : « Deux incisions verticales comprenant la peau et le muscle orbiculaire sont pratiquées en dehors et en dedans, et reliées par une troisième horizontale intéressant seulement ta peau, de façon à constituer une H. Les deux lambeaux carrés sont dissécpiés, le supérieur jusqu'aux bulbes des cils, V inférieur vers la base de ]a paupière.

La portion pré-marginale de l'orbiculaire est alors excisée de façon à mettre à nu la face antérieure du tarse qu'on sectionne, s'il le faut, sur la plaque. Après s'être rendu compte de combien la paupière mérite d'être raccourcie, on retranche avec les ciseaux une partie du lambeau inférieur ou jugal, et l'on réunît horizontalement par quatre à cinq points de suture les deux lèvres cutanées en ayant soin de faire sortir les aiguilles en arrière de la rangée des cils (fig. 407).

Le résultat est bien inférieur à celui obtenu à la paupière supérieure. En pareil cas, l'opération la meilleure nous paraît être la cautérisation linéaire.

Résection tarsale cunéiforme (Snellen). — La méthode est sensiblement identique à celle de Panas, avec celte différence que le tarse est seulement en partie réséqué et non pas fendu en totalité. Aussi la correction est-elle moins parfaite. Le procédé convient surtout aux cas où le trichiasis est pou marqué; dans les autres, mieux vaut combiner la résection (si le tarse est en même temps épaissi), à la tarsotomic.

Techhiqob. — La paupière supérieure élant saisie dans la pince de bnellen et la peau bien tendue, dans un Phemieii temps, à 2 ou 3 millimètres du bord libre et parallèlement à lui on lui fait une incision linéaire intéressant la peau et I'orbiculaîre. Ses deux lèvres sontdisséquées et la face antérieure du tarse mise à nu.

Deuxième temps. - Excision du tarse. — Par deux incisions linéaires pratiquées dans l'épaisseur du tarse et obliquement dirigées, l'une de haut en bas, I autre de bas en haut, le chirurgien excise une portion prismatique dn tarse dont l'arête tranchante est dirigée vers la conjonctive. Ces deux incisions doivent être faites à petits coups et le tarse sera sectionné en plusieurs temps ffig. 408;.

Troisième temps. - Sutures. - Chacune est faite avec un fil armé de deux aiguille*. Laigtrfîîe penètfe dans l'épaisseur du releveur et du bord Supérieur dfl tarse et ressort immédiatement au-dessous de la lèvre supérieure de I incision tarsienne; puis elle glisse devant la face antérieure du

Fie .407. — Trichiasis de la paupière inférieure (Procédé de Panas).

OPÉRATIONS SUN LES PAUPIÈRES

Fig. 408. — Opération du tricliiasis. (S.nellen).

Coupe schématique montrant la section du tarse et le trajet sui\ i par le fil.

cartilage, traverse d'arrière en avant la lèvre inférieure de l'incision cuta-

liée el vient ressortir un peu au-desSUS «les cils. La seconde aiguille du même l'il est enfoncée à 3 millimètres de la première el la suture est identiquement placée (fig. 408). Ou fait de même pour les deux autres sutures en anse. Une perle est passée dans chaque fil pour empêcher celuici de couper la peau, puis les deux chefs de chaque anse de fil sont noués ensemble et les fils sont ramenés sur le front comme dans le procédé de Panas. Les sulures sont enlevées le troisième jour.

Section du tarse parla conjonctive après renversement. — Procédé de Lagleyze et Trantas. — Ces auteurs fendent le tarse par la conjonctive. Lagleyze, après avoir retourné la paupière supérieure fait pénétrer dans la conjonctive, au niveau du bord supérieur du tarse quatre ou cinq aiguilles légèrement courbes qui viennent ressortir par la peau, sur la ligne d'implantation des cils, après avoir passé entre le cartilage et la peau.

Les aiguilles, laissées en place, maintiennent la paupière retournée et on fait alors au voisinage du bord ciliaire el parallèlement à lui une incision intéressant la conjonctive et le tarse. Bien que les aiguilles retiennent le bistouri et ne. lui permettent pas de franchir son champ d'action, on se montrera très prudent dans l'intervalle de celles-ci, afin de ne pas perforer le globe (fig. 409).

Mieux vaut même glisser la plaque de métal sous la paupière avant de faire l'incision.

La section faite, les aiguilles sont retirées, la paupière reprend sa place et les fils sont noués, celui du milieu d'abord, puis les fils latéraux de manière à provoquer un ectropion suffisamment accentué.

On peut obtenir un effet plus considérable en réséquant une portion du tarse, après l'avoir fendu.

C'est en somme la méthode de Panas mais en abordant le tarse par sa face interne. Toutefois elle lui est inférieure. Sans doute elle ne laisse aucune cicatrice (celle résultant de l'incision cutanée n'est guère visible), mais la correction est moins parfaite car il manque la nappe de tissu cicatriciel résultant de la dissection du tarse par la peau et destinée à assurer le redressement.

Fig. 409. — Procédé de Lagley:e.

Placement des aiguilles et incision du tarse.

Cautérisation linéaire.

La cautérisation linéaire, déjà pratiquée par Abulcasis ', convient à l'eiUropion spasmodique et à l'entropion cicatriciel de la paupière inférieure. Elle donne dans les deux des résultats excellents et se montre supérieure à tous les autres procédés.

Mani ki. opératoire. — Une goutte de collyre à la cocaïne ayant été instillée, l'opérateur de l'index gauche attire la paupière en bas, de manière à bien tendre la peau, et pratique une injection sous-cutanée d'une solution de novococaïne à 2p. 100 parallèlement au bord ciliaire.

Après sept à huit minutes la plaque de métal est introduite sous la paupière. Avec le petit couteau plat et droit du thermocautère chauffé au rouge sombre, on fait une cautérisation à A millimètres de dis ta née environ du bord ciliaire et parallèlement à lui. L'instrument intéresse successivement la peau, le muscle orbiculaire, la surface antérieure du tarse, et tranebe à petits coups afin de ne pas aller trop profondément.

Celte cautérisation du tarse, nécessaire lors d'entropion cicatriciel, sera d'autant plus profonde que l'incurvation du cartilage est plus marquée. Elle ne doit jamais, cependant, intéresser toute son épaisseur, mais seulement les couches superficielles. Dans l'entropion spasmodique la destruction du plan musculo-cutané suffit.

< >n se tiendra toujours à h millimètres de distance environ du bord palpébral afin de ménager les bulbes des cils et pour en éviter la chute.

Résultats. — La correction est immédiate. Un pansement humide est appliqué, et, vers le troisième jour, l'escarre tend à s'éliminer. La cicatrisation se fait sans laisser de trace visible. L'opération très simple, peu douloureuse, donne des résultats durables.

Traitement électroly tique des cils déviés. — Lors de trichiasis partiel si le nombre dos cils déviés est peu considérable on peut tout d'abord recourir à I'électrolyse qui a remplacé l'aiguille rougie à blanc introduite dans le bulbe du poil. On se sert d'aiguilles en platine longues de I à 2 centimètres ••t reliées an pôle négatif de la pile, tandis epic le rôle positif est placé dans la main du malade.

Le bord ciliaire anesthésié, on fait passer le courant C4 à o milliampèrcs) et on pénètre le long du poil dans la logette du derme où il est enchâssé, eil faisant en quelque sorte le eathélérismc du follicule pileux. L'aiguille est enfoncée jusqu'à une profondeur de 3 millimètres environ afin de détruire le bulbe (dieux et on augmente progressivement la force du courant jusqu'à lOà 12 milliampères pendant une vingtaine de secondes. Au moment de retirer l'aiguille on diminue graduellement d'intensité afin d'éviter toute secousse. On se bornera à détruire quatre ou cinq cils par séance. On voit

1. La ehlntrgte <r AbtUctuii (trad, L, Le Clbucq), Chtrp, jv et itvt. Paris, 1861.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

tout autour de la piqûre une petite tache brunâtre entourée d'une auréole érythémateuse périphérique et il persiste après l'opération une sensation de cuisson assez vive qui disparail rapidement.

U. — BNTPOPION NON CICATRICIEL OU SPASMODIQUE

L'opération de choix est la cautérisation linéaire, limitée à la peau et à l'orhiculaire ou intéressant les couches superficielles du tarse. Les autres procédés dirigés contre cette variété d'entropion, dont le siège habituel est la paupière inférieure, ne s'adressent qu'au plan musculo-culané et, de ce fait, leur action est passagère.

Sutures de Gaillard l.

Manuel opératoire.. — Les fils sont armés d'une aiguille à chaque extrémité. Celle-ci est enfoncée au niveau du tiers externe de la paupière, à 3 ou 4 millimètres du bord libre, chemine sous la peau et l'orbiculaire et ressort à 1 centimètre et demi plus bas environ dans la joue. La seconde aiguille du même fil pénètre près de la première

Fie 410. — Sutures de Gaillard.

à 4 millimètres de distance et suit un trajet identique, venant ressortir plus bas à côté de la première (fig. 410;. On fait de même au tiers interne de la paupière, plaçant au besoin une troisième suture à la partie moyenne. Les chefs de chaque anse de fil sont noués sur un