Flarer, Riflexioni sulla trichZ'si. Milan

OPÉRATIONS DIRIGÉES CONTRE L'ENTROl>IO\

RI. — TRANSPLANTATION DU SOL CILIATRE OU MARGIN0PLAST1E

Manuel opératoire. — L'opération, déjà pratiquée pur Aétius et Paul d'Égine, s'exécute delà manière suivante :

Phemieu temps. — Section inlermugiiude comme pour l'opération précédeule (fig. 418).

- Delmème temps. — Excision d'an lambeau cùtàné semi-lunaire. — La paupière étant soulevée par la plaque, l'opérateur pratique à 3 millimètres du bord palpébral une incision parallèle à ce bord et intéressant seulement la peau. Puis, la peau étaut bien tendue, il pratique une nouvelle incision semi-lunaire à 4 ou 5 millimètres de la première et allant la rejoindre à cliaque extrémité. Le lambeau cutané ainsi formé est excisé en ayant soin de ne pas comprendre les fibres de l'orbieulaire daus la section (fig. 418).

Troisième temps. — Sutures. — Cinq à six sutures rapprochent les lèvres de la plaie. La lèvre ciliairc est ainsi fortement remontée et une partie du tarse se trouve à nu.

Quatrième temps. — Greffe du lambeau cutané. — Afin de rendre la cica-

Fiu. 418. — Marginoplaslie. Premier et deuxième temps.

Section iriter-Hlarginale et excision d'un lambeau cutané semi-lunaire.

Fig. 419. — Marginoplastie. Hésultut.

Kio. 420. — Marginoplaslie.

Coupe schématique.

trice moins apparente et le résultat plus parfait, on peut compléter l'opération en transplantant sur la plaie le lambeau semi-lunaire excisé. Celui-ci

OPÉRATIONS SUR LÈS PAUPIÈRES

est étalé à l'aide d'uni' spatule, de manièreque les bords soient bien coaptés, el fixé par une ou deux sutures (fig. 419).

Mais souvoni le lambeau se nécrose ou, dans tous les cas. se rétracte fortemenl cl l'avantage es1 peu considérable. 11 en est de même des lambeaux de muqueuse empruntés à la lèvre du sujet lui-même ou à la conjonctive d'un lapin. Le procédé do Spencer Watson a pour but de remédier à cet inconvénient (voir plus bas).

Modifications de la méthode. — Procédé de Graéfe.— La transplantation

a quelquefois pou d'effet sur les cils situés aux angles des paupières. Afin d'agir en même temps sur eux, on pratique deux incisions verticales longues de 9 millimètres. Elles partent du bord libre, intéressent la peau et l'orbiculaire et délimitent latéralement la partie destinée à être, découverte (fig. 421).

La section intcrmarginale est identique; puis le feuillet cutané médian, ainsi libéré, esl suturé latéralement de manière à remonter le bord ciliaire de 2 millimètres environ. On peut même, pour augmenter l'effet de l'opération, exciser un pli ovale de la peau ou comprendre, sans excision préalable, un pli de la peau entre deux ou trois sutures.

Procédé de Wecker; — Wecker.

étrangle celle-ci dans des sutures.

1° Canthoplastie allant du canlbus externe an rebord orbitaire et destinée à donner du jeu à la paupière.

2° Dédoublement de celle-ci par une section intermarginale profonde et occupant toute sa largeur.

3° On place trois sutures de Gaillard comprenant la peau el le muscle orbiculaire et glissant sur la face antérieure du larse (fig. 422 1.

Le relèvement du sol ci- F,G> 422" ~ Marginoplaslie. Procédé de Wecker. liaire est beaucoup plus accusé que celui obtenu avec les opérations précédentes.

Procédé de Hotz. —Il esl sensiblement identique; mais, après avoir relevé le sol ciliaire, celui-ci est fixé au tarse, et le résultat est plus durable en raison du point d'appui solide formé par celui-ci.

Après incision intcrniarginale la paupière étant soulevée à l'aide de la plaque, on pratique une incision linéaire à 4 millimètres du bord libre, intéressant la peau et le muscle orbiculaire el occupant toute la largeur du

Fie. 121. — Marginoplaslie. Procédé de Grœfe.

au lieu d'exciser un pli de pea'u,

OPÉlliTIU.XS DIRIGÉES C0\T1{E L'IiSTRUPIOM

tarse. Celui-ci est mis à nu et les faisceaux de l'orbiculairc qui le recouvrent sont excisés, afin de diminuer la puissance du muscle qui favorise l'entropion.

On place trois ou quatre sutures. L'aiguille traverse d'abord le bord supérieur de la plaie cutanée, puis la partie terminale du releveur et le bord

Fig. 423. — Procédé de Hoiz. Fixation du sol ciliairc au cartilage tarse.

supérieur du tarse, enfin le bord inférieur de la plaie cutanée (fig. 423). Les deux chefs de chaque m sont noués et les fils enlevés le troisième jour.

L'opération sera surtout pratiquée à la paupière supérieure.

Elle convient à l'entropion spasmotlique et même à l'entropion cicatriciel si le trichiasis est léger.

Procédé de Laxdolt. — Comme de Wecker Landolt supprime dans la transplantation du sol ciliaire l'excision d'une partie de la peau.

1° Section intermarginale identique à la précédente et occupant toute la hauteur de la paupière.

2° Incision linéaire du feuillet cutané parallèle au hord libre, située à 3 millimètres de celui-ci et allant de l'angle externe à l'angle interne (a b.

fig. 424;.

3° Les cils ayant été coupés ras, le lambeau ciliaire est traversé par deux fils munis chacun de deux aiguilles et placés en anse, l'un en dehors, l'autre en dedans. Chaque fil pénètre à I millimètre du bord libre et est conduit dans le dédoublement des deux feuillets cutanés jusqu'au sourcil (//,//')-

Fie. 42i. — Marginoplaslie. Procédé de Landoll.

\*d<ii.t, Archiv. d'ophlalm., 1890, t. X, p. 1.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

lùi serran l les Cils, sur une petite rondelle de gaze, on fait glisser le lan> beau inférieur l> derrière le supérieur A el on le fixe dans cette position. Le lambeau supérieur recouvre alors le lambeau ciliaire el son bord A devienl le nouveau bord palpébral.

!" Au bout de quelques jours, une l'ois la coaptation entre les deux feuillets effectuée, on fait, à I millimètre environ du nouveau bord palpébral, une incision qui mel à nu les cils cachés derrière le fouillel antérieur et leur permet de pousser librement.

11 se forme ainsi une nouvelle rangée de cils régulièremenl implantés, parallèle au bord palpébral et séparée de ce dernier par nue mince bandelette d'épiderme, Le procédé, assez complexe, s'applique au distriebiasis total.

Procédé de Spenceh Watson.— Cette opération, comme les suivantes, n'est qu'une variété de marginoplastie, mais d'une perfection plus grande

Fie. 425. — Transposition du sol ciliaire. Procédé de Spencer Watson. Incision intermarginale et L i ï 1 1 < ■ des lambeaux.

et avec laquelle on cherche à obtenir la réfection des paupières.

L'opération est pratiquée seulement à la paupière supérieure et réservée

au triebiasis partiel, localisé à l'une ou l'antre extrémité de la région ciliaire.

Pukmi un temps. — Incision intermarginale de la moitié externe de la paupière si le triebiasis siège en dehors, ou de la moitié interne s'il siège en dedans.

Deuxième temps. — Taille de deux lambeaux culanés triangulaires très allongés, l'inférieur à base interne (b), le supérieur à base externe (a) (fig. 425).

Troisième temps. — Les deux lambeaux sont disséqués, intervertis, celui qui porte les cils devenant le supérieur et. l'autre l'inférieur, el suturés (l'ig. 426).

Les lambeaux ne doivent pas être trop longs, en raison de l'élroitesse du pédicule, si l'on veut éviter la nécrose consécutive; c'est pourquoi l'opéra-

Plé. 426. — Procède de Spencer Walson. Résultai.

Mon sera réservée au trichiasis partiel localisé à l'une ou l'autre extrémité de la région cilinire l.

PaociD* de fane «i Villiri». — C'est le procédé le plus intéressanl. 11 diffère avec l'étendue du trichiasis. Trichiasis partiel. — 1° Dédoublement marginal de ta paupière en dehors ou en dedans suivant que le trichiasis porte du coté nasal ou du côté temporal (fig. 427).

2° Taille d'un lamheau exclusivement cutané, à pédicule externe ou mterne.qui est disséqué jusqu'à sa base (t'ig. 427).

3° La plaie palpébrule résultant de son ablation est suturée et le lambeau

Fig. 427. — Trichiasis partiel.

Procédé de Truc. Taille du lambeau.

Fig. 428. — Trichiasis partiel. .

Procédé de Truc. Résultai. Le lambeau cutané supérieur a été infléchi dans la plaie. <

pédicule est introduit dans le dédoublement intermarginal où il est fixé par des points de suture (fig. 428).

Trichiasis total. — Procédé en anse de panier. — Si le trichiasis est étendu à toutela paupièrc.après dédoublement intermarginal de celle-ci sur toute sa largeur et sur une hauteur de quelques millimètres, on pratique sur la peau deux incisions parallèles entre elles et au bord libre (fig. 429).

Vu.. 420. — Trichiasis total.

Procédé en anse de panier (Thuc).

Fig. 430. — Trichiasis total.

Procédé en anse de panier (Résultat).

La languette cutanée ainsi délimitée est séparée des parties profondes en la laissant adhérente à ses deux extrémités.

Celte longuette en forme de pont ou d'anse de panier est ensuite intercalée dans le dédoublement de la marge ciliairc (fig. 430) 2.

1. Speiceb Watsoi, Mcd. Times and fin:., vol. 4Î1, 1874. Les procédés de Gaycl, Jarohson, Dianoux, l)<>r, Xirati, Truc reposent sur le même principe : formation «1 un lambeau pédicule avec relèvement du sol ciliairc.

2. Trlc el Viixaiid, Soc. franç. d'ophlalm., 1896, p. Bol, t. XVII, p. 595.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

Les causes de l'ectropion sont multiples : eclropions muqueux, sénilc, lacrymal, paralytique, spasmodique, cicatriciel, etc.

Dans toutes ces variétés la paupière est éversée et sa surface conjonctivale découverte.

L'ectropion paralytique sera traité par la tarsorrhaphie temporaire qui protégera la cornée jusqu'à ce que la paralysie faciale ait disparu et que l'orbiculaire ait repris sa tonicité [tarsorrhaphie médiane, voy. p. 525).

Restent trois variétés : l'ectropion sénile, dû à l'atonie des fibres de l'orbiculaire et au relàcbement de la paupière inférieure entraînée par son poids ; Yeclropion spasmodique, dû à la contracture des faisceaux orbitaires de l'orbiculaire et consécutif à une irritation violente et prolongée de la cornée ; l'ectropion cutané ou cicatriciel (suite clc brûlures, abcès, blessures, etc.).

Les deux premières variétés nécessitent tout d'abord le traitement de l'affection causale : kérato-conjonctivile lors d'ectropion spasmodique ; blépharite et épiphora, lors d'ectropion sénile. Dans le premier cas, on tentera de maintenir les paupières en place par un bandeau compressif ou des bandelettes agglulinatives. On fera, dans le second, la canalisation et le lavage des voies lacrymales.

Puis, le traitement étant demeuré insuffisant, ce qui est la règle si l'affection est avancée, on se trouve amené à diverses opérations.

Les procédés applicables à l'ectropion sénile le sont également à l'ectropion spasmodique. L'ectropion cicatriciel, le plus grave de tous, exige des interventions plus compliquées.