A. - TUMEURS BÉNIGNES ET DE PETIT VOLUME
CHALAZION
Manuel opératoire. — Instruments. — Pinces de Desmarres, de Snelleu ou de Druault, un bistouri, deux pinces fixatrices, une pince à disséquer et une petite curette tranchante.
Extirpât io 21 par la peau. — Le malade étant couché cl la région aseptisée, on pratique à la base de la paupière une injection sous-cutanée de quelques gouttes d'une solution de novocaïne à 2 p. 100. La pince de Desmarres est bien serrée afin d'éviter l'hémorragie.
Dans un premier temps, l'opérateur fait au point le plus saillant une incision parallèle au bord libre de 6 à 8 millimètres intéressant la peau et les fibres musculaires de l'orbiculaire (fig. 473). Une pince fixatrice est appliquée sur la lèvre inférieure, une autre sur la lèvre
ABLATION DES TUMEURS DES PAUPIÈRES
supérieure, de manièreà les rabattre et à mettre à nu la tumeur. Les pinces sont abandonnées (lig. i74) et celle-ci, saisie avec une pince à à griffes, est extirpée en totalité; deux ou trois coups de curette
Opération du chalazion.
Fie 473. — Incision. Fio. 474. — Dissection de la tumeur.
tranchante complètent l'opération et excisent les débris demeurés adhérents au tarse.
La suture des lèvres de la plaie est inutile et plutôt nuisible. Un pansement sec est laissé en place vingt-quatre beures. On peut même se contenter d'appliquer, dès que l'écoulement de sang a cessé, une petite bandelette de taffetas d'Angleterre trempée au préalable dans l eau bouillie ou mieux encore un fragment de gaze stérilisée recouvert d'adhésol.
La cicatrice linéaire résultant de l'opération se confond avec les plis de la peau à ce niveau et ne laisse pas de traces.
Extirpation par la muqueuse. — Si le chalazion proémine à la face conjonctivale. si surtout la tumeur est ramollie et suppurée, mieux vaut l'enlever par la muqueuse. La technique est identique, mais la pince de Desmarres est introduite à l'envers, la partie fenêtrée sous la paupière. Puis celle-ci est retournée (il suffit de renverser
OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES
la pince) et l'incision est faite sur la conjonctive tarsienne parallèlement au bord libre. On peut ici se passer plus facilement de la pince de Desmarres dont l'application est toujours douloureuse. Il suffit de bien serrer la paupière entre le pouce et l'index. La curette tranchante est introduite et enlève la totalité de la tumeur. Le pansement est inutile.
PAP1LLOMES. VERRUES. WLLUSCUM CONTAGIOSUM. KYSTES TRA VSPARENTS
Toutes ces petites tumeurs seront facilement excisées : on peut, après l'excision, appliquer sur la petite surface cruentée la pointe rougie du thermo-cautère afin d'arrêter l'hémorragie et d'en empêcher la reproduction. Une simple incision suffit pour les orgelets et un pansement humide est appliqué.
B. — TUMEURS MALIGNES. — BLÉPHAROPLASTÏE
L'ablation de ces tumeurs, dont la plus fréquente est l'épithélioma, ne présente rien de spécial. Il faut, bien entendu, intervenir avant l'apparition de l'adénopathie correspondante. Heureusement les cancroïdes de la face ont une marche particulièrement lente et le malade vient généralement consulter en temps utile. Beaucoup seront justiciables de la radiothérapie.
Si l'intervention devient nécessaire, il faut combler la perte de substance après l'extirpation afin d'éviter la rétraction cicatricielle et l'ectropion consécutifs.
Les procédés que nous allons décrire s'appliquent également à l'ectropion cicatriciel lorsqu'il est très accentué; c'est pourquoi nous les réunissons dans un même chapitre. Ceux de Warthon Jones, d'A. Guérin, de Diefi'enbach, de Richel, mentionnés plus haut, ne conviennent que lorsque l'ectropion est peu marqué.
Le lambeau destiné à combler la perte de substance est pris sur les parties voisines de la face auxquelles il est laissé rattaché par un pédicule qui en assure la nutrition; ou bien, lorsque les téguments voisins ne se prêtent pas à un emprunt de ce genre il est entièrement détaché d'une partie du corps éloignée (bras, cuisse) et transporté à la face. De là deux grands procédés opératoires : la blépharoplastie à pédicule et Y hétéroplaslie ou greffe cutanée l.
La blépharoplaslie à pédicule est le procédé de choix. Elle sera
1. AUoplastie. C'est, une troisième variété de blépharoplastle dans laquelle le Lambeau est pris à t'animai (lambeau de queuse, etc.), ou provient de lambeaux humains conservés, procédé autrefois peu applicable et que les nouvelles techniques de conservation dans les sérums de Locke, suivant ta méthode de Carrel, pourronl peut être remettre en honneur.
ABLATION *DES TUMEURS DES PAUPIÈRES
pratiquée toutes les fois que les tissus voisins sont demeures sains ou ont conservé une vitalité suffisante pour fournir un bon lambeau. Si le tissu est mince, peu vasculaire, intimement adhérent au squelette, force est de recourir à la greffe cutanée qui devient alors un procédé de nécessité. Souvent il est nécessaire de combiner les deux méthodes.
1° La suture des paupières (tarsorrhaphie totale) sera toujours faite après libération des brides cicatricielles, avant de procéder à la taille du lambeau. Elle sera maintenue longtemps après l'opération, six mois, un an.
2° Le lambeau sera plus grand que la brèche à combler (un tiers environ) eu raison de la rétraction cutanée qui suit son excision (rétraction primaire) et de celle qui se produit au cours de la cicatrisation (rétraction secondaire) l.
3° Afin d'assurer sa nutrition, le lambeau sera disséqué avec le tissu cellulaire sous-cutané et les vaisseaux qu'il contient. Le pédicule ne doit pas être trop étroit ni tordu sur lui-même, ce qui gênerait la circulation, et le lambeau ne doit pas être tiraillé.
i Dans les cas où l'intégrité des tissus le permettra le pédicule sera placé en haut, à la tempe, pour la paupière inférieure et en bas, vers la joue, pour la supérieure ; car la traction ultérieure, exercée dans la direction du pédicule, vient ainsi apporter un appoint à l'effet de la restauration palpébrale. Il n'y a pas là d'ailleurs dérègle fixe ; on recherchera avant tout une bonne coaptation.
5° On ménagera tout ce qui reste de l'ancienne paupière, le bord libre, et la conjonctive.
Lorsque l'opération est dirigée contre un ectropion cicatriciel, on enlèvera dans la mesure du possible le tissu cicatriciel plus ou moins profond, car celui-ci a tendance à se rétracter de nouveau dans la suite.
6° L'hémostase doit être parfaite et on s'assurera qu'aucune artériole ne donne avant d'appliquer le lambeau. Les artères sont pincées à mesure et la torsion suffit d'ordinaire pour arrêter l'hémorragie.
7° Bien entendu Yasepsie sera particulièrement rigoureuse et les pansements immédiats et consécutifs très soigneusement surveillés. On emploiera le tulle gras stérilisé.
!• BLÉPHAROPLASTIE A LAMBEAU PÉDICULÉ
On peut grouper sous 3 chefs les procédés multiples proposés pour la blépharoplastie à pédicule : celui-ci est seulement déplacé (méthode par glissement;, fortement infléchi dans la plaie (méthode
1. si on De *f; seul pris suffisamment exercé, <>n appliquera sur la région nu patron «le gaze stérilisée de l» dimension du lambeau à exciser.
OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES
par pivotement) ou enfin emprunté à une région très éloignée de la perte de substance à combler (méthode italienne).
1° Méthode par glissement, ou méthode française de Ceise.
Elle s'applique aux éversions peu accentuées et nous en avons mentionné quelques procédés (procédés de Warthon Jones, d'A. Guérin, de Richet. Tous se rattachent à la méthode par glissement. L'inconvénient est la traction exercée sur les lambeaux, en particulier dans les procédés de Knapp, de Burrow, décrits plus bus. Presque tous sont à peu près abandonnés au profit des méthodes suivantes.
Procédé de Dieffenbach. — Ce procédé s'applique fi la paupière inférieure lorsque la perle do substance siège ù la partie moyenne et affecte une forme triangulaire. La tumeur ayant été enlevée, le lambeau est taillé du côté temporal, e 'es I -à-dire dans la joue (i'ig. 475).
Fig. 475. — Procédé de Dieffenbach. Fig. 476. — Résultat.
Taille du lambeau.
Il est disséqué avec le tissu cellulaire, l'hémostase soigneusement faite, et il est appliqué sur la perte de substance où il est fixé (fig. 476).
Les lèvres du triangle laissé à découvert sont rapprochées en partie par
Fig. 477. — Procédé de Knapp. Taille des lambeaux.
des sutures et la surface demeurée libre est livrée à la cicatrisation par
ABLATION DES TUMEURS DES PAUPIÈRES
bourgeonuemeut ; ou mieux on y greffe des lambeaux dermo-épidermiques pris au bras ou à la cuisse. Un pansement sec est appliqué et les sutures sont enlevées le cinquième ou sixième jour.
Fig. 478. — Procédé de Knapp. Résultat.
La tumeur une fois enlevée, la perte de substance est comblée par deux lambeaux horizontaux de même largeur, rapprochéspar glissement et suturés par leurs bords.
Les procédés de Arlt, de Knapp, de Burrow, de Landolt, reposent sur le même principe (fig. 477-481).
'c 'C Fir.. 479. — Procédé de Burrow. Fig. 180. — Résultat.
Taille des lambeaux.
La tumeur a été enlevée {a 6 c). Un triangle de peau saine (a e d) est également excisé en dehors. Le lambeau cutané (c a d) est disséqué et suturé île tello manière que a c vienne se coapter avec 6 c.
Procédé de Lttûdott. -- Dans un cas où le cancroïde intéressait la partie nasale fie la paupière supérieure. Landolt imagina le procédé suivant : presque totitc la moitié interne de la paupière fut enlevée avec la tumeur : puis la partie demeurée saine fut séparée eu ses doux feuillets par une incision
F. Terme*. — Chirurgie de l'ail > 87
OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES
tatertnarglriale profonde allant jusqu'au rebord orbi
l'i... ISl. — Procédé de Landoll.
La ligne pointillés représente la surface d'implantation de la tumeur enlevée avec toute l'épaisseur de la paupière. Puis celle-ci a été dédoublée et le feuillet antérieur attiré en dedans et suturé. On voit eu dehors le feuille! profond, tafso-mUcnieut.
partie moyenne, des doux feuillets el en dehors du (fig. 481). On laisse bourgeonner M dernier.
taire. Le feuillet superficiel fut ensuite séparé du feuillet profond par une incision verticale commençant à l'angle patpébral el remontant jusqu'au sourcil. Le feuillet antérieur mobilisé fut alors attiré en dedans et suturé au bord correspondant (le lu pluie nasale et deux ou trois points de suture maintinrent en dehors le feuillet superficiel contre le feuillet profond. La paupière ainsi formée se composait : en dedans, du feuillet antérieur musculo-cutané ; à la
feuillet fibro-muqueux
2u Méthode par pivotement.
C'est une combinaison de la méthode précédente par glissement et de l'ancienneméthode indienne, imaginéepour les réparations nasales : taille près de la plaie d'un lambeau cutané qui est rabattu sur elle par torsion du pédicule. C'est l'ancien procédé de Friclte.
Dans la méthode par pivotement on évite la torsion en disséquant largement la base du lambeau sur une assez grande profondeur, lui conservant en même temps toute son épaisseur, ce qui lui assure le maximum de vitalité.
Procédé de Frlcke et de Denonvillers. — Il convient à la fois aux paupières supérieure et inférieure. La tumeur enlevée, ou la région cicatricielle étant libérée, et la tarsorrhaphie
Fin, 482. — Procédé de Fricke.
'l'aille du lambeau h la tempe. Lu paupière supérieure a tout d'abord été libérée, puis les deux lèvres muibomiennes des paupières avivées 61 suturées au préalable.
Ji Landoi/t, Arch. d'ophtalm., 1885, p.- -ISW.
ABLÀTtON DES TUMEURS DES PAUPIÈRES 879 étant faite (cette dernière opération, nous l'avons dit, est le prélude
Fig. 483. — Procédé de Fricke.
Le lambeau disséqué est infléchi dans la plaie palpébrale et suturé dans cette
position.
obligé de toute blépharoplastie), on taille, dans la région de la
fia. 4SI. — Autoplastle palpébrale avur. lambeau pédicule pris a la joue, chez an maladr atteint d'ectropion cicatriciel à la nulle d'une brûlure de In panpi«ro «npérieure (14" jour).
tempe pour la paupière supérieure et dan9 celle de la joue pour
OPÉRATIONS SU H IMS PAUPIÈRES
l'inférieure un lambeau de même forme que la perte de substance à combler et d'un tiers plus grand, avec un large pédicule (fig. 482) Le lambeau est disséqué avec le tissu cellulaire sous-cutané, puis infléchi et fixé dans la plaie par de nombreux points de suture à la soie. On commence par mettre un point à l'extrémité du lambeau alin de le maintenir eu bonne position ; les autres sont placés tout autour et on a soin d'affronter très soigneusement ses bords. Les lèvres de la plaie résultant de l'ablation du lambeau sont suturées à leur tour (fig. i83).
La forme et l'emplacement du lambeau varient suivant le siège de
Fie. 485. — Lambeau pédiculé pris à la région frontale au voisinage de la ligne médiane (15° jour).
la tumeur ou le degré d'ectropion (procédés de Blasius, de Hasner, de Denonvilliers). L'examen des figures et des photographies provenant de blessés opérés par aous au cours de la guerre tient lien de loule description (fig. 484 et 485).
Blépharoplastle à double lambeau symétrique. — Procédé de Kollet. — Si la perte de substance ou la rétraction cicatricielle occupe la région moyenne des paupières supérieure ou inférieure,
], Kollet, Ftev. gén. d'optalrn., novembre 1903.
iBLATlON DES TUMEURS DES PAUPIÈRES
Hollet taille deux lambeaux falciformes symétriques, sur la paupière supérieure, l'un uaso-frontal, l'autre temporo-fronlal (fig. 480). Le premier, à concavité ouverte vers la tempe, est commencé sous
Fig. 486. — Blépharopluslie à double Fig. 487. — Blépharoplastie à double
lambeau symétrique (Rollet). lambeau symétrique (Rollet).
Taille des lambeaux. Pivotement des lambeaux et sutures.
l'angle supéro-interne de l'orbite. Le second, à concavité nasale, est tracé symétriquement au précédent.
Les deux lambeaux sont disséqués jusqu'à la base qui est bien mobilisée et inflécbis dans la plaie, l'interne en dehors puis en bas. l'externe en dedans et en bas. Les lambeaux ainsi superposés sont suturés (fig. 487).
La technique est la même pour la paupière inférieure et le procédé permet d'éviter la déformation en boudin de certains lambeaux autoplastiques trop volumineux pris au front.
Dans tous les cas où les tissus voisins, plus ou moins cicatriciels, n'ont pas conservé une vitalité suffisante, force est de recourir à la greffe cutanée, à moins de prendre un lambeau à distance suivant le procédé de Tagliacozzi [méthode italienne).
Blépharoplastie à lambeau cervical. — Procédé de Snydackkk. — Ce procédé a été communiqué par l'auteur en 1895 à la .Société d'ophtalmologie de Chicago. Le lambeau, taillé à distance dans la région cervicale, traverse la joue en pont jusqu'à la région palpébrale à restaurer. Il évite au patient le port d'un appareil immobilisaleur pénible, mais il a l'inconvénient de laisser une cicatrice très visible dans la région du cou.
Le lambeau est taillé dans celle-ci parallèlement au muscle sternocleido-masloïdien, sa base étant située au-dessous de l'oreille et sa
OPÉRATIONS WR LES PAUPIÈRES
limite inférieure correspondant d'ordinaire à la tête de la clavicule du côté correspondant à l'autoplastie (fig. 488).
L'incision cutanée partira d'un point situé au-dessous et un peu en arrière de l'insertion du lobule de l'oreille pour éviter la section des branches du facial. De là elle gagne la ligne interclaviculaire puis remonte parallèlement jusqu'à 4 ou 5 centimètres en arrière et audessous du lobule de l'oreille.
Le lambeau est disséqué, bien libéré et infléchi de telle manière
que son extrémité recouvre la surface palpébrale à combler et primitivement avivée. 11 est fixé là dans la plaie. Bien entendu les paupières, après avoir été libérées, auront été 6uturées tout d'abord, la tarsorrhaphie étant le prélude obligé de toute blépharoplastie un peu complète (fig. 489).
Il reste ainsi un pont de surface cruentée passant au-dessus de la joue et la plaie cervicale est suturée, après avoir, s'il en est besoin, libéré les tissus sous-jacents sur une faible étendue, afin d'éviter mie traction trop grande. Pour rendre la cicatrice moins visible, on aura recours aux sutures intradermiques.
Une quinzaine de jours plus tard, le pédicule est sectionné, la portion en excès réséquée et les surfaces de section fermées par quelques points de suture.
Blé&haroplastie en deux temps. — Si la paupière inférieure doit
Fig. 488. — Blépharoplastie à lambeau cervical ( Taille du lambeau).
Fig. 489. — Blépharoplaslie à lambeau cervical (Application 4u lîunbeauet sutures) .
ABLATION DES TUMEURS DES PAUPIÈRES
être également restaurée, on peut, comme l'a lait Morax, utiliser la portion de peau réséquée dans l'opération précédénte. En pareil cas, lorsque quinze jours ou trois semaines après la première opération on se trouve en présence d'un vaste lambeau déjà adhérent et recevant par son extrémité greffée une circulation suffisante pour per mettre une nouvelle greffe, la paupière inférieure ayant été libérée
Fig. 400. — Blépharoplastie à lambeau cervical en deux temps (Morax).
à son tour, on sectionne le pédicule à son extrémité cervicale. Puis après curettage énergique des bourgeons charnus qui se sont développés à la surface du lambeau, celui-ci est infléchi horizontalement sur la 6urface palpébrale inférieure à combler et suturé dans celte nouvelle position (fig. 490).
3* Blépharoplastie avec lambeau pédiculé pris à distance.
Méthode italienne.
Blépharoplastie à lambeau brachial. — Le malade sera habitué par le port d'un appareil spécial, appliqué plusieurs fois par jour avant l'intervention, à la position pénible qu'il aura à conserver dans les deux semaines qui suivront l'opération. Aussi n'opérerat-on par ce procédé que des sujets jeunes, peu nerveux et h articulations souples. '
On rapproche le bras de la commissure externe ; le point du membre où le contact se fait naturellement est marqué ù l'encre et formera le pédicule. Le lambeau est alors dessiné à ce niveau au
OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES
oyen d'un patron de gaze ou de taffetas de mêmes dimensions que
la perte de la substance à réparer et
en se conformant aux règles prescrites pour la taille des lambeaux.
Puis il est disséqué, appliqué sur la plaie, suturé à l'aide de soies et maintenu en bonne position au moyen de l'appareil précédemment indiqué (fig. 491).
Le malade est très soigneusement surveillé et le pédicule est détaché vers la fin du second septénaire au ras de son point d'implantation au membre (fig. 491). Mais l'attitude douloureuse imposée au malade est difficilement supportée et on est quelquefois obligé de le sectionner avant ce laps de temps.
Le bras sera ramené très dou-
Fig. 491. - Blépharoplastic par la cernent à sa position et on n'ou-
méihode italienne modifiée. Photo- bliera pas que Berger a signalé deux
graphie prise le onzième jour, cag de mort) dont UQe subUe par
pédicule encore adhérent. ,
embolie, pendant ce mouvement.
Le lambeau dans tous les cas ne sera façonné que quelques jours après la section du pédicule.
