Reverdin, Bull, de la Soc. de chirurgie

2. Ollier, Les greffes cutanées. Comptes rendus de t Académie des sciences, 1872.

iSLATION DES TUMEURS PAUPIÈRES

par la greffe chondro-dermique, qui trouve son indication lorsqu'il s'agit de remédier à la perte de toute l'épaisseur de la paupière.

A. — Greffe cutanée.

Procédé de Le Fort. — Tecunique. — La tumeur ayant été enlevée et les paupières suturées, on taille sur la peau du bras ou de la cuisse préalablement aseptisée un lambeau cutané d'un tiers plus grand que la perte de substance à combler et limité au derme, en évitant le tissu cellulaire sous-cutané. Ce lambeau est soigneusement étalé et fixé aux lèvres de la plaie par quelques points de suture.

Un pansement sec, compressif, est appliqué, modérément serré et laissé en place trois jours. 11 est important, au moment du renouvellement du pansement, de procéder avec la plus grande douceur afin de ne pas déchirer le lambeau encore peu adhérent.

L'opération doit être conduite avec l'asepsie la plus rigoureuse, en se gardant de l'emploi des antiseptiques qui compromettraient la vitalité des tissus i.

Résultats. — La réunion immédiate s'observe souvent, mais diverses complications peuvent survenir telles que le sphacèle, la suppuration ou la résorption du lambeau.

La suppuration sera évitée avec une rigoureuse asepsie. Le sphacèle se reconnaît à la teinte rouge vineux puis violacée présentée par le lambeau ; s'il est limité seulement aux couches superficielles, la résorption n'est pas totale, le lambeau persiste et le bénéfice retiré de l'intervention est réel. Enfin, quelquefois, on voit apparaître au bout de huit à dix jours, au centre de la surface transplantée, un petit ulcère. Il s'étend peu à peu, gagne les parties périphériques et bientôt le lambeau est résorbé en totalité. Mais d'ordinaire la guérison se fait sans infection. Et si « pareils lambeaux, bien que vivants et vascularisés, subissent peu à peu une résorption moléculaire profonde qui, au bout d'un an ou deux, les réduit au simple chorion et à la couche épidermique » (Panas), bien souvent aussi le résultat demeure excellent plusieurs années après l'opération. Peut-être a-t-on exagéré la fréquence de la résorption en pareil cas. Le point important est d'éviter toute meurtrissure du lambeau et de ne pas trop le serrer aux endroits où il est saisi avec la pince, car ils pourraient devenir le point de départ de sphacèle.

i. La greffe en mosaïque de de Wcckor ti'esl qu'une modification de c« procédé : le lambeau CUtané, après avoir été enlevé, est découpé en petits carrés d'un demi à un centimètre de côté qui sont appliqués sur la surface à combler. Mais ces petits lambeaux ont aussi tendance à se recroqueviller et Ih méthode n'a pas d'avantage marqué sur la précédente. (De Wecuki», Ann. d'oeulist., 1«S72.)

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

\i. — Greffe épidermlque.

Procédé de Thlersch. — La peau aura été préalablement lavée avec la solution salée physiologique et on se gardera de l'emploi de tout antiseptique, même de l'alcool et de la teinture d'iode qui provoquent la rétraction du tégument.

Avec le bistouri ou mieux avec le rasoir de Magitot préalablement trempé dans le sérum physiologique chaud Thiersch découpe sur la peau de la cuisse bien tendue de très minces languettes dermo-épidermiques longues de 4 à 6 centimètres et larges d'un centimètre et demi environ. La minceurdoit être telle que la peau se plisse sur le couteau au moment de la section sous l'influence des mouvements de scie et que les bords ne présentent aucune tendance à l'enroulement (fig. 492). Ces languettes sont appliquées sur la perte de substance à combler et exactement imbriquées Taille dos lambeaux. de manière à ce qu'aucune partie ne

reste à découvert.

Le procédé, employé pour les ulcères de jambe convient surtout à la greffe secondaire, lorsque la surface à combler est déjà recouverte de bourgeons charnus, à condition de racler au préalable tous ces bourgeons avant l'application de la greffe. Nous en avons mentionné les différentes applications.

Sutures intra-dermiques. — Ce mode de sutures, imaginé par le chirurgien irlandais Heurtai Franks -, et perfectionné par Pozzi, ne laisse pour ainsi dire pas de traces, avantage considérable lorsqu'il s'agit d'une région comme la face. On se sert de petites aiguilles courbes de Hagedorn et de fil de .soie très lin : une seuleaiguille munie d'un très long fil suffit, la suture étant continue3. Nous conseillons d'y recourir toutes les fois que la traction exercée sur les lambeaux n'est pas trop considérable.

Technique. — L'aiguille, montée sur le porte-aiguille, pénètre à un demicentimètre en dehors de l'angle de la plaie, traverse tonte la peau et ressort

1. Tkkhiem, Traitement de l'ulcère Je jambe et ilu lupus par les greffe» dernioépideriniques. Bull, de la Soc. de dermaloloqic, mars 1896.

2. Kkndai. Imianks, Ou subeuticular suture. Bïttlth médical Journal, 1890, t. I. p. 414.

3. Pozzi, Suture intra-dermique, nouveau procédé de suture de la peau. Bull, el mém.'de la Soc. de chirurgie de Paris, février 1894,

ABLATION DES TUMEURS QB& PAUPIÈRES

dans la plaie, entraînant après die le fil jusqu'à ruxlrémilé du nœud qui y est fait (fig. 493 a). L'aiguille pénètre alors dans l'épaisseur de l'une des lèvres de la plaie où elle suit un trajet intradermique de 3 à 4 millimètres, puis ressort à l'extérieur entraînant le fil avec elle (6. c); elle est ensuite portée du côté opposé, pique l'épaisseur de cette seconde lèvre exactement eu regard du point de sortie du fil sur l'autre lèvre, suit de même un trajet inlra-dermique et ressort au dehors (d e).

On continue aiusi à traverser alternativement l'épaisseur du derme à droite et à gauche (/ g, h i, j k, l m, n o, etc.), et quand on est arrivé à l'autre extrémité de la plaie, ou fait ressortir l'aiguille à 1 centimètre audessous de cet angle en traversant l'épaisseur de la peau de dedans en dehors (t).

11 ne reste plus qu'à resserrer de haut en bas la suture, soit en tirant successivement avec un crochet sur chacune des anses du surjet ou niieuac en serrant chaque point à mesure qu'il est placé. La plaie so trouve alors réduite à la ligne d'incision ; les deux lèvres sont très régulièrement coaptées et le fil est complètement caché, sauf aux deux extrémités.

Pour terminer la suture, on fait à la hase du fil relevé par uu aide, en t, un nœud avec un autre crin de Florence et les deux chefs de ce crin avec le fil terminal sont noués ensemble par uu double nœud.

Pour enlever le fil de la suture (ce qui so fait généralement vers le septième ou huitième jour;, on attire un peu le uœud (a) que l'on coupe, puis il suffit de tirer sur le chef supérieur (l) pour enlever le fil en totalité.

Choix de la méthode. — Les cas misa part où l'ectropion est très peu accentué et dans lesquels les procédés dérivés de Wharton Jones peuvent suffire, il faudra presque toujours avoir recours à la blépharoplastie à pédicule qui constitue la méthode d'élection. Si le tissu péri-orbi taire est cicatriciel, on ne peut naturellement y recourir et on a le choix entre l hctéroplastie. ou greffe cutanée, et la blépharoplastte à pédicule éloigne, dette dernière, d'uneexécution difficile, est pénible pour le malade, en raison de l'immobilité prolongée quelle exige dans une attitude anormale. Nous donnons la préférence alors à l'hétcroplastie. Exécutée avec une asepsie rigoureuse elle donne de très beaux succès.

Lorsque le» culs-de-sac conjonctivaux ont disparu en partie ou en totalité, nous avons étudié avec la prothèse les différents moyens de réfection k employer en pareil cas.

Enfin si à la perte de substance cutanée ou k la rétraction cicatri-

i'Sà. — Sutura liilradermi* que. Trajet di| lil.

UI>ÉHATIU.\S SUR LES PAUPIÈRES

cielle s'ajoutent des pertes de substances osseuses, se traduisant par des méplats ou des enfoncements disgracieux, on pourra associer à la blépharoplastie ou aux greffes cutanées les greffes cartilagineuses ou ostéo-périostiques, de beaucoup préférables aux greffes adipeuses qui se résorbent par la suite.

G. — Greffes combinées.

Greffe chondro-dermique. — Le procédé convient aux pertes de substance intéressant toute l'épaisseur de la paupière. Suivant leur étendue on peut se contenter d'une simple greffe chondro-dermique ou lui associer une blépharoplastie à pédicule.

a) Greffe ghon dro-dervuque simple. — On emprunte au pavillon de l'oreille, principalement à la face postérieure de l'hélix, un fragment de cartilage avec la partie du repli cutané qui le revêt extérieurement. Le lambeau est ensuite disposé de telle sorte que la lamelle cartilagineuse destinée à reconstituer le tarse se trouve en rapport avec la face profonde de la conjonctive préalablement disséquée tandis que le plan cutané du lambeau viendra combler la perte de substance des téguments palpébraux.

b) Greffe chondro-dermique combinée. — Lors de délabrement étendu on associera à la greffe chondro-dermique une blépharoplastie à pédicule : le lambeau de celle dernière, pourvu d'un pédicule, reconstituera le plan cutané de la paupière et des parties voisines, tandis que le lambeau cutauéo-carlilagineux, emprunté au pavillon de l'oreille, remplacera la partie détruite du tarse. Ce dernier sera alors disposé de telle sorte que son revêtement cutané soit en contact avec le globe oculaire, sa surface cruentée se trouvant en rapport avec la surface cruentée du lambeau pédicule, préalablement rafraîchi. Si la perle de substance était plus considérable, le fragment cartilagineux serait emprunté au cartilage costal, suivant le procédé décrit à propos de la prothèse (voy. p. 310).

Greffe ostéo=périostée. — Appliquée avec un succès complet par Delagenière aux pertes de substance du maxillaire inférieur, la méthode donne des résultats parfaits. Elle ne saurait être trop recommandée dans le cas qui nous occupe, lorsque aux lésions cicatricielles cutanées s'ajoutent des pertes de substance osseuse du rebord orbi.taire ou de la région périorbi taire, entraînant des dépressions el des enfoncements disgracieux.

L'anesthésie régionale suffit. Après asepsie parfaite de la région à opérer et celle-ci ayant été touchée avec notre mélange iodé (teinture d'iode, alcool à 90° et glycérine neutre à parties égales), une incision est faite à l'endroit de la perle de substance à combler. Les lèvres de la plaie culanée sont bien disséquées, rabattues et toute la surface

ABLATION 1>RS TUMEURS DUS PAUPIÈRES

osseuse bien ruginée jusqu'à la périphérie à combler et jusqu'aux limites du tissu osseux sain recouvert du périoste qu'il faut voir et bien mettre à nu. L'hémostase est soigneusement faite, toute la surface cruentée tamponnée.

On va prendre alors à la face interne du tibia le lambeau ostéopériosté. Après asepsie soigneuse de la région et attouchement de la peau avec la solution iodée on taille un lambeaucutané rectangulaire qui est récliné et met à nu la face interne du tibia. Après avoir circonscrit avec le bistouri l'étendue du lambeau ostéo-périostique et le périoste avant été bien incisé, avec le mailletel unciseau droit bien coupant tenu un peu obliquement on détache à petits coups toute la rondelleostéo-périostique : elle comprendra ainsi lepérioste et les couches superficielles de l'os sur une épaisseur de trois à quatre millimètres. La peau est rabattue et la plaie recouverte momentané'menl d'une compresse. Le lambeau est recueilli dans une compresse stérile et appliqué aussitôt sur la perle de substance à combler. A l'aide de fins catguts on suture soigneusement les bords du périoste tibial avec les lèvres du périoste limitant la perte de substance périorbitaire et ce temps est d'une importance capitale. Les lèvres de la plaie cutanée sout rapprochées e.l suturées ; un pansement modérément compressif est appliqué. La plaie tibiale est également suturée et la guérison survient très régulièrement. Les résultats esthétiques sont excellents. C'est, croyons-nous, la méthode de choix. Nous l'avons employée avec succès très souvent au Centre ophtalmologique de la 9e région au cours de la guerre et à la Clinique ophtalmologique de l'Hôlel-Dieu.

Greffes adipeuses. — Ce procédé a été largement utilisé pendant la guerre par Morestin pour la réfection des cicatrices vicieuses de la face et la restauration des effondrements osseux du pourtour orbitaire.

Les greffes sont prises sur le sujet lui-même, au bas de la fesse. On choisira du tissu cellulo- adipeux de préférence au tissu adipeux pur et on préparera soigneusement le lit du greffon en réséquant bien le tissu cicatriciel qui peut le recouvrir. L'hémostase ne sera jamais trop complète et l'anesthésie trop parfaite.

Prothèse métallique. — Elle a été employée par Pierre Duval qui dans un cas d'enfoncement large du frontal, avec fracture et enfoncement du rebord orbitaire supérieur, a refait avec une plaque d'aluminium un re- Imrrl monflse ancré dans le bord osseux avec deux extrémités. Le tout fut recouvf-rt par les téguments avivés '.

t. P. Dlval, Bull, de la Soc. de chirurgie, Ifi juin 1!»15.

OPÊMTIONB SUR LES PAUPIÈRES