S*. — TRAITEMENT RA DIO THÊRAPIQ UE
L'action du radium et des rayons X sur les tumeurs des paupières, en particulier sur l'épithélioma, est connue de tous. Elle est réelle et rapide, mais elle n'est pas toujours définitive. Les récidives sont fréquentes et il n'est pas sans intérêt d'en rechercher les causes et de préciser les indications du traitement radiothérapique.
La nature du néoplasme mérite d'être retenue. Avec Darier on peut distinguer dans les épithéliomaa deux grandes classes: épithéliomas à évolution cornée (épithéliomas lobulés, plongeants, profonds ou spino-cellulaires, et épithéliomas à évolution non cornée, épithéliomas plans superficiels, tubulés, baso-cellnlaires. Ces derniers seuls donnent de bons résultats.
Dans la forme spino-collulairc, surtout s'il s'agit de la variété cancroïdule, la radiothérapie a donné lieu à aggravation1.
Les rayons X (et les rayons du radium) détruisent les cellules de la couche génératrice des travées néoplasiques, mais respectent les cellules plus âgées, en voie de kératinisation (fait découvert par Dalous et Lasserre il y aune dizaine d'années). Les cellules en cours d'évolution cornée, respectées par les rayons, accélèrent et terminent leur évolution et forment des masses volumineuses, analogues à des « globes cornés »; mais ceux-ci sont nus dans le tissu conjonctif, par suite de la disparition des couches d'éléments jeunes et radiosensibles qui, dans les lobules ou travées néoplasiques non irradiés, entourent les globes cornés.
Ainsi se produit la diminution plus ou moins considérable du néoplasme irradié (phase d'amélioration). Dans les fragments néoplasiques prélevés à ce moment, le tissu eoujonctif prédomine (h; beaucoup sur le tissu néoplfisique épithéliaJ.
Mais la destruction des éléments cancéreux est loin d'avoir été complète. Les éléments subsistants, d'abord isolés ou en petils amas, se multiplient et évoluent en reproduisant, par étapes successives, les travées néoplasiques avec les caractères qu'elles avaient avant le traitement.
D'ailleurs, à côté des formes histologiques du néoplasme il y a lieu de retenir la limitation au derme ou son extension au delà. Si les éléments néoplasiques n'ont pas dépassé le derme, la radiothérapie donne aussi dans les formes spino-cellulaires d'excellents résultats. Mais très vite le derme est franchi et les chances de succès diminuent, d'autant plus que la tumeur s'étend davantage en profondeur et gagne d'épaisseur.
Pour les tumeurs épilhéliales comme pour les tumeurs conjonctives et plus particulièrement pour ces dernières, l'action des rayons est, en général, d'autant plus précoce et d'autant plus marquée que la tumeur est plus récente et a présenté un développement plus rapide.
Les premières applications semblent de beaucoup les plus efficaces et il s'établit ensuite assez rapidement une sorte d'accoutumance. Il
I. F. Terme» et LEnocx-LEnA.nii, Soc. franç. d'ophtalm., 5 mai 1919.
ABIATIOX DES TU M EU US DES PAUPIÈRES
y a donc le plus grand intérêt à donner d'emblée les doses les plus élevées possibles età chercher à «sidérer » l'cnsembledu néoplasme.
La règle générale, qui consiste à pratiquer l'extirpation chirurgicale de toute tumeur maligne cxtirpable Softs reliquat aucun, doit s'appliquer en ophtalmologie en faisant suivre si possible l'intervention de séances de radiothérapie à titre prophylactique.
A cette règle on peut reconnaître quelques exceptions parmi lesquelles figurent les épithélionas cutanés palpébraux. Généralement plans, envahissant souvent le bord conjonctival, ils seront facilement guéris par la radiothérapie à condition d'employer d'emblée des doses fortes, d'utiliser au moins un filtre léger pour ne pas limiter l'action à la seule superficie, de retourner avec soin le bord conjonctival et d'agir directement sur lui s'il y alieu.
Ces règles sont très importantes et la plupart des insuccès obtenus doivent être rapportés à une mauvaise technique.
Dans les épithéliomas de l'angle interne, le pronostic sera plus réservé en raison de l'exteDsion habituelle en profondeur et des voies offertes au cheminement des cellules néoplasiques. L'application de tubes de radium — ou d'autres substances radio-actives — offre ici une ressource précieuse.
Dans les tumeurs malignes inopérables delà région orbi taire, la radiothérapie fournira souvent, à défaut de cure véritable, des améliorations surprenantes et des survies prolongées, tout particulièrement dans les sarcomes de l'orbite.
Toutefois, là encore les récidives sont la règle et, pour les tumeurs volumineuses le traitement radiothérapique demeure insuffisant. Les phénomènes que peut entraîner l'irradiation dans certaines variétés de sarcomes semblent causés par la résorption et le passage dans la circulation de produits résultant de la destruction des cellules néoplasiques, quelque chose d'analogue à la« fièvre aseptique» signalée à la suite des grands traumatismes sans infection microbienne. La raison du fait qu'ils se rencontrent seulement dans certaines variétés de sarcomes et non dans tous doit sans doute être recherchée dans la structure cytologique et dans l'abondance des grains de sécrétion inlra-cellulaires. Ces grains sont évidemment des produits de sécrétion de la cellule sarcomateuse, car ils ne se retrouvent pas dans les cellules traitées par les mélanges fixateurs. Sans doute faut-il voir dans la présence de ces grains de sécrétion, si nombreux dans un cas de llegaud, l'agent chimique cause de l'intoxication et de la réaction particulièrement grave de l'organisme
Un autre fait est la diminution de la radio-sensibilité du néo-
1. I'iegm.d el Nogibk, M y XO-i&rColfl a traité par Les fayon* X. Janmal ilf radiologie el fétectrotogie, 1914.
OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES
plasme à mesure de la répétition des applications des rayons X, celles-ci devenant de moins en moins efficaces. Décroissance également des effets généraux déterminés par les rayons. Peut-être faut-il le rapporter à la vaccination de l'organisme contre des produits de désintégration des cellules néoplasiques et à ïa moindre quantité de déchets mis en circulation par suite de l'augmentation delà radio-résistance des cellules.
La diminution de la radio-sensibilité, due sans doute à une autoimmunisation des cellules du néoplasme contre l'effet des rayons, est très variable suivant les tumeurs. La raison de ces variations tient peut-être aux différences dans la quantité, et la qualité des matières protéiques jetées dans la circulation; l'auto-immunisation semble conditionnée par les modifications humorales elles-mêmes causées par la résorption des déchets des cellules nécrobiosées (Regaud).
Un autre point à retenir est l'absence d'homogénéité de l'irradiation. Dans une tumeur très radio-sensible, cutanée ou souscutanée, épaisse d'environ 5 centimètres, l'application d'une dose incidente évaluée à 10 unités H. de rayons, filtrés par 3 millimètres d'aluminium à une distance focale de 23 centimètres, est loin de produire un effet homogène. Seule la moitié environ de l'épaisseur de la tumeur est stérilisée, malgré qu'une semblable dose ait en même temps produit une violente réaction de l'organisme.
Or, il n'est pas possible d'augmenter la dose incidente et de faire une irradiation unique en raison du risque d'intoxication mortelle.
On pouvait supposer qu'une seconde dose, appliquée avant la repullula tion des cellules cancéreuses existantes (délai de trois semaines d'après l'analyse histologique), produirait le même effet que la première et servirait à la technique des doses espacées. Mais l'expérience démontre que la seconde dose ne produit qu'un effet insignifiant, par suite d'auto-vaccination delà tumeur. Pour que la seconde irradiation ait un effet égal à celui de la première, il faudrait une dose de rayons X beaucoup plus grande, et ainsi de suite.
On ne peut donc compter sur des irradiations successives chacune à une dose modérée, pour détruire couche par couche, comme un caustique ordinaire, un néoplasme volumineux. Il faut tabler surtout sur l'effet de première irradiation.
Mais celle-ci ne peut être trop intense, en raison "de ses dangers, et le procédé de fragmentation des doses, qui n'a pas d'inconvénients dans les néoplasmes de la peau de faible malignité, est funeste dans les cancers volumineux, dans les épitheliomas spino-cellulaires de la peau et dans certains sarcomes, parce qu'il permet l'auto-immunisation du néoplasme contre les rayons. Aussi le mieux, dans tous les cas de néoplasme diffus ne pouvant être traités en totalité, est de com-
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biner l'exérèse chirurgicale avec la radiothérapie. Celle-ci précédera tout d'abord l'intervention, puis la complétera.
Choix de la méthode. — La radio et la radium thérapies ont une action sensiblement identique.
Le radium, en raison de sa rareté et de son prix très élevé, est moins accessible. A côté du danger de récidives après une amélioration passagère et de la possibilité de provoquer quelquefois de nouvelles tumeurs, deux autres inconvénients concourent à limiter son emploi.
Le premier, minime, est la variabilité des résultats pour une même dose en présence de tumeurs sensiblement identiques. Il semble exister pour chaque groupe de néoplasies une sensibilité spéciale qu'on ne peut prévoir.
Le second, plus grave, est la limitation de son action aux couches superficielles. Elle ne dépasse pas quelques millimètres, un centimètre au maximum. On ne peut donc l'employer précisément dans les cas où il serait le plus indiqué, lorsque l'exérèse est impossible.
Une supériorité du radium est de pouvoir être laissé longtemps sans gêner le patient. Si on veut augmenter la puissance de pénétration, on peut inclure la substance dans l'épaisseur des tissus, sous forme de petits tubes contenant du sulfate de radium, ou même en injectant des solutions radio-actives, d'une action moins efficace.
Combinée à l'exérèse, la méthode est quelquefois supérieure aux rayons X, la masse irradiante se trouvant au sein même des tissus et agissant dans toutes les directions. Ce sera le procédé de choix dans certains sarcomes de l'orbite ou des sinus.
Si la tumeur est extérieure, mais trop épaisse pour être pénétrée en totalité par les rayons, mieux vaut recourir à l'excision, sauf à la compléter par une irradiation. Avec les perfectionnements apportés dans la fabrication des ampoules, il semble qu'on puisse obtenir avec les rayons X tous les résultats donnés par le radium. Seuls les rayons a n'existent pas ; mais ce sont les seuls à éliminer, en raison des radiodermites qu'ils déterminent. Nous n'utilisons guère que les rayons durs, très pénétrants, les moins nombreux. Or, les nouvelles ampoules Coolidge, d'une souplesse parfaite, permettent de graduer l'intensité des rayons, d'en doser la quantité absorbée d'une manière très précise et d'obtenir une puissance de pénétration considérable répondant à tous les desiderata. Leur emploi tendra de plus en plus à supplanter la radiumlhérapic.
v. Tronc*. — Chirurgie du l'œil.
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