LA" PONCTION LOMBAIRE

Complications. — Faite avec précaution, on n'a guère à craindre de complications graves, les cas mis à part où la ponction a pour but de remédier à une hypertension intra-cranienne. La mort subite est alors possible, du fait de la décompression, qui permet à une tumeur du plancher du quatrième ventricule de comprimer tout à coup cette région. Aussi sera-t-il prudent alors ne jamais pratiquer la pouction autrement que sur le malade couché, et de ne retirer le liquide que goutte à goutte et en petite quantité.

Mentionnons comme accidents de moindre importance la céphalée, très fréquente, presque constante même, mais n'atteignant d'intensité très grande que dans des cas exceptionnels. Elle se complique quelquefois de vomissements, voire même d'élévation de température capable de simuler une méningite.

Résultats et valeur diagnostique. — La ponction lombaire est à la fois un moyen de diagnostic et de traitement.

a) Tension. — A l'état normal, le liquide s'écoule goutte à goutte l'écoulement rapide ou en jet est l'indice d'une augmentation de pression) ; il est clair comme de l'eau de roche.

b) Coloration . — Le liquide au lieu d'être clair et transparent contient du sang, en quantité variable, depuis la coloration rouge cerise jusqu'à la teinte jaune clair en passant par la coloration rosée. Après sêtre assuré que le sang ne dépend pas de la ponction elle-même et ne provient pas de la blessure d'une veine rachidienne (l'aspect du liquide est d'ailleurs un peu différent et le sang mélangé antérieurement est toujours plus noirâtre *), on se rappellera que la teinte rouge cerise s'observe dans les hémorragies cérébrales, les fractures de la base du crâne ; une coloration rosée ou jaunâtre répond à des hémorragies plus petites ou à des hémorragies anciennes dont une partie est déjà résorbée.

La formule leucocytaire présente un certain intérêt au point de vue du pronostic. Tandis qu'au début la proportion d'hématies et de leucocytes reste celle du sang normal, la résorption s'accompagne de lymphocytose. L'apparition de la polynucléose indique au contraire une complication le plus souvent infectieuse.

c) Transparence et cyto-diagnostic — Le liquide, trouble et purulent dans les méningites cérébro-spinales, reste limpide dans la méningite tuberculeuse. Et tandis qu'à l'état normal le liquide du culot recueilli après centrifugation ne renferme que quatre à cinq lymphocytes (petits mononucléaires) par champ de microscope, à l'état pathologique on rencontre, nous l'avons vu, des globules rouges

1. La centrifugation est aussi un excellent moyen de diagnostic : si Le sang vient d'une veine le liquide qui surnage après la centrifugation demeure Incolore, Au contraire le liquide rose ou jaune verdfttro provenant d'une hémorragie intra-cranienne demeure coloré môme après avoir été centrifugé.

APPÉNDICÈ

dans les hémorragies du névraxe ; dans les processus inflammatoires méningés on rencontrera une assez grande quantité de polynucléaires (qui seront plutôt l'indice d'un processus méningé aigu) et de lymphocytes (indice d'un processus méuingé subaigu ou chronique). Aussi la lymphocytose est-elle la vraie formule de la méningite tuberculeuse ; elle peut succéder à la polynucléoseà la période décroissante d'une méningite aiguë l.

L'examen cytologique permettra donc très souvent le diagnostic.

Par exemple :

a) Dans les méningites. — Nous venons de voir que la méningite tuberculeuse s'accompagne de lymphocytose, laquelle peut même disparaître dans les cas très rares de guérison qui ont été signalés.

p) Fractures de la base du crâne. — Nous avons vu l'importance de la ponction lombaire en pareil cas. La présence du sang au cours des traumatismes du crâne suffit pour faire admettre le diagnostic de fracture alors que la clarté du liquide écarte complètement ce diagnostic (Tuf fier et Milian).

y) Atrophies optiques. — Le nombre des atrophies dont la cause nous échappe est encore très considérable. La ponction lombaire, qui n'offre dans ces cas aucune valeur thérapeutique, pourra parfois fournir un renseignement étiologique. Alors que la lymphocytose fait défaut dans les névrites optiques et les atrophies indépendantes du tabès, elle se rencontre dans le tabès et dans certains processus subaigus dus à la syphilis (méningo-myélite syphilitique, syphilis cérébrale, paralysie [générale). Si elle est souvent absente dans les névrites optiques anciennes, on peut la constater dans les névrites récentes, au même titre qu'au cours des accidents secondaires de la syphilis2. De même la lymphocytose accompagne souvent le signe d'Argyll-Robertson, l'iritis, la chorio-rétinite syphilitique. Elle se retrouve aussi chez certains hérédo-syphilitiques (Ravaut).

8) Paralysies oculaires. — Les différentes variétés de méningite déterminent souvent des paralysies oculo-motrices. La ponction

1. Ou connaît la technique (Je cet examen microscopique. Après contrifugation le culot est recueilli au moyen d'une pipette dont l'extrémité est effilée en véritable tube capillaire. Une goutte de ce liquide est déposée sur une lame ; en s'étalant clic prend les dimensions d'une pièce de 50 centimes. La lame est séchée à l'étuve à 37°, puis fixée pendant vingt minutes dans un mélange à partics égales d'alcool et d'éther et colorée avec le bleu de Unna étendu de moitié d'eau (on laisse la lame dans le mélange pendant trois à cinq minutes, puis ou décolore par l'alcool absolu); ou bien olle est colorée par l'éosine à ] p. 100 puis par l'hématéine, Avec la première coloration les globules rouges sont teintés eu vert clair et les noyaux des globules blancs apparaissent en bleu foncé. Avec la seconde les globules rouges et le protoplasme des globules blancs sont colorés eu nuigo par l'éosine et les noyaux des globules blancs en bleu par l'hématolyxine. '

2. DE I.Ai-EnsoNMî, l.ympTincylose ràenïdiéimé et affections oculaires. \rrh.

d'ophtalm,, ii)03, pV 337.

LA ponction lombaire

lombaire permettra d'identifier ces variétés (méningites cérébro-spi nale, suppurée, tuberculeuse ou syphilitique).

Alors que dans les paralysies syphilitiques pures la lymphocytose disparait par le traitement elle persiste dans les paralysies purement tabétiques. De même la ponction lombaire pourra nous permettre de reconnaître la nature réflexe ou infectieuse d'une paralysie accompagnant une otite. Négative dans le premier cas, la lymphocytose sera positive dans le second, signe d'une infection méningée.

e Tumeurs cérébrales. — Indépendamment de l'écoulement en jet, indice d'une tension supérieure à la normale, l'analyse chimique, cytologique et biologique du liquide donne des renseignements précieux pour le diagnostic d'hypertension.

Le taux de l'albumine est généralement augmenté ; le liquide contient de la fibrine qui lui donne une teinte jaune et fait qu'il se coagule spontanément ou après addition de sérum frais. Souvent aussi la réaction de Wassermann est positive. Ces différents facteurs: hyperalbuminose rachidienne, fibrinose, présence de la réaction de Wassermann sans réaction cellulaire dans le liquide rachidien, alors que le Wassermann est négatif dans le sang, indiquent presque sûrement une hypertension intra -crânienne et même un néoplasme (De Martel et A. Vincent). L'augmentation du nombre des lymphocytes est nulle ou faible.

Enfin dans certaines tumeurs cérébrales, particulièrement dans celles qui sont secondaires, le liquide céphalo-rachidien peut être envahi par des cellules dont la morphologie el l'aspect typique imposent le diagnostic.

Valeur thérapeutique. — La soustraction d'une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien a souvent un eflet des plus heureux et les indications de la ponction lombaire au point de vue thérapeutique sont multiples (méningites cérébro-spinales et tuberculeuses, certains comas, urémie, traumalismcs crâniens et rachidiens, dans certains troubles auriculaires et dans certaines affections nerveuses, et surtout dans les tumeurs cérébrales compliquées d'hjpertension). La décompression dans les tumeurs cérébrales supprime les céphalées atroces avec tous les symptômes d'hypertension et en particulier la stase papillaire. La rachicenlèse sera tout d'abord pratiquée avant toute autre intervention décompressive. Assez nombreux son! les cas où des ponctions lombaires répétées en même temps qu'elles soulageaient les phénomènes généraux, ont suffi également h améliorer, quelquefois même à guérir des névrites optiques d'origine intra-cranienne.

La ponction en pareil cas sera toujours assez abondante ; il faudra pour obtenir un résultai enlever 311 ou A0 centimètres cubes. Mais afin d'éviter un accident, en particulier la mort subite, toujours à

APPENDICE

craindre ici, la ponclion sera pratiquée avec les précautions indiquées, le sujet étant dans le décubitus dorsal et le liquide sera retiré très lentement afin de permettre à l'accommodation de s'établir. Les ponctions seront répétées souvent, toutes les fois que l'hypertension reparait. Elles peuvent suffire dans quelques cas heureux à reculer assez loin l'échéance d'une atrophie optique, conséquence fatale d'une stase longtemps prolongée. Si la ponction demeure insuffisante ou sans résultat, du fait d'adhérences inflammatoires et de l'absence de communication entre les méninges crâniennes et rachidienues, ou pour toute autre cause, une trépanation décompressive s'impose. Elle sera réduite tout d'abord à la seule trépanation sans ouverture de la duremère et suivie à quelques semaines d'intervalle de l'ouverture de cette dernière, malgré tous les dangers auxquels elle expose, si la seule trépanation osseuse demeure insuffisante.

De même dans les traumatismes crâniens et les fractures de la base du crâne, la ponction lombaire pourra quelquefois éviter la trépanation. Elle sera tout d'abord pratiquée systématiquement s'il existe de la stase de la papille.

Elle trouve aussi son indication dans les hémianopsies verticales d'origine traumatique qui présentent, on le sait, certains caractères particuliers.

Tout d'abord, après la perte de connaissance immédiate déterminée par le traumatisme la vision demeure nulle ou faible et n'est recouvrée partiellement qu'après la trépanation. De plus, en outre des renseignements intéressants fournis par l'examen du champ visuel et de l'acuité visuelle, souvent différents aux deux yeux dans les hémianopsies verticales, qui peuvent permettre le diagnostic de localisation, on peut être amené, après la première trépanation faite peu de temps après la blessure, à une trépanation plus étendue. Sans doute semblable intervention sera rarement tentée en raison des dangers qu'elle comporte. Toutefois il semble que dans quelques cas exceptionnels et lors de perte complète de la vision, il ne soit pas téméraire d'y recourir. Faite à une époque pas trop éloignée de la blessure, seule elle permettra d'espérer une restitution visuelle plus ou moins étendue.

Elle sera naturellement toujours précédée d'une ponction lombaire pratiquée dès l'arrivée du malade. Cette ponction sera utile à un double chef: au point de vue diagnostic et au point de vue thérapeutique.

Au point de vue diagnostic elle pourra déceler l'existence d'une hémorragie intra-cranienne par fracture du frontal (d'où nécessité de trépaner) ou d'une hypertension.

Au point de vue thérapeutique elle aura ce triple résultat : de faire cesser l'hypertension ; de favoriser la résorption du sang ; d'é-

TRAITE XtEXT DES TROUBLES VISUELS 1IYP0PHYSA1RES 603

viter enfin l'action nocive du sang sur le cunéus et la compression de ce dernier. Et si la ponction lombaire demeure insuffisante, alors seulement on aurait recours à la trépanation '.

11. - TRAITEMENT DES TROUBLES VISUELS PRODUITS PAR LES TUMEURS DE L'HYPOPHYSE

Diagnostic. — Deux cas peuvent se présenter. La tumeur s'accompagne d'acromégalie et les déformations des extrémités, jointes à l'augmentation de la taille, mettent aussitôt sur la voie du diagnostic. Ou bien la radiographie l'ait défaut et à côté des signes inconstants et variables déterminés par les tumeurs hypophysaires altérations du corps thyroïde, des testicules, des ovaires, des capsules surrénales avec troubles en dépendant, polyurie, glycosurie, diabète), les troubles oculaires présentent un intérêt diagnostic de premier ordre et se caractérisent par des altérations du champ visuel. Leur constatation doit faire immédiatement songer à la possibilité de l'augmentation de volume de l'hypophyse. L'examen radiographique, en décelant des altérations du squelette au niveau delà selle turcique, entraîne la certitude -.

Altérations du champ visuel. — C'est tout d'abord Vhèminnopsic bilem- /jornle.Elle se rencontre dans la plupart des observations et serait probablement constatée plus souvent encore si elle était recherchée plus tôt. A la période d'atrophie optique, si celle-ci est unilatérale, l'hémianopsie biteniporale pourra ôlrc cependant reconnue si l'œil non amaiirotiquea perdu la moitié temporale de son champ visuel.

Itappelons que ces troubles visuels peuvent demeurer longtemps ignorés du malade, qui remarque seulement, quelquefois très longtemps après le début de ces altérations du champ visuel, une diminution graduelle de l'acuité visuelle. Elle peut arriver après quelques années d'évolution à une cécité complète.

Altékations du squelette. — La radiographie dénote un agrandissement de la selle turcique. Il porte sur la profondeur, sur la largeur ou souvent sur les deux à la fois, les apophyses clinoïdes postérieures étant reportées en arrière ou complètement détruites (fig. i!)b).

Quelquefois la tumeur elle-même est visible, au-dessus de la selle turcique ngraudie et déformée, sous forme d'une masse sombre de volume, variable, dont les bords se perdent insensiblement dans les parties voisines.

Ces signes radiograpfaiques seront complétés par la recherche des autres symptômes aeromégaliques : l'augmentation de volume des sinus frontaux,

\. K. TcksiBJ el Vi>so>ieai., Flétnlanopsic par blessures «le guerre, Arch, drophiatm., 1914-1910, p. 769.

2. D« Lapkhsoxrb et v. Caxtoxhot, Areih. d'ophtattn,, 1910, p. 06.

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moins coustaute que L'élargissement do la selle turcique, mais qui se rencontre aussi avec une très grande fréquence, l'épaisissement inégal des parois du crâne, avec soudure prématurée des sulures, l'accroissement des saillies d'insertion des muscles à sa surface et ressaut post-lambdoidien.

11 faut y ajouter le développement exagéré du maxillaire inférieur et l'augmentation des extrémités.

FlG. 496. — Agrandissement de la selle turcique par tumeur de l'hypophyse.

Traitement. — 11 reste à la fois médical, physique et chirurgical.

n) Traitement médical ou opotiikrapique. — On recommandera l'ingestion d'ex I rail hypophysaire s'il y a insuffisance glandulaire. Rarement Fhypofonctionnement est bien caractérisé ; on observe surtout des périodes successives de suractivité ou d'insuffisance sécrétoires de la glande. Aussi même associée aux autres extraits glandulaires, à l'extrait I hyroïdien par exemple, l'opothérapie no donne guère de résultats appréciables.

b) Traitement radiothkuapique — L'action des rayons X sur les tumeurs épithéliomateuses, sarcomateuses et lymphomateuses étant aujourd'hui établie et en raison de la sensibilité des cellules néoplasiques aux rayons X. il était naturel de tenter l'application de la radiothérapie aux tumeurs de l'hypophyse.

Son action dépend naturellement de deux facteurs principaux : la sensibilité des éléments cellulaires de la tumeur à irradier et la quantité de rayons absorbés. Lu premier élément varie avec la nature de la tumeur et le second avec le procédé employé.

Deux voies ont été proposées pour atteindre l'hypophyse : la bouche et la voie cutanée.

La voie buccale présente le double avantage d'être la plus directe, l'hypophyse étant moins éloignée delà muqueuse palatine que du tégument cutané, et d'opposer au rayonnement une épaisseur relativement faible Par contre la nécessité de réduire le cylindre, du fait de l'écartemcnt limité des dents, ont fait préférer la voie cutanée. La région fronto-temporale permet, sans dépasser la dose superficielle maxima compatible avec l'intégrité de la peau, de doubler, quadrupler et même décupler, par la multiplicité des portes d'entrée, la dose profonde donnée à l'hypophyse.

En utilisant la technique de la « radiothérapie profonde » (filtres d'aluminium épais de i millimètres et portes d'entrée multiples), ou

TRAITEMENT l>t:s TROUBLES VISUELS HYPOPflYSAIBES 605

peut observer une régression des troubles visuels (élargissement du champ, etc.) et une amélioration de l'état général persistant parfois plusieurs années.

Nous avons insisté déjà sur ce point et recueilli une dizaine d'observations, dont une personnelle très favorablement influencée par le traitement radiothérapique (obs. de Béclère, Jaugeas, de Lapersonne. Cantonnet, Cauvin, Valude et la nôtre1). Une nouvelle observation heureuse vient d'être rapportée par le docteur Clarence Loch 2.

Les bénéfices sont d'ordinaire réels et rapides, mais la régression, sous l'influence du traitement radiothérapique, est essentiellement irrégulière comme l'évolution des lésions elles-mêmes. Elle subit des moments d'arrêt puis, de nouveau, l'extension du champ visuel reparaît aussi bien sur la . périphérie que sur les zones scotomateuses et l'acuité s'améliore.

La tumeur, aussitôt reconnue, est avant tout justiciable du traitement radiothérapique, d'autant plus efficace qu'il est plus précoce.

Mais le degré avancé des lésions n'esL jamais à lui seul une contreindication. Certaines zones, amblyopiques on amaurotiqnes depuis longtemps, peuvent recouvrer une perception meilleure et même normale, le département recouvré correspondant à des fibres optiques seulement comprimées et non encore détruites. Mais l'inverse peut survenir; aussi il y a lieu de bien surveiller l'évolution et de préciser les indications et les contre-indications de ce traitement.

En cas d'insuccès du traitement syphilitique, la radiothérapie constitue le traitement de choix, et cela à toutes les étapes de la maladie.

Ce. traitement donne des résultats durables. Chez le malade revu par Coutela3 et dans notre observation personnelle, huit ans plus tard, le champ et l'acuité visuels n'avaient subi aucune modification. Si donc on ne peut encore parler de guérison complète, le maintien du statu quo pendant une période aussi longue montre bien la supériorité des rayons X sur toute autre méthode.

Dans la seconde forme, gigantique et acromégalique, l'emploi des rayons est indiqué seulement au début et pendant toute la période d'augmentation de la maladie, c'est-à-dire à la période des lésions hyperplasiques et de l'hyperfonctionnement de la glande.

Il est contre-indiqué à la période de déclin, quand les lésions hyperplasiques des cellules font place à des lésions régressives et

1. F. Terkie>, Le traitement par les r.iycuis X des troubles visuels d'origine hypOphyMire. Arch. <V 0[>hU\lm . , srplcmlire-orlnbre 1!)16, p. 257.

2. Clark^ck LOCH, Amrrir.an Journal of Ophtalm., juin 1918a p. 3H7 . a. Coltei.a, Soc. frunç. d'uplilulm., 5 mal I'.»]'.).

60fi

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destructives, quand à l'hyperfonctionnement de la glande succède une insuffisance fonctionnelle qui finit par entraîner la mort.

Les principaux signes du, passage de la période d'augmentation à la période de déclin, contre-indiquant l'emploi des rayons X au cours du gigantisme ou de l'acromégalie sont : l'arrêtde l'hyperostéogénie, la diminution de la force musculaire, la somnolence, la torpeur des fonctions cérébrales, la chute des poils, la sécheresse de la peau, l'amaigrissement, l'affaiblissement général. L'opolhérapiehypophysaire sera alors un adjuvant précieux.

INDEX ALPHABETIQUE

Abaissement. — de la cataracte, 274.

Abrine. Emploi de 1' — , 398.

Accommodation. — de l'œil aphaque,

225; Pseudo de l'œil aphaque,