OBJET DE L'OPÉRATION

Permettre, par une section linéaire faite au limbe scléro-cornéen, l'évacuation de l'humeur aqueuse ou d'exsudats contenus dans la chambre antérieure!

INDICATIONS

A. Diminuer la tension intra=oculaire. — L'issue de l'humeur aqueuse ayant pour résultat immédiat l'abaissement du tonus, la ponction est indiquée dans tous les cas où il est nécessaire de le diminuer.

a) Glaucome inflammatoire. — L'intervention de choix est l'iridectorhie ; mais diverses circonstances peuvent la rendre impraticable (refus du malade, absence totale de chambre antérieure). La paracentèse, plus facilement acceptée comme opération d'attente et d'une exécution très simple, en diminuant le tonus, calmera les douleur? et pourra quelquefois permettre, la chambre antérieure étant devenue plus profonde, de pratiquer l'iridectomie quelques jours après.

b) Glaucome çiihonique simple. — Le traitement médical suffit souvent (myotiques, etc.). Cependant, si la tension inlra-oculaire

PARACENTÈSE DE LA CORNÛE

s'élève et s'accompagne d'une diminution de l'acuité visuelle, la paraceulèse peut amener une amélioration passagère. De Gra;fe l'employait comme moyen de diagnostic : si l'intervention déterminait un abaissement marqué du tonus, il portait un pronostic moins sévère et concluait en faveur de l'irideclomie qui devait alors avoir un résultat durable. On donnera aujourd'hui la préférence à la sclérectomie.

c) Glaucome infantile. — La règle est de recourir aux opérations minimes : une iridectomie sur un œil buphtalme, distendu et profondément désorganisé, peut amener un désastre. La paracentèse, comme opération palliative, faite avec prudence et plusieurs fois répétée sera, après la sclérotomie réduite (voir plus loin), l'intervention de choix. Plus tard, la tension étant diminuée et le globe accoutumé au changement dépression, une iridectomie pourrait être tentée. Toutefois la sclérotomie antérieure, qui a la même action et risque moins de déterminer l'enclavement de l'iris, sera toujours préférée. Et mieux encore la trépanation sclérale, si l'intervention peut être faite de très bonne heure, au début du processus hydrophtalme.

d Iritis et irido-cychte avec iiypertoxie. — L'affection s'accompagne en général d'une diminution du tonus et ne réclame qu'un traitement médical (mydriatiques, compresses chaudes, sangsues, etc.).

Si la tension s'élève, et le cas est fréquent les douleurs sont atroces et le sphincter résiste à l'action du mydriatique, On multipliera alors les applications de sangsues à la tempe ; la déplétion sanguine, par la détente intra-oculaire qu'elle entraîne, facilite souvent l'action du mydriatique.

Si ce moyen se montre inefficace, la paracentèse est indiquée : une fois la chambre antérieure reformée, la pupille se dilate sous l'influencé de l'atropine.

e Cataracte traumatique. — Un des principaux dangers des blessures de la cristalloïdc est l'élévation du tonus, déterminée par l'intumescence des masses cristalliniennes opacifiées. Pareille complication survient aussi après une discision trop profonde, lors de cataractes congénitales par exemple. Si l'ésérine, combinée au traitement médical, reste impuissante, il importe d'intervenir rapidement, car cette élévation brusque de tension est capable d'entraîner la perte du globe en quelques jours. Le mieux est de recourir à l'extraction linéaire Voy. chap. v) ; dans le cas où elle se trouverait Contre-indigxtée, la paracentèse, comme la sclérotomie, peut suflirc à enrayer les accidents. Elle agira tout au moins d'une façon temporaire et calmera momentanément les douleurs intolérables du malade.

f, Mesace de PZBFORATIOI! de LA <:orm::e. — Dans les ulcères à marche progressive et creusant profondément, dans les cas de kéraï. Terbikv — Chirurgie de l'œil. :\

OPÉRATIONS SUR LA CORNÉE

tocèle en particulier, bien que la pression intra-oculaire soit, en général inférieur à la normale, il est urgent de recourir à la paracentèse pour prévenir la perforation1.

B. Epanchements (exsudats, hypopyon, hypohèma) ou corps étrangers dans la chambre antérieure. — a) Tout épanchemekt de la chambre antérieure ne doit pas nécessairement être enlevé. Le sang qui s'y amasse, spontanément ou à la suite de blessure, se résorbe rapidement. S'il y a élévation du tonus, la résorption tarde ; mais une ponction pourrait exposer à une nouvelle hémorragie et il est inutile d'y recourir.

b) De même, I'uypopyon peut disparaître sans intervention et souvent, après l'opération, le pus se forme de nouveau. Mais si l'épanchement est abondant, la tension élevée ou les douleurs péri-orbilaires violentes, si surtout il s'accompagne d'un ulcère cornéen profond et menaçant de se perforer, l'opération devient nécessaire et la détente qu'elle détermine peut avoir une heureuse influence sur la marche de l'ulcère cornéen en modifiant les conditions de circulation lymphatique entre les lames cornéennes.

Le pus, toujours très consistant et emprisonné dans des mailles de fibrine, ne sort pas en général aussitôt la ponction. Leglobe étant maintenu par la pince fixatrice, on ira avec une pince à caillot, introduite fermée entre les lèvres de la plaie, saisir l'exsudat fibrineux. L'introduction de la pince dans la chambre antérieure suffit le plus souvent et le caillot s'échappe avec l'humeur aqueuse plus ou moins trouble ; il est rare qu'on soit obligé de le saisir.

c) Corps étrangers. (Voy. chap. iv, 2e partie.)

C. Accélérer la résorption de certains exsudats. — La vasodilatation qui suit la ponction rend la circulation et la sécrétion plus actives. L'humeur aqueuse se reproduit très vitè (quelques minutes après l'opération) ; mais elle est alors très riche en fibrine et en albumine, tandis qu'elle en contient à peine à l'état normal. Cette propriété a fait pratiquer la paracentèse dans nombre d'affections où elle n'a guère donné de résultats : choroïdites, rétinites, troubles du vitré, iritis torpides, chorio-rétinites, rétinites pigmentaires, etc. Elle demeure indiquée cependant après la discision chez les enfants et après la cataracte traumatique lorsque la résorption tarde à se faire.

MANUEL OPÉRATOIRE

Instruments : Écarteur, pince fixatrice, couteau lancéolaire coudé,

1. La ponction de la cornée a encore été pratiquée sans résultat dans l'embolie de l'artère centrale de la rétine dans le but, en diminuant le tonus.de permettre au courant sanguin d'entraîner l'embolus en un point plus éloigné ou de le fragmenter.