SCLÉRECTOMIE (MÉTHODE DE LAG RANGE

sous-conjonctival au-dessous du lambeau muqueux recouvrant la brèche sclérale.

Elle se présente sous deux aspects : la fistule sous conjonctivale 1 simple ou avec soulèvement ampulliforme œdémateux de la conjonctive.

a) Fislule sous-conjonctivale simple. — On aperçoit sous la conjonctive transparente la perte de substance sclérale, linéaire, ou arrondie, par où l'humeur aqueuse s'écoule dans les mailles du tissu sous-conjonctival, formant là un très léger œdème sous-muqueux. Si l'ouverture est étroite, elle apparaît sous forme d'une petite tache noirâtre (coloration due à ^ la réflexion totale de la lumière en ce point), qu'on ne confondra pas avec un fragment de tractus uvéal enclavé. L'éclairage oblique dans la chambre noire lèvera tous les doutes.

La muqueuse conjonctivale a pu conserver sa régularité et sou épaisseur si le liquide sort sous une faible pression. Si la pression est plus forte, elle est soulevée, tomenteuse, irrégulièrement transparente et se rapproche du second type qui nous reste à décrire.

h) Soulèvement ampulliforme œdémateux de la conjonctive. — C'est la forme la plus commune. Elle est presque de règle lorsque la résection a été large, intéressant toute l'épaisseur de la sclérotique. Elle est caractérisée par une saillie irrégulière, boule d'œdème en tous points comparable à celle obtenue quand on

pousse dans le tissu conjonctif le contenu d'une seringue de Pravaz (fig. 57), dont le volume, l'irrégularité et l'épaisseur varient avec le degré d'hypertension. Elle tend à s'effacer sur l'œil n'ayant pas été depuis longtemps Te siège de poussées d'hypertonie. Ailleurs, à l'occasion d'une émotion, sous l'influence d'un trouble vaso-moteur, et d'une crise d'hypertension, l'hypersécrétion se produit, et la saillie s'accentue. Elle devient plus irrégu-

Fîg. 57.. — Scléreclomie (Lagrange.) Cicatrice filtrante.

1. Mieux vaut en effet abandonner ce terme de cicatrice filtrante, sur la réalité de laquelle on a si longtemps discuté et qui peut prêter à confusion, pour le remplacer par celui de fistule sous-conjouclivale. Une cicatrice en effet no laisse rien filtrer ; la fillration est la conséquence d'une fistuletlc, si minime soit-elle, et Boa» avons vu que la scléreclomie, pour être efficace, devait être lislulisante.

Sans doute il y a bien, si l'on veut, cicatrisation, mais cicatrisation défectueuse, cicatrisation sous pression, incomplète, à mailles lâches, de largeurs inégales, nu travers desquelles filtre le liquide comme au travers d'un vase très poreux. C'est en somme un cicatrice incomplète, avec une ou plusieurs véritables petites ■■laies, souvent de dimensions très différentes, quelquefois de moins de 1 dixième de millimètre et invisibles à l'oeil nu.

OPÉRATIOAS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

Itère, plus tomenteuso, témoignanl à La Eois de la réalité de cette cicatrice

et de son efficacité. ',- i-, ,

Il s'agit vraisembïableincnl d'une variété cl œdème un peu particulière, plus

dur e1 plus résistant que l'œdème du tissu cellulaire. Il se montre formé par une substance fondamentale fibrillaire,J d'aspect vitreux et œdémateux, au milieu de laquelle on voil des cellules conjonctives avec un noyau tuméfiée!

un protoplasme fibrillaire et souvent granuleux. La consistance do cette ampoule sous-conjonctivale a pu lui faire contester par quelques-uns son carac-

Fig. 58. — Cicatrice filtrante.

Fistule sous-conjonctivale et soulèvement ampulliforme, trente mois après l'opération (Lagrange).

tère filtrant. La filtration n'est pas douteuse; elle se fait au travers des mailles du tissu, plus serrées que celui de la boule d 'oedème du tissu cellulaire, et par un mécanisme identique1.

La figure 89 montre le résultat obtenu chez l'animal. La coupe

Fig. 59. — Œil de chien après scléreclomie (La.gra.nge).

1. A ces deux types, M. Lagrange L'ampoule sous-conjonctivale communique

avec la chambre antérieure par un étroit goulot. L'iris est à sa place, bien que l'iridectomie ait été faite, mais celle-ci a été très réduite et la coupe passe en dehors d'elle, à l'endroit où a porté le maximum de résection sclérale et où s'est produit la Bstulisation.

ajoute l'amincissement sclérai. Si bien qu'on pourrait, suivant leur puissance de filtration, distinguer trois variétés de cicatrice: l'amincissement de la sclérotique, ta fistulette sons-conjonctivale etle soulèvement ampulliforme de la conjonctive. D;ms la première la sclérotique est seulement amincie,

les ciseaux n'ayant emporté que le sommet du bec de flûte taillé par le couteau. C'est en somme l'évidement scierai de Bettremieux. La paroi externo du canal de Schlemm a été emportée, mais la paroi interne restant intacte, il n'y a pas Bstulisation.

Cet amincissement doit donc être rejeté. Dans les cas où il a pu donner un résultat c'est que La résection n'était pas partout d'égale profondeur: la sclérotique, ayant été en un point intéressée en totalité, a donné là un polit trajet fistuleux. lit c'est ainsi que des cicatrices sans fistule apparente peuvent être bonnes, sans doute parce qu'elles présentent en certains points un ou plusieurs orifices sous-conjonclivaux invisibles à l'œil nu.

SC LÉ Ffc C TU MIE (MÉTHODE DE LAG RANGE)

méridienne d'un globe énucléé démontre l'existence de la fistule sousconjonetivale, reliant les espaces sous-conjonctivaux avec la chambre antérieure. Sur un œil humain qui, après opération sur le cadavre avait été fixé dans sa forme et coupé ensuite, le résultat était identique. Là encore [es espaces supra-ehoroïdiens communiquaient avec la chambre antérieure.

Excision iriense. — Elle a une double action. Tout d'abord l'iridectomie est à elle seule une opération hypotonisanle, suivant la doctrine classique. De plus l'excision de la racine de l'iris l'empêche de prolaber dans l'orifice scierai et assure la perméabilité de celui-ci.

INDICATIONS

Le glaucome aigu guérit par la seule irideclomie qui constitue lopération de choix (les glaucomes malins exceptés, bien que là aussi elle demeure souvent la seule ressource). Le mécanisme de son action hypotonisanle est encore ignoré dans nombre de cas. Car toutes les fois que l'absence d'enclavement irien et de cicatrice cystoïde permet une cicatrisation complète de la plaie, la fistulisation est passagère. Néanmoins cette action hypotonisante est durable et souvent définitive, malgré l'imperméabilité absolue delà cicatrice, preuve de l'action très particulière de l'iridectomie dans cette variété de glaucome.

On peut ainsi résumer les indications opératoires du glaucome : iridectomie dans le glaucome aigu, à la période prodromique ou au moment de l'attaque ; sclérectomie pour le glaucome chronique simple avec hypertonie, à condition qu'il y ait pas de phénomènes inflammatoires, combinée ou non à l'iridectomie suivant les modalités propres à chaque cas particulier. Nous y reviendrons en étudiant les indications générales de l'intervention dans le glaucome.

A. Sclérectomie perforante simple. — L'exérèse sclérale sera aussi large que possible et occupera toute i 'épaisseur de la sclérotique, condition essentielle du succès.

t° Glalcomes secondaires. — C'est l'indication principale, peutêtre la seule de la sclérectomie simple. Dans ces variétés d'hypertonie, presque toujours consécutives à une iritis ou à une irido-choroïdite avec synéchies, les adhérences préviendront nécessairement le prolapsus. Elles le feront d'autant mieux si elles occupent le bord supérieur de la pupille, mais aussi quand elles sont situées en bas; la membrane se trouvant retenue en ce point, sa racine sera difficilement attirée dans les lèvres de la plaie.

Suivant la remarque d'Albert Tcrson, c'est surtout dans les uvéites anciennes, avec pupille en trou d'épingle, synéchie cristallinicnnc en surface Oritis tranquille, quiet iritis), à hypertonie tardive, que la sclérectomie simple se trouve indiquée. On n'oubliera pas toutefois

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

que dans les cas de pupille en eutonuoir avec iris en tomate, l'iridectomie fait merveille. Mais toutes les fois que l'adhérence de l'iris à toute l'étendue du cristallin transparent rend l'irideclomie dangereuse et souvent impraticable, et c'est le cas de la plupart des iridochoroïdites anciennes, la scléreclomie simple sera l'intervention idéale

h) Hypeiionies rebelles ayant résisté une première fois à l'irideclomie et pour lesquelles on avait proposé autrefois les sclérotomies répétées et les réouvertures de la cicatrice.

c) Leucomes adhérents avec hyperlonie qui n'ont pas cédé à une première irideclomie à la fois optique et anliglaucomaleuse.

d) Ophtalmie sympathique avec hyperlonie. L'iris de l'œil sympathisé est souvent friable; l'iridectornie n'en relire que des filaments insignifiants cl la scléreclomie simple est beaucoup plus indiquée.

e) Hypertonies consécutives à l'extraction de cataracte. — Cette variété de glaucome secondaire est presque toujours la conséquence d'un enclavement irido-capsulaire, et la première indication est l'excision ou la réduction de celui-ci. En cas d'insuccès ou d'impossibilité, car l'enclavement est souvent invisible, on ferait la scléreclomie.

J) Elle peut être tentée dans le glaucome avec subluxation du cristallin.

g) Siaphylomes scléraux progressifs. L'iridectornie est quelquefois dangereuse par la perle de vitré suivie de phtisie du globe qu'elle peut entraîner, souvent impossible en raison de l'adhérence de l'iris à la cornée et de l'effacement delà chambre antérieure, et toujours à peu près inutile. Des ponctions équatoriales répétées n'ont qu'une action temporaire et peuvent donner lieu à une atrophie rapide. Avant de se résoudre à l'excision du staphylome ou à l'énucléation, on aura recours à la scléreclomie.

En résumé la scléreclomie est indiquée dans toutes les variétés de glaucome secondaire, bien souvent comme opération de choix, à titre d'intervention complémentaire après insuccès de l'iridectomie. ou enfin comme opération palliative, pour prévenir ou tout au moins retarder l'énucléation.

2° Glaucome chronique primitif. — L'indication de la scléreclomie simple est discutable. Lagrange la recommande pour les glaucomes dont le tonus reste faible et la proscrit toutes les fois que l'hypertension sera assez développée pour faire redouter le prolapsus de 1 iris, en un mot dans tous les glaucomes chroniques à tension constamment égale à + 1. Mais la tension dans le glaucome est chose variable, faible à certains moments, beaucoup plus élevée à d'autres. Aussi est-il sage de compléter dans tous les cas l'opération par l'excision d'un fragment de la racine de l'iris, si minime soit-il.

Tout au plus réserverions-nous la scléreclomie simple au glau-

SCLÉIŒCTOUIE {MÉTHODE DE LAGRASGE)

corne hémorragique, dans lequel il convient de réduire les interventions au minimum et où riridectomie (dont le danger a cependant été exagéré) peut quelquefois entraîner des désastres. La pupille des yeux atteints de glaucome hémorragique est généralement bien contractée, par suite de la turgescence des vaisseaux. On aidera encore à sa contraction par des instillations répétées de myotiques (ésérine en solution huileuse) et ainsi préparée la sclérectomie restera certainement l'intervention la moins dangereuse et la plus utile. Elle rendra le chirurgien plus interventionniste et lui permettra de ne pas se retrancher dans une abstention funeste.

B. Sclérectomie avec iridectomie périphérique. — a) Elle convient à presque tous les cas de glaucomes curoniques simples, quel que soit le degré d'hypertonie. L'excision irienne sera d'autant plus large que le tonus est plus élevé et expose par là même davantage au prolapsus. Pratiquée seule elle a pu donner des guérisons; combinée à la sclérectomie son action sera plus efficace encore et il semble qu'il y ait tout intérêt à associer les deux méthodes.

Il importe toutefois de ne pas confondre iridectomie périphérique et iridectomie totale. Si la première paraît inoffensive à peu près dans tous les cas, la seconde peut entraîner des désastres, en particulier si le champ visuel, très rétréci du côté nasal, avoisine le point de fixation, et le danger est encore accru chez les sujets très nerveux et dont l'acuité est très diminuée.

L'iridectomie chez ces derniers sera très périphérique : une simple petite boutonnière dans la racine de l'iris suffira à prévenir tout enclavement; elle assurera le libre écoulement de l'humeur aqueuse, la fistule sous-conjonctivale et réduira au minimum le choc opératoire et par là même les dangers des phénomènes d'inhibition sur l'appareil de la vision.

b) Glaucome hémorragique avec tendance au prolapsus. Là encore une très petite boutonnière irienne périphérique n'entraînera qu'une hémorragie limitée et donnera des résultats excellents.

c) Glaucome isfaxtile. — L'iridectomie expose à l'issue du vitré et à la phtisie du globe et on se bornait, avant la sclérectomie, à des sclérotomios, réduites à la seule ponction et contre-ponction (et encore n'évitait-on pas toujours ainsi l'enclavement de la racine de l'iris,. On arrivait ainsi à retarder quelquefois l'évolution de l'affection, jamais à l'enrayer. Peut-être la sclérectomie, pratiquée de très bonne heure, dès les premières années et même dès les premiers mois, aussitôt le diagnostic éla'bli, le permettrait-elle.

Les dimensions anorrnalesde la cornée jointes àl'exislencc de déchirures de la membrane de Descemct, appréciables à l'éclairage oblique et se traduisant par l'existence d'une double strie, permettent ce diagnostic précoce. L'opération sera faite aussitôt, en donnant la préfé-

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

rence à l'opératiorj d'EUiot (voy. plus bas) et en se servant au besoin du petit trépan de 1 mm. 5 de diamètre. Elle pourrait être répétée, au même titre que les sclérectomies réduites, si la distension reparaît.

C. Sclérectomie avec iridectomle totale. — a) Hypertome. — On tiendra compte à la fois du degré d'hypertonie, de l'absence de chambive antérieure et de la présence d'opacités cornéennes ou cristalliniennes. L'iridectomie totale est d'autant plus indiquée que l'œil est plus tendu, en raison du danger de prolapsus, à condition toutefois que la limite du champ visuel nasal ne soit pas trop rapprochée du point de fixation.

b) A côté du degré d'hypertension, il faut tenir compte aussi de I'état de la chambre antérieure; l'iridectomie est d'autant plus indiquée que la chambre est plus effacée. Si elle est assez profonde, ce qui n'est pas rare dans certaines formes de glaucome chronique, même avec tension relativement élevée, l'iridectomie périphérique suffit.

c) S'il existe une taie centrale de la cornée, une opacité du cristallin à la face postérieure de la lentille, ou une cataracte en évolution, l'iridectomie totale, associée à la sclérectomie, pourra contribuer à améliorer la vision.

COMPLWA TIONS

On les observe, quel que soit le genre de sclérectomie employée. Aussi les avons-nous étudiées, après la description des deux grands procédés qui méritent actuellement d'être retenus : l'exérèse sclérale de Lagrange et la trépanation d'Elliot. Nous insisterons seulement ici sur celles plus particulièrement propres à la sclérectomie au couteau.

A. Au cours de l'opération. — Le gros danger est l'incision de la racine de l'iris avec le couteau et ïissue du vitré sous l'influence de la contraction de l'orbiculaire, au moment où on récline le lambeau pour réséquer la sclérotique. La proportion de pertes de vitré est de 4,50 p. 100 avec la trépanation et de 6,20 p. 100 avec la sclérectomie de Lagrange.

Notons aussi la subluxation du cristallin et l'hémorragie expulsive sur les yeux très hypertendus.

B. Complications post-opératoires. — Ce sont celles étudiées plus loin à propos de la trépanation, mais moins fréquentes peutêtre, tout au moins pour l'infection tardive, en>raison de la plus grande épaisseur du lambeau scléro-conjonclival.

Par contre, l'astigmatisme, nul après la trépanation, est toujours assez accentué ici, comme après toutes les sections cornéennes ou scié raies.