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OPÉRATIONS PRATIQUÉES SU H LA SCLÉROTIQUE

cernent de la chambre antérieure et le rellcl brunâtre donné par l'éclairage ophlalmoscopique permettront de le soupçonner.

Le pronostic est en raison du degré et surtout de la persistance de l'hypotonie. Si les compresses chaudes fréquemment renouvelées ci les instillations d'atropine ne suffisent pas à l'enrayer, si surtout elle est associée à des douleurs névralgiques péri-oculaires, et si la pression sur le corps ciliaire est très vivement ressentie, indice de la participation de ce dernier, il faut craindre la phtisie du globe.

fs) Retour de l'hypertension — Il est plus fréquent que l'hypotonie, sans qu'il soit possible non plus d'établir une proportion exacte. On le rencontrera plus souvent dans les glaucomes secondaires (suite de leucomes adhérents, de kératite parenchymateuse, d'irido-cyclite) que clans les glaucomes primitifs.

La cicatrice ampullaire se tend, devient plus eclatique et visible sous la paupière supérieure qu'elle soulève. La conjonctive est parfois réduite à une mince couche épilhéliale, insuffisante à cacher l'aspect brillant, vitreux et lobulé de la cicatrice.

Dans les faibles poussées d'hypertonie, toujours possibles même après la flstulisalion, celle-ci suffit à prévenir une hypertension excessive. L'œil est seulement un peu tendu, la petite eclasie plus grosse et plus résistante, et la vision un peu diminuée. Puis après quelques heures ou quelques jours lout rentre dans l'ordre.

Exceptionnellement le tonus demeure très élevé cl la vision se perd peu à peu.

La cause de ce retour de l'hypertonie doit être cherchée à la fois clans l'état du globe cl dans celui de la cicatrice.

Le plus souvent c'est eu dépil d'une excellente fistulisation, avec cicatrice ampullaire régulière et parfaitemenl perméable (confirmée par l'examen anatomique ultérieur), que" le tonus réparait. Ceci témoigne d'une forme particulièrement nia ligne.

Ailleurs l'hypertension est due à une fistulisation insuffisante, celle dernière un peu plus fréquente après la trépanation qu'après la sclérectomie de Lagrange.

L'absence ou l'insuffisance de fistulisation est la conséquence de l'oblitérai'uni de l'orifice scierai par le tissu uvéal, par du lissu conjonetif, par le cristallin subluxé ou par le vitré.

La première éventualité se rencontre surtout avec les glaucomes anciens, à chambre antérieure peu profonde, avec refoulement et adhérence de la racine de l'iris qui n'a pu être complètemenl excisée. Une intervention précoce et une iridectomie périphérique régulièrel'éviteronl le plus souvent. Peut être aussi l'oblitération est-elle favorisée, par l'inflammation chronique des tissus voisins, en particulier par celle du tissu SOUS-COnjonctival, laquelle pourra être prévenue par une rigoureuse antisepsie.

. Le traitement réside tout d'abord dans les instillations d'ésérine

MOÙlPICATtOSS \ LA TECHNIQUE Mi LAGHANGE 401

combinées à de fréquents massages doucement exercés sur la cicatrice par l'intermédiaire de la paupière supérieure. Ces derniers su!' fisent contre les poussées légères, qui s'observent après les opérations les mieux conduites, el préviendront en même temps l'oblitération de la brèche sclérale.

Une hypertonie excessive el durable nécessite une seconde intervention: sclérotomie ou mieux trépanation.

Solkkkctomiks répétées. — On fait à côté «le la première une nouvelle trépanation ; ou bien on agrandi! l'exérèse primitive par l'excision au moyen des ciseaux, d'un petit triangle à sommet périphérique.

Trépanations ©émisées, pratiquées d'emblée cote à côte et séparées par un minée pont scléral. Afin de diminuer les. difficultés de la seconde trépanation sur un œil rendu très hypolone du fait de la première elle sera faite en même temps que la première et celle-ci achevée seulement lorsque la seconde rondelle est profondément entamée.

Afin de prévenir la gène résultant de l'hypotonie on pourra passer un fil de soie dans le tissu épiscléral, au centre de la rondelle à enlever Les deux chefs du fil sont tordus et attirés jusqu'à ce que le trépan soit en contact avec la sclérotique, tandis, qu'avec l'autre main on fait tourner la tréphine. Le fil maintient le contact et assure une bonne pénétration.