MODIFICATIONS A LA TECHNIQUE />£ LAGRANGE

nuveuses. <•) C'est d'abord l'issue île la rondelle sciera le dans la chambre antérieure, facilement êvi table si, une fois les couches superficielles entamées, on s'y prend à plusieurs reprises, abandonnant le trépan pour les ciseaux et la pince aussitôt la rondelle presque libérée.

D'ordinaire, elle reste enclavée dans l'orifice, souvent adhérente encore par quelques filaments. 11 suffit alors de la saisir et de l'exciser. En cas d'échec, on tentera, avec la seringue à double courant pour lavage de la chambre, antérieure, d'injecter un peu de liquide dans l'orifice ; le petit disque, remontant à la surface, viendra s'accoler aux bords de la fistule où il sera saisi. En cas d'insuccès, mieux vaut ne pas prolonger les tentatives d'extraction afiu de ne pas irriter l'œil et abandonner le disque. Etant aseptique, il ne semble guère pouvoir entraîner de dommages et dans quatre cas, semblable accident ne fut suivi d'aucun phénomène réactionnel.

d L'issue du vitré ne sera pas àcraindre sila trépanation a été placée à la limite du limbe, en avant de la racine de l'iris, à moins d'altérations oculaires : glaucomes anciens avec soudure irido-cornéenne, yeux ectatiques. Elle se rencontre à peine dans 3 p. 100 des cas et est toujours minime, l'écoulement ne se faisant que -par un petit pertuis.

e) L'hémorragie intra-oculaire, exceptionnelle, sera toujoursminime par suite de l'occlusion rapide de la fistule sclérale par le sang.

/ Beaucoup plus fréquente est l'obstruction de l'orifice scléral, qui met obstacle à l'issue de l'humeur aqueuse. Elle est due le plus souvent à l'enclavement du tissu uvéal dans la plaie. Si l'introduction de la spatule ne suffit pas pour remettre l'iris en bonne position, on cherchera avec la pince à iris et la pince-ciseaux à exciser ce qui peut rester de tissu enclavé. L'écoulement d'humeur aqueuse et l'effacement de la chambre antérieure montreront que le but a été atteint.

e Bjen plus désagréable est le prolapsus du cristallin ou du vitré. Aussitôt après l'excision de la racine de l'iris, l'orifice de trépanation est obstrué par une tache brunâtre qui, par l'illumination de la pupille à l'éclairage oblique, se révèle constituée par une substance translucide ou de coloration verdàtre. L'opération sera aussitôt terminée, l'ésérine instillée, un pansement occlusif appliqué et si les fibres zonulaires n'ont pas été rompues, tout peut rentrer dans l'ordre après quelques jours.

B. Complications post-opératoires. — a) Hyphéma. — C'est moins une complication qu'un incident, excepté s'il résulle d'un choc involontaire et s'accompagne d'autres désordres. La résorption est d'ordinaire rapide.

b) Le prolapsus irien, si on a négligé l'excision de la racine de 1 iris.se montre de bonne heure et se reconnaît à l'aspect piriforme de la pupille dont le sommet est déplacé vers la fistule sclérale. w, TiMmMj — Chirurgie de l'œil. 7

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

La conjonctive est soulevée par l'iris hernie, qui forme une petite bosse brunâtre et le tonus est légèrement élevé, par suite de l'occlusion de l'orifice scléral.

On fera l'excision immédiate: après instillation de cocaïne et lecarteur mis en place, le lambeau conjonctival est à nouveau disséqué, la cocaïne réinstillée sur la surface sclérale mise à nu, et le prolapsus est réséqué au ras de la sclérotique avec la pince-ciseaux. L'enclavement disparaît, la pupille reprend sa forme et sa position, la filtration est assurée et le tonus régularisé. Le seul traitement par l'ésérinesera réservé aux prolapsus très légers; mais on se gardera de perdre, un temps précieux car des adhérences s'établissent très vite qui mettront obstacle à la réduction.

c) Subluxalion du cristallin. — C'est la complication la plus grave mais la plus rare. Par suite de la déchirure de l'appareil suspenseur du cristallin au cours de l'opération, de sa distension antérieure à l'intervention, souvent à la suite d'une hémorragie intra-oculaire qui refoule la lentille, celle-ci vient obturer la brèche sclérale. L'accident se montre toujours de bonne heure, dès la fin de l'opération ou lors du premier pansement. On ne peut guère songer à libérer l'orifice en refoulant le cristallin avec une spatule. On se bornera aux myotiques.

d) Complications infectieuses. — Iritis. — La forme aiguë est exceptionnelle, mais les infections atténuées sont très fréquentes et très précoces. Elles se traduisent par de Yiritis torpide, la quiet iritis des auteurs anglais, qui s'établit sans réaction ni douleur et sans le moindre signe d'inflammation du tractus uvéal. Seul l'éclairage oblique révèle la présence de synéchies qui font peu à peu le tour de la pupille et conduisent à une occlusion totale.

Celte forme est presque la règle, aussi bien après la sclérectoniie qu'après la trépanation et elle résulLcbien moins croyons-nous, d'une infection, si atténuée soit-elle,que de la seule fistulisation. Cette dernière, conformémentà une loi physiologique, entraîne l'augmentation du contenu fibrineux de l'humeur aqueuse, ce qui favorisela formation de synéchies. Il faut y ajouter l'enclavement de la racine de l'iris ou des angles du colobome après l'iridectomie.

Une excision irienne régulière, qui prévient cet enclavement et assure une bonne fistulisation et la normalisation du tonus, permettant par là même d'instiller l'atropine aussitôt après ou le lendemain de l'opération, sera encore la meilleure prophylaxie de ces . adbérences i.

1. Une pupille tout à fait ronde, non piril'ornie, n'est pas une preuve absolue d'absence d'enclavement. On a vu de petits enclavements, confirmés anatomiquement, compatibles avec une pupille sensiblement ronde, mais toujours alors légèrement déplacée vers la brèelie sclérale.

WMFICATIOSS A LA TECHNIQUE ÛB LAGRANGE 99

L'iritis aigaB ou subaiguc et Virulo-cyclite, exceptionnelles et rarement très intenses, sont la conséquence, à la fois de l'irritation du tractus uvéal, en partie pincé dans la cicatrice, et d'une infection ectogène.

L'infection tardive est la complication la plus redoutable, car elle entraîne rapidement la perle du globe. Elle apparaît plusieurs mois, quelquefois plusieurs années après l'opération, commence au niveau même de la listule et de là l'infection gagne les parties profondes, s'accompagnant de phénomènes réactionnels et inflammatoires d'intensité variable ; le vitré se trouble, la chambre antérieure devient le siège d'un hypopyon qui peut entraîner la phtisie du globe ou même la panophtalmie et nécessiter l'énucléation.

Elle se montre avec une fréquence sensiblement égale dans les deux modes de sclérectomîe, celle de Lagrange et la trépanation d'EHiot(t p. 100 des cas environ», et semble due à une infection ectogène partie de la cicatrice qui sert de porte d'entrée. On peut s'en étonner, le recouvrement conjonctival paraissant former une barrière suffisamment protectrice. Un lambeau bien épais et bien étoffé protégera d'autant mieux. Mais la pénétration des germes pathogènes est facilitée par l'eclasie sous-conjonctival et par la distension des mailles de ce tissu, par la boule ectatique, séparée en certains points de l'extérieur par une couche épitbéliale d'une minceur extrême, cpii peut céder au moindre traumatisme. Si quelques fragments iriens se trouvent enclavés dans la cicatrice, ils fourniront à l'infection une migration plus facile encore.

Si on a surpris l'accident à ses débuts, la cautérisation combinée à un large recouvrement conjonctival est le traitement de choix. La muqueuse sera bien libérée à partir du limbe et tout autour de la fistule sclérale puis suturée au-devant de lui après cautérisation de l'orifice infecté.

e Absence de normalisation du tonus. — Dans plus des trois quarts des cas, quelle que soit la technique employée: sclérectomie de Lagrange ou trépanation d'Elliot, après une hypotonie de quelques jours, le tonus redevient et demeure normal. Ailleurs, au contraire, l'hypotonie persiste, s'exagère ou au contraire l'bypertonie reparait.

*) Hypotonie excessive — Dans 4 à 5 p. 100 des cas le tonus demeure très abaissé, en dépit des instillations d'atropine.

Bien entendu l'hypotonie sera favorisée par une résection sclérale 1res large et il convient (dans l'opération de Lagrange) de régler "étendue de la résection sur le degré d'hyperlonie. Mais elle dépend bien moins de la fistulisation et de l'excision irienne que de l'état du corps ciliaire, ce régulateur du tonus par excellence. Aussi s'obser- »era-t-elle surtout après la blessure ou l'irritation de ce dernier.

Pent-êlre est-elle due quelquefois au décollement de la choroïde par du sang ou de la sérosité. Kn outre de la mollesse de l'œil, t'effa-